Cardiogen shock Dr. Mühl Diana 2009. jún. 02-05.
Acut szívelégtelenség (AHF), cardiogén shock
Definíció: A szív pumpafunkciójának csökkenése következtében kialakult életveszélyes állapot, olyan centrális keringési elégtelenség, ami perifériás keringési elégtelenségbe torkollott. Halálozása 60-80%. Okozhatja diasztolés vagy szisztolés diszfunkció, a szívritmus abnormalitása és a preload/afterload kóros eltérése, aránytalansága.
Nieminen MS et al: Executive summary of the guidelines ont the diagnosis and treatment of acute heart failure. The task force on acute heart failure of the ESC. Eur Heart J 2005; 26: 384-416
Frank Starling mechanizmus
www.dfwcfids.org/medical/cheney/hrt04lng.htm www.gcrweb.com/HeartDSS/epipump.htm www.vetgo.com/.../concsect.php?conceptkey=8
Etiológia krónikus szívelégtelenség(CHF) akut dekompenzációja ISZB 1/akut koronária szindróma (AMI, ischemiás diszfunkció: szívizom elhalás ≥40%) 2/AMI mechanikus szövődménye 3/Jobb kamrai infarctus hypertenzív krízis akut arrhythmiák (VT, AF, SVT, bradyarrhythmia stb)
Etiológia
cardiomyopathia és myocarditis billentyű betegség (elégtelenség, aorta stenosis, dissectio, endocarditis) nem szív eredetű okok: folyadék túltöltés, gyógyszer mellékhatás (pl. cytostaticum, βblockoló, antiarrh.szer stb ), uraemia, sepsis, drog abúzus (cocain), tüdőembólia, asthma, cerebrovascularis történés stb. magas output szindróma: thryreotoxicosis, szepszis, shunt syndroma
www.escardio.org: AHF, Guidelines for the diagnosis and treatment of acute heart failure, ESC Guidelines, Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442
Tünetek
gyengeség, fáradtság, hűvös, verejtékes bőr koncentráló képesség ↓, nyugtalanság, somnolencia tág juguláris vénák, pangásos szörtyzörejek, dyspnoe, tacypnoe kamrai telődési galopp (S3), pitvari hang (S4) tachycardia, filiformis pulzus, pitvari, kamrai ritmuszavarok diuresis < 30 ml/óra SBP < 90 Hgmm centrális vénás nyomás, PCWP > 18 Hgmm CI< 2 l/perc/m2 perifériás vascularis resistencia (SVR) > 2000 dyn x sec x cm-5
Patomechanizmus
Diagnosztika ACC/AHA Task Force Practice Guideline
Sürgősséggel tisztázni: preload ismerete balkamra funkció ismerete ischaemiás szívizom károsodás van-e korrigálható mechanikus eltérés van-e Anamnesis, fizikális vizsgálat 12 elvezetéses EKG + jobb kamrai EKG EKG, pulzoximetria és invazív artériás vérnyomás monitorozás, centrális vénás nyomás monitorozás
Diagnosztika ACC/AHA Task Force Practice Guideline
Labor: vérkép, artériás, centrális vénás vérgáz, véralvadási paraméterek, D-dimer, elektrolitok, carbamid nitrogén, creatinin, vércukor, AST, cTn, CK, CK-MB, LDH, BNP, NT-proBNP, transaminase, bilirubin, lactat Mellkas-RTG Echocardiographia TTE/TEE (transzoesophageális) echocardiographia (tüdőembolia, billentyű diszfunkció, ruptúra, aorta dissectio esetén utóbbi ajánlott)
Diagnosztika + Terápia ACC/AHA Task Force Practice Guideline
Invazív haemodinamikai monitorozás (PiCCO vagy pulmonalis ballonkatéter) Szívkatéterezés/ akut vagy rescue PCI AMI esetében Akut szívműtét (akár akut szívtranszpláció), addig IABP kezelés Invazív haemodinamikai monitorozás alapján ultrafiltráció vagy dialysis Egyéb vizsgálatok: izotóp ventriculographia, MRI, mellkas spirál CT – A beteg állapota miatt azonban nem mindig kivitelezhetőek!!
