Publikováno z 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze ( https://www.lf2.cuni.cz)
Doc. MUDr. Petr Sedláček, CSc. V listopadu loňského roku uplynulo 20 let od provedení první tranplantace buněk krvetvorby ve FN Motol a současně doc. MUDr. Petr Sedláček, CSc., úspěšně prošel jmenovacím řízením profesorem. Název jeho inaugurační přednášky zní „Transplantace kmenových buněk krvetvorby s použitím alternativních dárců.“ Prof. Sedláček po vystudování 2. lékařské fakulty krátce pracoval na dětském oddělení Nemocnice Čáslav, odkud přešel do FN Motol na II. Pediatrickou kliniku a od roku 2003 zde působí ve funkci vedoucího lékaře Transplantační jednotky kostní dřeně Kliniky dětské hematologie a onkologie. Mezi jeho koníčky patří sborový zpěv, hra na housle a violu, čtení beletrie a jeho pět dětí. Kolik transplantací provedete do roka a jaká je jejich úspěšnost? Ročně provedeme asi 35 až 40 transplantací kostní dřeně, periferních kmenových buněk či pupečníkové krve. Z nich je asi 5–6 transplantací s použitím vlastního štěpu (tj. autologních) a 5–6 od geneticky identických sourozenců. Všechny ostatní štěpy pocházejí od nepříbuzných dárců, jedna třetina z ČR, zbývající ze zahraničí. Úspěšnost transplantace záleží na základní diagnóze, druhu dárce a stavu pacienta před transplantací. V posledních letech dosahujeme až 80% dlouhodobého přežití. Hlavním problémem u dětí transplantovaných pro maligní onemocnění je riziko, že se nemoc může vrátit. Jaké je spektrum Vašich pacientů? Jsou to výhradně děti s onkologickým onemocněním?
Dvě třetiny pacientů transplantujeme pro maligní onemocnění krvetvorby, čili leukemie, které neodpovídají na chemoterapii nebo primárně nejsou chemoterapií léčitelné. Jedná se o leukemie, které postihují kmenovou buňku krvetvorby. Chemoterapie pak nic nezmůže, protože při chemoterapii zabíjíme až zralejší formy krvetvorby a kmenovou buňku nepoškozujeme, takže z ní mohou proliferovat zdravé buňky. Ale pokud je poškozená sama kmenová buňka, která chrlí patologické klony, tak jediný způsob, jak vyléčit pacienta, je zničit kmenovou buňku. To můžeme provést při přípravě na transplantaci, a poté vlastní reakcí zdravé dárcovské imunity štěpu po transplantaci, který zlikviduje zbytek. Další indikací jsou lymfomy recidivující nebo špatně léčitelné. Velkou skupinou nemaligních onemocnění indikovaných k alogenní transplantaci je získané selhání KD, čili aplastické anémie, dále těžké vrozené poruchy imunity – hlavní diagnózou z této skupiny je těžká kombinovaná imunodeficience, čili SCID. A dále tam patří některé vrozené metabolické vady, především mukopolysacharidózy, kde léčebný efekt transplantace spočívá v tom, že krvinky (jako jiné somatické buňky) produkují enzym, který dítěti chybí. Kam se dostane krev a kde jsou krvinky schopny předat tento enzym, tam může dojít ke korekci. Důležité je, aby byla transplantace provedena včas, před rozvojem těžkého ireverzibilního postižení, jelikož trvá ještě měsíce po transplantaci, než se projeví příznivý metabolický efekt transplantace (odstranění látek, které se kvůli nedostatku enzymu nemohly odbourávat). Je důležité, aby se na takové onemocnění myslelo včas, rychle se stanovila diagnóza a od diagnózy se co nejdříve provedla transplantace. Kolik času stráví pacienti celkově na Vašem oddělení včetně přípravy na transplantaci a imunosupresivní léčby? Děti jsou přijaty na jednotku týden před transplantací. Během tohoto týdne probíhá přípravný režim – intenzivní chemoterapie event. v kombinaci se zářením u leukémií. Cílem je zničit nemoc, pokud ještě zbývá, zničit kmenové buňky a imunitu příjemce, aby transplantát neodvrhla. Po přípravě, která se liší dle konkrétní diagnózy, pacient dostane léky na potlačení imunity (imunosupresiva, protilátky proti lymfocytům, kortikoidy), protože stimulované dárcovské lymfocyty
