Vesepótló kezelések AVE-ben
Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház, KAITO Debrecen
= stratégia ̶ indikáció, „timing” ̶ módszer ̶ dózis
indikáció, „timing”
„klasszikus” indikációk ̶ kezelés megkezdése: ha 1 fennáll ̶ oliguria (UO < 500 ml/24 óra) ̶ anuria (UO < 50 ml/12 óra) ̶ KN > 30 mmol/l ̶ kreat > 400 mol/l ̶ progr uraemia ̶ Mg > 4 mmol/l + mélyreflexek hiánya ̶ K > 6 mmol/l ̶ diuretikum rez tüdőoedema ̶ súlyos acidosis (pH < 7,1 vagy -BE > 10 mmol/l) ̶ uraemiás encephalitis, pericarditis vagy neuropathia Austin and Repatriation Medical Center 1998 ADQI 2002 Ricci Current Opinion Crit Care 2011
spec szempontok ITO-n ̶ kritikus állapot AKI következményei súlyosabbak ̶ hyperhydratio ̶ társuló OF vese restitúció lassabb ̶ uraemiás toxinok proinflamm hatásúak v azzá válhatnak ̶ logisztikai és szervezési kérdések ̶ jobb lenne a kritériumokat az AKIN rendszerrel kifejezni
GFR I(R) II(I)
III(F)
AKI
UO
creat 1,5-2x v >25 μmol/l
UO < 0,5 ml/kg/ó x 6ó
creat 2-3x
UO < 0,5 ml/kg/ó x 12ó
UO < 0,3 ml/kg/ó creat >3x v >44 μmol/l x 24ó vagy cr > 350 μmol/l anuria x 12ó
korai kezdéssel mort (8/11) Palevsky Crit Care Med 2008
korai kezdéssel mort (5/6) Bouman Current Op Crit Care 2007
tehát? ̶ inkább várni „prerenális” állapotokban (reverzibilitás) ̶ korán kezdeni ̶ vesesejtkárosodás gyanúja esetén (mediátorok) ̶ comorbid állapotok: rhabdo, hyperkatabolizm, perm hypercapnia, crush, polytrauma, GI vérzés, égés differenciálás ̶ kórtörténet ̶ FENa, FEUN? ̶ biomarkerek? ̶ se cystatin, NGAL ̶ U cystatin, NGAL ̶ tubuláris enzimek (GST-k, γGT, LDH, AP...) ̶ LMW vizelet fehérjék (α1 és β2 mcgb, ret bind prot, cystatin C) ̶ egyéb...
módszer
történelem UF
HF
HVHF
IHD (Kolff) DIHD
HFHD SLED CVVH + HVHF
CVVHD CAVH (Kramer)
CAVHD SCUF
CRRT 1945
1977
kísérleti esetek
CVVHDF CAVHDF
CHFHD
CVVH
CVVHVHF
első közlemények 1990
széleskörű alkalmazás
újabb kérdések 2000
2008
miért van ennyi kezelési módszer? ̶
idő ̶
̶
̶
kezelési időtartam rövidítése (HVHF) folyamatos kezelés (CRRT)
effektívitás ̶ ̶
konvektív transzport (HF, CVVH) kombinált kezelések (CVVHDF, CVVHD+HVHF) ellenáramlás (IHD, CVVHD) high flux dialízis ̶
̶
̶
mellékhatások csökkentése ̶ ̶
antikoagulálás csökkentése (IHD, SLEDD) folyamatos kezelés: HD és met stabilitás (CVVH, SLEDD) bikarbonát biokompatibiltás ̶
̶
̶
mediátor eltávolítás ̶
̶
̶
spec membránok szelektív és nemszelektív adsorptió
eszközigény és feltételek ̶
̶
vízforrás (sorbent system IHD, CRRT)
egyszerűbb kezelés ̶
̶
lassabb, de stabilabb beteg (SLEDD)
költség ̶
̶
̶
szubsztitúciós oldatok készülék
végpontok javítása ̶
̶
̶
túlélés vese feléledése ITO-s ápolási idő
diffúzió ̶ dialízis kezeléseknél ̶ konc grad alapján ̶ hatásfok növelése ̶ koncentr grad növelése ̶ dializáló oldat ellenáramoltatása ̶ dializáló oldat áramlás növelése (IHD: min 2x Qb) ̶ felszín növelése ̶ nagyobb perm
konvektív transzport ̶ hemofiltráció (nagy permeabilitás, TMP) ̶ a nagy mennyiségű filtrátum nagyrészt visszapótlandó (pre-, posztdilúció) ̶ hatásfok növelése ̶ filtratum mennyiség növelése ̶ nagyobb áteresztőképességű membrán ̶ nagyobb felszín ̶ TMP növelése ̶ posztdilúció
ultrafiltráció ̶ dialízis és hemofiltrációs kezeléseknél is (eltérő mennyiség) ̶ hydrostat gradiens alapján ̶ folyadék kiáramlás célja ̶ HD: folyadék felesleg eltávolítása (+ HD hatásfok min javítása min konvekció révén) ̶ HF: konvektív transzport lehetővé tétele
̶ hatásfok növelése ̶ TMP növelése
művese sámája UF SCUF HD CAVHD CVVHD
substitutiós folyadék
art vena
vena HF CAVH CVVH HDF CAVHDF CVVHDF
dialysáló oldat
UF HF
módszer = alapelv ̶ HD = diffúzió + ultrafiltráció ̶ HF = konvekció ̶ HDF = diffúzió + konvekció ̶ UF = ultrafiltráció ̶ ...