Kezelési algoritmus
Terápia invazív haemodinamikai monitorozás alapján CI csökkent (l/min/m2)
csökkent
csökkent
csökkent
megtartott
PCWP, (ITBVI, GEDV)
alacsony
magas vagy normál
magas
magas
magas
SBP (Hgmm)
<85
>85
<85
>85
>85/<85
vasodilatátor (nitrát /NTG/, nitroprusszid) + szükség esetén iv folyadék bevitel
vasodilatáror iv inotróp (NTG, diureticum kezelés nitroprusszid) , ha a SBP (dopamin, + inodilátorok alacsony dobutamin) + (dobutamin, vasoconstiv.diuretikum levosimendan, rictív + PDEI) + inotrópok vasopressor iv.diuretikum)
Terápiás lépések
iv folyadék bevitel
Inotróp, vasopressor th. Class IIa, B Bólus dobutamin dopamin
Ajánlott infúziós dózis
nincs
2-20 μg/kg/min (β+)
nincs
<3 μg/kg/min vese dózis(δ+) 3-5 μg/kg/min inodilátor (β+) > 5 μg/kg/min (β+), vasopressor (α+)
milrinone 25-75 μg/kg 10-20 perc (PDE III inhib) alatt
0.375-0.75 μg/kg/min
0.25-0.75 μg/kg
1.25-7.5 μg/kg/min
levosimendan (Simdax)
12-24 μg/kg 10 perc alatt
0.1 μg/kg/min, amit 0.05 μg/kg/minra csökkenteni vagy 0.2 μg/kg/min-ra lehet emelni
noradrenalin
nincs
0.2-1.0 μg/kg/min
1 mg iv reanimációhoz, 3-5 percenként ism.
0.05-0.5 μg/kg/min
enoximon
adrenalin
Dobutamin: Hypotensioban noradrenalinnal kiegészítve JK infarctusban alacsony CI, emelkedett SVR normál vagy emelkedett PCWP (ITBVI, GEDV) fizikális vizsgálattal pangás/nincs pangás Normál/enyhén emelkedett BP Hatásai: CI ↑, SVR ↓, PCWP ↓, BP ↓, tachycardizál/óvatosság fr > 100/min (vérnyomás emelkedés magasabb dózisnál a pozitív inotróp hatástól várható), pulm.VR↓
Dopamin:
cadiogen shock, alacsony BP szepszisben is ajánlott kombinálható dobutaminnal (inotróp hatás nő, vasodilatátor megmarad)
Hatásai: dózis dependens
„vese dózisban”: renin-aldosteron-angiotensin-rendszer gátlása + tubuláris dopaminerg hatás, CI enyhén ↑, PCWP ↓, SVR ↓, diuresis ↑ β+ dózisban: inodilátor, CI jelentősen ↑, BP ↑, HR↑, PCWP nem változik, diuresis nő β+ és α+ dózisban: CI ↑, BP jelentősen ↑, HR ↑, diuresis ↑
Noradrenalin szeptikus shockban vasodilatativ (SVR↓) shock esetén kombinálva más inodilátorral súlyos cardiogén shockban is, ha folyadék töltést követően további hypotonia és szervperfúziós zavar áll fenn saját lassú β+ hatás Hatásai: SVR nő, HR nem változik, vese és egyéb szervi perúzió a BP emelésével javul
Adrenalin: reanimáció cardiogen shockban ??? az ESC Guidelines (Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442) nem ajánlja inotróp szerként csak cadiac arrestben anafilaxiás shock elsőként választandó szere Pheochromocytoma Status asthmaticus Hatásai: CI nő, HR, BP jelentősen nő, SVR nem vagy enyhén nő, diuresis nő, bronchodilatáció Orotrachealis tubuson keresztül is adható!!!
