A gyógyszeres fájdalomcsillapítás dr. Veszely Csaba SzTE ÁOK AITI
A fájdalom csillapítása
mérés
kezelés
VAS: visual analog skála halálos fájdalom
10
9
nem fáj
8
7
6
5
4
3
2
1
0
A fájdalom csillapítása Lépcső szerinti
1.lépcső VAS 1-3 Non opioid +/- adjuváns
2.lépcső VAS 4-6 Gyenge opioid +/- NSAID +/- adjuváns
Óra szerinti adagolás
3.lépcső VAS 7-10 Erős opioid +/- NSAID +/- adjuváns
A fájdalom csillapítása Gyógyszeres Minor analgetikumok Minor opioidok Major opioidok Adjuváns szerek
Non invazív Pszichológiai módszerek Fizikai módszerek
Invazív Idegblokádok Sebészi módszerek
2-3 heti sikertelen gyógyszeres terápia = invazív beavatkozás
Gyógyszeres fájdalom csillapítás Minor analgetikumok Anilin származékok: (Paracetamol) NSAID Karboxilsavak Szalicilsav származékok: (Aspirin, Colfarit, Kalmopyrin) Propionsav származékok: (Ibuprofen, Ketoprofen) Ecetsav származékok: (Diclofenac, Indometacin) Antranilsav származékok: (Donalgin) Pirazolonszármazékok: (Aminophenason, Algopyrin) Oxikámok: (Hotemin)
Minor opioidok Plafon effektusuk van! Kombinálhatók
Paracetamol Adagolás 3x500mg – 4x1g p.os/iv. Anilin származék láz, és fájdalom csillapító Nincs gyulladás gátló hatása Kombinált készítmények (pl.: Zaldiar, Panadol Ultra)
Kedvező mellékhatás profil GIT vérzés perforáció nincs
Máj károsító hatás! – alkohol! Túladagolás: májsejt és vesetubulus necrosis májelégtelenség: halál hosszú latencia idő
Recept nélkül kapható
Pyrazolon származékok Algopyrin (metamizol) 3x500-1000 mg A legerősebb nem kábító fájdalom csillapító Toxikus mellékhatások (hányinger, hányás) Agranulocytosis Receptköteles terhesség: 1. trimeszter + utolsó 6 hét kivételével óvatosan szedhető
Amidasophen kisgyermeknek is adható (10mg/kg)
NSAID-ok általános mellékhatásai artériás trombotikus események (myocardialis infarktus, stroke kockázata) nagyobb adagok hosszabb ideig történő alkalmazása
oedema, hipertónia, szívelégtelenség terhességben ellenjavaltak leggyakrabban: GIT peptikus/gasztroduodenális fekélyek perforáció, emésztőrendszeri vérzés (néhány esetben, különösen idős betegeknél halálos kimenetelű).
Diklofenak Voltaren, Cataflam, Flector Ellenjavallatok: GIT fekély, asthma, máj-, vesefunkciós eltérések, terhesség – utolsó trimesterben TILOS, óvatosság veszélyes gépen dolgozóknál (látászavar, szédülés, aluszékonyság)
Emeli az arteriás trombózis kockázatot, de terápiás előnye nagyobb, mint a kockázat! Ellenjavallt: pangásos szívelégtelenségben NYHA II-IV, ISZB, perifériás artériás betegeknél, agyérbetegségekben Mérlegelendő: Ha szív és érrendszeri betegség kockázata magas (pl.: hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes, dohányzás)
Ibuprofen Advil, Algoflex, Nurofen
Kedvező mellékhatásprofil DE: GIT fekély, asthma, máj-, vesefunkciós eltérések, terhesség, kis mértékben fokozódó szívinfarktus, stroke kockázat
Vény nélküli szerek!
