Akut tüdőembólia Dr Mühl Diana PTE AITI 2009.jún. 02-05.
Diagnostikája nehéz ????
Nem gondolunk rá !!!
Incidencia, mortalitás
Össz PE mortalitása: kezelés nélkül 30%, megfelelő kezeléssel 2-8%-ra csökkenthető (Meneveau N: Eur Heart J 2003; 24: 1447-54)
3. leggyakoribb cardiovascularis halálok Anglia: 65, Franciao.: 100 ezer új eset, 12 ezer post operatív halál (Core Writing Group: Torbicki A: Eur Heart J 2000; 21, 13011336) Magyaro.: 25-30 ezer embólia, 3 ezer exit ICOPER tanulmány (2454 PE beteg)halálozás első 3 hónapban 17.5% (Goldhaber SZ: Lancet 1999; 353: 1386-9) A masszív PE akut halálozása 75% 1 órán belül következik be, túlélők 25%-a 1- 48 órán belül † . Lélegeztetésre szorulók 80%-a, sikeresen reanimáltak 77%-a az első 24 órában † . (Büchner S: Anasth Intensivmed 2005; 46: 9-22)
Etiológiai a/ veleszületett rizikófaktorok:
antitrombin III hiány (0.2%), protein C hiány (0.8%) protein S hiány (1.3%) faktor V Leiden pontmutáció (3.0%) protrombin G20210 A mutáció (2.3%) Ageno W: Epidemiology and risc factors of venous thromboembolism. Semin in Thromb and Hemostasis. 2006; 32: 651-58
Etiológia b/ szerzett rizikófaktorok:
mélyvénás v. kismedencei trombózis, vénagyulladás tartós ágynyugalom műtét, trauma utáni állapot szepszis cukorbetegség dohányzás hipovolaemia, diuretikum szedés emelkedett plazma- és/ vérviszkozitás véralvadási zavarok (DIC, HIT, TTP stb.) véralvadást fokozó gyógyszerek (pl. antikoncipiens, ösztrogén)
Etiológia b/ szerzett rizikófaktorok:
obezitás mozgásszegény életmód terhesség, gyermekágy szívelégtelenség, billentyű betegségek, műbillentyű tartós centrális vénás katéter, pacemaker elektróda, iv. kábítószer élvezet tumor idős életkor nefrózis szindróma Goldhaber SZ: A prospective study of risk factors for pulmonary embolism in women. JAMA 1997; 277: 642-645
Patofiziológia-haemodinamika JK utóterhelése nő JK munka nő oxigén igény nő CO, CI csökken
JK nyomása nő septum bedomborodik ( „D - jel”)
hypotensio, shock globális szívischaemia
Patofiziológia-hypoxaemia Ventilatio/perfúzió aránytalansága: - hypoperfundált területeken V/Q ratio nő (holttér-ventilláció nő) - jól perfundált ill. atelectasiás területeken csökken
shunt keringés, SaO2 csökken másodlagos BK output csökkenés (Startmann G.: Neurogenic and humoral vasoconstriction in acute pulmonary thromboembolism. Anesth Analg 2003; 97: 341-54)
Felosztás 2000
Masszív: shock/hypotensio (syts.RR<90Hgmm vagy a nyomás esés 15 perc alatt >40Hgmm, ha egyéb ok kizárt) Nem masszív - ezen belül „Submasszív” (hypotensio nélkül jelentős jobb szívfél nyomás emelkedés echocardiographiával)
(Core Writing Group: Torbicki A: Eur Heart J 2000; 21, 1301-1336)
Diagnózis Klinikai tünetek mellkasi fájdalom, gyengeség dyspnoe, tachypnoe (fekvés !) gyengült légzési hang, spasticitás ritmuszavarok (SVES, VES, PF) sápadt, verejtékes bőr, cyanosis shock/hypotensio hirtelen halál MVT-ra utaló jelek (30-40%)
Astrup:artériás hypokapnia, hypoxia, de betegek 20%-ban norm. art. PaO2 !!
