AVE, művesekezelések. Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház, ITO

AVE, művesekezelések

Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház, ITO

Definíciók z AVE

(ARF)

– vesefunctio hirtelen romlása – GFRL F salakanyag ürítés ø – potenciálisan reverzibilis – acut a chronicus VE-en is – oliguriás, non oliguriás – nincs consensus az értékekre z napi urea K > 3,57 mmol/l z napi kreat K > 44 umol/l z creat clearance < 10-20 ml/min

Definíciók z súlyos

AVE (ARF)

– művesekezelés szükséges – KN > 30 mmol/l – kreat > 350 μmol/l – K > 6,5 mmol/l – UO < 200 ml/die

Definíciók z acut

vesekárosodás (ARI, AKI???)

– albuminuria – kis tub fehérjék vesztése – folyadék, só vagy asav terhelés intolerancia

z acut

tubuláris necrosis (ATN)

– régi biopsiás leletekből és állatmodellekből

származik a kifejezés

Definíciók z>

30 definíció az irodalomban z study eredmények nem értelmezhetők egységesen z F konszenzus konferencia: Vicenza, 2002 z F www. ADQI. net

GFR

RIFLE

creat K 1,5 x vagy GFR L > 25%

Risk Injury

creat K 2 x vagy GFR L > 50%

UO

sensit

UO < 0,5 ml/kg/ó x 6ó UO < 0,5 ml/kg/ó x 12ó

creat K 3 x vagy UO < 0,3 ml/kg/ó Failure GFR L > 75% v. x 24ó vagy cr > 350 μmol/ml anuria x 12ó

Loss ESRD

perzisztáló AVE > 4 hét végstádiumú vesebetegség

spec

Epidemiológia z ARF

kórházi felvételkor: 1% z ARF kórházi előfordulás: 2-5% z ARF előfordulás ITO-n: 7-23% – általában ischaemiás ATN vagy nephrotoxicus – 60%-ban szükséges vesepótló kezelés

z de

AKI (=vesekárosodás) ITO-n: 60% !!!

Epidemiológia – multicentr, nemzetközi felmérés – 29 696 beteg – AVE + Ø művese: 498 (1,5%) – AVE + művese: 1 260 (4,2%) – ITO ápolás: 9 (4-21) nap – kórházi ápolás: 22 (11-44) nap – ITO mortalitás: 51,7% – kórházi mortalitás: 60,2% – hazabocsátás + további művese: 13,8% (túlélőkből) Uchino et al, JAMA 2005

Mortalitás z kórházi

mortalitás: 6% z kritikus betegek mortalitása: 80%-ig – ha dialysis is kell: 90%-ot is eléri

z kritikus

betegen MOF része z a mortalitásért 70%-ban részben az alapbetegség felelős

Mortalitás

– RSC, 2 év, 20 126 beteg, kh mort

– RIFLE kritériumok alapján mort jósolható

Uchino et al, CCM 2006

Mortalitás z AVE

felvételkor vs ITO-n szerzett

– UK, 22 669 beteg, retrospect, 21 ITO

beteg ITO-s napok művese művese napok kh mort kh mort, művese+

összes ITO beteg

AVE ITO felvételkor

ITO-n szerzett AVE

100% 3,9 2,9% na 25% 65,7%

5,2% 8,7 27,5% 1,7 52,7% 62,8%

3,8% 7,2 38,5%* 2,7 60,5%* 68,6%* *p<0,01

Ostermann et al, Crit Care 2002

Progressio AKI Ø 4451

ITO felv 5807

felvételkor

Risk 479

Injury 442

Failure 425

Failure 52

Failure 184

Risk 1148 Injury 553 Failure 213

Injury 259

Injury 1230 Failure 64

Failure 434

Failure 240

Failure 102

Hoste et al, CCM 2004

Progressio AKI (100%) Risk 28% Injury 43% Failure 29%

AKI Ø 76,8%

ITO felv 100%

felvételkor

Risk 8,2%

Injury 7,8%

Failure 7,3%

Failure 8,8%

Failure 41,8%

Risk 25,7% Injury 48,2% Failure 38,5%

Injury 54,1%

Injury 27,6% Failure 5,6%

Failure 35,3%

Failure 5,4%

Failure 39,4%

Hoste et al, CCM 2004

A vese keringése z z z z z z z

RBF: CO 20%-a kicsi vasodil rezerv VO2 magas (6-8%) VO2/DO2 csak 10% de peritub pO2 < 10 Hgmm azaz tub O2 igény magas GFR ↑ → Na reabs ↑ → tub sejt O2 igény↑ RBF alapérték %-a 125 100 75

Oxigen eloszlás a vesében

50

(Dishart & Kellum)

