Súlyos koponyasérülés ellátása Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház KAITO
Az E
gészs égüg Kész yi M ítette Súly in : Az o Anes s kopon isztérium ztezio y lógia a-, agysé szakmai r p i és I ntenz ültek ellá rotokoll ja ív ter tása ápiás Sz a k mai K ollég Bevezetés a súlyos koponya-, agysérültek ellátására i um vonatkozó szakmai protokoll tervezetéhez – (Munkaanyag az Idegsebészeti Szakmai Kollégium számára) Készült: Pécs, 2005. február 6-14.
A szürke diák Csepregi főorvos úr hozzájárulásával, köszönet érte!
Mo – – – – –
agysérülés: 2000/100 000 súlyos as: 20/100 000 mort: 45% = trauma halálozás 50-65%-a életkori csúcs: 4-5. évtized ffi > nő
USA – – – – –
70 000 halál/év 80 000 rokkantság/év 60 000 posttr epilepsia/év életkori csúcs 15-24. életév mort: 30-50%
új súlyossági besorolás, GCS – 13-15 enyhe agysérülés – 9-12 mérsékelt – ≤ 8 súlyos
ATLS 8th edition, 2008
autoregulatio
Monro-Kellie elv
CBF
MAP
myogen •arteriola (J)
metabolikus •KCO2,
H+,
K+ (I)
mechanizmusok
neurogen •symp, R-A
CPP = MAP – (ICP + JVP)
CPP = MAP – ICP
Cushing reflex
beékelődés – uncalis: azonos oldali pupillatágulat + ellenoldali hemiparesis + eszméletlenség – tonsilláris: légzésleállás
primer károsodás + másodlagos károsodás systemás hypoxia hypotensio hypocapnia hypercapnia hyperthermia hypoglycaemia hyponatraemia hypernatraemia hyperosmolalitas infectio
intracranialis convulsio késői haematoma SAH vasospasmus hydrocephalus infectio
koponyasérülés secunder károsodás
ischaemia
intracellularis oedema
ICP↑
haemodyn és volumenreg zavar
interstitialis oedema
microcirculatiós zavar
primer ellátás
sérülés típusai (pr károsodás) zárt – – – – –
EDH SDH SAV cont DAI
nyílt – impressiós törés – áthatoló – lőtt
koponya CT – azonnali koponya CT • féloldali tünetek + GCS ≤ 8
– sürgős koponya CT • féloldali tünetek + GCS > 8
– későbbi CT • minden eszméletvesztéses sérülés?
magas kockázat F sürgősségi ellátás kell – tudatzavar ( GCS ≤ 12 – neurológiai kórjelek (anisocoria, durva végtaggyengeség, convulsio) – a tudatzavar progresszív – penetráló koponyasérülés vagy impressios koponyatörés – baleseti mechanizmus, a külsérelem alapján intracranialis sérülés valószínűsíthető
•féloldali eltérések •pupilla (méret, alak, helyzet, reakció) •GCS
a tudatzavar oka hypoxia, hypoperfusio, intoxicatio is lehet !!!
•légútvédelem •agynyomás fokozódás jelei •20% Mannitol (5ml/kg) •hyperventillálás •másodlagos agykárosodás megelőzése •oxigenizálás •perfúziós nyomás biztosítása •centr. vénás nyomásemelkedés kerülése •sz.sz. gépi lélegeztetés (normocapnia!)
