Protokoll
KÓD Változat: 1 Kiadva:
Protokoll a gépi lélegeztetésről tőrténő leszoktatásról
2012.12.07. Oldal: 4
Készítette: Dr Fogas János Dr Mikor András
1.
Ellenőrizte:
Jóváhagyta:
SZTE ÁOK AITI Intenzív Terápiás Kerekasztal
Dr Molnár Zsolt
A DOKUMENTUM CÉLJA
Az intenzív osztályokon ápolt betegek lélegeztetési idejének optimalizálása.
2.
A DOKUMENTUM HATÁLYA
Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet valamennyi intenzív osztálya
3.
FOGALMAK/DEFINÍCIÓK
A gépi lélegeztetésről tőrténő leszoktatás a mechanikus légzési támogatás fokozatos csökkentését jelenti, ameddig a beteg képes lesz spontán, támogatás nélkül lélegezni. A leszoktatás egy folyamat, amely az intubációtól a kórházból történő hazabocsájtásig tart.
4.
A DOKUMENTUM LEÍRÁSA
A gépi lélegeztetésről történő leszoktatás stádiumai, folyamata 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1.
Az akut légzési elégtelenség kezelése A leszoktatás megkezdésének gyanúja A leszoktatás feltételei – kész-e a beteg a leszoktatásra? Spontán légzési kísérlet Extubáció Reintubáció A leszoktatás az intubáció pillanatában már elkezdődik. Az akut légzési elégtelenség korszerű oki kezelése mellett két további megfontolás szükséges a leszoktatás ezen korai időszakában. • A szedálás napi egyszeri teljes leállítása vagy szedációs pontrendszer használata (RASS) • A légzéstámogatás mértékének lehetőség szerinti csökkentése (FiO2, PEEP, nyomás kontroll vagy támogatás)
Protokoll
KÓD Változat: 1 Kiadva:
Protokoll a gépi lélegeztetésről tőrténő leszoktatásról
2012.12.07. Oldal: 4
Készítette:
Ellenőrizte:
Dr Fogas János Dr Mikor András
Jóváhagyta:
SZTE ÁOK AITI Intenzív Terápiás Kerekasztal
Dr Molnár Zsolt
2.
A rutin betegvizsgálat részeként minden nap fel kell tenni a kérdést, hogy a beteg leszoktatása elkezdhető-e. Ezen stádium kimaradása a klinikai vizsgálatok bizonyítéka szerint a leszoktatás kifejezett elhúzódásához vezethet.
3.
Amennyiben úgy gondoljuk, hogy a beteg valószínűleg alkalmas a leszoktatás megkezdésére, akkor a következő feltételeket kell végiggondolnunk: a.) Klinikai feltételek • a lélegeztetés okának számottevő javulása • megfelelő köhögés • kevés légúti váladék b.) Objektív tényezők • Klinikai stabilitás o Stabil keringés (szívfrekvencia < 140/min, szisztolés vérnyomás 90-160 Hgmm, nem vagy minimális gyógyszeres keringéstámogatás (pl. 10 μg/perc vagy az alatti noradrenalin) o Stabil metabolikus status
4.
•
Adekvát oxigenizáció o SaO2 > 90 %, FiO2 ≤ 0.5, (vagy PaO2/ FiO2 ≥ 200 Hgmm) o PEEP maximum 5-8 H2Ocm
•
Adekvát tüdőfunkció o légzésszám < 35/min o negatív belégzési erő (NIF) ≥ ~20 H2Ocm o légzési volumen > 5 ml/kg o légzésszám/légzési volumen < 105 lélegzet/perc/l
•
Adekvát mentális status (nincs szedálás vagy csak minimális, emellett GCS 13 vagy a felett)
Spontán légzési kísérlet (SBT) – az utolsó és legfontosabb diagnosztikus teszt annak megítélésére, hogy a beteg extubálható-e.
