Súlyos sérültek akut és intenzív osztályos ellátása Dr. Szentkereszty Zoltán Intenzív osztály
Súlyos trauma • vezető halálok 1-44 évig • össz 3. halálok (malign és CV után) mort beékelődés magas haránt laesio szív-nagyér sérülés
SDH, EDH HTX, PTX kivérzés sepsis MOF
helyszín ½-2. óra
5-28. nap
idő
® ATLS • • • • •
Advanced Trauma Life Support 1978-tól 20-30? országban aktívan oktatják Magyarországon szervezés alatt cél – egyszerű, szinte sematikus ellátás – mindenki ugyanazt csinálja – egyaránt traumatológusok, aneszteziológusok, asszisztensek részére – a kezdeti magas morbiditás / mortalitás csökkentése („golden hour”)
Szervezés • • • • •
beavatkozás és diagnosztika egy helyen személyi és eszközös feltételek útmutatások, algoritmusok oktatás auditálás
® ATLS resuscitatio folytatása + definitiv ellátás
resuscitatio trauma ABC
primer vizsgálat
secunder vizsgálat + diagnosztika + újraértékelés
® ATLS resuscitatio folytatása + definitiv ellátás
resuscitatio trauma ABC
primer vizsgálat
secunder vizsgálat + diagnosztika + újraértékelés
Közlekedési baleset baleset mechanizmusa
valószínű sérülés
frontális behatás
nyaki gerinc sérülés elülső plasztron törés szív kontúzió PTX aorta elnyíródás máj és/vagy lépruptúra medence-, combtörés
hátsó behatás
nyaki gerinc sérülés
baleset mechanizmusa
valószínű sérülés
oldalsó behatás
ellenoldali nyak rándulás nyaki gerinc törés máj vagy lépruptúra oldalsó plastron törés PTX aorta ruptúra rekesz ruptúra medence és acetabulum törés
kirepülés járműből
valamennyi sérülés magas halálozás
gyalogos, kerékpáros gázolás
fejsérülés mellkas és has sérülés alsó végtagi törések
•idegentest a szájüregben •arckoponya-, szájüreg-, állkapocs-, légcső-, gégesérülés? •megtekintés, megfigyelés •légúti elzáródás tünetei
nyaki gerinc védelem kötelező, ha a baleset mechanizmusa alapján a annak sérülése feltételezhető!!!
•idegentest eltávolítás •kiemelés •Mayo pipa vagy nasopharyngealis tubus •GCS ≤ 8 → intubálás •intubálási képtelenség:conicotomia 12-14 G tűvel (mini)tracheostomia
•pulzusoximetria •megtekintés, hallgatózás, kopogtatás •vérgáz •mellkas rtg
akut életveszélyes állapotok feszülő PTX nyílt PTX masszív HTX instabil mellkas + tüdőcontusio
az akut életveszélyes állapotok diagnózisa klinikai, mellkas rtg nem késleltetheti a beavatkozást !!!
•100% O2 rezervoáros oxigén-maszkkal (10 l/perc) •feszülő PTX: kanülös decompressio → mellkascsövezés •nyílt PTX: zárttá alakítás tapasszal (szelep) •masszív HTX: mellkascsövezés és folyamatos mérés •instabil mellkas + contusio: pozitív nyomású lélegeztetés
•artériás pulzus tapintása •vérnyomás (diastolés is!) •vénatelődés, bőrszín, kapilláris telődés •vérvétel: vérkép, ionok, vércsoport, egyéb •artériás vérgáz •centrális vénás oxigén saturatio •EKG
•hólyagkatéter → óradiurézis •nasogastricus szonda (vérzés?) •tudatállapot •külső és belső vérvesztés becslése •femurtörés: 1,5 l •tibia-, humerustörés: 0,75 l •medencetörés: 2-3 l
Sokk traumában
neurológiai •harántlézió
hypovolaemiás vérzés •külső •nagy csont •mellűri •hasi •retroperit
cardiogen •fesz PTX •MI •tamponád •kontúzió •légembólia
(septicus)
a tarumás sokk vérzéses, amíg más eredet nem igazolódik !!!
Vérzéses sokk
a vérvesztés klinikai jeleit a krónikus gyógyszerelés megváltozathatja !!!