CAVE! – tudatzavar • primeren a nem agysérüléses okokat kell keresni és kezelni
– ABC F ICP – intub + nyaki gerinc védelem • GCS ≤ 8 ( légútvédelem • lélegeztetés lehetősége ( ICP kontroll • RSI etomidate (vs propo, thio, ketamin) + sch v rocur
– 100% O2 – kezdeti hypoxia + hypotensio ( rossz kimenetel ICP csökkentés csak emelkedés jelei esetén (III)
SBP < 90 Hgmm F 35%-nál ( mort +150%
memo – féloldali pupilla tágulat ( 94% azonos oldali – hemiparesis ( 75% ellenoldali – kései állapotromlás • 72. óráig • leginkább 24. óráig (átlag 17.) • frontotemp cont ( kis expansio elég lehet a herniatióhoz, még, ha ICP ~ 20Hgmm is (uncus és incisura közel van)
– egyéb műtét lehetőleg NEM 48-72 órán belül
ha mégis műtét kell – periop ICP • ha LOC volt v GCS < 15 J CT kell – – – –
kompr bazális ciszt > 1cm középvonali eltolódás kamra eltűnése intracran laesio (kis SDH, cont)
• + szokásos indikációk • + műtét jellege, hossza • CPP célérték ≥ 60 Hgmm
lehet inhalációs (kivéve halothan) F < 0,5 MAC de, ha ICPK vagy feszes agy F TIVA
milyen folyadék? – Ringer – NaCl vegyesen • szabad víz
– kolloid – kriszt vegyesen • oncoticus nyomás jelentősége kérdéses • de osmoticus nyomás ne essen
– hypertoniás só – Ringer vegyesen • osmodiureticum, de vsz nem jobb, mint a Mannitol • jó volumenpótló hatás ( CPP javul • balansz adás re seosm, seNa, ICP
– melyik kolloid • alb vsz a legjobb, de drága (5% vs 20%) • dextran nem jó (alvadás + vcs meghat) • keményítők ( Ldózis (15-20 ml/kg/die) (alvadás)
hypothermia – enyhe elnyújtott hypothermia (32-33ºC) • vsz jó (ICP, O2 S/D, kimenetel, tolerálhatóság) • felv < 35ºC + < 45 év esetén hasznos F ICP > 30 Hgmm ritkábban • kimenetelt összességében nem javította
pr ellátásban nem ajánlott
szoros glucose kontroll – hypoglycaemia veszélye – craniotomia alatt nem mutatkozott haszon – célérték 13,5 vagy 4,4-6,7mmol/l pr ellátásban nincs rá ajánlás
monitorizálás
ICP monitorozás kóros CT (II) – GCS ≤ 8+
norm CT + 2 (III) –> 40 év –féloldali tünet –egyéb trauma + RRS<90 Hgmm
– GCS 9-12 + fokozott rizikó • abnorm CT • sedálás v anesztézia
– kb 7 napig (ø oedema, klin javulás, stabil ICP) – célérték • ICP < 20 • CPP > (50-)60-70 Hgmm
további monitorizálás – GCS – EEG ( – BAEP ( • agytörzs, kpir depr-nál is
– jugularis bulbus oximetria, > 50% ( – agyi szöveti oxigenizáció (pbtO2), > 15Hgmm – jugulo-art laktát diff (jaDL)
(III)
– TCD • • • •
CBF vasospasm ( fázisok agyhalál 0
ITO-s ellátás
citotoxikus oedema •↓ CBF •autoreg károsodik •→ ischaemia
vasogen oedema (25-30%) •inflamm •sérült BBB •→ hyperaemia
vasospasmus (10%)
a korszerű CPP kezelés elmélete – vasodilatiós cascade befolyásolása • az autoreguláció változik, de nem szűnik meg • ICPL + CPPK + oedemaL ( DO2K
CPPL
MAPL ICPK
CBFL
cer vasodil
CBVK
Lund koncepció – vasogen oedema csökkentése – DO2 biztosítása BBB sérülés
Pcap-Ponc imbal
autoreg zavar
filtratio
collapsus előtti nyomás↑
oedema
vena collapsus
ICP↑
hagyományos kezelés
„Lund” protokoll
CPP↔
Pcap – Ponc egyensúly ↔
ischaemia
intracellularis oedema
haemodyn és volumenreg zavar
interstitialis oedema
„lépcsőzetes” ellátás!!!
– ICP vs CPP? • dehydr vs folyadék • határ?
Young et al, Neurosurgical Focus 2004
célzott volumen th – megfelelő intravasc töltöttség – szabadvíz adás az oedemát növeli – a kolloidozm nyomás csökkenése vsz nem fokozza az agyoedemát – ésszerű kriszt-kolloid arány – hipertóniás só elvileg jó, de nincs elég evidencia + hipernatr veszélye • osm nyomás bizt + vol exp + hyponatr korr
– ICP által vezérelt (osmoticus) dehydratio (II) • mannitol +/- furosemid • hypertoniás só?