Protokoll
KÓD Változat: 1 Kiadva:
Protokoll a gépi lélegeztetésről tőrténő leszoktatásról
2012.12.07. Oldal: 4
Készítette:
Ellenőrizte:
Dr Fogas János Dr Mikor András
Módszer:
SZTE ÁOK AITI Intenzív Terápiás Kerekasztal
Jóváhagyta: Dr Molnár Zsolt
a.) T-szár módszer: FiO2: 50%, PEEP: ~5 H2Ocm b.) Nyomás támogatott lélegeztetés (PSV) módszer: Psupp ≤ 8 H2Ocm, PEEP maximum 5-8 H2Ocm
Időtartam: 30-60 perc
Az SBT sikertelenségének kritériumai: •
Klinikai vizsgálat: o Nyugtalanság o Romló tudatállapot o Izzadás megjelenése o Cyanosis o Dyspnoe megjelenése a légzési segédizmok fokozott használatával
•
Objektív mérések: o PaO2 ≤ 50-60 Hgmm vagy SpO2 ≤ 90% (COPD-s beteg kivétel lehet) o PaCO2 > 50 Hgmm vagy növekedés > 8 Hgmm o pH < 7.32 vagy csökkenés > 0.07 o légzésszám/légzési volumen > 105 o légzésszám > 35/min, vagy növekedés > 50% o szívfrekvencia > 140/min vagy növekedés > 20% o szisztolés vérnyomás > 180 Hgmm vagy növekedés > 20%, vagy < 90 Hgmm o új, jelentős ritmuszavar
Az SBT valamennyi kritériumának a teljesülése esetén a leszoktatás utolsó stádiuma következik.
5.
Extubáció Extubáció előtt:
Protokoll
KÓD Változat: 1 Kiadva:
Protokoll a gépi lélegeztetésről tőrténő leszoktatásról
2012.12.07. Oldal: 4
Készítette:
Ellenőrizte:
Dr Fogas János Dr Mikor András
• • •
Jóváhagyta:
SZTE ÁOK AITI Intenzív Terápiás Kerekasztal
Dr Molnár Zsolt
meg kell becsülnünk, a beteg milyen rizikót képvisel felsőlégúti obstrukció kialakulására extubációt követően meg kell ítélnünk a légúti váladék mennyiségét, a köhögés erősségét. Erőteljes köhögés és kevés légúti váladék feltétele a sikeres extubációnak utolsó munkafázisként pedig elvégezzük a „cuff-leak” tesztet. Módszer: az endotrachealis tubus mandzsettáját leengedjük. Figyeljük a levegőáramlást a leengedett mandzsetta körül. Pozitív próba, azaz a levegőáramlás hiánya magas rizikót jelent postextubációs felsőlégúti obstrukció kialakulására. Negatív teszt indirekt jele a nyitott légútnak, azonban a sikeres extubálás előrejelzésében prediktív értéke alacsony. Pozitív „cuff-leak” teszt esetén, de adekvát köhögés és minimális légúti váladék jelenlétében extubálást megelőzően szisztémás steroid adása mérlegelendő.
A protokoll végrehajtása az intenzív osztályokon dolgozó orvosok feladata.
A leszoktatás módszere Minden nap a betegvizsgálat során ellenőrizd a következőket: 1. Az eredeti betegség javul-e, nincs új keletű probléma 2. Haemodinamikai stabilitás 3. Tudatállapot 4. Lélegeztetési paraméterek
Spontán légzési kísérlet (30-60 perc) légzésszám > 35/perc szívfrekvencia > 140perc szisztolés vérnyomás > 180 vagy < 90 Hgmm Agitáció, izzadás légzésszám/légzési volumen > 105 nem
Erőteljes köhögés Kevés légúti váladék Negatív „cuff-leak” teszt
igen
igen
nem
Extubáció
5.
HIVATKOZÁSOK
J-M. Boles, J. Bion, A. Connors és mtsai Weaning from mechanical ventilation Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056
A lélegeztetés folytatása
