Családorvoslás története Az életmód és a prevenció jelentősége az alapellátásban PTE AOK ALAPELLÁTÁSI INTÉZET DR. Balogh Sándor Egyetemi tanár
Az ókori orvoslás (Hipokrates) már magas szintre jutott, ezt a középkorban az arab medicina tudta egyedül továbbvinni, mert az európai középkor vallásos gondolkodása miatt az orvoslás erősen visszaszorult – az egyházi falak közé… Arab medicina A keleti, bizánci és görög-római orvoslás nemes hagyományait több, mint 1200 évvel ezelőtt az arab világ tudta továbbvinni, Bagdad volt akkoriban egy ismert orvosi központ. Felvilágosult szemléletű kalifák segítették is az akkori orvostudományt, és a tapasztalatok leírásait is. Talán legismertebb Hunain-Ishaq-al-Ibadi volt (809-873), "Kérdések az Orvoslásról" c. művével. Igen fontos orvos volt még Avicenna (Ali ibn Sina, 1037 körül) "Canon Medicinae" c. könyvével. De közismert nevek még Averroes (ibn Rushd) és a zsidó orvos Maimonides is. Műveikben a korábbi tudás szintézise mellett megjelenik a "modern" gyógyszertan mellett az anatómia, élettan, sebészet, szemészet, a gyógyszerkészítés tudománya. Már ki tudták számítani a gyógyszerek erősségét, dózisait, és matematikai képletekkel próbálták megközelíteni a beteg várható javulását
A reneszánsz kor orvoslása Közismert volt a test boncolásának egyházi tiltása, de a reneszánsz kor ezen túllépett, a boncolás, a kísérletes vizsgálatok egyre több ismeretet nyújtottak az emberi test felépítéséről és működéséről. A kor legismertebb orvosa Andreas von Wesel (1514-1564), azaz Vesalius. Legismertebb műve a "De humani corporis fabrica" az emberi test anatómiája. Vesalius már 14 évesen egyetemista lett Leuvenben, előbb művészeti ágon, onna került az orvosi pályára. Galénosz (Galenus) munkái nyomán egyre nagyobb érdeklődést mutatott az anatómia és a boncolások iránt. Diplomunkája arab orvosi munkák kommentálása volt, később Páduába (Padova) költözött, orvosként itt működött.
Az első „háziorvosok” • Az első olasz orvos, akiről a magyar források szerint, Draco volt, Kálmán király udvari orvosa az 1090-es években • Itália szülötte volt Magister Gerardus Italus (Gerardus Latinus) is, IV. Béla és V. István magyar királyok orvosa 1270-es években odaadó és sikeres gyógykezelése jutalmául két falura királyi adományt kap („hálapénz”)
• A csak koronás fők, vagy országnagyok udvari orvosai után elsőként 1448-ban feltűnik „Bartholomaeus Italicus physicus”, aki Pozsony városában a polgárság körében folytat gyakorlatot • Erdély legtekintélyesebb orvosa (1523) Joannes Maria Italus nagyszebeni physicus,aki évi 150 forint fizetést kap amikor II. Ulászló és II. Lajos olasz sebésze,Sylvester évi 240 forint illetményt húz. (Dobó 150 frt)
• A körorvosok megjelenése működésének kezdete a XIX. század közepére tehető • A körorvosok munkája gyakran kapcsolódott a fürdőorvosi, uradalmi orvosi és bányaorvosi feladatokhoz is. • Az alkalmazott orvos és az állam között létrejövő munkavégzésről, a közegészségügy rendezéséről szóló 1876:XIV. tc. II. rész I. fejezetének (Közegészségügyi szolgálat a községeknél) módositásáról szóló 1908. évi XXXVIII. törvénycikk, mely részletesen szabályozta a városi, a községi és a körorvosok tevékenységét