Diagnózis
EKG
75-90%-ban kóros, de nem specifikus
eltérések 85% anterior T inverzió 54% S1Q3T3 22% inkomplett, komplett JTSZB P pulmonale, pitvarfibrilláció meredek, jobb tengely secunder ischaemiás jelek, VES Ferrari E et al:The ECG in pulonary…..Chest 1997;111(3): 537-43
Diagnózis
MRTG: PISAPED tanulmány : 15-45%-ban kimutatható hylaris art. amp., oligaemia Westermark-jel, magas rekeszállás 40% légtartó területek csökkennek, atelectasiás csíkok 20%-ban ékalakú infiltráció 30%-ban pleuralis folyadék Miniati M: Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-71
Diagnózis
Perfúziós tüdő szcintigráfia:
„alapkő a PE diagnosztikájában”, de önmagában nem elég!! szenzitivitás: 92%, specificitás: 87%, PPV: 92%, NPV: 88% The PIOPED Investigators. Value of the ventilation-perfusion scan in acut pulmonary embolism. JAMA-J Am Med Assoc 1990; 263: 2753-9
perfúziós-ventillációs szcintigráfia PE szempontjából ál pozitivitást mutathat: pl. PPHT, cron. obstr. tüdőbetegség, légúti obstructiót kísérő reactiv vasoconstrictió stb.
Kruip M: Ann Intern Med 2003; 138: 941-951
Negatív esetben PE-t kizárja
Normál Prefúzió
PE
Diagnózis Angiographia: történelmi „gold standard”, de invazív, nem mindig elérhető, drága indokolt: Katéter-embolektómia/fragmentáció, lokál TL: IIb (Class) C (level) indokolt diagnózis nem egyértelmű, bizonytalan Jövőben localis thrombectomiával kiegészítve???
Lee C.H.: Venous thromboembolism: diagnosis and management of pulmonary embolism. Med Jour of Australia 2005; 182: 569-574
Diagnózis - sCT
Nem invazív! szenzitivitás: 53-100%, specificitás: 73-100%, NPV: 89-96%, PPV: 9296%. D-dimer vizsgálattal kiegészítve cost/life vonatkozásban legjobb. (Perrier A: A multicenter management study. Am J Med 2004; 116: 291-299)
Prioritást élvez !!
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart Journal (2008)29, 2276-2315. doi:10.1093/eurheartj/ehn310, www.escardio.org/guidelines
Diagnózis - Echocardiographia a/differenciál dg. – AMI, Pericardialis folyadék, AO dissectio, Billentyű betegségek….
b/dg: -ha JK/BK diaméter >0,5 + tric. flow >2,5 m/s szenz: 93, spec: 81% PE-ra -defektus >30% 90%-ban JK falmozgászavar (JK szabad fal apic. segment mozgása ép, szenz: 77, spec: 94% ) -D-jel -McConnel jel (spec:100, sens:25, PPV:100, NPP:35%)
c/prognosztikus értékű vizsgálat
Ribeiro A: Echocardiography Doppler in pulmonary embolysm: right ventricular dysfunction as a predictor of mortality rate. Am Heart J 1997; 134: 479-87
Diagnózis – Echocardiographia TEE -direkt J szívfél thr. (ICOPER -1135 PE betegek 4%) angio kontraindikált -embolia a jobb szívfélben ill. a.pulm.-ban -pitvari thr. -jobb szívfél endocarditis (drogosok) -v.cava inf. embólus vagy tu.met. -PFO, ASD igazolása -Iv. septum mozgás szenzit: 56-79, specificitás:90% ESC 2008: Haemodinamikailag instabil betegeknél nem szükségszerű része a diagnosztikának!