– dehydratio „vakon” (III) • transtentoriális herniatio • progr, extracran okkal nem magyarázható neurol romlás
szakaszosan fokozható hyperventillatio paCO2 35 F 30 F 25 Hgmm
– sze „nyugalom” ICP csökkentésre • propofol (II) – CAVE > 5mg/kg/h
• bzd • izomrelaxáns – – – –
csak kivételesen nem jobb a mély sedálásnál? maszkíroz, akadályozza a neurol vizsgálatot Krizikó: Kresp idő, DVT, decubitus
– CSF drainage • intraventr drain • lumbális drainage – ha előbbi nem „működik” – beékelődés veszélye – csak ICP mérés mellett
– pozicionálás • 30-45° megemelt fejvég
– anticonvulsiv th • bzd, phenytoin... • profilaxis (conv nélkül is, magas kockázat)? – phenytoin, carbzepin? – min 1-2 hétig? – sedálás mellett is?
– decompr craniectomia? • • • • • • • • •
rövid időn belül curabilitás fiatal (< 35 év?) th rez ICPK hasznára nincs evidencia infekcióveszély agysérülés veszélye, amíg nyitva van EDH lehetősége záráskor nincs elég evidencia
– barbiturát kóma? (II) • alapvetően jó progn + gyógysz és sebészileg th rez ICPK + convulsio? • ez 10-15% (mort 84-100% F 8-69%) • GABA rec-on, CMRO2L, CVRK, CBVL, ICPL • EC laktát, glutamát, aszpartátL F neuroprot • burst supressionig vagy vérszint (thio 6-8,5 mg/dl) • neurol vizsg-ot zavarja (pupilla tágulat! is) • profilaxisra nem! • thiopenton > pentobarb? (CC, 2008) • thio pl – 2J3J5mg/kg bólus F 3mg/kg/ó J +1mg/kg/ó – 15mg/kg/1.ó F 8mg/kg/2.ó F 3mg/kg/ó – 3mg/kg F 10-20mg/kg/1.ó F 3-5mg/kg/ó
– hypothermia? • akaratlan F ICPK! • ther 32-33°C – alap energia szüksL + tox met képz ø + ...??? – cave: coagulopathia, elektr zavar, reszketés • nincs evidencia • > 48 óra jobb lehet? • válogatott csoportban?
– Ca antagonista? • nimodipin • SAV tapasztalatok alapján merült fel • talán traumaás SAV esetén
neuroprotekció időablak a teljes patológia kialakulásáig – glutamin excitotoxicitás • Na és Ca csatorna blokkolók (phenytoin...) • GABA agonisták (bzd...) • NMDA rec bl (Mg, ketamin, phencyclidin)
– – – – –
Ca és a mitochondriumok gyulladás nemi hormonok adenosin A1 receptor hypothermia
supportiv th – hemodinamikai • • • •
monitorizálás (IABP, CVP, PiCCO) folyadék (?, osmol, rheologia, htc, glukóz?, albumin?) inotrop, pressor (DA, NA) neur hypertonia kezelés (βbl)
– respiratorikus • normovent • mérs PEEP • neurogen tüdőoed – incid?(mort: 9-90%!, 2-8. óra, symp túlműködés..., endothel kár
• váladék retenció!
– anyagcsere • • • • •
normoglycaemia!!! SIADH diab insipidus ion és osmol zavarok hipertermia kerülése (maghő!)
– stress ulcus prof • per se nincs fokozott rizikó • mint egyébként
– fizioterápia
– táplálás • korai, enterális • sze jejunális • 3-5 napig iv glu NEM, ha ent tápl megy
– thrombosis prof (III) • • • •
vérzés rendeződéséig (CT) heparin vsz nem egyébként 24-48 óra után addig nem farmakológiai módszerek? gyakori Doppler rizikó betegnél
– antibiotikum • prof csak drain behelyezéshez (?) • liquor csorgás? • bázis törés?