1876:XIV. tc. II. rész I. fejezetének (Közegészségügyi szolgálat a községeknél)
• mely települések kötelesek orvost alkalmazni; kimondja, hogy a községi és a körorvosok törzsfizetését az állam viseli. A törvénycikk későbbi szabályai között ugyanakkor rögzítette, hogy a községi orvos, ill. a körorvos megbetegedése esetén helyettesítésével egy másik, helyben lakó községi orvost, ennek hiányában magánorvost kell megbízni, akik azt – külön fizetés nélkül vagy tiszteletdíj ellenében – kötelesek elfogadni
MAGYARORSZÁG STATISTIKÁJA 1843
KEZDETEKTŐL NAPJAINKIG I. • 1967 MAGYAR ÁLTALÁNOS ORVOSOK TUDOMÁNYOS EGYESÜLETE (MÁOTE) • 1974 ÁLTALÁNOS ORVOSTAN SZAKVIZSGA • 1979 ORSZÁGOS KÖRZETI ORVOSI INTÉZET • 1984 KÖRZETI ORVOSTAN OKTATÁSA • 1989 KÖRZETI ORVOS SZAKMAI KOLLÉGIUM • 1991 ORSZÁGOS HÁZIORVOSI INTÉZET • 1992 HÁZIORVOSLÁS , ELSŐ TANSZÉK • 1993 HÁZIORVOSTAN SZAKVIZSGA
KEZDETEKTŐL NAPJAINKIG II. • • • • •
1993 HÁZIORVOS REZIDENSI RENDSZER 1993 HÁZIORVOSTANI HATÁSKÖRI LISTA 1998 ORSZÁGOS ALAPELLÁTÁSI INTÉZET 1998 REKVALIFIKÁCIÓ BEFEJEZÉSE 2000 ÖNÁLLÓ ORVOSI TEVÉKENYSÉG PRAXISJOG • 2011 HÁZIORVOSI KÖZPONTI GYAKORNOK • 2012 SVÁJCI MAGYAR ALAPELLÁTÁSI MODELL
KEZDETEKTŐL NAPJAINKIG III. • • •
•
Magyar Általános Orvosok Tudományos Egyesülete (MÁOTE) Szatmári, Arnold,Hidas CSALÁDORVOSI TANSZÉKEK: Bp: Arnold Cs.(Kalabay L.) Pécs: Nagy L. (Balogh S.) Szeged: Hajnal F., Debrecen: Ilyés I. (Rurik I.)
•
Háziorvosok Európai Úniója
•
(UEMO) Magyar Elnökség 2011-2014 Hajnal F, Balogh S, Papp R.
A MÁBAN • 2015. Alapellátási TV Parlament 4/5ös arány • Praxis vásárlási támogatás (4. m ft.) • Évi 1 560 000 ft/praxis finanszírozás növekedés • Több szakvizsga finanszírozása a háziorvoslásban • Kollégiális vezető • Életpálya modell
Általános prevenciós útmutató az összes átlagos kockázatú felnőtt számára
Circulation. 2004;109:3244-3255.
Oki összefüggés a 10 leggyakoribb kockázati tényező és betegség között a fejlett országokban, 2000-ben
WHR 2002
• 1995. 53 éves ffi multi vállalat vezető • 1997. Megjelenik a rendelőben. RR: 154/90 p. 86/ min Ts 92 kg. Tm: 174. BMI: 31,1 kg/nm • 1998. St. Idem. Kol: 6,1 mmo/l, Trig: 5,2 mmol/l
WHO besorolás
Laikus besorolás
Alultáplált
Sovány
18.5-24-9
„normál” súlyú
Túlsúlyos
25-29.9
1 fok. túlsúly
Kövér
30-39.9
2 fok. Túlsúly
Betegesen kövér
Body Mass Index
< 18.5
> 40.0
3 fok. Túlsúly
Derék-körfogat Nem kövér „ Határ” zóna Beavatkozási zóna
• Férfi • Nő
< 94 cm < 80 cm
94-101 80-87
> 102 > 88
cukor
„Táplálékház” hús, tej
zsír (növényi)
zöldség, gyümölcs
teljes őrlésű gabona
Reggeli
25 %
Tízórai
10 %
Ebéd
30 %
Uzsonna
10 %
Vacsora
20 %
Lefekvés előtt
5%
Egyes italfajták ivással /deciliterben megadott/ bevitt alkohol mennyisége grammban : Sör
3-5 dl
15-25 g
Fehérbor
2,5 dl
25 g
Vörösbor
2,5 dl
35 g
Vermut
1 dl
18 g
Pezsgő
1,5 dl
15-18 g
Likőr
0,4 dl
15 g
Rum, konyak
0,4 dl
15-18 g
Vodka-whisky
0,4 dl
16-18 g
Pálinka
0,4 dl
16-24 g
Mit kíván az egészség ? 1.
Táplálkozz változatosan !
2.
Kerüld a túlzott zsírfogyasztást !
3.
Ne sózz !
4.
Kerüld a cukrot és az édességeket !
5.
Alkoholt ritkán és keveset igyál !
6.
Ne dohányozz !
7.
Egyél barna kenyeret !
8.
Igyál naponta sovány tejet !
9.
Egyél naponta gyümölcsöt, zöldséget, főzeléket !