Ribeiro A: Echocardiography Doppler in pulmonary embolysm: right ventricular dysfunction as a predictor of mortality rate. Am Heart J 1997; 134: 479-87
Diagnózis MVT diagnosztikája: b/Duplex sonographia - hyperechogen szignállal a thr felkereshető, szenz: 95%, spec: 98% MVT-ra. -A PE-s betegek kb 50%-ban pozitív -TL előtt szükséges forrást kutatni a várható reembólia veszélye miatt.
Perrier A: Diagnosing pulmonary embolism in outpatients with clinical assessment, Ddimer measurement, venous ultrasound, and helical computed tomography: A multicenter management study. The American Journal of Medicine 2004; 116: 291-299
Diagnózis
D-dimer :(keresztkötésben lévő fibrin degradációs produktuma) quant. ELISA v. ELISA derivált metódussal ha értéke > 500μg/l szenz: 99%. Fibrinre specificitás magas, de MVT-ra nem, csak 40-65%. Pozitív lehet: tu, infectio, terhesség, post partum, postop stb. Sürgősségi dg.-ban !!!
Spannagl M: The performance of quantitative D-dimer assays in laboratory routine. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2005; 16: 439-43
Előtérben: Biomarkerek echo
sCT
Háttérbe:
mRTG Perf scan angio
Eszközös diagnosztika
Rizikó Stratifikáció
Geneva és Wells szerint
Rizikó Stratifikáció ESC 2008 Clinical markers
Shock/hypotension RV
Markers of RV dysfunction
Markers of myocardial injury
dilatation, hypokinesis or pressure overload on echocardiography RV dilatation on spiral-CT BNP or NT-ProBNP elevation Elevated right heart pressure at RV catheterisation Cardiac troponin T or I positive
Diagnosis and Management of Acute Pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart Journal (2008)29, 2276-2315.
doi:10.1093/eurheartj/ehn310, www.escardio.org/guidelines
Kucher N, Goldhaber SZ: Cardiac biomarkers for risk stratification of patients with acut pulmonary embolism. Circulation 2003; 108: 2191-2194 Nincs Shock
Shock
BNP ↑ és Troponin ↑
BNP ↓és Troponin↓
Echocardiographia
JK Dysfunctio nincs Antikoagulans kezelés
JK Dysfunctio
Azonnali thrombolysis vagy embolectomia
Felosztás ESC 2008 Mortality risk
Risc shock/hypo RV tension dysfunction
High>15%
Non
high
Inter mediate 3-15%
+
-
Low <1%
-
markers Myocardial injury
Potential treatment
(+)
(+)
Thrombolysis or embolectomy
+
+
+
-
-
-
-
-
Hospital admission Early discharge or home treatment
(+) Presence of shock/hypotension it is not necessery confirm RV dysfunction
Diagnosticus és terápiás ajánlás ESC 2008 High risc PE (Shock/Hypotension) gyanuja esetén sCT azonnal elérhető? nem
igen
Echokardiográfia JK túlterhelés
nem
igen Nincs más elérhető vizsgálat vagy a beteg instabil
Keress más okot! TL nem szükséges
CT elérhető, beteg stabilizálódik
CT
positiv
PE specifikus kezelése TL/Embolectomia
negativ
Keress más okot! TL nem szükséges
Diagnosticus és terápiás ajánlás ESC 2008 Non-high risc PE (nincs Shock/Hypotenzio) gyanuja esetén Keresd a PE klinikai valószínűségét! Kis valószínűség PE-ra
Nagy valószínűség PE-ra
D-dimer
negatív
pozitív
Multidetector CT
Multidetector CT
Nincs kezelés negatív Nincs PE kezelés
pozitív PE Kezelés
negatív
pozitív
Nincs kezelés, további vizsgálatok
PE Kezelés
Saját diagnosticus és terápiás ajánlás PE tünetei és jelei
(vérgáz, EKG stb)
D-dimer poz
negatív
Perf scan+MRTG / sCT
Nem embólia, keress más okot
neg
poz + stabil echocardiographia neg
poz + shock
poz (submassiv)
AVT UH neg Keress más okot
poz poz heparin
cava filter?