Ketoprofen Keplat
tapasz forma
Fastum
gél magas penetráció
Ketospray 10%
magas koncentráció, gyors hatás max 3x6 puff a bőrre
Ketodex
recept nélkül
Profenid - 100mg infúziós porampulla 12 óránként
Indometacin Indometacinum 25 mg caps., 50 és 100mg kúp Max napi 6 caps., (ált. 2-3x1-2 caps.) + sz.sz. végbélkúp Rheumatoid arthritis, köszvény terápiájában Rendkívül erős gyulladásgátló Antipiretikus hatása jobb a többi lázcsillapítónál: (Hodgkin kórban fellépő láz, centrális láz)
Mellékhatások: Legerősebb ulcerogén KIR: súlyos fejfájás (25-50%) Neutropenia, trombocytopenia
Aceclofenac Aflamin 100mg 12 óránként Krém verzió is létezik Gyulladásgátló, rheumás fájdalom kezelése
Naproxen Apranax, Analgesin, Aleve, Naprosyn, Napmel, Naproxen felnőtteknek: ízületi betegségekben: kezdő adag napi 550 - 1100 mg két részre osztva, fenntartó adag: naponta 2 x 275 mg sérüléses és műtét utáni fájdalmakban, nőgyógyászati kórképekben, akut köszvényben Gyermekeknek: juvenilis rheumatoid arthritisben
GIT vérzés rizikója NSAID-k alkalmazásánál Gyógyszer Kezelés nélkül (placebo) Ibuprofen Naproxen Diklofenák Ketoprofen Indometacin NSAID kombinációk Piroxikám Azapropazon Más NSAID-ok*1
Relatív rizikó 1 2,9 ( 1,7-5,0) 3,1 (1,7-5,9) 3,9 (2,3-6,5) 5,4 (2,6-11,2) 6,3 (3,3-12,2) 8,9 (5,4-14,7) 18,0 (8,2-39,6) 23,4 (6,9-79,5) 2,9 (1,5-5,6)
*fenbufen, tenoxicam, flurbiprofen, ctodolac, nabumrton
A COX-2 gátlás előnyei A klasszikus, nem szelektív NSAID-szerek alkalmazása a COXrendszer gátlásán alapul: antipiretikus, analgetikus és gyulladásgátló hatásaikat a COX–2-rendszer gátlásán keresztül érik el, de ezek a gyógyszerek a COX–1-rendszert is gátolják, így gastrointestinalis mellékhatásokat, vese- és egyéb szervi károsodást is okozhatnak. A szelektív és a specifikus COX–2-gátló szerek az indukálható COX– 2-rendszer specifikus gátlásával a hagyományos NSAID-szerekhez hasonló gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatást fejtenek ki, anélkül, hogy súlyos gyomor-bélrendszeri mellékhatások kialakulnának.
Nimesulide Mesulid, Xilox Szelektív COX-2 gáltló mozgásszervi, menstruációs, egyéb fájdalmak csillapítására Hepatotoxicitás Egyes esetekben fulmináns májelégtelenség! májbetegség vagy alkoholizmus gyanújakor szoros májfunkció kontroll!
Egyéb Cox-2 gátlók meloxicam ( MOVALIS) rofecoxib (VIOXX) celecoxib ( CELEBREX)
Minor opioidok Kodein
DHC Continus Hydrocodin CAVE: légzési elégtelenség! Kombinált készítmények, köhögés csillapítók (Coderit, Coderetta, Panadol Ultra stb.)
Tramadol
4x50-100mg (1mg/kg) szerotonin reuptake gátló hatás parenterálisan adva hányingert okoz dependenciát nem okoz paracetamollal kombinált készítmény: Zaldiar
Nubain
0,15mg/kg-0,3mg/kg agonista-antagonista: κ-agonista, μ-antagonista légzésdepressziót nem okoz
Major opioidok Lehetséges beviteli módok per os intranasalis sublingvális bukkális transdermális parenterális iv./im. áttöréses fájdalmak!
Krónikus fájdalomban, ha csak lehet kerüljük a parenterális adagolást!
