A fájdalom és mérése dr. Veszely Csaba SzTE ÁOK AITI
Fájdalom = potenciálisan szöveti károsodást okozó inger Fájdalmas inger modalitása: -mechanikai -termikus -kémiai
Nocicepció + pszichés komponens
Szerepe: sérülések veszélyére figyelmeztet Pszichés komponens: a károsító inger elkerülése
A fájdalominger Receptorok találhatók: -bőr -izom -csont, csonthártya -ízületek -fogbél -nagy savós hártyák -agyburok -gyomor, bélrendszer -urogenitáliák Nincs: agyszövet!!
A fájdalomérzet kialakulása Cortex A fájdalom tudatos átélése
Thalamus Átcsatolás a limbikus rendszerre (érzelmi komponensek)
Gerincvelő Hátsó szarv Tractus spinothalamicus
Perifériás ideg Aδ- és C-rostok
Fájdalomérző receptorok
Aδ rostokon (15 m/s): gyors azonnali, szúrós, éles fájdalom. Jól lokalizálható (gyors pálya) C rostokon (1m/s): lassú, égető, tompa fájdalom. Kevésbé lokalizálható (lassú pálya)
Fájdalom
akut
krónikus
Minimum 3 hónapja fenn álló tartós fájdalom
Fájdalom
akut
krónikus
fizikális paraméterek vérnyomás
emelkedett
normális
pulzus
szapora
normális
légvétel
szapora
bőr
verejtékezés
pupillák
tágult pupillák
normális normális normális
Fájdalom
akut
krónikus
fizikális paraméterek vérnyomás
emelkedett
normális
pulzus
szapora
normális
légvétel
szapora
bőr
verejtékezés
pupillák
tágult pupillák
normális normális normális
Fájdalom
akut
krónikus fizikális paraméterek
Adaptív biológiai szerep megszűnése
kimerültség, alvászavar
étvágycsökkenés, fogyás székrekedés
csökkent nemi vágy
Fájdalom
akut
krónikus
pszichés status arckifejezés
szenvedő, fájdalmas
fásult, szenvtelen
hanghordozás
jajgat
monoton
társas attitüdök
kifelé nyit, panaszkodik
beszűkült, kifele zárt – panaszait titkolhatja
Akut fájdalom szervi betegség miatti védekező mechanizmus az ok fellelhető az ok megszüntetése megszünteti a fájdalmat az ok elhárításáig csillapítása kötelező Okok: trauma operáció gyulladás ischemia tok, szövet feszülés (lásd „a máj nem fáj”)
Postoperatív fájdalomcsillapítás SzTE ÁOK AITI intézeti protokoll iv. gyógyszerbevitel preferált aneszteziológus rendelése alapján nővér: fájdalom szint felmérése VAS>3 intézkedést igényel analgetikum titrálása aneszteziológusi feladat aneszteziológus elérhetősége! PCA pumpa: közepes ill. nagy fájdalom esetén epidurális kanül
Postoperatív fájdalomcsillapítás Műtétek osztályzása: Kis műtét: pl. testfelszíni excisiok, emlő excisio, emlő megtartásos műtétek, biopsia, kisebb osteosynthesis-lemez eltávolítás, invarrat, sebzárás, dentoalveoláris műtétek, zárt ízületi manipulációk, fedett tűzések., paracentesis, fülészeti tubus beültetés, uvuloplasztika, fülkagyló plasztika, varicochele, hydrochele op., repositiok, nőgyógyászati abrasio, terhesség megszakítás/befejezés, conisatio, hüvelyplasztika, Bartholini cysta eltávolítás, varicectomia… Közepes műtétek: pl. lágyéksérv, varix, köldöksérv („három öltéses”), nyirokcsomó eltávolítás, laparoscopos cholecystectomia, testfelületi kimetszések (pl. melanoma, ajaktumor excisioja), liposuctio, nőgyógyászati laparoscopia, arthroscopiák, vese cysta eltávolítás, TOT, operatív hysteroscopia, tonsillo-adenotomia, részleges thyreoidectomia, nyaki