25 0 0

25

50

75

100

125

MAP Hgmm

A vese keringése - TGF •autoregulatio nephrononként •só és vízvesztés prev tub dysfunctióban •tub sejt védelme •nephron DO2/VO2 optimalizálása ↓ GFR ↑GFR

JGA ↑ tub Na

↓Na reabs

AT II

↓ tub foly

renin AT I aff art

distalis tubulus

(Duke & Bersten alapján)

negativ feedback

↓tub Na terhelés

oliguria

↓ O2 igény

Az AVE formái és pathophysiológiája rizikótényezők

prerenalis 40-80% renalis 10-50% postrenalis <10%

•kor •atherosclerosis •DM •sepsis •vesebetegség •szívelégtelenség •májbetegség •perioperatív szak

vasc AIN AGN ATN HRS inzultusok száma ~ AVE súlyossága

↓ intravasc volumen ↓ CO hypotensio renovasc betegségek ↑IAP perfusiós zavar tub ischaemia crush nephrotoxinok obstructio

Pathophysiologia a vesekárosodás mechanismusai – külső med ischaemia J TGF aktválódás – tub obstr öntvények által (levált sejtek) – IS oedema folyadék visszadiff révén – aff arteriola constr (humorális med) – inflamm válasz (sejtkár, loc med felszab) – basal membrán leválás – apoptosis (szabad gyökök) – sejtfal károsodás (PLA2) – mitogen aktiváció

Az AVE formái F funkcionális prerenális z parenchima károsodás F intrinsic strukturális, renális z húgyúti obstructio F postrenális z RBFL

Aetiológia

AVE renalis

prerenalis

postrenalis ATN

AIN AGN APN vasc etc

ACN

isch ATN HRS hyperuricaemia myeloma mpl haemat mal hypercalc etc

tox ATN

AVE

Aetiológia

Prerenalis AVE

– pre prerenális állapot – potenciális progressio F isch ATN – határ elmosott: ? BP norm után

Prerenális AVE

Prerenális AVE

ATN z kizárásos

meghatározás

– ø vasc, glom vagy interstitialis anat pathológia,

ami magyarázná a VE-et z több

kórképben azonos z alapvető típusok – ischaemiás – toxicus

Ischaemiás ATN korábbi elnevezések – – – – – – – – – – – – –

Vasomotorische Nephrose 1919 transfusion kidney 1940 crush syndrome 1941 traumatic anuria 1942 lower nephron nephrosis 1946 distal tubular nephritis 1946 hemoglobinuric nephrosis 1947 (Mallory) shock kidney 1948 (Van Slyke) crush kidney 1950 ATN 1950 (Bull) Anurie bei Chronoproteinurie 1952 (Zollinger) acute tubulointerstitial nephritis 1954 (Brun) isch ATN (acute vasomotor nephropathy) 1984 (WHO)

Ischaemiás ATN ismertebb kiváltó állapotok – „prerenalis állapot” – kiterjedt trauma, égés – sepsis – pancreatitis – sokk – súlyos dehydratio

Ischaemiás ATN ismertebb kiváltó állapotok – incompatibilis transfusio – haemolysis – rhabdomyolysis – toxinok, gyógyszerek • antibioticumok • NSAID-ok • ACEI-ok • kontrasztanyag

Ischaemiás ATN szövettan – enyhe elváltozások – nincs kiterjedt necrosis – nincs jelentős vasc-, glom- vagy interstit laesio – tub tágulat + öntvények – elszórtan tub sejt necrosis vagy desquam – prox tub kefeszegély elvész – esetleg min interstitialis sejtinfiltratio

Ischaemiás ATN

Ischaemiás ATN pathophysiologia – tubular backleak • K tub sejt permeabilitás • interstitialis oedema – tub obstructio (?) • F intratub nyomás K, eredő UF nyomás L • restitutio idején is (Q) • főleg haemolysis és rhabdo esetén

Ischaemiás ATN pathophysiologia – L glom UF coeff (?) • cap felszín L és/vagy cap fal vízperm L • csak elktronmikroszkópos elváltozások – afferens arteriola vasoconstr (?) • glom cap nyomás L F UF L • L GFR, de csak kezdeti fázisban • TG feedback

Toxicus ATN – ma már ritka – a nephron egyes részeit érinti, de az összes

nephronon – necrosis kiterjedtsége eltúlzott z

boncolás vs biopsia

– kis tömeg, nagy koncentráció ( vese esendő – isch ATN súlyosabb formája??? isch ATN tox hatásra isch ATN

tox ATN

Toxicus ATN

AVE HRS-ban

AVE rhabdomyolysisben

AVE sepsisben

Acut corticalis necrosis – ~ ATN – súlyosabb, irreversibilis forma? – bár esetenként átmeneti comp a megmaradó