I. fok
II. fok
III. fok
IV. fok
vérvesztés (ml)
<750
750-1500
1500-2000
>2000
vérvesztés (%)
<15%
15-30%
30-40%
>40
pulzusszám
<100
>100
>120
>140
syst. vérnyomás
normál
normál
csökkent
csökkent
pulzus amplitudó
no. v. növ.
csökkent
csökkent
csökkent
légzésszám
14-20
20-30
30-40
>40
vizelet (ml/h)
>30
20-30
5-15
<5
tudatállapot
enyhén nyugtalan
mérs. nyugtalan
nyugtalan, zavart
zavart, letargikus
volumen igény
cristalloid
cristalloid
crist. és vér
crist. és vér
PEA(EMD) traumatológiai okai feszülő PTX pericardialis tamponád hypovolaemia •pericardialis tamponád: percutan (subxyph.) punctio
•2 legalább 16G perifériás vénás kanül (→ vénapreparálás → centrális véna) •hólyagkatéter •1-2 l meleg Ringer oldat → stabilizálódás: vérvesztés < 1 l → átmeneti stabilizálódás: vérvesztés 1-2 l vagy folyamatos → hatástalan: vérvesztés > 2 l •→ kolloidok → vér (csoportazonos vagy O Rh neg)
Vérzéses sokk reszuszcitációs célértékek paraméter SBP/MAP szívfr satO2 svO2 óradiurezis tudat laktát BE hgb
célérték 80/50-60 Hgmm < 120/min > 96% > 70% > 0,5 ml/kg/min utasítást teljesít < 1,6 mmol/l < -5 > 90g/l
Vérzéses sokk permisszív hypotonia – azonnal nem kontrollálható vérzés esetén – lib folyadékadás → vérzékenység nő – hemostasisig
•féloldali eltérések •pupilla (méret, alak, helyzet, reakció) •GCS
a tudatzavar oka hypoxia, hypoperfusio, intoxicatio is lehet !!!
•légútvédelem •agynyomás fokozódás jelei •20% Mannitol (5ml/kg) •hyperventillálás •másodlagos agykárosodás megelőzése •oxigenizálás •perfúziós nyomás biztosítása •centr. vénás nyomásemelkedés kerülése •sz.sz. gépi lélegeztetés (normocapnia!)
másodlagos károsodás korai okai systemás hypoxia hypotensio hypocapnia hypercapnia hypoglycaemia hyponatraemia
intracranialis convulsio
•bőrhőmérséklet •teljes vetkőztetés + megtekintés •maghőmérséklet
•kihűlés elkerülése •ellátó helyiség megfelelő hőmérséklete •melegített folyadék (39oC) adása •passzív és aktív melegítés •oxigén párásítás •lélegeztetés HME filterrel
kihűléskor a fiziológiás válaszreakciók megváltoznak !!!
Resuscitatio (ALS®)
BLS®
precordiális ütés EKG, defi csatlakoztatás
ritmuselemzés + centr pulzus tap
VF/VT
1-3x defib
CPR 1 percig
CPR közben EKG elektr ellenőrz intubálás vénabiztosítás gyógyszerek, beavatkozások 1. kör: 200-200-360J →360J adrenalin 3-5 percenként atropin 3 mg-ig transcutan PM elhúzódó resusc esetén •puffer? •antiarr szer? reverzibilis okok keresése 4h •hypovolaemia •hypoxia •hyper/hypokalaemia + metab zav •hypothermia 4t •(túl)feszülő PTX •tamponád •toxikus ártalom (iatrogen is) •thromboembolia, mechanikus obstr
nem VF/VT
CPR 1 percig
eltérések
sérülés típusa farmakológia anatómia élettan
2-3 év
méretek légutak fej has testarányok keringés légzés hőszabályozás életkor
Gyermek trauma – algoritmus ~ felnőtt – kisebb testméret → többszörös sérülés – rugalmas csontozat → törés nélkül is súlyos belső sérülés – külső vérzés könnyen alábecsülhető – tudati statusz megítélése nehezebb (módosított GCS)
Gyermek trauma anatómiai eltérések rövid nyak relative nagy fej nagy nyelv hosszúkás, ívelt epiglottis magasabban és előrébb elhelyezkedő gége a légút legszűkebb keresztmetszete a gyűrűporc – trachea hossza csecsemőn 5 cm, 18 hónapos korban 7 cm
– – – – – –
Gyermek trauma anatómiai eltérések – rel nagy testfelszín – kis testméret, kis volumenek – rel nagy hasi szervek, kis védelem • kisebb mellkas • vékony hasfal
Gyermek trauma (kór)élettani jellegzetességek – rekeszi légzés – a „szívmegállás” hátterében leggyakrabban hipoventilláció áll – frekvenciafüggő perctérfogat – pulzusnyomás beszűkülése 25%! vérvesztéskor – szisztolés vérnyomás esés 45%! vérvesztéskor – a vérzés megbízható korai jelei • tachikardia, bőrszín, bőrhőmérséklet, végtag hőmérséklet, vizelet kiválasztás, tudatállapot
– fokozott hővesztés
Gyermek trauma vitális értékek – légzési volumen: 7-10 ml/kg – vérvolumen: 80 ml/kg Kor
Testtömeg (kg)
SzívSzisztolés frekvencia vérnyomás (1/min) (Hgmm)
Légzésszám
Óradiurezis
(1/min)
(ml/kg/óra)
0-6 hó
3-6
180-160
60-80
60
2
7-12 hó
7-12
160
80
40
1,5
1-8 év
2∗év+9
120
90
30
1
9-13 év
3∗év
100
100-120
20
0,5
Gyermek trauma
vérzéses sokk vérvesztés
< 25%
pulzus vérnyomás szívfrekvencia tudatállapot bőr óradiurezis
25-45%
>45%
gyenge, elnyomható Ù!
