Antepartum vérzések, DIC. Dr. Timmermann Gábor

Antepartum vérzések, DIC Dr. Timmermann Gábor

Antepartum vérzések I. „ Korai,

1. trimeszterbeli vérzések

– Fertőzés – Kontakt vérzés – Vetélés – Extrauterin graviditas – Polypus decidualis – Trophoblast tumor – Cervixcarcinoma

Antepartum vérzések II. „ 2.-3.

trimeszterbeli vérzések:

– Meginduló szülés – Lepénytapadási rendellenességek – Korai lepényleválás (abruptio placentae) – Burokér megrepedése (Vasa previa )

Lepény tapadási rendellenességei I.

Plac. prev. totalis Teljesen-

-partialis Részlegesen elölfekvő

-marginalis Széli tapadású

Insertio profunda Mélyen tapadó

Lepény tapadási rendellenességei II. „ „ „ „ „ „

Ovularis és endometrialis okok 200:1 előfordulás Esetek 20 %-a plac.prev.totalis Korai UH során gyakori, de „felhúzódik” (placentamigratio) Hajlamosító tényezők: uterus anatómia, asszisztált reprodukció megelőző: szülés, AB, lepényleválasztás, császármetszés, endometritis

Lepény tapadási rendellenességei III. „

Tünetei: – 3. trimeszterbeli vérzés, de már korábban lehetnek pecsételő vérzések – Nincsenek kontrakciók! – Nincs fájdalom! – Bő vérzés súlyos, főként az anyát veszélyeztető állapot – Elölfekvő rész magasan, ill. gyakori haránt- vagy ferdefekvés – Gyakrabban van incret tapadás

Lepény tapadási rendellenességei IV. „ Diagnosztikája:

– Tünetek differenciáldiagnosztikája (lsd. táblázat) – UH: 2D, 3D, Doppler! – Digitalis vizsgálat csak intézetben, műtéti háttérrel – Anyai vérkép, RR, pulzus, hypovolaemia tünetei

Lepény tapadási rendellenességei V. „ Terápia:

– Vérzés foka határozza meg – Kisebb vérzés: szigorú ágynyugalom a 37-38. hétig, vérképzők, esetleg transzfúzió – Közepes vagy súlyos vérzés esetén a terhesség korától függetlenül, anyai vitális indikációból azonnali császármetszés választott vér biztosítással – Hüvelyi szülés: kevés vérzés, max. széli tapadás.

Abruptio placentae I.

Abruptio placentae II. „ Anya

és magzat életét egyaránt veszélyeztető legsúlyosabb állapot „ Anyai és magzati halálozás leggyakoribb oka!!! „ 100:1 gyakoriság „ Retroplacentaris haematoma és haemorrhagia „ Fetomaternalis transfusio veszélye

Abruptio placentae III. Patomechanizmus: „ Trauma „ Hypertonia „ Ecclampsia „ Rövid köldökzsinór „ Hirtelen térfogatcsökkenés: – Ikerszülés – polihydramnion

Hajlamosító tényezők: – – – – – – –

Preeclampsia Hypertonia Túlhordás Előző AB, curettage Hasi trauma Polyhydramnion ikerterhesség

Abruptio placentae III. Tünetek „ „ „ „ „ „ „

Vérzés: kevés, decomponalt, gyakran barnás, ritkábban bő és friss „kőkemény” uterus Körülírt fájdalom Véres magzatvíz Acut magzati hypoxia tünetei Súlyos anyai állapot, mely nincs összhangban a vérzés mennyiségével Couvelaire-haematoma (myometriumba tör →DIC)

Abruptio placentae terápiája Abruptio placentae Kis haematoma, enyhe állapot

Súlyos állapot

Azonnali császármetszés + transfusio

Vérválasztás, konzervatív kezelés, UH és vérkép kontroll, magzati észlelés

Couvelaire →hysterectomia

Vasa praevia I.

