AITI posztoperatív fájdalomcsillapítás 2015 Alapelvek:
Az osztályra kerülő betegek fájdalomcsillapítását az alábbi intézeti protokollt alapul véve aneszteziológus írja elő, elérhetőségét (telefon) is feltüntetve. Minden vérnyomás mérés alkalmával a nővér feladata, hogy a fájalom beteg által jelzett fokát a tízes skála alapján (Semmi fájdalom:”0”, maximális elképzelhető fájdalom:”10” VAS, VRS) a posztoperatív megfigyelőlapon feltüntesse, és VAS>6 erősségű fájdalom esetén az illetékes aneszteziológust azonnal értesítse. Heves fájdalom esetén az analgetikum (pl. morphin) titrálása a fájdalom csillapodásáig az aneszteziológus orvos, vagy az általa megbízott rezidens feladata. Közepes és nagy fájdalommal járó beavatkozások esetén ideális megoldás a PCA pumpa alkalmazása – ennek beállítása, esetleges korrekciók alkalmazása, valamint az adagolás megszüntetése aneszteziológus orvosi feladat, dokumentálása kötelező. Amennyiben a beteg epidurális kanüllel kerül osztályra, ideális megoldás a fecskendős pumpával történő folyamatos adagolás, melynek ütemét az aneszteziológus orvos állítja be, és szükség esetén változtatja. A kanül eltávolítása is aneszteziológus orvosi feladat. Dokumentálni kell! Minden fekvőbeteg osztálynak gondoskodnia kell arról, hogy legalább 1 db fecskendős pumpa valamint az alábbiakban felsorolt gyógyszerek, rendelkezésre álljanak:
morphinum hydrochloricum 10 mg/ml injekció
metamizol (Algopyrin) injekció (1 g/2 ml)
paracetamol (Panadol) tabletta (500mg)
diclophenac (Cataflam) tabletta (50 mg)
tramadol (Contramal) tabletta (100 mg)
bupivacain (Marcain) 0,5% injekciós oldat
ropivacain (Naropin) 10mg/ml injekciós oldat
Neodolpasse oldatos infúzió (diclophenac 75 mg, orphenadrine 30 mg)
A fájdalomcsillapítás elrendelésének alapja a műtét (és többnyire ezzel párhuzamosan) a fájdalom nagysága – természetesen az egyéni különbségek figyelembevételével szükség szerint korrigálandó a rendelés.
1. Kis műtét: pl. testfelszíni excisiok, emlő excisio, emlő megtartásos műtétek, biopsia, kisebb osteosynthesis-lemez eltávolítás, invarrat, sebzárás, dentoalveoláris műtétek, zárt ízületi manipulációk, fedett tűzések., paracentesis, fülészeti tubus beültetés, uvuloplasztika, fülkagyló
plasztika, varicochele, hydrochele op., repositiok, nőgyógyászati abrasio, terhesség megszakítás/befejezés, conisatio, hüvelyplasztika, Bartholini cysta eltávolítás, varicectomia… 2. Közepes műtétek: pl. lágyéksérv, varix, köldöksérv („három öltéses”), nyirokcsomó eltávolítás, laparoscopos cholecystectomia, testfelületi kimetszések (pl. melanoma, ajaktumor excisioja), liposuctio, nőgyógyászati laparoscopia, arthroscopiák, vese cysta eltávolítás, TOT, operatív hysteroscopia, tonsillo-adenotomia, részleges thyreoidectomia, nyaki cysták műtéte, endolaryngeális benignus elváltozások eltávolítása, laterofixatio cordae vocalis, septum resectio, FESS, mastoidectomia, oesophagoscopia, kisebb csontok csavaros osteosynthesise, bütyökműtét, részvastag bőrplasztika, dentoalveoláris csontpótlás, sinus-lift, plasztikai beavatkozások az arcon, tracheostomia, parotidectomia… 3. Nagy műtétek: laparotomiák, perifériás érműtétek, thyreoidectomia, nagy csöves csontok osteosynthesise, nem total endoprotézisek, plexus műtétek, transvesicalis prostata adenomaműtét, TUR, pyelon plastica, PCN, uretherorenoscopia, császármetszés, vaginális hysterectomia, bimaxilláris osteotomia, arcközép törések műtéte, tumor