Major opioidok Hydromorphon 12 óránként
Jurnista – konténer tbl. 4, 8, 16, 32, 64 mg csak egészben Palladon caps. feloldható (nyelési nehézségben) 2, 4, 8, 16, 24mg
Major opioidok
Morphium MSTContinus 10, 30, 60, 100mg tbl., 12 óránként
Major opioidok Oxycodon Oxycontin – mozgásszervi fájdalmakban is
– 10, 20, 40, 80 mg-os tbl 12 óránként – egészben kell bevenni! • nem daganatos fájdalom ált. 40mg/nap • daganatos fájdalom 80-120 mg/nap
– max.: 400mg/nap
Major opioidok Fentanyl Durogesic tapasz – 72 óránként cserélendő
nem alkalmas sebészeti beavatkozást követő vagy heveny fájdalom csillapítására, relatív kontraindikációk: - tüdőbetegségek vagy légzési nehézség, - szívbetegségek, - korlátozott máj- vagy veseműködés, - fokozott koponyaűri nyomás, agydaganat, - tartós székrekedés - miaszténia grávisz
Áttöréses fájdalom folyamatos háttérfájdalom naponta legalább 12 órán át fennáll erőssége lassan fokozódik
áttöréses fájdalom (break through pain, BTP) átmenetileg, intenzíven jelentkezik; max 4x/nap 3 percen belüli csúcs, max. 60 percig tart
Terápia: fentanyl citrát
•
Sublingvális tbl. –
•
Buccalis tbl. –
•
Lunaldin (100, 200, 400μg tbl.) Effentora tbl. (100, 200, 400μg tbl.)
Intranasalis spray, csepp –
Instanyl 50 μg/adag orrspray
Major opioidok Mellékhatások Obstipatio laxativum, metoclopramid, rostdús étrend, sok folyadék
Hányinger metoclopramid
Kezelésüket már az első gyógyszer felíráskor elkezdeni Sedatio átmeneti
Gyógyszeres fájdalom csillapítás Mellékhatások Függőség Somatikus hirtelen elhagyás! Leépítés szükséges!
Pszichés chr. fájdalomban nem jellemző
Légzésdepresszió ritka
Myoclonus toxikus tünet, ritka
Gyógyszeres fájdalom csillapítás Tolarancia jelentősége! Euphoria Sedatio Emetikus hatás Obstipatio
nagy tolerancia elmúlik!
alacsony tolerancia végig kezelni kell!
A betegség előre haladása nem tolerancia!
Opiát rotáció intolerábilis mellékhatások tolerancia kialakulása rossz analgetikus hatás agresszív dózisemelés ellenére problémás gyógyszerinterakciók beviteli mód váltás klinikai status változásai beszerezhetőség változása az ekvivalens dózis 25%-val indítunk (kivétel metadon: 75-90%!)
Opiátok converzációja Opioid
Converzációs arány
Példa
Morphin : oxycodon
1,5:1
morphine 30mg = oxycodone 20mg
Morphin : metadon
3:1
morphine 30mg = methadone 10mg
Morphin : hydromorphon
5:1
morphine 20mg = hydromorphone 4mg
Morphin : tramadol
1:5
morphine 10mg = tramadol 50mg
Morphin : codein
1:6
morphine 10mg = codeine 60mg
Morphin : fentanyl transdermal
150:1
fentanyl 25 mcg/hr = morphine 90mg/d
Oxycodon : metadon
2:1
oxycodone 20mg = methadone 10mg
Morphinszármazékok rendelése 43./2005.(X.15.)EüM rendelet szabályozza 30 napnál hosszabbra tervezett terápia esetén felírásra csak a háziorvos jogosult a háziorvos is jogosult „C”-s kódú betegnek 25 μg Fentanyl rendelésére, ennél nagyobb dózis rendelése szakorvosi javaslathoz kötött mozgásszervi fájdalmakban csak szakjavaslat alapján egy receptre 15 napi adag írható egyszerre max. 30 napra írható ( max. 90 nap,külföldre utazó beteg) megjelölt gyógyszertárban kiváltható egy adott átvevő személy, személyigazolvánnyal
Morphinszármazékok rendelése „Értesítő a gyógyszertár részére fokozottan ellenőrzött
szerek rendeléséről” formanyomtatvány újat kell kiadni, ha eltelt 3 hónap, ha a beteg más hatóanyagú vagy emelt dózisú szert kap 1 db recept ( régebben kettő kellett ) orvos aláírása és teljes neve orvos személy igazolvány száma fokozottan ellenőrzött szerek nyilvántartásának vezetése az elhasznált tapaszokat vagy a beteg elhalálozása után megmaradt gyógyszereket a patikába vissza kell vinni ! A recept 2 napig érvényes!
