Hogyan altatom a morbid obez beteget?
Dr. Márton Sándor PTE AOK AITI
Pécs 2009.
Morbid obez beteg >35 kg/m2
Obesítás aneszteziológiai nehézségének okai Az extrém elhízás patofizológiai következményei
Társbetegségek
Anesztetikumok farmakokinetikája
Technikai problémák
Obstuctiv sleep apnoe
•Éjszaka intermittáló légúti obstrukció, horkolás •Intermittáló ébredés •Hipoxia, REM fázis csökkenése •Narkolepszia (altatók) •Hiperkapniára eltérő ventillációs válasz •Hipoxia és kardiovszkuláris történések gyakoriságának emelkedése •Hirtelen szívhalál
Obstuctiv sleep apnoe
Typical gynaecoid fat distribution.
Typical android fat distribution.
•Kifejezettebb metabolikus aktivitás •Komplikációk incidenciája magasabb •Gyakoribb ISZB, egyéb társbetegségek
Posztoperativ atalektázia
20 MO beteg gasztroplasztika, 10 egészséges LC CT az anesztézia indukciója előtt, extubáció után, majd 24 óra múlva
Eichenberger et al.:Morbid Obesity and Postoperative Pulmonary Atelectasis: An Underestimated Problem ANESTH ANALG. 1789 2002;95:1788–92
Posztoperativ atalektázia
Aspiráció veszélye
Vaughen et al.: Volume and pH of gastric juice in obese patients.Anesthesiology 43:686-689
A betegeket három csoportra osztották
Csoport: BMI <30 (n = 175) , II. BMI >30 (n = 74), III:BMI >30 + antacida (n = 24) NG szondát helyeztek be és visszaszívták a gyomortartalmat High-volume and low-pH (HVLP) (mennyiség >25 ml és a pH < 2.5
Légút biztosítás túlsúlyos betegnél 1.
•Nyaki gerinc flexiója csökkent •Vastag, rövid nyak •Csökkent szájnyitás •Nagy nyelv •Larinx nehéz vizualizációja •Gyomorba intubálás 0,35% •Nehéz intubáció obez betegnél 13%, terheseknél 30% •„Confidential Enquiry into Maternal Deaths in England and Wales 1976-1987” 76 halálesetből 36 (47%)
Légút biztosítás túlsúlyos betegnél 2.
•Csapott mandibula •Gyors deszaturálódás •Maszk ventilláció, LMA használata, az emelkedett intrabdominális nyomás miatt néha lehetetlen •Sürgősségi konikotómia, traheosztómia elvégzése a vastag, zsíros nyak miatt nehézkes •Számos szerző éber fiberoptikus intubációt ajánl •„cannot intubate or ventilate”
Intubációs nehézség megítélése
Bevezetés 1..
Mit és mennyit? TIVA – Inhalációs anesztézia?
Általános anesztézia – regionál anesztézia?
Epidural in morbidly obese patients 139 beteg, 50 terhesnél BMI és az epidurál tér korrelációját vizsgálták
Stockton, S Gowrie-Mohan, P U Ramanayake, S Jothilingam Department of Anaesthesia, Lister Hospital, Stevenage, Herts, England.
Intravénás anesztetikumok
Súlyredukciós műtétek
Technikai nehézségek
Noninvazív vérnyomásmérés néha lehetetlen Vénabiztosítás Fektetés (műtőasztal) Beteg áthelyezése műtét után (derékfájós sebész) Lélegeztetés Maszkventilláció nehéz (veszélyes) Vastagnyak miatt sürgősségi konikotómia szinte végrehajthatatlan
Az anesztézia vezetése Műtét előtti kivizsgálás: légzésfunkció,echo-kardiográfia Premedikácio: H2 blokkoló,PPI, gyenge anxiolitikum Perifériás idegblokádok, gerincközeli érzéstelenítés előnybehelyezése Preoxigenizáció: (5 perc 100%-os oxigén) Rapid indukció, Sellick műfogás „Nehéz intubációra” való felkészülés (fiberoszkóp, stb.) Korszerű inhalációs anesztetikumok használata (szevofluran, deszfluran, propofol) Magasabb oxigén koncentráció, legalább 50%-os FiO2 PEEP alkalmazása (atalektázia prevenció) Narkózismélység monitorizálása (BIS)
Fresh gas flow
Viscera including brain
Muscle
Water analogue model Fat
Ventilation
Esetismertetés •Súlya: 227 kg •Testmagasság: 185 cm • BMI: 61 •ASA kategória: III. •Preoperatív betegségek :diabétesz, hypertonia, ISZB •Életkor: 57 éves férfi •Preoperatív vizsgálatok: • Légzésfunkció: VC: 4.24 84%, FEV1:3.45 90%, FVC:4.83, FEV1/FVC: 77% • Vérgázanalízis (az art. radialis kanüláltuk ) •FiO2 : 21%, pH: 7.44, PaCO2 :32.9 Hgmm, PaO2 : 78.1Hgmm •Preoxigenizáció: 100%-os oxigén adása 10 percen át. •pH: 7.41, PaCO2 :36.2 Hgmm, PaO2 : 399 Hgmm, BE: 1.1 mmol/l
Esetismertetés Indukció: propofol 400 mg, fentanyl 0.5 mg, succinilkolin 150 mg. (rapid indukció, prekurarizáció 10 mg atracurium) Fenntartás: desflurán, atracurium A desfluran koncentrációját úgy állítottuk be, hogy a beteg bispectral index (BIS) értéke 45-55 között legyen. Fentanylt adagoltunk, ha a vérnyomás vagy a pulzus 20 %-al emelkedett. Lélegeztetés: nyomás kontrollált lélegeztetés (PCV), pozitív kilégzésvégi nyomás (PEEP) 10 vízcm (4), 50% FiO2 , levegő/oxigén keverék
Esetismertetés
•A BIS 45-55 elérési idő: 90 sec. •A BIS 45-55 fenntartásához szükséges dezfluran MAC értéke: 0.6 V% •PaO2/FiO2: 240-276 Hgmm •Desfluran lezárás után a szemnyitási idő: 110 sec. (MAC: 0.2 V%) •Extubálásig eltelt idő: 120 sec.
Esetismertetés 1. ábra. Vérnyomás alakulása a műtét alatt 180
160
140
120
100
80
60
40
20
0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Esetismertetés 2 .ábra Pulzus alakulása a műtét alatt 120 100 80 60 40 20 0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Esetismertetés 3. ábra. Pao2/Fio2 változása 600
500
400
300
200
100
0 1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
10,00
Posztoperatív ellátás
•Szoros műtét utáni obszerváció •Megfelelő fájdalomcsillapítás multimodális,preemptív analgézia, EDA, esetleg PCA (morfin óvatosan, alvási apnoe miatt) •Ülő pozíció •Hipoxia megelőzése •Trombózis profilaxis, mielőbbi mobilizáció •Atalektázia prevenció, légzőtorna
Köszönöm a figyelmet