nephronok túlműködésével

Postrenális AVE

Postrenális AVE

ureteropelvicus

vesicourethralis

extrinsic

intrinsic

organicus

cc-k fibrosis terhesség iatr

tu strictura kő pap necr alvadék ureterocele

prostata strictura urethr bill

functionalis

Postrenális AVE történések – 2-6 óra: vesemedence tágul, vérzések,

berepedések – 2-3 nap: részleges papillanecrosis – veseszövet vékonyodik – „sápadt” vese progressio

teljes vs részleges obstr

teljes obstr részl obstr régen részl obstr ma

idő

Postrenális AVE pathophysiológia – ishaemia z RBF rövidK F L (50%, belső med 30%) z direkt mech hatás – „dysuse” atrophia (adaptatio) – K pelv és intratub nyomás (?) z vizelet továbbra is termelődik (backflow?) z a tubulosok egy részében a nyomás L (Q) z med interstitiumban gyulladás, hgesedés (backflow?) – vasoctiv anyagok szerepe (?) z RA, PG-thromboxan

AVE diagnosisa z gondos

anamnaesis z vizsgálatok – vizelet ált, ül – creat clearance – sav-bázis – K, Na, ... – UO megtévesztő – se-creat (követésre) ( – se KN nem specifikus – GFR (jó lenne!)

z Ccreat

AVE diagnosisa

becslés célja

– rizikó status? ( beavatkozás? – további károsodás megelőzése

40% L nem jár se-creat emelk-sel z GFR < 25 ml/min/1,73m2 F se-kreat < 176 z GFR

– Ccreat ~ filtr (+ secr) – de GFRL F secr K (

Diff diagnosis

Diff diagnosis vizsgálat

prerenalis

renalis

U üledék U fajsúly U Na U/P creat P KN/creat U osm

neg > 1020 < 20 > 40 K K

cilinderek 1010-1020 > 40 < 10 norm Q vagy L

Diff diagnosis fluid challenge +

prerenalis

UH

-

-

renalis

+

postrenalis

Prevenció és kezelés p r e v e n c i ó k e z e l é s

normohydratio normoperfusio vasoactiv szerek inotropok = HD ellátás nephrotoxinok ex ill „vese”dozírozása

„renalis” dopamin? kacs diureticumok? mannitol? só diuresis ANP? urodilatin? adenosin antagonisták? Ca-antagonisták? további vesekárosodás megelőzése VE szövődményeinek megelőzése és kezelése vesepótló kezelések

pre-prerenalis állapot prerenalis VE

ATN

Prevenció és kezelés p r e v e n c i ó

normohydratio normoperfusio vasoactiv szerek inotropok = HD ellátás

k e z e l é s


ATN

A perfusiós nyomás jj

A vese autoregulációja (Duke & Bersten)

Hemodinamikai ellátás z volumenstatus

+ szívteljesítmény + értónus

felmérése – klinikai jelek, tünetek – CVC (CVP), Swan-Ganz (PCWP, CO, VR)

PiCCO (GEDV, ITBV, CO, EVLW, VR) z intravascularis

volumen z perfusiós nyomás: MAP > 78 (-85) Hgmm z RPP = MAP - IAP



„renalis” dopamin?

k e z e l é s


ATN

Renális dózisú dopamin ↑CO poz inotropia

dopamin

↑ RBF

ren vasodil

↑ GFR

tub hatás diureticus hatás

A dopamin vesehatásai (Duke &Bersten)

↑ UO

Renális dózisú dopamin Diuresis nő

Előnyös hatás

•CO↑→RBF↑→ DO2↑

Hátrányos hatások

•TGF befolyásolása → O2 kínálat/ igény egyensúly változik •diuresis↑ nem jár együtt RBF↑ •diuresis elfedi a hypoperfusiot vagy hypovolaemiát •túlzott diuresis → hypovolaemia extrarenális hatások •splanchnicus ischaemia •keringési •immundepressio

Duke & Bersten: Dopamine and Renal Salvage in the Critically Ill Patient, Anaesth Intens Care (1992)

Renális dózisú dopamin z ajánlás – akkor használjuk, ha a HD profil ezt

indokolja – ne adjuk vesevédelemre – ne helyettesítse a volumenpótlást – előnye nem bizonyított, viszont jelentős káros hatásai lehetnek



„renalis” dopamin? kacs diureticumok?

k e z e l é s


ATN

Kacsdiureticumok z hatás – tubuláris sejt metabolikus igény ↓ →

O2 igény ↓ → ishaemia tolerancia ↑ – ↑vizelet áramlás → tub obstructio ↓ z állatkísérletek:

talán jó, ha az inzultussal egyidőben adják

Kacsdiureticumok z veszélyek – nagy dózis vese vasoconstrictiót okozhat – ototoxicitás – hypovolaemiát idézhet elő (oedema ↔

intravasc hypovol)

z szokványos alkalmazás – prevenció aortalefogás előtt – prevenció kontraszatanyag adás előtt – prevenció rhabdomyolysisben – kialakult ATN-ban