10. Gyakran egyél, de egyszerre keveset ! 11. Törekedj az ideális testsúly megtartására ! 12. Mozogj rendszeresen !
• A Testsúlycsökkenés • A Sóbevitel csökkentése • B Mediterrán étrend*
5–20 Hgmm /10 kg fogyás <5 g/nap –2–8 Hgmm –8–14 Hgmm
Zöldség, gyümölcs, zsírszegény tej alapelvei szerint fogyasztása, telített zsírok fogyasztásának csökkentése, K-, Ca-fogyasztás növelése A Rendszeres fizikai aktivitás (30–60 perc/nap) –4–9 Hgmm lehetőleg minden nap • B Alkoholfogyasztás Nem több mint 2 ital/nap/férfi (25 g alkohol), vagy 1 ital/nap/nô (12,5 g alkohol) –2–10 Hgmm MHT Ajánlás 2014
• 2005 nyugdíj, aktív korában már rendszeres ellenőrzés (gondozás) st. Idem. • 2009 Polyp. intestini, kolonoszkópiák éves rendszerességgel. • 2010. Kolecisztektómia St iedem. Kb. -5 kg • Internet (telemedicina) kapcsolat, évi 1-2 személyes találkozás
USA 400 MILLIÁRD DOLLÁR 395000 ELKERÜLHETŐ HALÁL csökkentés lehetősége: Bp: 120/80 Hgmm és 1,5 gr /nap Na bevitel( 4 gr) NaCl → Bp ↑= balkamra hyp. NaCl → = szív kötőszövet↑ vese, ér kötöszövet↑ 1,5 gr/nap Na 55-76 év→ 8,1 Hgmm ↑ 23-41 év→ 4,8 Hgmm ↑ Egészségeseknél: 45 év felett→7,0 Hgmm ↑ 45 év alatt→ 3,7 Hgmm↑
REZINSZTENS MAGAS VÉRNYOMÁSBAN (gyógyszerre nem reagáló vérnyomás)
4,6 gr/nap (HUN átlag 7,5gr) mennyiséggel csökkentették a Na fogyasztást a vérnyomás 22,7/9,1 Hgmm-rel csökkent ! EZ EGYENLŐ ÉRTÉKŰ 2 VÉRNYOMÁS CSÖKKENTŐ GYÓGYSZER HATÁSÁVAL A LEGOLCSÓBB GYÓGYSZER KOMBINÁCIÓ: 1750 (1750-6900)Ft/hó 1,2 millió x 1750= 2,1 milliárd ft/hó 25,2 milliárd ft/év
RIZIKÓ CSOPORTOK: •SZÍV BETEGEK •VESE BETEGEK •CUKOR BETEGEK •KÖZÉP ÉS IDŐSKORÚAK •TÚLSÚLYOSAK KÁROSODIK: SZÍV, ÉR, VESE, GYOMORRÁK ROMLIK: VESEFUNKCIÓK, FEHÉRJE ÜRÍTÉS, KREATININ CLEARENS
1,2 GR/NAP Na fogyasztás csökkenés esetén 3000-6000/év szívroham↓ 1600-3300/év szélütés↓ 2700-4200/év infarktus↓ 19600 minőségi életév ↑ 24 milliárd ft megtakarítás/év Magyarország: 7,5 gr Na; 19 gr Nacl
A CV betegség természetes lefolyása és prevenciója
Circulation. 2004;109:2256-2262.
Sir William Osler (1849-1919)
„Medicine is a science of uncertainty and an art of probability.” „Az orvoslás a bizonytalanságok tudománya, és a valószínűségek művészete”.
Kis magyar dilemma
Occam borotvája Tények, elméletek, hipotézisek
•
•
Occam borotvája a számba vehető lehetőségek csökkentésének filozófiai módszere: egy jelenség magyarázatának minél kevesebb feltételezést kell magában foglalnia, kizárva azokat, melyek nem változtatnak a magyarázó elmélet valószínűsíthető végkimenetelén. Ez az elv, melyet latinul „lex parsimoniae”-nek („takarékosság elve” vagy „tömörség elve”) neveznek, a következőképpen hangzik: – „Pluralitas non est ponenda sine necessitate” –
•
Az orvostanhallgatóknak is azt tanítjuk, hogy elsőként egy adott tünetcsoportnak megfelelő legegyszerűbb, leggyakrabban előforduló betegségre gondoljanak. Ez is az "Ockham borotvája" elven alapul, amelyet gyakran magyaráznak a következő példával: – "When you hear hoofbeats, think horses, not –
William of Ockham vagy Guillemus Occam (*1285-1300? +1349-50?) angol nemzetiségű ferences rendi szerzetes, a skolasztikus filozófia kiemelkedő személyisége.
magyarul: „Csak szükség esetén posztulálj sokféleséget”.
zebras" "Ha patadobogást hallunk, valószínűleg ló közelit, nem zebra."