Adjuváns szerek
Antidepresszánsok Triciklikus antidepresszánsok, (Teperin, Anafranil) Depresszióban használatosnál alacsonyabb dózisok Lassan áll be (3 hét) Glaucomában ellenjavalt Mellékhatások szájszárazság, tachycardia, gyengeség, szédülés, vizelet retenció néhány hét után elmúlnak
Adjuváns szerek Corticosteroidok Gyulladás, ödéma csökkentése Gyomorvédelem, kálium pótlás Osteoporosis – Ca, D-vitamin Ha már nem kell, fokozatos leépítés Lokálisan adható változatok: Diprophos, Kenalog, Depo-Medrol Cave: magasvérnyomás betegség, cukorbetegség, glaucoma,osteoporosis
Adjuváns szerek Anticonvulzív szerek Carbamazepin Stazepin, Tegretol fokozatos felépítés , a szokásosnál alacsonyabb dózisok (200-300mg/nap)
Gabapentin Pregabalin Lyrica testsúly növekedést okozhat drága – tudja-e vállalni a beteg?( szakjavaslat )
Adjuváns szerek Milgamma (B1-vitamin-származék, B6-és B12-vitamin) : - különböző eredetű idegbántalmak kezelésére - gyulladásos eredetű és fájdalmas idegbántalmak, pl. cukorbetegség és alkoholizmus okozta polineuropátiák - migrén - fájdalmas izomfeszülések - ideggyök-érintettséggel járó tünetcsoport, ún. radikuláris szindróma, - nyak-gerincszindróma, - cervikobrachiális szindróma, - övsömör - arcidegbénulás, - betegség után elhúzódó felépülés elősegítésére, idős korban is. Drága.
Adjuváns szerek A Thiogamma oral 600 mg ( tioctic acid) : Diabeteses polyneuropathia miatt létrejövő fájdalom és fonákérzés (egy bőrérzet, például égő érzés, bizsergés, viszketés vagy szúró érzés) kezelésére használják. Drága Csak szakorvosi javaslatra írhatja háziorvos
Non invazív beavatkozások fájdalomcsillapításhoz dr. Veszely Csaba SzTE ÁOK AITI
Non invazív fájdalom csillapítás
Pszichológiai módszerek Relaxáció Hypnosis Pszichoterápia
Tartósan fennálló fájdalom (1 éven túli) fixáltságának megszüntetése Invazív módszerekhez előszelekció (SCS)
Non invazív fájdalom csillapítás
Fizikai módszerek Fizioterápia – masszázs TENS Akupunktura
Kiegészítik, nem pótolják a többi terápiát!
Non invazív fájdalom csillapítás Fizioterápia reflexes izomspazmus
fájdalom
keringés romlása
mozgás beszűkülés
Circulus vitiosus – megszakítása !!!