Vasa praevia II. „ Magzatburokér

megrepedése „ Súlyos magzati veszélyállapot „ Hajlamosító tényezők: – Insertio velamentosa – Placenta multilobata és succenturiata, melléklepény – Ikerterhesség – Placenta profunda v. praevia marginalis – Ie. burokrepedés

Vasa praevia III. „ Diagnosztika:

– Friss, híg, magzati eredetű vér (Kleihauerteszt) – Gyakran magzatvíz, ie. burokrepedés – Magzati hypoxia jelei Terápia: sürgős, magzati javallatra történő császármetszés

Tünetek

Pl. praevia

Ab. placentae

Vasa praev.

Kevés, vagy hirtelen sok vérzés egyéb tünetek nélkül

Kevés vérzés, körülírt

Kevés vagy bőséges vérzés, anya tünetmentes, magzat iu. hypoxiában

fájdalom, általános tünetek

Vérzés

Kezdetben pecsételő, ismétlődő, friss piros, vérzés foka arányban az anyai állapottal

Ált. barnás, hirtelen kezdet, vérzés foka nincs arányban az anyai állapottal

Ált. híg, friss piros, hirtelen kezdet, anya állapota független a vérzés fokától

Magzatvíz

Tiszta

Gyakran véres

Mindig véres

Méhtónus

Normális

Fokozott

Normális

CTG

Normális

Iu. distress

Iu. distress

Toxaemiás tünetek

Nincsenek

Többnyire vannak

Nincsenek

Véralvadási zavar

Nincs

Többnyire van

Nincs

Magzati vérsejtek

Lehet

Lehet

Mindíg

Shock

Nincs, de ha kifejlődik, arányos a vérveszteséggel

Lehet a kevés vérzés ellenére

Általában nincs

Elsősegély „ „ „

„ „ „

Fektetés (baloldal, Trendelemburg), ágynyugalom Megnyugtatás Vénabiztosítás (esetleg vérvétel: vcs., vérkép, vérválasztáshoz, toxaemiás laborhoz), shock esetén plazmaexpanderek Esetkocsi v. rohamkocsi rendelése RR és P kontroll Legközelebbi szülészet értesítése

DIC „ Disseminált

intravascularis coagulatio „ Véralvadási és fibrinolítikus folyamatok egyensúlya felborul (Szöveti trombokináz→protrombin→fibrin, tPA→plazmin→fibrinolízis) „ Terhességben fokozott alvadékonyság, 1,5-2x magasabb fibrinogén szint „ Decidua, placenta és magzatvíz erősen trombogén

DIC kifejlődése 1. fázis: szöveti trombokináz a keringésbe jut →hypercoagulatio, mikrotrombusok →sokszervi elégtelenség (mellékvese és vese infarktus, ARDS, bőrnekrózis stb.) →alvadási faktorok felhasználódnak „ 2. fázis: Hypocoagulatio: kevés alvadási faktor + fokozott fibrinolízis →petechia, bőrvérzés „ 3. fázis: Teljes defibrinatio: fenti folyamat + fibrin degradációs produktumok is anticoagulans hatásúak →”dől a vér mindenhol” Tünetek: Egyre fokozódó, uralhatatlan, diffúz vérzés, főként az uterusból, sebekből. Shock. Oligo-anuria. ARDS. GI vérzések. Szívinfarktus. Labor: véralvadási paraméterek. „

DIC kezelése „

A DIC nem betegség, hanem következmény!

„

Shockellenes kezelés FFP, thrombocyta cc. Heparin (megelőzés,1. fázis v. chr. DIC) Sztreptokináz (szervi károsodás kivédésére) Intubatio (túlnyomás) –ARDS esetén Hysterectomia: sepsis, végső esetben

„ „ „ „ „

→Kiváltó ok megszűntetése!

DIC-et előidéző kórállapotok „

Acut: – Abrupt.plac. – Magzatvíz embólia (inkább anafilaxia 1:30.000) – Szülészeti traumák (ut.ruptura, expressio, lábrafordítás stb.) – Preeclampsia, HELLP – Acut vérvesztés – Transfusio (incomp.) – Pyelonephr. chr.

„

Chronicus: – – – – –

Missed ab. Iu. exit (halott magzat-sy.) Septicus vetélés Sepsis Focalis abrupt. plac.

Köszönöm megtisztelő figyelmüket!