IABP behelyezés indikációja Class I
Cardiogén shockban (ha volumen és inotróp refracter) revaszkularizáció előtt Mitrális insuff-val vagy septum ruptúrával szövődött AMI műtét előtt Visszatérő malignus ritmuszavarok shockkal Refracter postifarctusos anginában revaszkularizációig Szívműtétet, PCI-t követő shockban
II a
Enyhe haemodinamikai instabilitás, perzisztáló ischaemia, mely nagy balkamra területet fenyeget rossz balkamra funkció (BKF) mellett
II b
Sikertelen TL-t követő sikeres PCI után 3-ág betegségben Kiterjedt myocardium fenyegetettség aktív ischaemiával/nélkül
III
Szignifikáns aorta inszufficiencia Aorta dissectió Terápia rezisztens, de nem korrigálható vagy irreverzibilis alapbetegség Vérzékenység, súlyos thrombocytopaenia
Akut szívműtét indikációi
AMI + cardiogen shock operálható sokér betegséggel Postinfarctusos kamrai septum, szabad fal ruptura AHF billentyűbetegség talaján Pericardium zsákba tört akut aorta dissectio/ruptura Akut mitrális regurgitáció ischaemiás papilláris izom diszfunkció/ruptura, mixomatózus ínhúr ruptura, endocarditis, trauma miatt Akut aorta regurgitáció endocarditis, aorta dissectio, zárt mellkas trauma miatt Sinus Valsalva-ba rupturált aneurysma Krónikus cardiomyopathia acut decompenzásiója, ha mechanikus keringéstámogató eszközre szorul a beteg
AMI kritériuma
1/ Típusos nekroenzim (troponin /cTn/, CK-MB) emelkedés és fokozatos csökkenés és az alábbiak közül legalább egy jelen van: ischaemiás tünetek EKG ischaemiás eltérései (ST-eleváció vagy depresszió) EKG-n patológiás Q hullám coronaria intervenció 2/ AMI-ra jellemző patológia jelek kimutathatók (echocardiographia, izotóp, MR stb)
ST elevációval járó akut myocardiális infarctus. Kardiológiai Szakmai Kollégium ajánlása Klinikai irányelvek 2006/2 491-510 Kardiológiai Útmutató 2006/II és 2008/1
AMI típusai 1.típus
Primér: Spontán koszorúsér esemény (plaque-errosio és/vagy ruptúra, fissura vagy dissectio) következménye
2.típus
Secunder: O2 igény ↑ és/vagy O2 ellátás ↓ következtében (embólia, anaemia, aritmia, RR ↓, RR ↑, coronaria spasmus)
3.típus
Hirtelen szívhalál,szívmegállás ischaemiás tünetekkel/nélkül vagy friss coronária thrombozissal-biomarkerek még nem készültek
4/a.típus PCI-vel kapcsolatos 4/b.típus Angiographiával/boncolásnál igazolt stent thr 5.típus
ACBG-műtéttel kapcsolatos
Keltai Mátyás: A szívinfarctus új egyetemes definíciója. Kardiológiai Útmutató, Klinikai irányelvek Kézikönyve 2008/1; 13-45. www.medition.hu 2008
Nem ISZB eredetű cTn emelkedés
Szívzúzódás és tauma (műtét, ablatio, resuscitatio, PM kezelés stb.) Acut/chr congestív szívelégtelenség Aorta dissectio/aorta billentyűbetegség HCM cTn akkor magas, ha a Tachy/bradyarhythmia, szívblock normál Rhabdomyolysis szívsérüléssel átlagértéknek > 99%-a Acut, masszív tüdőembólia 7-14 napig Veselégtelenség magas!!
Nem ISZB eredetű cTn emelkedés
Acut neurológiai betegségek (stroke, subarachnoidális vérzés stb.) Infiltratív betegségek (amiloidózis, sarcoidosis, scleroderma stb.) Gyulladásos betegségek (myocarditis, endo/pericarditis) Gyógyszer / egyéb mérgezés Kritikus állapotú beteg ARDS/sepsis ≥ 30% testfelületet meghaladó égés Túlzott megerőltetés
Mikor gondoljunk rá ITO-n??
Típusos mellkasi fájdalom, dyspnoe Váratlan tensio esés, shock vérnyomás ingadozás acut TSZB fellépése acut pitvarfibrilláció acut oedema pulmonum badycardia, AVB, ingerképzési zavarok malignus VRZ, hirtelen halál
ITO-n fellépő diagnózist nehezítő csapdák!!