mohou být příčinou rozvoje reakce štěpu proti hostiteli. Poté je pacientům podána nitrožilně infuze štěpu, takže transplantace vypadá jako transfuze krve. Štěp je vlastně takovou suspenzí získanou z kostní dřeně (KD) a různě upravovanou, např. zbavovanou krevní plasmy a erytrocytů. Nebo můžeme kmenové buňky získat aferézou z periferní krve (PK) po stimulaci růstovým faktorem. Po aplikaci štěpu buňky kolují v oběhu a usídlí se v kostní dřeni, kde začnou produkovat krvinky. Celý proces trvá nějakou dobu, záleží na tom, kolik kmenových buněk jsme předali a odkud jsme je získali. Z buněk KD doba aplázie trvá 3–4 týdny. Pokud jsme použili štěp ze stimulované periferní krve, získali jsme i některé zralejší buňky, takže aplázie bývá o několik dní kratší. Z pupečníkové krve krvinky vyzrávají nejdéle (až 6 týdnů), protože jsou velmi nezralé a i jejich počet je nižší. První buňky, které se v periferní krvi objevují, jsou monocyty, a hned po nich se objevují granulocyty. Hodně bohatý štěp produkuje časně i destičky a červené krvinky, ale většinou je jejich tvorba nedostatečná, takže každý pacient musí dostávat transfuze trombocytů a erytrocytů. Ve fázi nejtěžšího útlumu jsou pacienti nejméně týden. Poté se jim začnou postupně hojit sliznice a opět mohou začít jíst a pít. Když jsou schopni dobře tolerovat perorálně podávané léky a nemají žádné jiné problémy, mohou kolem 30. dne po transplantaci odejít domů. Celková doba pobytu v nemocnici je u nepříliš komplikovaného průběhu jeden a půl měsíce. Kratší bývá jen u transplantací autologních. Pokud je transplantace komplikovaná, mohou zde pacienti strávit i několik měsíců a/nebo jsou hospitalizováni opakovaně. Kdy již můžeme hovořit o úspěchu transplantace? U pacientů transplantovaných pro maligní onemocnění je šance na recidivu po třetím roce od transplantace již jen malá. Dříve lze úspěch transplantace hodnotit u pacientů transplantovaných pro ostatní ne-maligní onemocnění. To je docela dlouhá doba. Stačíte si vytvořit se svými pacienty blízký vztah, nebo se snažíte jako profesionál zachovat odstup? Když jsou zde naši pacienti hospitalizováni 3 týdny, tak si s nimi žádný hlubší vztah vytvořit nestačíme. Když jsou zde děti hospitalizovány řadu týdnů, tak se
vztah samozřejmě vytváří k dětem i k jejich rodičům. Za dítětem celodenně dochází jeden rodič po celou dobu pobytu dítěte na jednotce. Pacienty po transplantaci celoživotně sledujeme. Ze začátku do naší ambulance chodí velmi často, jednou až dvakrát týdně, poté jednou za rok, takže náš vztah je budovaný dlouho. V některých případech intenzita vztahu také závisí na tom, jak je dítě staré. Malé děti na nás často zapomenou, je to pro ně epizoda, kterou časem vytěsní. Když je náš pacient dospívající, tak je tento vztah samozřejmě o něčem jiném. Také pro děti v posledních letech pořádáme tzv. časnou rekondici, což jsou letní týdenní tábory pro děti, rodiče a sourozence v prvním roce po transplantaci. Vymýšlíme pro ně program, snažíme se přerušit úzkou fixaci rodiče s dítětem. Rodiče si sdělují své dojmy a zkušenosti a všichni se učí znovu se vracet do plné aktivity pod dohledem sester a lékaře. Pro děti je také velmi důležité sdílet své