Mozgásszervi fájdalom Izom Izület Szalag In, inhüvely Bursa Perifériás ideg
Eredet szerint eltérő kezelési igény
Masszázsterápia = előkészítés az aktív kimozgatással járó kezelésekhez Célja: a görcsössé vált izomzat fellazítása csontokra, izületekre kifejtett hatás bőr-, vérkeringés serkentése
Non invazív fájdalom csillapítás Masszázskrémek
Non invazív fájdalom csillapítás TENS transcutaneous electrical nerve stimulation- bőrön keresztül történő idegi ingerlés mozgásszervi megbetegedések, idegi eredetű fájdalmak: migrén polyneuropathia, idegzsábák és övsömör, egyes belgyógyászati kórképek
Non invazív fájdalom csillapítás Akupunktura XVII. század óta Európában MTA által tudományos módszerként elfogadott elméleti alapok: európai – kínai fájdalom kapu teória, cortikális mintázatok
egésztest akupunktura, TCM mikroterületek (fül-, skalpakupunktura)
Kompetenciák! min. egy szakvizsgával rendelkező orvos kivétel csak addiktológiai célú fülakupunktura
Invazív beavatkozások fájdalomcsillapításhoz dr. Veszely Csaba SzTE ÁOK AITI
Invazív fájdalomcsillapítás Idegblokádok Sympatikus idegblokádok Centrális idegblokádok Perifériás idegblokádok
Beültetett eszközök Sebészi módszerek
Sympatikus idegblokádok Ggl. stellatum blokád C VII- Th I. magasság Fej-nyak tájék, felső végtag fájdalmai kipirulás, konjunktiva belövellés, könnyezés Horner triász, mint mellékhatás Szövődmények: hangszalag bénulás az aneszetetikum epidurálispenetrációja ptx
Sympatikus idegblokádok Ggl. coeliacum blokád nyelőcső alsó harmad és colon transversum prox. része közt elhelyezkedő daganatok hypotensiot okoz szövődmények: hasi szerv sérülések, nagyerek(aorta, v. cava) sérülése epi-, subarachnoidalis inj. ptx
Sympatikus idegblokádok Percutan lumbalis sympatectomia L II-IV. magasságában kismedencei szervek daganatai, herpeses neuralgia, fantomfájdalom, érszűkület Műtői körülmények közt Radiologiai kontroll – neurolitikus blokk! bőrhőmérséklet emelkedés, fájdalom megszűnése, vénás tágulat, izzadás megszűnése
Plexus hypogastricus blokk L V. alsó harmadában kismedencei szervek daganatai radiotherápia utáni urethritis, cystitis, proctitis
Ggl. impar blokk sacrum görbületében, perineális fájdalmakban
Centrális idegblokádok
Epiduralis blokk Intraduralis blokk – jelentősége ma minimális
Epidurális blokk Touhcy tű, egyszeri beszúrás aseptikus technika! lokál anesztetikum + steroid lokál anesztetikum + midazolam
szúrás után a beteget hasra fektetjük epidurális kanülálás pontosabb lokalizáció tartós gyógyszeradagolás: izomspazmus oldása
Perifériás idegblokádok Paravertebralis blokád Diagnosztikus – zsigeri / mozgásszervi fájdalom Terápiás blokk
Intercostalis blokád Agyideg blokádok Trigeminus – leggyakoribb Maxillaris Mandibularis Glossopharyngeus Vagus – csak terminális állapotban
Intrapleurális blokád – jelentősége kicsiny
Sebészi módszerek Trigeminus neuralgia Gasser-dúc glycerines roncsolása rádiófrekvenciás árammal történő elektrokoagulációja Janetta -féle műtét
Sebészi módszerek Glossopharyngeus-neuralgia nervus glossopharyngeus átmetszése Hunt-féle neuralgia nervus facialishoz társuló érző rostok átmetszése Herpes zooster utáni neuralgia gerincvelő hátsó gyökereinek belépési zónájában kis méretű koagulálás a gerincvelő állományában, vagy antero-lateralis chordotomia
Invazív fájdalomcsillapítás
Percután technikák Epidurális adheziolizis Speciális irányítható epidurális katéter Rtg képerősítő
Neurolysisek, neurotomiák Radiofrekvenciás Facet neurotomia
Cryoneuroablatio
Beültetett neurostimulátor Spinal Cord Stimulation (SCS) neurostimulátor Epidurális mikroelektródák Elektromos impulzus generátor Alhasi régióban v. gluteálisan beültetve
Külső távirányító Kerülendő/ kontraindikált: elektromágneses interferenciák (defibrilláció, diathermiás kezelés, electrokauter vérzéscsillapítás, MRI, RF ablatio, terápiás ultrahang) 10 m alatti búvár merülés, 2 atm feletti keszon
Baclofen pumpa GABA agonista fájdalmas izomspaszticitás oldása agyi eredetű bénulásban, szklerózis multiplexben, a gerincvelő betegségeiben
CAVE: epilepsia, Parkinson kór per os adagolás intrathecalis adagolás beültetett pumpából
Invazív fájdalomcsillapítás
Spinoscopia
Köszönöm a figyelmet!
