Mit tegyünk, ha a beteg műtét előtt trombocita aggregáció gátlót szed? dr Jáksó Krisztián PTE KK AITI
Aktualitás…. TV reklámok
Aktualitás…. TV reklámok
Szavazás 01 65 éves ffi beteg Anamnézis: - AMI 3 éve (PTCA, 2x BME stent) - ISZB, Hypertonia, NYHA II., - 1 éve TIA - 95 kg, 180 cm, dohányzik Gyógyszerek: …. Astrix, ……. Tervezett műtét: - TURP
Szavazás 02 70 éves nő beteg Anamnézis: - AMI 5 éve (PTCA, DES stent) - ISZB, Hypertonia, NYHA III., COPD, - 70 kg, 165 cm, dohányzik, art. scler. univ. Gyógyszerek: …. Astrix, Thrombex , ……. Sürgető műtét: - iliofemoralis bypass
Guidelines, references 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment andmanagement European Heart Journal (2014) 35, 2383–2431doi:10.1093/eurheartj/ehu282 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery Journal of the American College of Cardiology (2014), doi: 10.1016/j.jacc.2014.07.944 Differences between ACC/AHA and ESC Guidelines on antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndromes Thromb Haemost 2013; 110: 11–13 doi:10.1160/TH13-06-0453 Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with a coronary stent who need noncardiac surgery: a systematic review of clinical practice guidelines Chest 2013 Dec;144(6):1848-56. doi: 10.1378/chest.13-0459.
Guidelines, references Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al. Regional anethesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med 2010;35:64-101.
Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology European Journal of Anaesthesiology: December 2010 - Volume 27 - Issue 12 - p 999–1015 doi: 10.1097/ EJA. 0b013e32833f6f6f
Dilemma Trombózis rizikó:
ASA + Thienopiridinek
- STENT típusa - Intervenció ideje
ASA
Thienopiridinek
Vérzés rizikó: - műtét - társbetegségek
ASA + Thienopiridinek
Miről van szó?
June 15, 2007; Blood: 109 (12)
TCT aggregáció gátlók
Acetylsalicylsav - műtét • Irreverzibilis COX gátlás…………7-10 nap • Dózisfüggő vérzéses szövődmények ( cut off: 100mg/die)
• Szívsebészetben elfogadott Ann Surg 2002; 235:820–827. • NSAID megengedett, de műtét előtt este kihagyandó N Engl J Med 2001; 345:1809–1817
• Preoperatív thromboprofilaxis előnye NEM bizonyított a postoperatív profilaxishoz képest ! Thromb Res 2000; 101:V155–V162
Acetylsalicylsav - műtét • Bizonyítottan csökkenti a perioperatív stroke gyakoriságát, de • Nem bizonyítottan csökkenti a perioperatív AMI gyakoriságát a teljes populációban !!! • 50%-al emeli a perioperatív összes vérzés gyakoriságát, de nem emeli a súlyos vérzések gyakoriságát (50.000 beteg -metaanalízis) J Int Med 2005; 257:399–414.
• ISZB-s betegekben 3x gyakoribb perioperatív AICS aspirin elhagyása mellett • POISE-2 tanulmány (10.000 beteg) szerint nem javasolt aspirin rutin használata nem szívsebészeti műtéteknél, de magas thrombembólia kockázat esetén mérlegelendő „low-dose” N Engl J Med 2014;370:1494–1503.
• Gerincvelő-, idegsebészet, szemészeti műtéteknél 7 nap elhagyás !!
Acetylsalicylsav – neuroaxialis érzéstelenítés • Nem növeli a hematoma gyakoriságát • Mindig törekedni kell atraumatikus szúrásra • Spinal vs. EDA ?? Spinal javasolt !! (Class IIb, level C). „The ACCP does not currently recommend assessment of platelet function before invasive procedures because there is no apparent correlation with bleeding (Class II, level C)” Chest 2008; 133:299S–339S.
Thienopyridinek - műtétek ADP/P2Y12 receptor antagonisták • Ticlopidine: – Irreversibilis ADP antagonista – 8-11 nap hatásbeállás (500mg/die)
• Clopidogrel: – – – – – –
Irreversibilis ADP antagonista 2-3 nap hatásbeállás (75mg/die) 15% biohasznosulás, PPI jelenlétében nem aktiválódik a pro-drug Szívsebészetben 2,5x gyakoribb vérzés, 5-10x gyakoribb reoperatio Nem szívsebészetben nem vizsgálták szövődményeit még megfelelően!!