Kacsdiureticumok z alkalmazás

módjai

– nagy dózis bolusban – infúzióban – volumennel kombinálva

z eredmények – ellentmondásosak – oliguria tartama és dialysis igény: ø (ill. ↓) – oliguriás AVE → non oliguriás (enyhébb VE?) – AVE lefolyás és mortalitás: ø

Kacsdiureticumok z ajánlás – vesevédelemre nem ajánlott, mert hatása nem

bizonyított és a hypovolaemiát okozó hatás veszélye nagyobb, mint bármilyen feltételezett előny haszna – a folyadékbevitel lehetővé tételére talán adható, de az eff vesefunkció hiánya úgyis művesekezelést tesz szükségessé – ha adjuk, folyamatos infúzióban



„renalis” dopamin? kacs diureticumok? mannitol?

k e z e l é s


ATN

Mannitol z hatás – RBF ↑ (PG) – tubuláris obstructiót ↓ – osmodiureticum – volumenexpander – gyökfogó z veszélyek – tub O2 igény ↑ – vese medulla pO2 ↓ – DM-ban a kontrasztanyag vesekárosító

hatását fokozhatja

Mannitol z szokásos

alkalmazás

– prevenció perioperatív szakban – korai ATN – prevenció rhabdomyolysisben – prevenció kontraszanyag adás előtt

Mannitol z eredmények – hatásosság nem bizonyítható – rhabdomyolysisben: a poz hatást az egyidejű

folyadékadás ill a compartment sy-ra gyakorolt hatás eredményezi – kontraszanyag adáskor DM-ban káros is lehet

z ajánlás – kerülendő, mert nincs bizonyíték előnyös

hatásra, és hypovolaemiát ill ↑ medullaris O2-igényt idézhet elő



„renalis” dopamin? kacs diureticumok? mannitol? só diuresis?

k e z e l é s


ATN

Só diuresis z leírás – 1-1.5 l sóoldat bolusok vagy folyamatos

infusio → → 150 - 200 - (300) ml/ó diuresis

z hatás – megfelelő RBF, ↓ vasoconstr – tubularis obstructio gátlása – nephrotoxinok kisebb cc-ban vannak a

tubulusban

Só diuresis z szokásos alkalmazás – rhabdomyolysis – kontrasztanyag adás z veszély – túltöltés z eredmények – kevés tanulmány vizsgálta önmagában – rhabdomyolysisben jó – kontraszanyag adáskor vsz jó – rizikóbetegnél esetleg jó

Só diuresis z ajánlás – rhabdomyolysisben hasznos – kontrasztanyag adáskor kérdéses, de a

megfelelő hydratio szükséges – kedvező rizikó/haszon arány, ezért bizonytalan esetben sem ellenezhető



„renalis” dopamin? kacs diureticumok? mannitol? só diuresis? ANP? urodilatin?

k e z e l é s


ATN

ANP, urodilatin z hatás – preglom art dil + postglom art constr →

GFR↑ z veszély – hypotensiv hatás (→urodilatin)

ANP, urodilatin z eredmények – human ANP intrinsic AVE-ben: GFR ↑,

dialysis igény ↓, mort: ø (n = 53, nyitott) – synth ANP ATN-ban: mort és dialysis mentes túlélés: ø, de a nonoliguriás csoport kimenetele romlott (n = 504, multicentr) z ajánlás – további tanulmányok kellenek



„renalis” dopamin? kacs diureticumok? mannitol? só diuresis? ANP? urodilatin? adenosin antagonisták?

k e z e l é s


ATN

Adenosin antagonisták z vese

adenosin receptor blokád z 2 humán tanulmány (n = ?, 58): kontraszt adás előtt 5 mg/kg ill. 165 mg theophyllin → GFR ↔ z egyelőre nem ajánlott z további kutatások kellenek az adenosin receptor alcsoportokat illetően



„renalis” dopamin? kacs diureticumok? mannitol? só diuresis? ANP? urodilatin? adenosin antagonisták? Ca-antagonisták?

k e z e l é s


ATN

Calcium antagonisták z z

z

z z

preglom art dilatatio → RBF és GFR ↑ + natriuresis 3 ↔ 1 human tanulmány kontrasztanyag adás előtt: vese hemodinamika nem romlott ill nem változott vesetransplant után cyclosporin th mellett: ATN ritkább, kevesebb dialysis, rövidebb kh kezelés (cyclosporin okozta vasoconstr gyengítése?) hasznos transplant után egyéb indikációban nem indokolt



„renalis” dopamin? kacs diureticumok? mannitol? só diuresis ANP? urodilatin? adenosin antagonisták? Ca-antagonisták?

