Hogyan következtessünk az agyi oxygenizációra és az agyi perfúzióra? Ezer Erzsébet Pécsi Tudományegyetem AITI
Bevezetés 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Az agyi perfúzió monitorozásának célja Röviden az agyi perfúzió élettanáról Monitorozás klinikai jelentősége Monitorozás módjai A módszerek összehasonlítása Összefoglalás, következtetés
Monitorozás célja • Másodlagos károsodások időben való észlelése és kezelése
• Információ az agy – vérátáramlásáról, perfúziójáról – oxigén szállításáról és felhasználásáról – globális és regionális mikrocirkulációról
Élettan I. CMRO2 (agyi metabolikus O2 ráta)= 3.5 – 5.5 ml/100 g agyszövet/perc Artériás oldalon beáramló O2: CBF x Hb x SaO2 x 2.19 Vénás oldalt elhagyó O2: CBF x Hgb x SvjO2 x 2.19
Az agyi O2 felhasználás (CMRO2) :
CBF x Hgb x (SaO2 – SvjO2) x 2.19
PbrO2
Normál érték : Kritikus küszöbérték:
37-47 Hgmm 25 Hgmm
Élettan II. Mi a perfúzió ? kapilláris szinten lévő szöveti véráramlás „az a sebesség, amellyel egy adott tömegű vagy térfogatú szövetben lévő vérmennyiség újra feltölti a kapilláris hálózatot”
Mitől függ a szöveti perfúzió? Flow = (Pmean – Pdiast)/R szerv autoreguláció
Élettan III. CBF = CPP/CVR (CBF: agyi véráramlás) (CPP: agyi perfúziós nyomás) (CVR: agyi érellenállás)
CBF = MABP-ICP/CVR
Élettan III. Perfúziós autoreguláció: CBF széles CPP határok közt állandó A CPP/CBF görbe középső szakasza plató jellegű Alsó (~60 Hgmm) és felső(~150Hgmm) inflexiós pont, mely alatt és felett a CBF passzívan követi a CPP-t
Élettan IV. Átlagos CBF érték
Kritikus CBF értékek ~ 25ml/100 g agyszövet/perc
45-55 ml/100g agyszövet/perc
zavartság, eszméletvesztés, EEG változás
~15ml/100 g agyszövet/perc Fehér állomány: 25 ml/100 g agyszövet/perc
alatt az elektromos aktivitás megszűnik
~ 10ml/100 g agyszövet/perc
Szürke állomány: 90 ml/100 g agyszövet/perc Taylor & Hirsch: Anaesthesia and Int Care Med, 2007
celluláris integritás megszűnik, sejthalál Gwinnet et al.: Anaesthesia and Int Care Med, 2005
Monitorozás klinikai jelentősége Howels et al.: Neurosurgery 2005;102:311-317 prospektiv, 131 TBI beteg , sérült autoreguláció mellett jobb GOS érték, ha a CPP 50-60 Hgmm
Tolias et al: J.Neurosurg 2004;101:435-444 FiO2=1, ICP és agyi metabolizmis vizsg: glucose↑,glutamát,laktát,laktát/glucose, laktát/piruvat arány↓
Muench et al: Crit Care Med 2007;35:No.8 SAH, vasopressor indukálta MAP↑: CBF és PbrO2 emelkedés volumen adás után: CBF↑ és PbrO2 ↓
Muench et al: Crit Care Med 2005;33:No.10 Magas PEEP sem a CBF-t, sem az ICP-t nem rontja, viszont indirekt módon károsítja a cerebrális perfúziót (CO↓ és RR↓)
Monitorozás módszerei? CBF
TDF (termál diffúziós próba) TCD (Transcranialis Doppler) PET, XeCT, Perfúziós CT
O2 ellátás
SjvO2 (juguláris oximetria) PbrO2 (agyszöveti oxigenizáció) NIRS ( infravörös spektroszkópia)
Agyi anyagcsere
mikrodialízis
Thermal Diffusion Flowmetry (TDF) Hemedex A szenzor (1 mm), 2.5 cm-re a fehér állományba helyezve Két termisztor egy poliuretán katéter végén A disztális termisztor 2-2.5 ̊C-al az alap hőmérséklet (prox.érzékelő) fölé fűt (4-5 mm átmérő) Termokonduktív képesség kiszámítása (K) A véráramlás kiszámítása: a fűtéshez szükséges teljesítményből és a hővezető képességből
Transcranialis Doppler (TCD)
A TCD az erekben áramló vér sebességét méri
A véráramlás változás arányos az áramlási sebesség Az eredmény az UH beesési szögétől is függ
Az a. cerebri media súlyos vasospasmusa a transcranialis Doppler-vizsgálat során
Perfúziós CT technika • 40 subsecond-scan álló CT asztallal • i.v. contrast bolus (6-10 ml/sec) • densitás/időbeli változások • Ebből adatok kalkulálása: cerebral blood flow (CBF), cerebral blood volume (CBV), time-to-peak (TTP) and possibly mean transit time (MTT)
Xenon CT
Radioaktív izotóp (xenon gáz) juttatása a szervezetbe Szövetekbe való felvételből és eliminálásból számolja a CBF-t A regionális véráramlás mérés „gold standard”-ja
Pozitron emissziós tomográfia (PET) Pozitront emittáló izotóp bejuttatása a szervezetbe Az anyagcserében részt vevő molekulákhoz kötődik Bizonyos anatómiai struktúrákhoz köthetők Kis sugárterheléssel alkalmas az agy működés közbeni vizsgálatára
Agyszöveti O2 monitorozás Licox® (PbrO2) Mikroelektróda, 18 mm2 érzékelő felület, < 5 mm-el a distális végtől Minimális rizikóval helyezhető be (vérzés) Jobb oldalra vagy a penumbra területére (fehérállományban) Ekvilibrációs idő ~80-120 perc Folyamatos mérés Pozíció ellenőrzése: CT, 100% FiO2 teszt Normál érték : 37-47 Hgmm
Bulbus juguli oximetria (SjvO2) V. jugularis retrograd kanülálása Pozicionálás fontos 50% alatti deszaturáció sokszor fals Vérminta vétele: vénás vér O2 szaturációja
SjvO 2 SaO 2
CMRO2 CBF Hb 2,19
Microdialysis 0.66 mm –es katéter szemipermeabilis membránba ágyazva Öblítő folyadék alacsony áramlással kering 10-60 percenkénti gyűjtés meghatározhatók Metabolizmus anyagai Neurotranszmitterek(adenozin, xantin) Sejtkárosodás és gyulladás markerei (glicerol, citokinek) gyógyszerek
Összehasonlítás Előny
Hátrány
Hemedex
folyamatos adatszolgáltatás ágy melletti alkalmazás
invazív fokális
Xe CT, PET, perfúziós CT
globális nem invazív
beteget szállítani kell alkalmi mérés
LICOX
folyamatos adatszolgáltatás ágy melletti alkalmazás
invazív fokális
Microdialysis
folyamatos adatszolgáltatás ágy melletti alkalmazás
invazív fokális mérés
Bulbus juguli oxymetria
globális folyamatos adatszolgáltatás
invaziv
TCD
ágy melletti mérés nem invaziv
alkalmi mérés fokális mérés
Összefoglalás Az agyi perfúzióra és oxygenizációra nemcsak következtetni lehet, hanem mérni is tudjuk Az eredményeket megfelelő óvatossággal kezeljük Egyikből a másikra csak fenntartásokkal lehet következtetni Ha lehet, több módszer eredménye alapján állítsunk fel kezelési stratégiát