cysták műtéte, endolaryngeális benignus elváltozások eltávolítása, laterofixatio cordae vocalis, septum resectio, FESS, mastoidectomia, oesophagoscopia, kisebb csontok csavaros osteosynthesise, bütyökműtét, részvastag bőrplasztika, dentoalveoláris csontpótlás, sinus-lift, plasztikai beavatkozások az arcon, tracheostomia, parotidectomia… Nagy műtétek: laparotomiák, perifériás érműtétek, thyreoidectomia, nagy csöves csontok osteosynthesise, nem total endoprotézisek, plexus műtétek, transvesicalis prostata adenomaműtét, TUR, pyelon plastica, PCN, uretherorenoscopia, császármetszés, vaginális hysterectomia, bimaxilláris osteotomia, arcközép törések műtéte, tumor excisio és blokkdissectio, emlő redukció, rekonstrukciós (lebenyes)plasztikai műtétek, partialis gége resectio, tracheoplastica és resectio tracheae, transethmoidalis sphenoidectomia, discus hernia, laminectomia… Igen nagy műtétek:gastrointestinalis, colorectalis nyitott és laparoscopos műtétek, mellkassebészeti, nyelőcső, hasi aorta, kombinált kiterjesztett daganatsebészet, vesetransplantáció, TEP, rekonstruktív medence- és gerincműtétek, intracraniális műtétek, readikális cystectomia, radikális nephrectomia (tumor), prostatectomia (tumor), vesico- vaginális, vesico-enterális fistulák, Wertheim műtét, laryngectomia+RND, kiterjesztett maxillofaciális tumor resectio és lebenyes rekonstrukció….
Postoperatív fájdalomcsillapítás Kis műtétek: Kis-közepes fájdalom (VAS:3-6) Választható: Paracetamol per os 500mg-1g -ismétlés 4-6 óra múlva Diclofenac p.os. 50 mg - ismétlés 8-10 óra múlva sz.e. NSAID i.v. (Ketoprofen 100 mg, Neodolpasse 250ml)
Közepes műtétek: Kis-közepes fájdalom (VAS:3-6)
Választható:
Nubain 20 mg IV, sz.e. ismételve 4 óra múlva, vagy infúzióban Morphine 5-10 mg i.m. 3-4 óránként + Paracetamol per os, kúpban vagy i.v. 1 g
Heves fájdalom (VAS:6-10) Morphine 2 mg i.v. 5-10 percenként, amíg a fájdalom múlik (~10mg-ig) Kiegészíthető/egyidőben adható: NSAID i.v. (Ketoprofen 100 mg, Neodolpasse 250ml) Paracetamol 1g i.v.
Postoperatív fájdalomcsillapítás Nagy műtétek: – ideális esetben morphin IV PCA – ha nem lehetséges: Kis-közepes fájdalom (VAS:3-6) esetén választható:
Morphine (5)-10 mg i.m. 3-4 óránként Pethidine 75-100 mg i.m ismételve >3 fájdalom esetén fél óra múlva +50 mg i.m. vagy 25 mg bólusok i.v., illetve 6 óránkénti rendszerben Kiegészíthető: paracetamol/NSAID i.v.
Heves fájdalom (VAS:>6)
Morphine 2 mg i.v. 5-10 percenként, amíg a fájdalom múlik (~10mg-ig) Kiegészíthető/egyidőben adható: NSAID i.v. (Ketoprofen 100 mg, Neodolpasse 250ml) Paracetamol 1g i.v.
Igen nagy műtétek – ideális esetben morphin IV PCA, vagy EDA – ha nem lehetséges: Közepes fájdalom (VAS <6)
Morphin folyamatos infúzió 1-2 mg/óra Morphin 10 mg i.m. vagy 2 mg i.v. – 10’ múlva ismételve, amíg a fájdalom <3 VAS, majd 3-4 óránként Kiegészítendő/egy időben (vagy már műtét végén) adandó NSAID i.v. (pl. Neodolpasse inf. 250 ml, phys. sóban oldva)
Heves fájdalom (>6)
a fentiek ellenére:
v. Ketoprofen 100 mg 100 ml.
Morphin 2-3 mg i.v. – 10’ múlva 2 mg – ismételve, amíg a fájdalom <3 VAS, majd 3-4 óránként (légzésszámot is figyelni!)