nephrotoxinok ex ill. „vese”dozírozása

k e z e l é s


ATN

Nephrotoxinok kerülése z aminoglycosidok – endocytosis (saturatiós folyamat) →

tubulussejtben kumulálódik – direkt toxicitás – Gr- sepsis 20%-ban

z amphotericin – membrán perm befolyásolása →

tub dysfunctio + vasoconstr (?) – liposomális forma kevésbé tox, de drága

Nephrotoxinok kerülése z ACE inhibitorok – eff art constr gátlása – rizikófaktorok z NSAID-ok – PG synth befolyásolása → intraren

véráramlási zavar → medull isch → isch ATN – fokozott veszély pre-prerenális statusban

Nephrotoxinok kerülése z cyclosporin – reversibilis intrarenális vasoconstr – egyéb rizikó faktorral (?) → isch ATN z rtg kontrasztanyag – vasoconstr – intratub precipitatio – szabadgyök képződés – rizikófaktorok z

↓ GFR, diab nephropathia, szívelégt, nagy adag, hypokal, hypovol

Aminoglycosidok dozírozása z napi egyszeri adagolás – Dillon, 2001, metaanalízis – genta: AVE 20-30%-kal ↓ – netilmycin, tobramycin, amikacin: ø – költséghatékony → általános – szintmérés nem csökkentette a toxicitást (?) – magas trough szint inkább következmény – magas első trough szint meglevő VE-et jelez

Aminoglycosidok dozírozása

Gentamycin adagolási nomogram


normohydratio normoperfusio vasoactiv szerek inotropok = HD ellátás nephrotoxinok ex ill. „vese”dozírozása

„renalis” dopamin? kacs diureticumok? mannitol? só diuresis ANP? urodilatin? adenosin antagonisták? Ca-antagonisták? VE szövődményeinek megelőzése és kezelése


ATN

Szövődmények megelőzése és kezelése z sav-bázis-elektrolitzavarok – met acidosis – hyperkalaemia – hypocalcaemia, hyperphosphataemia

z cardiovasc

szövődmények

– tüdőoedema, pericarditis, hypertonia

z alultápláltság

és alultáplálás

spec th + vesepótló kezelés



„renalis” dopamin? kacs diureticumok? mannitol? só diuresis ANP? urodilatin? adenosin antagonisták? Ca-antagonisták? további vesekárosodás megelőzése VE szövődményeinek megelőzése és kezelése


ATN

További vesekárosodás megelőzése z fokozott

érzékenység veseártalmakra z dialysis membrán típusa – cellulóz: compl és leukotrien aktiváció – befolyásolja a VE és beteg prognózisát (Hakim, 1995) – ? csak synth membránt használjunk ? – synth membrán megköt egyéb imflamm

molekulákat is (? haszon)

z keringési

autoreguláció nem intakt

További vesekárosodás megelőzése

RBF alapérték %-a

125 100 normál post AVE AVE

75 50 25 0 0

25

50

75

100

Autoreguláció AVE-ben (Kelleher et al után)

125

MAP Hgmm



„renalis” dopamin? kacs diureticumok? mannitol? só diuresis ANP? urodilatin? adenosin antagonisták? Ca-antagonisták? további vesekárosodás megelőzése VE szövődményeinek megelőzése és kezelése vesepótló kezelések


ATN

Vesepótló kezelés indikációja z vesepótló

kezelés megkezdése: ha 1 fennáll

– oliguria (UO < 500 ml/24 óra) – anuria (UO < 50 ml/12 óra) – KN > 30 mmol/l – kreat > 400 μmol/l – K > 6 mmol/l – diureticum rez tüdőoedema – súlyos acidosis (pH < 7,1 vagy -BE > 10 mmol/l) – uraemiás encephalitis, pericarditis vagy

neuropathia Austin and Repatriation Medical Center

Vesepótló kezelések z primeren

tüneti kezelés z időnyerés vagy végleges z fejlesztések célja – kezelési időtartam rövidítése – effektívitás növelése – folyamatos kezelés – mellékhatások csökkentése – mediátor eltávolítás – eszközigény csökkentése

UF SCUF HD CAVHD CVVHD

Művese substitutiós folyadék

art vena

vena HF CAVH CVVH HDF CAVHDF CVVHDF

dialysáló oldat

UF HF

Alapelv z diffusio – dialysis alapja – vérben oldott anyag transportja spm-on át

conc gradiens hatására (CJc) – mozgatója a random mol mozgás – a gyakorlatban lehet kétirányú – membrán cut off

t=0

t=aequilibr

Alapelv z hydrostat

(ultra)filtratio

– a kicsi vízmol könnyen átjut a spm-on – plasma áramlás spm-on át hydrostat grad

hatására – normálisan csak a vérből kifelé

t=0

t=később

Alapelv z convectiv

transport

– a vérben oldott anyag transportja spm-on át,

amely a plasma (víz) áramlásával együtt történik

t=0

t=később

Alapelv z hemofiltratio

(HF)