• 2014 aorta aneurizma, műtét (aorta prot.+ koron bypass), alvadás gátló szedés, rehabolitáció • 2015. pancreatitisz • 2015. -20 kg trig: 2,1 mmol/l, kol: 5,1 mmol/l BMI: 24,7 kg/nm • 2015. további aneurizma képződés az aortán
VI. MKKK – 2014. 4. CÉLÉRTÉKEK LIPIDANYAGCSERÉBEN Igen nagy kockázat*: (lásd kockázat-besorolást)
Nagy kockázat: (lásd kockázat-besorolást)
Közepes vagy kis kockázatú állapot: (lásd kockázat-besorolást)
Koleszterin(Ch)<3,5 mmol/l LDL-Ch<1,8 mmol/l
Ch< 4,5 mmol/l LDL-Ch< 2,5 mmol/l Triglicerid<1,7 mmol/l HDL-Ch >1,0 mmol/l (ffi) >1,3 mmol/l (nő) **Non-HDL-Ch < 3,3 mmol/l
Ch< 5,0 LDL-Ch<3,0 Triglicerid<1,7 HDL-Ch >1,0 (ffi) >1,3 (nő) **Non-HDL-Ch < 3,8 mmol/l
*Akut coronaria syndroma, iszkémiás stroke és kritikus végtag iszkémia esetén a Ch értéktől függetlenül maximálisan tolerált adagú, nagy hatékonyságú statin (rosuvastatin; atorvastatin) kezelés javasolt.
A cél az LDL-koleszterin csökkentése, melyben a statinok preferálandók. Ha az LDL célérték statin monoterápiával nem érhető el, kombinációs antikoleszterinémiás kezelés javasolt ezetimib hozzáadásával. Hypertriglyceridaemia vagy atherogén dyslipidaemia társulása esetén a statinok kombinációja fibrát, esetleg omega-3 zsírsav alkalmazásával megfontolható. **Non-HDL-Ch másodlagos cél lehet, célértékei 0,8 mmol/l-el nagyobbak, mint az adott kategóriára előirányzott LDL-Ch célérték. A gyógyszeres kezelés részleteit illetően lásd a Metabolizmus különszámának 2015 .évi 1. Supplementumában (várható megjelenés 2015 január) közölt háttéranyagot.
VI. MKKK – 2014. 5. CÉLÉRTÉKEK HIPERTÓNIÁBAN Nagy kockázat: (lásd kockázat-besorolást)
*Közepes vagy kis kockázatú állapot: (lásd kockázatbesorolást)
<140/90 Hgmm de: Diabetes mellitus <140/85 Hgmm
<140/90 Hgmm de: Diabetes mellitus <140/85 Hgmm
<140/90 Hgmm
Nephropathia + proteinuria: <130/80 Hgmm
Nephropathia + proteinuria: <130/80 Hgmm
Igen nagy kockázat: (lásd kockázat-besorolást)
*A hypertonia súlyossági fokozatainak besorolása: Emelkedett-normális vérnyomás: 130-139 / 85-89 Hgmm között Enyhe hypertonia: 140 / 90 – 159 / 99 Hgmm között Középsúlyos hypertonia 160 / 100 – 179 / 109 Hgmm között Súlyos hypertonia: 180 / 110 Hgmm felett Azonnali antihipertenzív gyógyszeres kezelés javasolt akkor, ha a vérnyomásérték >180/110 Hgmm. Ha életmód-változtatás nem elég a célérték eléréséhez, akkor vérnyomáscsökkentő gyógyszeres kezelés javasolt mindig, - ha célszervkárosodás van, vagy - ha a vérnyomás 160/100 Hgmm felett marad
VI. MKKK – 2014.
6. CÉLÉRTÉKEK DIABETES MELLITUSBAN
- HbA1c: 6,0-8,0% céltartomány, egyedi kezelési célérték
- Éhomi vércukor <6,0 mmol/l - Étkezés utáni vércukor <7,5 mmol/l* - Vérnyomás:<140/85 Hgmm (nephropathia esetén <130/85 Hgmm) - Össz-koleszterin <4,5 mmol/l (igen nagy kockázat esetén <3,5 mmol/l) - LDL- koleszterin <2,5 mmol/l (igen nagy kockázat esetén <1,8 mmol/l) *1,5 órával az étkezést követően mért érték (várandósok kivételével!)
Manifeszt 2-es típusú diabéteszben az életmód-terápiával együtt legtöbbször az antidiabetikus gyógyszeres terápia megkezdése is indokolt, szükség esetén a vércukor- és a HbA1c-célérték eléréséhez monoterápiában vagy kombinációban antidiabetikus kezelés javasolt. Vaszkuláris memória: a CV-betegség korai szakaszában biztosított célérték-orientált kezelés nemcsak aktuális, hanem késői jelentőséggel is bír (ld. Metabolizmus 2015. Suppl. A).
Életmód 1. 2. 3. 4.
Mozogjon rendszeresen Étkezzen egészségesen Ne dohányozzék Mutassa meg magát rendszeresen orvosnak
Mens sana in corpore sano
RR 40%