excisio és blokkdissectio, emlő redukció, rekonstrukciós (lebenyes)plasztikai műtétek, partialis gége resectio, tracheoplastica és resectio tracheae, transethmoidalis sphenoidectomia, discus hernia, laminectomia… 4. Igen nagy műtétek:gastrointestinalis, colorectalis nyitott és laparoscopos műtétek, mellkassebészeti, nyelőcső, hasi aorta, kombinált kiterjesztett daganatsebészet, vesetransplantáció, TEP, rekonstruktív medence- és gerincműtétek, intracraniális műtétek, readikális cystectomia, radikális nephrectomia (tumor), prostatectomia (tumor), vesico- vaginális, vesico-enterális fistulák, Wertheim műtét, laryngectomia+RND, kiterjesztett maxillofaciális tumor resectio és lebenyes rekonstrukció Fájdalomcsillapítás: 1. Kis műtétek: a. Kis-közepes fájdalom (VAS:3-6) Választható: i. Algopirin 1 g p.os/iv 8 óránként; Paracetamol p.os/iv 1 g 6-8 óránként; diclofenac 50-75 mg p.os/iv 8-12 óránként Műtét végén a seb infiltrációja lokál anesztetikummal (bupivacain, ropivacain), NSAID-ok, acetaminophen, regionális blokád, tramadol, kodein, esetleg gyenge opioid
2. Közepes műtétek: a. Kis-közepes fájdalom (VAS:3-6) Választható: i. Nubain 20 mg IV infúzióban/20 perc alatt sz.e. ismételhető 4 óránként; vagy morphine 10 mg i.m. 3-4 óránként;vagy Tramadol 100 mg/6-8h ii. Algopirin 1 g p.os/iv 8 óránként; Paracetamol p.os/iv 1 g 6-8 óránként; diclofenac 50-75 mg p.os/iv 8-12 óránként b. Heves fájdalom (VAS:6-10) i. Morphine 2 mg i.v. 5-10 percenként, amíg a fájdalom múlik (~10mg-ig) ii. Kiegészíthető/egyidőben adható: 1. NSAID i.v. 2. Paracetamol 1g i.v. paracetamol + bőr infiltráció lokál anesztetikummal, NSAID-ok, perifériás ideg blokád, opioid (PCA) iii.Neodolpasse infúzió 250 ml/24 h
3. Nagy műtétek: ideális esetben morphin IV PCA/EASYpump – ha nem lehetséges: a. Kis-közepes fájdalom (VAS:3-6) esetén választható: i. Nubain 20 mg IV infúzióban/20 perc alatt sz.e. ismételhető 4 óránként; vagy morphine 10 mg i.m. 3-4 óránként; vagy Tramadol 100 mg /4-6 h ii. Algopirin 1 g p.os/iv 8 óránként; Paracetamol p.os/iv 1 g 6-8 óránként; diclofenac 50-75 mg p.os/iv 8-12 óránként; Neodolpasse infúzió 250 ml/24 h b. Heves fájdalom (VAS >6) i. Morphine 2 mg i.v. 5-10 percenként, amíg a fájdalom múlik (~10mg-ig) ii. Kiegészíthető/egyidőben adható: 1. NSAID i.v. 2. Paracetamol 1g i.v. 3. Neodolpasse infúzió 250 ml/24 h
4. Igen nagy műtétek – ideális esetben morphin IV PCA/EASYpump, vagy EDA – ha nem lehetséges: a. Közepes fájdalom (VAS 3-6) i. Nubain 20 mg IV infúzióban/20 perc alatt sz.e. ismételhető 4 óránként; vagy morphine 10 mg i.m. 3-4 óránként;vagy Tramadol 100 mg/4-6 h ii. Algopirin 1 g p.os/iv 8 óránként; Paracetamol p.os/iv 1 g 6-8 óránként; diclofenac 50-75 mg p.os/iv 8-12 óránként; Neodolpasse infúzió 250 ml/24 h b. Heves fájdalom (VAS >6) a fentiek ellenére: i. Morphine 2 mg i.v. 5-10 percenként, amíg a fájdalom múlik (~10mg-ig) ii. Kiegészíthető/egyidőben adható: 1. NSAID i.v. 2. Paracetamol 1g i.v. 3. Neodolpasse infúzió 250 ml/24h
PCA pumpa: 1 mg/ml Morphine, egyéni beállítás alapján ( pl. 1-2 mg bolus, 10-15’ lockout time, 0 ml/h rata ) EASYpump: bármely kábító fájdalomcsillapító, MO; Fentanyl vagy Fentanylszármazék MO:40-60 mg MO 24h órás easypumpba, 1,2-2,4 mg/h, Sufentanyl 1-2 microgramm/h 24 órás easypumppal adagolva EDA: lásd. AITI Protokollok
Perifériás idegblokkok
Felső végtagi idegblokkok: Intersacalene blokk:váll- és felkar műtétek 20-30ml LA (0.25%-os bupivacain vagy 0.2%-os ropivacain)