– nagy vízáteresztőképességű spm-on át nagy

volumenű filtratum keletkezik, az ezzel együtt járó convectiv transport klinikailag jelentős – folyadék visszapótlás szükséges (subst foly) – membrán cut off nagyobb (20-30000D)

t=0

t=később

Alapelv z ultrafiltratio

(UF)

– általában folyadékfelesleg nagyságrendű

filtratio – a vele járó convectiv transport jelentéktelen

Alapelv z hemodialysis

(HD)

– diffusio + ultrafiltratio (+ conv tr)

kombinációja

Alapelv z hemodiafiltratio

(HDF)

– HD és HF kombinálása – nagy perm membrán – jelentős diffusio + jelentős convectiv transport

z TMP

Membrán

– a vér ill filtratiós tér vagy dializáló oldat közötti

hydrostaticus nyomásgradiens – mindig pozitív (Pvér > P dial) – létrehozás z z

neg dial nyomás poz vér nyomás

Membrán z membrán

cut off

– az elméleti legnagyobb moltömeg, ami átjut a

spm-on – effektíven ennél kisebb moltömegű anyagok jutnak át – hagyományos membránok cut offja kisebb (IHD, 500D) – HF membránok cut offja nagyobb (20-30 000D)

Membrán, filter z filter

hatékonysága

– %-os conc csökkenés = (1-Cpost/Cpre)x100, de ez

függ a véráramlástól J – dializátor teljes vér clearance = (1-Cpost/Cpre) x flow(ml/min) z z

KN IHD: 140-175 ml/min ( >175 ultra high eff HD) creat, B12 vitamin

– (~) véráramlással ( – ~ felszínnel – ~ dialysáló oldat áramlással – ~ 1/MW

Membrán, filter z ultrafiltr

koefficiens (

– ált 2-6 ml/h/Hgmm (IHD)

z membrán

pórusméret z membrán felszín – ált 0,3-2,5 m2

z membrán

anyaga

– cellulóz – substituált cellulóz – szintetikus

z biocompatibilitás,

bioincompatibilitás

Membrán, filter z filtratum/

dialysatum mennyisége

– CVVH: 25 l/die – CVVHD: 40 l/die – IHD: 20 l/die – PD: 5-10 l/die

Dialysáló oldat z ITO-s

gyakorlatban helyszíni előállítás

– szűrés, reverz osmosis, ioncserélő, conc

hozzákeverés – zsákos inf oldatból (folyamatos technikák, drága) z hőmérséklet:

36-40°C z sókonc variálható (többi is változik!) z sterilitás nem feltétlenül szükséges z hypertoniás: filtrK (osmofiltratio) z IHD: kb 120 l/kezelés, CRRT: 300-1500 ml/óra

Dialysáló oldat z standard

dialysáló oldat összetételek

komponens

acetátos (mE/l)

bikarbonátos (mE/l)

Na K Ca Mg Cl acetát bikarbonát dextróz PCO2 pH

135-145 0-4,0 2,5-3,5 0,5-1,0 100-119 35-38 0 11 0,5 Hgmm változó

135-145 0-4,0 2,5-3,5 0,5-1,0 100-124 2-4 30-38 11 40-100 Hgmm 7,1-7,3

Substitutiós oldat z pre-

vs postdilutiós z összetétel azonos a dialysáló oldattal z szükséglet azonos a dialysáló oldattal z steril z lehet Ringer is

Időfaktor z hagyományos,

intermittáló

– 2-7 kezelés hetente, 3-5 óra/kezelés

z folyamatos z hibrid

Vérnyerés, áramlás z vérforrás – arteria: ált art fem – véna: bármely CV

z pumpa,

AV

z áramlás – intermittáló kezelés: 200-600 ml/min – folyamatos: 100-250 ml/min – AV: 50-150 ml/min

Pufferelés z cél – acidosis korrekciója – HF-knál a filtrált HCO3 visszapótlása

z pufferek – acetát: hagyományos, csökkenő használat, hd

mellékhatások, laktát acidosisban jó – bikarbonát: hd mellékhatásoktól mentes, drágább, előállítás körülményesebb – laktát: jó májfunkció mellett, substituáló oldatba

Anticoagulálás z filterben

fokozott alvadékképződés

– hatékonyság csökken J kör leáll J – filter átlag élettartama 16-20 óra, pedig

lehetne 96 óra is z systhemás – bolus, infusio

z extracorp – antagonizálással vagy anélkül – antgonizálás: heparin-protamin, citrát-Ca

Anticoagulálás z anticoagulansok – heparin – LMWH – prostacyclin – citrát

z anticoagulálás

nélkül

– filter átmosás heparinnal, majd kimosás – nagy véráramlás (250-300 ml/min) – időnként átmosás heparinmentes oldattal