TL
TL
Azok a betegek, akiknek a CT alapján nagy perfúziós kiesést okozó PE-juk van, echokardiográfián jelentős a jobb szívfél terhelésük, pozitív a D-dimer és troponin értékük, de haemodinamikailag stabilak (normotenzív, csak tachycardia), a 2000-es ajánlás alapján a „submassiv”, ESC 2008 alapján „intermediate-risk”csoportba tartoznak. TL IIb (Class) B (level) indokolt, de felvilágosítást és írásos beleegyezést követően.
Terápia – TL ESC 2008 Szer
Infúzió
SK
250.000 ME/30 min, majd 100.000 ME/óra 12-24 órán át
UK
4.400 ME/tskg/10 perc, majd 4.400 ME/tskg/óra 12-24 órán át
rt-PA
100mg/2 óra
Accelerált 1.5 ME/2 óra
3ME/2 óra
0.6 mg/tskg/15 perc (max:50mg)
Kezelés – TL Szer
Kezdő adag
Infúzió
rt-PA választandó elsőként SK adandó rtPA hiányában
Nincs
100mg/2 óra vagy 0.6mg/kg/15 perc + terápiás szintű UFH, ismétlés 24 óra múlva
250 000 E/30 perc
100 000 E/óra max. 24 óra
UH-SK
Nincs
1,5 ME/2 óra
UK
2000 vagy 4400 E/kg bólus (10-20 perc)
2000E/kg/óra + UFH, max. 12 órán át 4400 E/kg/óra UFH nélkül, max 12 órán át
A Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság ajánlása: A thromboemboliák megelőzése és kezelése. Magyar konszenzus nyilatkozat. Irányelvek. Szerkesztő Pflieger György. 2006.
Saját kezelési ajánlat – TL Súlyos haemodynamikai állapotban: rt-PA 0,6 mg/kg/15 perc, majd 50mg/1 óra vagy 100mg/2 óra Alteplase alatt Na Heparin iv! SK 1,5 ME / 1 óra SK 1,5 ME/ óra 6 órán át („ultra high” dózis) 24 órás ciklusokban a TL ismételhető a kontroll sCT/Perf scan alapján, max 3x TL ismétlés előtt: fibrinogén ? ha <2g/l FFP! 4 órával SK ismétlés előtt Na-Heparin Stop, APTI, TI kontroll). TL-ciklusok között Na- Heparin ( „HEPARIN ADJUSTMENT NOMOGRAM”)
HEPARIN ADJUSTMENT NOMOGRAM For a mean control aPTT of 26 – 36 seconds Highest reportable aPTT > 200 seconds 500 units/ml of heparin
Goal of therapy = therapeutic aPTT of 50
– 70 seconds
aPTT (seconds)
Bolus Dose (U)
Stop Infusion (minutes)
Rate Change (ml/hour)
Repeat aPTT
<40
3000
0
+0,2 ml/hour
6 hours
40-49
0
0
+0,1 ml/hour
6hours
50-70
0
0
0 (no change)
12-24 hours
71-85
0
0
- 0,1 ml/hour
6 hours
86-100
0
30
- 0,2 ml/hour
6 hours
101-150
0
60
- 0,3 ml/hour
6 hours
151-200
0
60
- 0,6 ml/hour
6 hours
>200
0
60
- 0,8 ml/hour
6 hours
* The bolus dose in this chart is based on a heparin concentration of 1000 units/ml * The infusion is based on a heparin concentration of 500 units/ml. A.200/500/DC 36005
Kezelés, speciális - TL Reanimáció: SK 1,5ME lassan iv., ineffektív 15 perc múlva ismételhető, max: 3 ME 50 mg alteplase 2 perces iv., ineffektív 15 perc múlva ismételhető, max: 100mg Angiográfiás katéteren át lokális lízis:
SK 50-100.000 E bólus, majd 30-60.000 E/óra UK 50-200.000 E bólus, majd 50-70.000 E/óra Alteplase 0.2 mg/tskg/óra – Na Heparinnal