zážitky. Jejich kamarádi ani spolužáci nemohou dobře porozumět jejich zkušenostem a na tomto táboře mají možnost promluvit si s někým, kdo tím také prošel. Jak vypadala oblast transplantologie KD v době, kdy jste s medicínou začínal, a jak dnes? V čem vidíte největší pokrok, a co třeba nesplnilo Vaše očekávání, v čem jsme zklamali? První reálná transplantace kmenových buněk krvetvorby byla provedena v roce 1957. Během následujících 10 let bylo provedeno dalších 200 transplantací, ale všichni pacienti zemřeli. V roce 1968 se poprvé použilo znalostí o krátce předtím objeveném HLA systému. Poté byly v krátké době za sebou úspěšně transplantovány tři děti s poruchou imunity dření identických sourozenců (2x v USA, 1x Evropě). Postupný vývoj od roku 1968 byl ještě pomalý. V Československu začaly transplantace u dospělých v roce 1986 v Praze v ÚHKT a u dětí v roce 1989 v Motole. Já jsem přišel na kliniku v lednu 1990, takže všechny transplantované děti, včetně toho prvního, už jsem zastihl a většinu z nich osobně znám. První pacient stále žije, ale obecně výsledky na začátku nebyly veselé. Z prvních zhruba
30–40 pacientů jich více než polovina zemřela. To ale v podstatě odpovídalo tehdejším celosvětovým zkušenostem. Do roku 1995 jsme transplantovali děti z celé České a Slovenské republiky, teprve na konci roku 1995 v Bratislavě otevřeli vlastní transplantační jednotku pro děti. Dárci byli většinou identičtí sourozenci, transplantace od nepříbuzných dárců jsme v prvních letech provedli čtyři a všichni pacienti bohužel zemřeli. V roce 1996 jsem strávil půl roku na stáži v USA, kde jsem pracoval na transplantační jednotce v Seattlu. Tam jsem se osobně setkal s panem prof. Thomasem, který v roce 1957 provedl první transplantaci a který za rozvoj transplantací později dostal Nobelovu cenu. Byla to pro mne velká praxe, neboť se zde provádělo až 300 transplantací ročně. Seattle je největší transplantační centrum na světě a dosud hraje významnou roli v určování dalších směrů v tomto odvětví. Po mém návratu jsme zahájili program transplantací od alternativních dárců. Pro příště se tak otevřela možnost transplantace pro každého, kdo transplantaci potřeboval. Stal jsem se vedoucím transplantační jednotky a garantem tohoto programu. Chytil jsem dobrou dobu, byť sám úplné počátky transplantací nepamatuji, tak jsem se setkal se všemi důležitými aktéry, kteří stáli u zrodu transplantologie. Přišel jsem do Motola ve správný okamžik, kdy se s transplantacemi začínalo. Jak jsou na tom s transplantací KD ve světě? Zaostáváme v něčem např. za Spojenými státy? Když jsme v roce 1989 začali, tak naše výsledky nebyly vůbec úžasné, ale v té době se transplantace teprve rozvíjely. Nebyly ani dostupné léky, které dnes považujeme za samozřejmost. Kvalita podpůrné léčby se významně zlepšila. Tehdy jsme byli druhým centrem v Československu a druhým dětským centrem v celém bývalém komunistickém bloku. Počtem transplantací patříme v současné době ke středně velkým centrům. Center, která dělají více transplantací u dětí, je velmi málo, naopak naprostá většina je významně menší. Za 20 let existence máme mnoho dlouhodobě sledovaných pacientů, tolik jich má málokteré centrum,