UF SCUF HD CAVHD CVVHD

Művese substitutiós folyadék

art vena

vena HF CAVH CVVH HDF CAVHDF CVVHDF

dialysáló oldat

UF HF

UF substitutiós folyadék

art vena

vena

dialysáló oldat

UF HF

SCUF

vena

art

UF

HD substitutiós folyadék

vena

vena

dialysáló oldat

UF HF

CAVHD

vena

art

dialysáló oldat

UF

CVVHD

vena

vena

dialysáló oldat

UF

HF substitutiós folyadék

vena

vena

dialysáló oldat

HF UF

CAVH substitutiós folyadék

vena

art

HF

CVVH substitutiós folyadék

vena

vena

HF

HDF substitutiós folyadék

vena

vena

dialysáló oldat

HF UF

CAVHDF substitutiós folyadék

art

vena

dialysáló oldat

HF

CVVHDF substitutiós folyadék

vena

vena

dialysáló oldat

HF

Vesepótló kezelések z

módszerek – peritoneális dialysis (alacsony hatásfok, UF nehezen, osmofiltratio) – intermittáló vs folyamatos intermittáló

folyamatos

előnyök

kisebb költség kevesebb személyzet effektívebb

hd stabilitás „fiziológiásabb” aktuálisan jobban adaptálható folyadékegyensúly jobban kontr

hátrányok

instabil hd vízelőkészítés

ágyhoz kötött beteg drága 24 órás személyzet nagyobb odafigyelés bonyolultabb gép

Vesepótló kezelések z dialysis

„dózis” ~ kimenetel z intenzív dialysis (2 study, + ill ø) z korai kezdés → ? jobb kimenetel z biocomp membrán → jobb kimenetel z bicarbonatos dialysis jobb z újabb eljárások (HF, HDF)

Egyéb kezelési típusok z continuous

high flux hd

– igen nagy membrán perm – többszörösre növelt dialysáló foly áramlás – filtr minimális

z slow

low efficiency extended dialysis (SLED)

– 12 óra naponta

Intermittáló vs folymatos IHD

CRRT

hatékonyság prakticitás gazdaságosság jó UF kontroll nem kell zsákos oldat

hosszabb kezelés simább met kontroll hd stabilitás

Gyógyszeradagolás gyógyszer

CRRT

IHD

aminoglycosidok cefotax, ceftazidime imipenem meropenem metronidazol co-trimoxazol amoxycillin vancomycin piperacillin ciprofloxacin fluconazol amphotericinek ceftriaxon acyclovir

norm d/ 36ó 1g/ 8-12ó 500mg/ 8ó 500mg/ 8ó 500mg/ 8ó norm d/ 18ó 500mg/ 8ó 1g/ 24ó 3-4g/ 6ó 200mg/ 12ó 200mg/ 24ó norm d norm d 3,5mg/kg/ 24ó

1/2 d /48ó + 1/3 postHD 1g/ 12-24ó postHD 250mg/ 8ó + post HD 250mg/ 8ó + postHD 250mg/ 8ó + postHD norm d/ 24ó postHD 500mg/ 24ó + postHD 1g/ 96-120ó 3-4g/ 8ó + postHD 200mg/ 24ó + postHD 200mg/ 48ó + postHD norm d norm d 2,5mg/kg/ 24ó + postHD

Táplálás z fehérje

bevitel kedvező hatású a N egyensúlyra z IHD-ban és CRRT-ben azonos hatás z kimenetelre gyakorolt hatás? z elősegíti az AVE gyógyulását z protein bevitelre vese hd javul (RBF, GFRK)

Táplálás z cél – KN < 30mmol/l

z igény – 30 kcal/kg/die – 1-1,5 g feh/kg/die – ess és noness aminosavak – 150-170 kcal/gN – vitaminok, ásványi és nyomelemek,

Sepsis és művesekezelés

pathogenesis ma

sepsis

hogyan működik? kezelési módok

művese kezelés sepsis + AVE

mediátor elimináció

Sepsis pathogenesise szövet és szerv károsodás

microcirc zavar

infectio v egyéb kiváltó tényező

gyull aktiválódás

szignál utak aktiválódása

endothel sérülés

proinflamm cytokinek

antiinflamm cytokinek

neutrophil marginatio

chemotaxis

immunsupressio

syst monocyta aktiváció

monocyta hyporeaktivitás

Pro- és antiinflammatio

Pro- és antiinflammatio

Sepsis mediátorok z citokinek:TNF,

IL 1β,2,6,8,10,11,13,18, IFNγ,

GCSF z komplement rendszer: C3a, C5a z kontakt rendszer: XII. faktor, bradikinin z PAF z EDRF (NO), endothelin-1 z proteolítikus enzimek z β-endorfinok

Sepsis mediátorok z sejtek:

mononuklearisok, makrofágok, mikrofágok, endothel, thrombocita z alvadási és fibrinolitikus faktorok: PC z arachidonsav metabolitok: PGE2, PGI2, TXA2, leukotrién B4 z reaktív oxigén vegyületek z egyéb: BPI, NFκB, MDF

Mediátor elimináció z z z z z z

melyiket? mennyit? mikor? honnan? hogyan? szelektivitás?