Ù!
L
K
K
KJL
irritab, letarg v zavart
fájd-ra alig reagál
kóma
hűvös, nyirkos
cianózis, L kap tel, hideg vétagok
sápadt, hideg
L, koncentr
minimális
-
Gyermek trauma vérzéses sokk – vérvolumen: 80 ml/kg – kis vérmennyiség – súlyos vérzés!!! • femurtörés: 20 ml/kg • tibia-, humerustörés: 10 ml/kg • medencetörés: 30-40 ml/kg
Gyermek trauma eltérő eljárások • • • •
8(-12) év alatt mandzsetta nélküli tubus 12 évig csak orotrach intubáció sebészi conicotomia csak 11 év felett 10 évig intub előtt atropin
Gyermek trauma sérülési típusok – kisebb testméret → többszörös sérülés – tompa > penetráló – rugalmas csontozat → törés nélkül is súlyos belső sérülés – kisgyermeknél leesés
Gyermek trauma sérülési típusok – közlekedési balesetek • utas • gyalogos • biciklis
– bántalmazás • anamnézis Q fizikális vizsgálat • ellentmondó történetek • különböző stádiumú sérülések egyidejűleg
Gyermek trauma mortalitás agy mellkas has egyéb
Gyermek trauma eltérő eljárások • manuális nyaki immob praktikusabb • 6 év alatt 2 sikertelen kísérlet után intraosseális inf vagy preparálás • 20 ml/kg első bólus (= 25% vérvolumen) • 2-3 bólus után 10 ml/kg vér
• ( hgb > 80 • módosított GCS (< 2-4 év)
Gyermek trauma primer ellátás (24 órán belüli műtét)
Schalamon Pediatr Surg Int 2003
Gyermek trauma gyógyszer dozírozási séma gyermek kora
dózis felnőtt dózishoz képest
1 hónap 1 év 7 év 12 év
1/8 1/4 1/2 3/4
Terhesség + trauma (kór)élettan – – – –
hiperkinetikus keringés ↓ FRC ↓ gyomorürülés 35% vérvesztés tünetmentes lehet!!!
Terhesség + trauma • halálozás „súlyos” sérülésnél – anyai 20% – magzati 60% (sokkos anyánál 80%) – magzatelhalás pr oka placentaleválás
• az anyai hypovolaemiát az utero-fetális keringés csökkenése kompenzálja → sokk jelei késnek!!!
Terhesség + trauma ellátás – – – – – –
lényegében azonos első az anya krisztalloid + korai transzfúzió sectio mérlegelése uterus evacuálásának mérlegelése antiD immmunizálás
® ATLS resuscitatio folytatása + definitiv ellátás
resuscitatio trauma ABC
primer vizsgálat
secunder vizsgálat + diagnosztika + újraértékelés
Vizsgálatok rtg – „kötelező” → • mellkas, nyaki gerinc, medence
– „nagy” sérülések kimutatása → • vérzésforrás, „végtagveszély”, beavatkozás tervezése • femur, lábszár, kar, stb
Vizsgálatok
nyaki gerinc rtg
Vizsgálatok rtg – koponya • nem irányadó azonnali beavatkozáshoz
– gerinc • csak állapotstabilizálás után
– részletes felvételek • kisebb végtagsérülések • T ill LS ritkán sürgős
Vizsgálatok CT – azonnali koponya CT • féloldali tünetek + GCS ≤ 8
– sürgős koponya CT • féloldali tünetek + GCS > 8
– későbbi CT • minden eszméletvesztéses sérülés?