módszer = alapelv ̶ HD = diffúzió + ultrafiltráció ̶ HF = konvekció ̶ HDF = diffúzió + konvekció ̶ UF = ultrafiltráció ̶ x teljesítmény, kezelés részletei
̶ membrán ̶ flux ~ filtr menny (KUF) ̶ permeabilitás
lowflux < 10ml/h/Hgmm highflux > 20ml/h/Hgmm
Sieving koefficiens
̶ kp-nagy MW C (ß2 mcglob, B12 vit) ̶ sieving ~ filtr minősége (C/UF) ̶ cut off (elméleti)
lowperm Cß2 < 10ml/min highperm Cß2 > 20ml/min 1
GBM high-flux dializátor
0,8 0,6 0,4
low-flux dializátor
0,2 0 10
100
1000
10 000
100 000
MS Urea (60)
Legtöbb gyógyszer (< 2000)
Kreatinin (113)
cut off HD: 500D HF: 20-30.000D
̶ membrán anyaga ̶ biocompatibilitás
̶
membrán felszín ̶
ált 0,3-2,5 m2
̶
ultrafiltr koefficiens (KUF)
̶
teljes vér clearance = Qb·(Ca-Cv)/Ca(ml/min) ̶
K urea ̶ hagyományos IHD: 140-175 ml/min ̶ high eff HD: 175-400 ml/min
̶
̶
̶
K creat, B12 vitamin KoA urea: max clearance (adott A)
dializátum clearance ̶
= Qd·Cd/Ca
low eff KoAU < 500 ml/min high eff KoAU > 600 ml/min
̶ véráramlás ̶ dializáló oldat áramlás (id ~ 3x Qb) ̶ MW ̶ TMP ̶ a vér ill filtratiós tér vagy dializáló oldat közötti hydrostaticus nyomásgradiens ̶ általában pozitív (Pvér > P dial) ̶ létrehozás ̶ neg dial nyomás ̶ poz vér nyomás
̶
dializáló oldat ̶ ITO-s gyakorlatban helyszíni előállítás ̶ szűrés, reverz osmosis, ioncserélő, konc hozzákeverés ̶ zsákos inf oldatból (folyamatos technikák, drága) ̶ IHD: kb 150-200 l/kezelés (500-800 ml/min) ̶ CRRT: 300-1500 ml/óra
̶ hőmérséklet: 36-40°C ̶ sókonc variálható (többi komp is változik!) ̶ sterilitás nem feltétlenül szükséges ̶ hypertoniás: filtr (osmofiltratio)
standard dializáló oldat összetételek komponens
acetátos (mE/l)
bikarbonátos (mE/l)
Na K Ca Mg Cl acetát bikarbonát dextróz PCO2 pH
135-145 0-4,0 2,5-3,5 0,5-1,0 100-119 35-38 0 11 0,5 Hgmm változó
135-145 0-4,0 2,5-3,5 0,5-1,0 100-124 2-4 30-38 11 40-100 Hgmm 7,1-7,3
̶
szubsztitúciós oldat ̶ pre- vs posztdilúciós ̶ összetétel azonos a dializáló oldattal ̶ szükséglet azonos a dializáló oldattal ̶ steril ̶ lehet Ringer is substitutiós folyadék
art vena
vena
dialysáló oldat
UF HF
̶ pufferelés ̶ cél ̶ acidosis korrekciója ̶ HF-knál a filtrált HCO3 visszapótlása