Kontaktusképtelen, respirált beteg ismert, egyéb eredetű shock mellkasi műtét fájdalma thoracalis EDA folyamatos MO, fentanyl pulmonalis embólia - inferior AMI mellkasi műtétek után pericarditisre jellemző ST, T eltérések - diff. dg.
Coronarographia ???
Diagnózis
EKG (rizikócsoportban naponta, 40 év felett post operatív, valamint a fenti esetekben !!!ismételten is! JK EKG! MONITOR ELVEZETÉS kevés!!!) enzimek: TnT, TnI, CK-MB (4 (6) óránként, 2 egymást követő negatív eredmény esetében nincs necrosis) echocardiographia - falmozgászavar coronarographia
Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent STsegment elevation. The Task Force…of The Eur Soc of Cardiology. Eur Heart Jour 2008 29, 2909-2945, doi:10.1093/eurheartj/ehn416
Diff. dg.
Enzimek D-dimer, spirál mellkas CT + kontrasz anyag BTSZB esete (septum mozgás, fr.dep.) echocardiographia (aorta aneurysma, pericardialis gyulladás, folyadék, szárblock, PE) coronarographia
BTSZB + AMI
JTSZB + AMI
ACS terápiás elve
anti ischaemiás: MO, O2 nitrát β-block. statin ACE gátló
anti thromboticus tct aggregatió gátlók + antcoaguláció
revascularisatio
PTCA+ stent CABG TL (végesetben)
Tct aggreg gátlás
ASA
ADP rec.antag + •clopidogrel (Plavix) •ticlopidin (Ipaton,Ticlid) 300/600mg
GP IIb/ IIIa gátlók •Monoclonalis: abciximab •Peptid: eptifibatid (Integrilin) •Nonpeptid: tirofiban (Aggrastat) lamifiban
GP IIb/IIIa indikációk ITO-n
ASA + LMW intolerancia v.refracteritás PTCA előtt - alatt (Epilog, Epistent, Epic, Capture, Esprit, Restore, Excite stb) STEMI: ha revascularisatiót nem vállalnak, TL kontraindikált NSTEMI: ha igazolt inoperabilis coronaria betegség áll fenn ultimum refugium TL STEMI-ben indokolt, NSTEMI-ban nem !!! (BTSZB ???? Egyénileg mérlegelendő, cTn poz esetén én alkalmaznám)
Thrombolysis
első 60-70 perc-ben – „the golden hour” – 65 betegélet/1000 menthető meg, 6 órán belül 30, 12 órán belül 20, 12 órán túl nem előnyös Kockázata 4/1000 stroke 4-13% vérzéses szövődmény. Absolut kontraindikációk: haemorrhagiás stroke, ischaemiás stroke 6 hónapon belül, agyi sérülés/neoplazma, 7 napon belül nagyobb trauma, műtét, fejsérülés, aktív gastro-intestinális vérzés, ismert vérzékenység, aorta dissectio, 24 órán belüli parenchimás szerv punctiója, biopsiája.
Thrombolysis
Relatív kontraindikációk: anticoaguláns szedés, 2-3 héten belül nagyobb műtét, terheség, szülés 1 héten belül, nem komprimálható ér punctiója, TIA 6 hónapon belül, nem kontrollált súlyos hypertonia, súlyos májbetegség, infect endocarditis, aktív fekély, ismételt streptokináz (SK) kezelés 5 napon túl, de az életkor nem kontraindikáció!). TL előtt vércsoport vizsgálat Ha a kórházba érkezés ≥ 1 óra a prehospitális szakban is elvégezhető
Thrombolysis Sztreptokináz (SK)
Altepláz (tPA) Retepláz (rPA)
Tenektepláz (TNK-tPA)
1.5 ME/60 perc
15 mg iv bólus majd 0.75mg/tskg/30 min majd 0.5mg/tskg/60min 10 E + 30 perc múlva 10E iv bólus <60kg: 30mg, 60-70 kg: 35mg, 70-80 kg: 40mg, 80-90 kg: 45mg, >90 kg: 50 mg
A thromboembóliás profilaxis szempontjából heparin (UFH) alkalmazandó, TL alatt tPA-val együtt intravénás folyamatos adása javasolt