Katéter-embolektómia/fragmentáció, lokál TL: IIb (Class) C (level) indokolt
TL Kontraindikációi - Absolut
Haemorrhagiás stroke, ismeretlen eredetű stroke Ischaemiás stroke utóbbi 6 hónapban Központi idegrendszeri ártalom/tumor Nagy traumatológiai-, sebészeti-, koponyaüregi operáció utóbbi 3 héten Gastrointestinalis vérzés utóbbi hónapban Ismert aktív vérzés, vérzékenység
ESC 2008 hivatkozva: Van de WF et al: Manegement of acute myocardial infarction…Eur Heart J 2003; 24:28-66
TL Kontraindikációi - Relatív
TIA utóbbi 6 hónapban Oralis antikoaguláció Terhesség, szülést követő első hét Nem kompimalható punkció, szervbiopsia (24 órán belül) Traumás reanimatio Kritikus hypertensio (syst RR>180Hgmm) Progressív májbetegség Infectív endocarditis Aktív pepticus ulcus
Életveszélyes állapotban minden kontraindikáció relatív!!!
Kezelés - antikoaguláció
PE gyanújakor 5000 IU Na Heparin iv. Majd terápiás tartományú LMWH (1 mg /tskg enoxaparin 2x naponta vagy 100 IU/tskg dalteparin 2x naponta vagy 0,01 ml/tskg nadroparin 2x naponta, fondaparinux 1x 5mg: tskg<50, 7.5mg: tskg 50-100kg, 10mg: tskg>100) A ritka HIT fellépte miatt a thrombocytaszám rendszeres kontrollja elengedhetetlen.
Mikor gondoljunk tüdőembóliára?
Mellkasi fájdalom-légzéssel szinkron, Fulladás, terhelési intolerancia Friss vagy visszatérő pitvarfibrillációs epizódok, pitvari ritmuszavarok Egyszeri vagy visszatérő eszméletvesztés Spasticus epizódok (asthma, allergia?) Előzményben immobilitás, műtét, szülés, tumor, gipsz rögzítés, neurológiai okból paresis, plegia stb
Mit tegyen ha súlyos állapotú a beteg?
Roham kocsival, orvossal azonnal intézetbe, de amíg az OMSZ megérkezik Oxigén!! Stabil perifériás véna Morphin iv 2 mg-os bólusokban Gyors cseppszámú krisztalloid infúzió (nem diuretikum!!!) PE gyanú esetén azonnal antikoaguláció (Na Heparin 5000 IU) EKG, D-dimer gyorsteszt (diagnózis)
Antikoaguláció – meddig??
Ha a kiváltó ok irreverzibilis (tumor, bénulás, trombofilia stb.) élete végéig Reverzibilis ok (műtét, szülés, végtag törés stb. után) esetén 3-6 hónapig. Súlyos PE-ban, genetikus trombofilia gyanúja esetén LMWH átállítás után kivizsgálás. Ennek eredményétől függően elhagyható vagy élete végéig folytatandó a tartós antikoaguláció
Nota bene !!!
PE nem önálló betegség – keresd az okot (pl. paraneoplasia) !! TL előtt vércsoport meghatározás!! ITO-n fekvő beteg hirtelen shockja esetén gonolj rá!! Különösen MVT gyanújelei esetében klinikai adatok/tünetek + sCT TL Nagyobb traumatológiai rekonstukciós műtétek előtt ha a beteg lába (lábai) duzzadtak alsóvégtagi Doppler UH életeket menthet!!
Trombolízis
Masszív, szubmasszív tüdőemboliában életmentő, sürgősséggel elvégzendő egyedüli terápiás lépés. Nem finanszírozott beavatkozás!
Köszönöm a figyelmet