– (koponya-nyak-)mellkas-has-medence CT • növekvő népszerűség • csak stabil betegen?
koponya CT
Vizsgálatok
Vizsgálatok CT
Vizsgálatok egyéb – célzott hasi UH (FAST) • perihepaticus, -splenicus, -cardialis, pelvicus
– DPL • • • •
98% sens tompa sérülés, instabil beteg, bizonytalan dg 10 ml/kg inf, 5-10 perc >100 000 vvt/mm3 v >500 fvs/mm3
– angiográfia • ao rupt: kontrasztos mellkas CT is jó
– urográfia
Vizsgálatok UH
Amire gondolni kell fej-nyak régió – légúti elzáródás – jelentős vérzés – nyaki gerinc sérülés (33% elnézve!!!)
Amire gondolni kell fej-nyak régió – – – – – –
légút elzáródás jelentős vérzés nyaki gerinc sérülés trachea, gége sérülés nyelőcső sérülés carotis sérülés
Amire gondolni kell mellkas – – – – –
PTX különböző formái sorozat borda törés+ tüdőcontusio bronchus ruptúra szívtamponád aorta ruptúra
• AP rtg gyanujelek – – – – – – – – –
széles mediast pl sapka bo HTX trachea jobbra dev bal főbronch depr aortagomb hiányzik NGT jobbra dev felső bordatörések T gerinc törés
β-bl!
Amire gondolni kell mellkas – – – – – –
PTX különböző formái sorozat borda törés+ tüdőcontusio bronchus ruptúra szívtamponád aorta ruptúra rekesz ruptúra
Amire gondolni kell mellkas – – – – – – –
PTX különböző formái sorozat borda törés+ tüdőcontusio bronchus ruptúra szívtamponád aorta ruptúra rekesz ruptúra nyelőcső ruptúra
Amire gondolni kell mellkas – – – – – – – –
PTX különböző formái sorozat borda törés+ tüdőcontusio bronchus ruptúra szívtamponád aorta ruptúra rekesz ruptúra nyelőcső ruptúra gerinc sérülés
Amire gondolni kell has-medence – – – – – – –
rekesz ruptúra lép- vagy máj ruptúra üreges szerv és lumb gerinc sérülés pancreas sérülés nagyér sérülés vese sérülés medence törés
Amire gondolni kell gáttájék – – – –
urethra sérülés rectum sérülés hólyag sérülés hüvely sérülés
Amire gondolni kell kp idegrendszer – – – – – – –
IC haematoma contusio DAI fokozott ICP impressziós koponyatörés gerincvelő sérülés neurogen sokk (!)
Amire gondolni kell végtag – érsérülés – idegsérülés – compartment sy
Leggyakoribb hibák – hibás OMSZ referálás – a sérülés súlyosságának és várható következményeinek alábecsülése • aneszteziológus mellőzése • ellátás ambulancián J osztály
– statikus szemlélet
Leggyakoribb hibák – – – – –
sokktalanítón kívüli vizsgálatok „elillanó” baleseti sebészek mellkas sebész elégtelen utánkövetés ITO mellőzése
Intenzív ellátás
Súlyos koponyasérülés
Cushing reflex
autoregulatio CBF
MAP
CPP = MAP – ICP Monro-Kellie elv IC hemodinamika
primer károsodás + másodlagos károsodás másodlagos károsodás okai systemás hypoxia hypotensio hypocapnia hypercapnia hyperthermia hypoglycaemia hyponatraemia hypernatraemia hyperosmolalitas infectio
intracranialis convulsio késői haematoma SAH vasospasmus hydrocephalus infectio
koponyasérülés secunder károsodás
ischaemia
intracellularis oedema
ICP↑
haemodyn és volumenreg zavar
interstitialis oedema
microcirculatiós zavar
citotoxikus oedema •↓ CBF •autoreg károsodik •→ ischaemia
vasogen oedema (25-30%) •inflamm •sérült BBB •→ hyperaemia
vasospasmus (10%)
• ICP, CPP – GCS ≤ 8+
kóros CT norm CT + 2 –> 40 év –féloldali tünet –egyéb trauma + RRS<90 Hgmm
– GCS 9-12 + fokozott rizikó • abnorm CT • szedálás v anesztézia
– kb 7 napig (ø oedema, klin jav, stabil ICP) – célérték • ICP < 20 • CPP > (50-)70 Hgmm
– – – – –
GCS TCD jugularis bulbus oximetria EEG SEP, MEP
célzott th – oxygen kínálat biztosítása • CPP, htc, satO2, pH
– – – – – –
célzott volumen th ICP által vezérelt dehydratio sze „nyugalom”, barbiturát kóma? antikonvulziv th hypothermia? Ca antagonista?