̶ pufferek ̶ acetát: hagyományos, csökkenő használat, hd mellékhatások, laktát acidosisban jó ̶ bikarbonát: hd mellékhatásoktól mentes, drágább, előállítás körülményesebb ̶ laktát: jó májfunkció mellett, substituáló oldatba
̶ antikoagulálás ̶ filterben fokozott alvadékképződés ̶ hatékonyság csökken kör leáll ̶ filter átlag élettartama 16-20 óra, pedig lehetne 96 óra is
̶ szisztémás ̶ bolus, folyamatos
̶ extracorp ̶ antagonizálás ̶
heparin-protamin, citrát-Ca
̶ antagonizálás nélkül
̶ antikoagulánsok ̶ heparin ̶ LMWH ̶ prostaciklin ̶ citrát
̶ antikoagulálás nélkül ̶ filter átmosás heparinnal, majd kimosás ̶ nagy véráramlás (250-300 ml/min) ̶ időnként átmosás heparinmentes oldattal
módszer = alapelv ̶ HD = diffúzió + ultrafiltráció ̶ HF = konvekció ̶ HDF = diffúzió + konvekció ̶ UF = ultrafiltráció ̶ x teljesítmény, kezelés részletei ̶ +/- adszorpció
módszer = alapelv ̶ HD = diffúzió + ultrafiltráció ̶ HF = konvekció ̶ HDF = diffúzió + konvekció ̶ UF = ultrafiltráció ̶ x teljesítmény, kezelés részletei ̶ +/- adszorpció
̶ x időfaktor
CRRT vagy IRRT?
CRRT elméleti alapja ̶
̶
fiziológiásabb több szempontból stabilabb állapot
Bellomo Intensive Care Med 1998
CRRT előnyei egyszerűbb gép nem kell víz előállítás ITO személyzet kezelheti metabolikus stabilitás hemodinamikai stabilitás táplálás könnyebben nem kell dialízis állomás
CRRT hátrányai tarósabban heparin, vérzésveszély foly EC áramlás káros lehet ágyhoz kötött beteg interferál a beavatkozásokkal gyakran meg kell szakítani (dg, op) gyakoribb technikai zavar nagyobb személyzetigény drága
IRRT előnyei dg és ter beavatk hozzáférhetőbb rövidebb heparin, kisebb vérzésveszély kevésbé ágyhoz kötött beteg akut állapotban effektívebb kevesebb munkaerő kell
IRRT hátrányai afiziológiás priódikus metab és foly kontroll hemodinamika labilisabb vízelőkészítés szükséges speciális személyzet kell dializáló állomáshoz kötött könnyen aluldozírozható
korai kételyek 1998 ̶ ̶
javul-e a halálozás? ki végezze? költségek? replacement vagy support? (sepsisben) ̶ ̶
Bellomo Intensive Care Med 1998
további kérdések
̶
̶
̶
̶
̶
̶
hatékonyság? vese restitúció? ITO-s ápolási idő? kórházi ápolási idő? személyzet igény? eszköz igény?