Thienopyridinek - műtétek ADP/P2Y12 receptor antagonisták • Prasugrel – 60mg telítő dózis, majd 10mg/die – Hatékonyabb prevencio, több vérzéses szövőmény, mint clopidogrel
Reversibilis P2Y12 receptor antagonisták • Ticagrelol – – – –
2x90 mg / die Nem thienopyridin Több nem szívsebészeti vérzéses szövődmény Nehéz antidotálni TCT-val !!!!!
• Cangrelor – Bevezetés alatt……
Thienopyridinek - neuroaxialis érzéstelenítés ADP receptor antagonisták • Ticlopidine: – Neuroaxialis blokk NEM javasolt 10 napig !!! (Class IIa, level C).
• Clopidogrel: – Neuroaxialis blokk NEM javasolt 10 napig !!! (Class IIa, level C).
Neuroaxialis érzéstelenítés Szúrás/katéter behelyezés,-eltávolítás előtt
Szúrás/katéter behelyezés,-eltávolítás után
ASA
0 nap
0
Ticlopidine
10 nap
Ketéter eltáv. után
Clopidogrel
7 nap
Ketéter eltáv. után
Prasugrel (Efient)
7-10 nap
6h ketéter eltáv. után
Ticagrelol (Brilanta)
5 nap
6h ketéter eltáv. után
42 óra
5h ketéter eltáv. után
Cilostazol (Pletal, Noclaud)
Kettős TCT aggregáció gátlás / DAPT /
BMS után minimum 1 hónapig legyen DAPT DES után 6 hónapig legyen DAPT ACS után minimum 1 évig DAPT (revascularizációtól függetlenül)
European Association for Cardio- Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2010;31:2501–2555.
Kettős TCT aggregáció gátlás + műtét koszorúér STENT beültetés után
HawnMT, Graham LA, Richman JS, Itani KM, Henderson WG, Maddox TM. Risk of major adverse cardiac events following noncardiac surgery in patients with coronary stents. JAMA 2013;310:1462–1472.
Kettős TCT aggregáció gátlás Sebészi indikáció
Életmentő műtét
Sürgős műtét
Tervezett műtét
Vérzés veszélye ALACSONY KÖZEPES MAGAS
Trombembólia rizikó MAGAS KÖZEPES
MŰTÉT kettős gátlás mellett
Váltás rövid hatású TCT aggr. Gátlóra, MŰTÉT
P2Y12 gátló elhagyása MŰTÉT aspirin hatásban
Műtét halasztása a kettős gátlás indikációjának végéig
TCT aggregáció gátlás felfüggesztése • PTCA + MŰTÉT (TCT aggr. inh. nélkül) = normál rizikó • STENT implantáció + MŰTÉT (TCT aggr. inh. nélkül) =
Mortalitás + 20% ! - ASA: felfüggeszteni csak, ha kell ! - Clopidogrel, ticagrelor: 5 nap műtét előtt - Prasugrel : 7 nap műtét előtt
Glycoprotein IIb/IIIa gátlók • • • • •
Legerősebb, reversibilis aggregáció gátlás Súlyos vérzéses szövődmények !! Trombocytopeniát okozhatnak Neuroaxialis blokk NEM engedélyezett !! Eptifibatide és tirofiban műtét előtt 4 órával leállítandó
Abciximab Eptifibatide Tirofiban
Glycoprotein IIb/IIIa gátlók Neuroaxialis érzéstelenítés Szúrás/katéter behelyezés,eltávolítás előtt
Szúrás/katéter behelyezés,eltávolítás után
ASA
0 nap
0
Ticlopidine
10 nap
Ketéter eltáv. után
Clopidogrel
7 nap
Ketéter eltáv. után
Prasugrel (Efient)
7-10 nap
6h ketéter eltáv. után
Ticagrelol (Brilanta)
5 nap
6h ketéter eltáv. után
42 óra
5h ketéter eltáv. után
Cilostazol (Pletal) 8-10 óra Eptifibatide és tirofiban
Abciximab
48 óra
Köszönöm a figyelmet !