supportiv th – hemodinamikai • • • •
monitorizálás (IABP, CVP, PiCCO) folyadék (?, osmol, rheologia, htc, glukóz?) inotrop (DA, NA) neur hypertonia kezelés (βbl)
– respiratorikus • • • •
normovent mérs PEEP neurogen tüdőoed (2-8. óra, symp túlműködés) váladék retenció!
supportiv th – sedálás, analgesia • egyedileg, titrálva • neurol értékelés
– izom relaxans • ↑ICP • „nyughatatlan” beteg
– fizioterápia – pozicionálás • 30-45° megemelt fejvég
supportiv th – anyagcsere • • • • •
normoglycaemia SIADH diab insipidus ion és osmol zavarok hipertermia kerülése (maghő!)
– stress ulcus prof • per se nincs fokozott rizikó • mint egyébként
supportiv th – táplálás • korai enterális • sze jejunális • kalóriaigény?
– thrombosis prof • vérzés rendeződéséig (CT) heparin nem • gyakori Doppler rizikó betegnél • nem farmakológiai módszerek?
– antibiotikum • prof csak drain behelyezéshez (bázis törés?)
Mellkas sérülés
IPPV primer ellátás után meggondolandó – – – – –
obes beteg megelőző tüdőbetegség súlyos tüdőkontúzió aspiráció hasi műtét
instabil mellkas, paradox légzés – IPPV klinikum alapján – sebészi stabilizálás sternum törésnél vagy, ha thoracotomia történik
nem ürülő haematoma – oka • nem megfelelő drain helyzet • eldugult drain • kicsi drain
– következmény • empyema • térfoglalás • callus, restrictio
– CT→ VATS, Jacoscop (korán, 3-7. napon)
tüdőcontusio, ARDS – NIV – tüdőprotectiv lélegeztetés – korai tracheostomia
VT 4-7 ml/kg fr 15-25/min PIP < 60 Hgmm Pplateau < 30-40 Hgmm FiO2 < 60% ismételt alv recruitm perm értékek
Gerincsérülés
légzés – társsérülések – mechanikai légzészavar • C5-6 VC 31%→→ 51% • C4 VC 24% →→ 44%
– – – – – –
expectorálási képtelenség atelectasia, pneumonia intubálási nehezítettség korai tracheostomia NIV, IPPV fiziotherapia
keringés – – – –
hipotónia veszélyes bradycardia (1-6. hét) thromboembolia alacsonyabb MAP elfogadható (UO!)
gastrointestinalis – paralitikus ileus – gyomor dilatatio – stress ulcus
hólyagműködés
Egyéb
Hypovolaemia, shock volumenstatus és keringés monitorizálása – PiCCO monitorizálás (Swan-Ganz helyett) – előnyei • • • • •
volumeneket, nem nyomásokat mér folyamatos EVLW kevésbé invazív 7-10 napig fenntartható
Transfusio restrictiv gyakorlat – transfusiós küszöb • általában 80 g/l • rizikóbeteg (ISZB, CV keringési zavar) 90 g/l
– FFP • csak célzottan
rFVIIa traumás vérzés th vasc vol
szöveti ox
alvadás sebészet FFP thrc (εACA, apr) rFVIIa?
– masszív transf → mort 30% → 50% – vérzés: 2. traumás halálok
consumptio hígulás hypothermia acidosis LCa (iatrogenia)
rFVIIa rFVIIa in trauma – P MC R DB PLC – ~ 300 beteg – pr végpont • felhasznált vérmennyiség
– sec végpontok: • • • •
kórházi ápolási idő lélegeztetett napok ITO ápolás mh, szöv
rFVIIa
rFVIIa in trauma
– MOF, ALI kevesebb • ns
Veseelégtelenség – többnyire hypovolaemia, hypoperfusio következménye → megelőzhető lenne • diureticum, dopamin, mannisol nem oldja meg, sőt ártalmasak
– crush sy - preventio • só diuresis (150-200-300 ml/óra diuresis) • mannisol nem hatásos
– dialysis kezelés • korai kezelés • folyamatos vs intermittáló