Pannu JAMA 2008
mortalitás
mortalitás ̶ CRRT vs IRRT (9 RCT) ̶ összes ̶ ITO-s ̶ kórházi
̶ CRRT vs IRRT (4 PCS) ̶ korrigálatlan CRRT >*IRRT (de súlyosabb betegek) ̶ korrigált
veseműködés visszatérése
̶ IRRT vs CRRT nincs különbség
költség ̶ CRRT vs IRRT (SLED is) ̶ + 1100-3700$ / hét
̶ megbocsátható lenne, ha csökkentené a kr HD igényt
más? (idő szempontjából)
hibrid kezelés ̶ CRRT és IRRT sem ideális egy régi - új koncepció ̶ Kolff első kezelése: 11,5 órás volt ̶ slow continuous hemodialysis (1988) ̶ SLE(D)D (sustained v slow low eff daily dialysis) ̶ ≈ extended v slow cont dial ̶ IHD és CRRT kombinációja
̶ IRRT és CRRT előnyeit megtartja történelem ̶ hemodinamikai és metab stab ̶ a beteg hozzáférhetőbb ̶ eszköz- és személyzetigény ̶ olcsóbb ̶ antikoagulálás
UF
HF
HVHF
IHD (Kolff) DIHD
HFHD SLED CVVH + HVHF
CVVHD CAVH (Kramer)
CAVHD SCUF
CRRT 1945
1977
kísérleti esetek
CVVHDF CAVHDF
CHFHD
CVVH
CVVHVHF
első közlemények 1990
széleskörű alkalmazás
újabb kérdések
2000
2008
SLEDD ̶ 8-12 óra/nap, akár éjszaka ̶ „hagyományos” művesekészülék ̶ véráramlás 80-250 ml/perc ̶ dializáló oldat áramlás 80-150 (-300 ml/perc) ̶ heparin +/- (500 E/óra) ̶ UF 3-4 l/nap ̶ speciális vízrendszerek ̶ REDY ̶ batch v tank ̶ single pass system
dózis
fogalmak ̶ efficiency ̶ K = clearance (ml/min, ml/h, l/h, l/24h) ̶ konv: K= QfS, ha S~1(pl urea) K=Qf (ml/min)
̶ intensity ̶ Kt, Qeffl·t(l, ml)
̶ efficacy ̶ IHD: Kt/V (dimenz nélküli szám) cél ≥ 1.2 ̶ CRRT: Kt/BW (ml/kg/ó·24ó) cél 35 ml/kg/ó (· 24ó · 70kg ≈ 60 l/die)
rendelés ̶ IRRT: Kt/V (~ efficacy) ̶ CRRT: Kurea = QUF v Qd v Qeffl (Surea = 1) Qeffl/BW = effluent ml/tskg/óra (~ efficacy) v Qeffl24ó = effluent l/die (~ intensity)
vena
vena
dialysáló oldat
effluent = UF + dial oldat
milyen dózis kell? ̶ CVVH dózis (2 RCT) ̶ 35 ml/kg/ó szign kisebb mort ill (de erőtlen study) Ronco Lancet 2000 Bouman Crit Care Med 2002
̶ DIHD vs convIHD (RCT) ̶ szign kisebb mort (de convIHD-ben elégtelen volt a dózis) Schiffl NEJM 2002
̶ „intensive” vs „less intensive” (PMCRCT)
CVVHD 35 ml/kg/ó
HD instabil
6x SLED
6x IHD
CVVHD 20 ml/kg/ó 3x SLED
HD stabil
3x IHD
The VA/NIH Acute Kidney Network NEJM 2008
̶ 60 napos mort ̶ kezelés tartama ̶ kh bápolási idő ̶ vese restitúció
The VA/NIH Acute Kidney Network NEJM 2008
< 30ml/kg/ó vs > 30ml/kg/ó CRRT v 2-4/hét vs 5-7/hét IRT v SLED
„multidimensional concept”
=4-9 ml/h/kg
timing C vs IRRT conv vs diff adsorptio immunmod
Ronco Curr Opin Crit Care 2006
equivalencia? ̶ 4 x K1 = 24 x K2 ̶ 4 x KIRRT = 24 x KCRRT ̶ ha KIRRT = 6 KCRRT
IRRT
CRRT
NEM! ilyen egyszerű
figyelembe kell venni
ideális
̶ intercomp anyag- és vízmozgást ill van-e rá idő ̶ minőséget (MW) ̶ az eltávolított anyag absz mennyiségét (pl 24 óra alatt) Ricci Crit Care Med 2008
K CRRT vs IRRT ≈ 20 ml/min vs 190-... ml/min !!! Δ10..x
minőség? mass tr? UF CRRT vs IRRT ≈ 0,5-1,5 l/ó vs ≈ 1-2 l/ó !!! Δ1-2x
hatásosság megítélése – mi alapján?
Ronco Curr Opin Crit Care 2006
konklúzió
javasolt kezelési mód ̶ ami a legpraktikusabb (feltételek) ̶ személyzet ̶ eszköz ̶ pénz
̶ differenciált kezdés ̶ megfelelő dózis (min 3,9 Kt/V v 25-30 ml/kg/ó) ̶ speciális aspektusok CRRT vs IRT ̶ oedémás beteg ̶ instabil beteg ̶ katabolizmus mértéke ̶ táplálás ̶ szepszis, MODS ̶ sürgősség ̶ szövődmények lehetősége
helyzetkép
a nagyvilágban
IRRT előírás
CRRT előírás
Uchino Curr Opin Crit Care 2006
Mo-on ̶ 92 ITO (?) ̶ egyetemi ̶ súlyponti ̶ nem súlyponti
̶ 57 elérés
IHD CVVHDF CAVH áthelyezés