A krónikus fájdalom pszichés attitűdjei „Nem igaz, hogy az ember a szenvedéstől megtisztul, jobb lesz, bölcs és megértő. Az ember hideg lesz, beavatott és közömbös. Mikor az ember, először életében, igazán megérti a végzetet, csaknem nyugodt lesz. Nyugodt és olyan különösen, félelmesen magányos a világban.” (Márai Sándor)
Speciális igény az ellátószemélyzet részéről!
A fájdalom patomechanizmusa Daganatos fájdalom: daganat direkt hatásai szöveti feszülés idegekre kifejtett nyomás
indirekt hatások szöveti oedema funkciózavarok okozta másodlagos fájdalom
terápiás lépések hatásai sugár terápia műtétek vizsgálatok
egyéb nem a daganat okozta fájdalmak
A fájdalom patomechanizmusa Neuropátiás fájdalom vastag rostok szelektív pusztulása – –
isoniazid indukálta neuropátia pellagra neuropátia
vékony rostok szelektív pusztulása – – –
Fábry kór diabeteses neuropátia amyloid neuropátia
nem szelektív idegrost pusztulás – –
alkoholos neuropátia myeloma okozta neuropátia
ismeretlen eredetű – – – – – – –
Guillain Barre sy. beriberi neuropátia burning feet sy. chloramphenicol neuropátia metronidazol neuropátia organofoszfát neuropátia tallium arzén okozta neuropátia
A fájdalom patomechanizmusa Mozgásszervi fájdalmak nem mozgásszervi hasüregi szervek aorta aneurysma daganatok
mozgásszervi eredetű porckorong csontok ízületek
egyéb okok: metabolikus osteoporosis
traumás akár törés is lehet!
gyulladásos
A fájdalom mérése
mérés
kezelés
VAS: visual analog skála halálos fájdalom
10
9
nem fáj
8
7
6
5
4
3
2
1
0
A fájdalom mérése Numerikus fájdalomskála a beteg számára is számszerűsíthető külön eszköz nem szükséges hozzá 9 év feletti gyermeknél is használható 0 = Nincs fájdalom 1-3 = Enyhe fájdalom: a hétköznapi életvitelét alig befolyásolja 4-6 = Közepes fájdalom: a hétköznapi életvitelét jelentősen megnehezíti 7-10 = Súlyos fájdalom: bénító, a hétköznapi életvitelét megakadályozza
A fájdalom mérése Kategória skála
egyszerű, gyors durva tájékozódásra alkalmas
A fájdalom mérése Fájdalom arc skála gyermekeknél is alkalmazható a nulla pont közelében csal
A fájdalom csillapítása Lépcső szerinti
1.lépcső VAS 1-3 Non opioid +/- adjuváns
2.lépcső VAS 4-6 Gyenge opioid +/- NSAID +/- adjuváns
3.lépcső VAS 7-10 Erős opioid +/- NSAID +/- adjuváns
A fájdalom csillapítása Gyógyszeres Minor analgetikumok Minor opioidok Major opioidok Adjuváns szerek
Non invazív Pszichológiai módszerek Fizikai módszerek
Invazív Idegblokádok Sebészi módszerek
A fájdalom csillapítása
Kinek a feladata? sebész aneszteziológus belgyógyász onkológus neurológus idegsebész háziorvos
Fájdalomcsillapító szakorvos
A fájdalom csillapítása
Kórházi fájdalomcsillapító team Akut fájdalomcsillapítási feladatok Bent fekvő betegek Centralizált ellátást adó „rohamcsapat”
Fájdalom ambulancia Krónikus fájdalomcsillapítás Járóbetegek Gyakran egyéb társbetegségek is képbe kerülnek
Fájdalom ambulancia orvos
asszisztens
Kapcsolattartás beteggel és környezetével
Anamnézis felvétel és betegvizsgálat
Laborvizsgálatok, vérvétel
Dokumentáció vezetése – számítógépes adatrögzítés
Dokumentáció előkészítése – számítógépes adatrögzítés
Terápia beállítása, blokkok kivitelezése
Asszisztál az invazív beavatkozásoknál
Infúziók bekötése
Fizioterápiás eljárások
Köszönöm a figyelmet!