navíc máme velké spektrum diagnóz. A díky tomu jsme celá léta v úzkém spojení s centry z USA a Evropy (např. Rakousko, Německo, Itálie, Francie, Anglie, Polsko). Autorsky se spolupodílíme na celé řadě studií, na vývoji nových postupů a protokolů, máme společnou databázi pacientů. Myslíte si, že platí to, co říkají mnozí, že nám do světové špičky v medicíně chybějí nejvíce peníze? Já si to paradoxně úplně nemyslím. Nové léky, biologická a podpůrná léčba, nové technické postupy a laboratorní vyšetřování, to jsou všechno věci, které jsou velmi drahé, ale samozřejmě významně vedou ke zlepšení prognózy pacienty. Myslím, že Česká republika je v této super specializované péči na vysoké úrovni, tato péče není nijak výrazně limitována a po finanční stránce je na tom hodně států mnohem hůř. I když si myslím, že doktoři nemají nízké platy v porovnání se společností, tak je velký rozdíl mezi platy ve srovnání s kolegy ze západní Evropy. To vede k tomu, že šikovní, a především mladí lidé odchází do zahraničí. Většinou lékaři nakonec zjistí, že medicína za hranicemi lepší není, že je naopak velmi dobrá u nás, takže potom dělají kariérně nižší medicínu, ale za podstatně lepší peníze. Je také dobré mít dost peněz na to aktivně rehabilitovat. Všichni dáváme své práci spoustu úsilí, musíme se dále vzdělávat a nepracujeme pouze 40 hodin týdně. Ale samozřejmě, že medicínu neděláme proto, abychom se topili v penězích, a navíc jsou oblasti medicíny, které jsou na tom finančně mnohem lépe než zrovna práce v nemocnici. Lékaři chudí nejsou, jenom mají představu, že by v porovnání se západem měli dostávat daleko víc. Co je ale stále velmi špatné, jsou platy vysokoškolských učitelů, financování lékařů bez atestace a platy doktorandů. Co všechno si můžeme představit pod pojmem alternativní dárce? Alternativní je jakýkoliv jiný dárce než HLA identický sourozenec. V současné době v rodinách významně ubývá vlastních sourozenců, u dětí v České republice je šance na nalezení vhodného sourozence nižší než 15 %. Stoupá proto potřeba
hledat vhodné dárce mimo identické sourozence. Jedná se o částečně shodné rodinné dárce (někdy s nutností náročné úpravy štěpu), nepříbuzné identické dárce či pupečníkovou krev nepříbuzných dárců. Je nepříbuzných dárců pro Vaše pacienty dostatek? Určitě ano, ve světě jich existuje již více než 14 miliónů. Problém je v tom, že pro některého pacienta můžete vybírat ze stovek dárců, a pro některého jen z jednotlivců. Některé kombinace HLA znaků jsou unikátní. To se stává především, když rodiče pocházejí z jiných geografických oblastí či regionů nebo např. u rasově smíšeného manželství. V některých částech světa nejsou registry založeny, a tudíž místní populace nemá žádný zdroj dárců, např. v Africe nejsou vůbec, ve východní Evropě a v Asii velmi sporadicky. Některé registry nesplňují kritéria kvality, a proto jejich dárci nejsou mimo regionální působnost registru pro jiné příjemce dostupní. Protože většina dárců v plně akreditovaných registrech jsou běloši, je problémem najít dárce pro příjemce jiných etnik (afro-američani, hispánci, indiáni, asiaté). Není potřeba dále jen extenzivně rozšiřovat registr, ale především intenzivně vyhledávat nové mladé dárce a dárce, kteří mají méně časté znaky. Co má udělat student medicíny, který by se chtěl přihlásit do registru dárců kostní dřeně? Kam by měl zajít a jaké podmínky musí splnit? Měl by se hlásit mladší dárce, od 18 do 35 let, všeobecné podmínky jsou jako u dárcovství krve, tzn. žádná těžká onemocnění, infekce, autoimunity. Přihlásit se můžete na transfuzní stanici v Praze ve Fakultní nemocnici Vinohrady nebo přímo v sídle pražského registru v Thomayerově nemocnici (IKEM). Děkuji za rozhovor. -kz
URL zdroje (přijato 20. 2. 2017 - 19:45): https://www.lf2.cuni.cz/fakulta/clanky/rozhovory/doc-mudr-petr-sedlacek-csc