Supraclavicularis blokk:felkar, könyök, alkar és csukló műtétek 0.5ml/kg LA (max.: 40ml, 0.25%-os bupivacain vagy 0.2%-os ropivacain)
Infraclavicularis blokk:könyök, alkar és csukló műtétek 0.5ml/kg LA (max.: 40ml, 0.25%-os bupivacain vagy 0.2%-os ropivacain)
Axillaris blokk:alkar, csukó, kézműtétek 0.5ml/kg LA (max.: 40ml, 0.25%-os bupivacain vagy 0.2%-os ropivacain; 20ml 0.5%-os bupivacain vagy 0.75%-os ropivacain + 10 ml 1-2%-os lidocain)
Csukló blokk (n. radialis, n. ulnaris, n. medianus) metacarpusokon vagy ujjperceken végzett műtétek, kézsérülések ellátása idegenként 3-5ml LA (0.5%-os bupivacain , vagy 0.75%-os ropivacain vagy 2%-os lidocain)
Digitalis/ Webspace blokk ujjperceken végzett műtétek digitális idegenként 2-3ml LA, Webspace blokk esetén 3-5ml LA (0.5%-os bupivacain , vagy 0.75%-os ropivacain vagy 2%-os lidocain)
Alsó végtagi idegblokkok:
Femoralis blokk:térdműtétek, femur diaphysis törések/ műtétek, ischiadicus blokkal kombinálva gyakorlatilag bármilyen alsó végtagi műtét 20ml LA (0.25-0.5%-os bupivacain, vagy 0.75%-os ropivacain)
Fascia iliaca blokk:csípőtáji műtétek/ törések perioperatív fájdalomcsillapítása 30-40ml LA (0.25%-os bupivacain)
Ischadicus blokk:térműtétek femoralis blokkal kombinálva, tibia/fibula/ boka műtétek Labat-/ Beck-/ Raj-féle megközelítés 20ml LA (0.25-0.5%-os bupivacain vagy 0.75%-os ropivacain) Saphenus blokk:tibia/ belboka műtétek poplitealis vagy ischiadicus blokkal kombinálva) 10ml LA (0.25%-os bupivacain vagy 0.2%-os ropivacain)
Poplitealis blokk boka műtétek 20ml LA (0.5%-os bupivacain vagy 0.75%-os ropivacain)
Boka blokk (n. tibialis/ n. suralis/ n. fibularis superfiacialis/profundus) előlábon/ lábujjakon végzett műtétek n. tibialis blokk: 5-8ml LA (0.5%-os bupivacain vagy 0.75%-os ropivacain vagy 2%-os lidocain) n. suralis blokk: 5ml LA (0.5%-os bupivacain vagy 0.75%-os ropivacain vagy 2%-os lidocain) n. fibularis superficialis blokk: 5-10ml LA (0.5%-os bupivacain vagy 0.75%-os ropivacain vagy 2%-os lidocain) n. fibularis profundus blokk: 2-3ml LA (0.5%-os bupivacain vagy 0.75%-os ropivacain vagy 2%-os lidocain)
Mayo blokk: öregujj/ I-es metatarsus műtétek 10-15ml LA (0.5%-os bupivacain vagy 0.75%-os ropivacain vagy 2%-os lidocain)
Törzs blokkok:
Superficialis nyaki plexus blokk:CVC behelyezés, pajzsmirigy sebészet/ a. carotis endarterectomia/ clavicula műtétek 10ml LA (1-2%-os lidocain, 0.25-0.5%-os bupivacain, 0.2%-os ropivacain)
Paravertebralis blokk: emlő-/ mellkassebészeti műtétek/ mellkasi trauma/ nyitott cholecystectomia
segmentumonként 5ml LA (0.25-0.5%-os bupivacain vagy 0.75%-os ropivacain)
Intercostalis blokk: mellkas trauma/ mellkassebészeti beavatkozások bordaközönként 5ml LA (0.5%-os bupivacain vagy 0.75%-os ropivacain)
TAP blokk: appendectomia, alsó median laparotómia, Pfannenstiel metszés (csak a hasfali fájdalom csillapítására alkalmas) oldalanként 20ml LA (0.25%-os bupivacain vagy 0.2%-os ropivacain)
Hernia blokk (n. iliohypogastricus/n. ilioinguinalis/ n. subcostalis blokk) lágyéksérv műtétek n. iliohypogastricus blokk: 8-10ml LA(0.25%-os bupivacain vagy 0.2%-os ropivacain) n. ilioinguinalis blokk: 8-10ml LA (0.25%-os bupivacain vagy 0.2%-os ropivacain) n. subcostalis blokk: 4ml LA (0.25%-os bupivacain vagy 0.2%-os ropivacain)
Penile blokk:circumcisio/ péniszen végzett műtétek 0.1ml/kg LA max.: 5ml oldalanként (0.25-0.5%-os bupivacain vagy 0.75%-os ropivacain)