Elimináció- melyiket, mikor, honnan, mennyit?

„csúcs koncentráció hipotézis”

Elimináció- melyiket, mikor, honnan, mennyit? z

amelyik átjut a membránon – –

pórusméret, membrán geometria cut off (elméleti, gyakorlati), HF z z

a mediátorok jelentős része átjut (Silvester 1997, Gasche 1996) C..., TNF, IL-1,6,8, PAF (Goldfarb 1994, Mariano 1999, Hoffmann 1995)

z

z z z

plazmaszint alig v nem csökken (De Vriesa 1999, Cole 2002)

folyamatosan amelyik éppen akkor ott van amennyi át tud jutni

Elimináció- hogyan? z diffusio z filtratio z hemofiltratio

– convectiv transport

Elimináció- hogyan? z

adsorptio – –

–

z z z

gyanta, szén non selectiv, saturálható nem kovalens kötés, nem poláris interakció, Van der Waals erők, hidrofób interakciók konv CVVH-nál is, filtercsere → MC, PMNC funkció, TNFL (Yekebas 2001)

plasmapheresis plasmafiltratio hemoperfusio

Elimináció- szelektivitás?

Jut is, marad is!!!

Kezelési módok z

CVVHD –

z

nem igazán jó

CVVH – – –

hd javulás + ø szintL (Heering 1997) filtratum → PMNC akt (Mariano 2001) + konv filter és flow → csalódás (De Vriesa 1999)

Kezelési módok z

HVHF –

–

med magas generációs sebessége →→ > 35 ml/kg/h filtr, nagy felszín, magas perm, SC ~ 1 állat, 300 ml//kg/h filtr vs konv → hd jobb (Grootendorst 1992, 1993)

– –

– –

állat, foly kez, filtr ~ túlélés, hd áll (Lee 1993, Rogiers 1999) 20 → → 35 ml/kg/h filtr → ~ túlélés („sepsis dose” vs „renal dose”) (Ronco 2000) 1 l/h vs 6 l/h filtr → vasopr igényL (Cole 2001) 1x 35 l filtr, MODS → 55% reagált (hd), túlélés 85% (Honore 2000)

–

drága, körülményes, adsorptio a fő mech?

Kezelési módok z

HCOMHF –

z

jobb citokin eltávolítás (Morgera 2000)

CHFD –

–

K UF + K diff + visszafiltr → kp ms clearance > 36 l/die vs CVVH: K TNF eltáv (Lonnemann 1999)

Kezelési módok z

hemoadsorptio- hemoperfusio – – – –

–

aktív szén, gyanta – nem szelektív pórusstruktúra módosítás → szelektivitásK nagy molekulasúlyú anyagokat polymyxin HP, septicus shock: L endotoxin, TNF, endothelin, thermomodulin (Nakamura 1998, 2000) polymyxin HP, sepsis: hd javult, L endotoxin, láz (Aoki 1994)

Kezelési módok z

plasmafiltratio (plasma exchange) – –

visszapótlás: FFP + alb/elektrolit 34 h folyamatos → egyes med szintek L, ns kevesebb szervelégt, akut-fázis reakció gyengült (Reeves 1999**)

z

plasmapheresis – –

szétválasztás (filtr v centrifuga) + ads + vissza sign mortL, NNT 4,9, 20% absz rizikó csökk (Busund 2002*)

Kezelési módok

z

CPFA + HD/HF –

–

–

állat, túlélés nem különbözött a kontrolltól, a halálozás a globalis súlyossági score-ral korrelált (Tetta 2000) CPFA vs HDF, 12 h, crossover study → hd és leukocita reaktivitás javult (Ronco 2002) MOF, de AVE nem mindnél, 10x kezelés → 70% túlélés, hd javult, vasopr igény L (Formica 2003)

Összefoglalás z z z z z z

ésszerű kevés a bizonyíték (halálozás csökk) az eredmények nem meggyőzőek kevés MCPRT nonszelektivitás nem probléma nem a mediátor szint csökkentése a cél, hanem a következményes események befolyásolása

Összefoglalás z

z z z z

csaknem teljes med megkötés ellenére a vérszint változalan maradhat (egyéb faktorok?) egy újabb racionális érv a CRRT mellett mikor, mennyi ideig, milyen gyakran? korai fázis: HVHF +/v ads? későbbi fázis: plazmakezelések?

AVE, művesekezelések. Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház, ITO

Recommend Documents