e
ADDENDUM bij de 9 druk van het ATLS MANUAL ATLS ® is een in grote delen van de wereld toegepaste methode. Het “strenge” toezicht op trainingsformat en toetsing van kennis en vaardigheid (uitgaande van de “voorschriften” in het Manual) draagt bij aan eenvormigheid en internationale herkenbaarheid. e
Tot en met de 7 editie was het Manual vooral geschoeid op de Amerikaanse leest, die niet altijd zonder meer van toepassing was op de Nederlandse (en de Europese) situatie; in de 8e editie werden voor het eerst vele commentaren van buiten de VS verwerkt en het huidige Manual is het resultaat van daadwerkelijke internationale samenwerking. e
In de 9 editie wordt terecht vastgehouden aan de ABCDE benadering, maar de insteek is veel minder rigide. Er is in feite veel meer plaats voor locaal afgesproken procedures (zolang die het ABCDE principe volgen). e
Het is voor refreshers nuttig het “ATLS Manual 9 editie: Overzicht van veranderingen” te lezen voor de belangrijkste verschillen met de voorgaande editie(s); zie de ATLS NL website
In dit Addendum zijn samengebracht: - de antwoorden op veel gestelde vragen - uit de praktijk voortgekomen adviezen die wel uit het Manual zijn af te leiden, maar daar niet nadrukkelijk in zijn vermeld - waar mogelijk en noodzakelijk reeds bestaande Nederlandse richtlijnen/procedures - een advies (December 2012) van het American College of Surgeons / Committee on Trauma over immobilisatie van de wervelkolom ER WORDT IN DIT KADER MET NADRUK OP GEWEZEN DAT HET ATLS MANUAL GEEN PROTOCOL IS, MAAR EEN RICHTLIJN. e
Alle in het Addendum genoemde pagina nummers verwijzen naar de 9 editie van het Manual. Het addendum is bedoeld als “levend document” dat vanaf 2003 jaarlijks wordt aangepast; daarbij is de inbreng van course directors, instructors en providers zeer welkom. Voor alle duidelijkheid: Bij de schriftelijke toets wordt verwacht dat antwoorden gegeven worden overeenkomstig de meest recente editie van het Manual, met als enige uitzondering vragen over Brandwonden. Hier wordende Richtlijnen van de NL Brandwondenstichting aangehouden (die ook tijdens de cursus besproken worden) In 2013 zijn de vragenbundels diverse malen internationaal bijgesteld
ATLS Nederland januari 2015 1
De “Nederlandse benadering” PREHOSPITAAL De genoemde triage methodiek (blz 5) is vooral gericht op de dispositie van (een) gewonde(n): wie moet naar welk ziekenhuis? Ook in Nederland worden ziekenhuizen verdeeld in verschillende niveau’s op basis van beschikbare voorzieningen om ongevalpatiënten adequaat op te vangen. Door de overheid zijn 10 ziekenhuizen of samenwerkende ziekenhuizen aangewezen als traumacentrum. Een van de taken van het regionale traumacentrum is het maken van afspraken met de partners in de regio, welk type patiënt naar welk type ziekenhuis vervoerd moet worden. In Nederland zijn daarover in de meeste traumaregio’s afspraken gemaakt De triage bij grotere aantallen slachtoffers komt in Appendix E aan de orde; maar de invulling daarvan in de cursus is anders. In Nederland wordt “in het veld” en aan de poort van het ziekenhuis in eerste instantie de Triage Sieve gehanteerd, zoals beschreven bij MIMMS en Hospital MIMS (zie Bijlagen). Ten overvloede: deze triage is een andere zaak dan het in Nederland veel gebruikte triagesysteem dat er op gericht is de normale dagelijkse patiëntenstroom op de SEH effectief en efficiënt te “verwerken” (NTS: Nederlands Triage Systeem). Het op blz 20 genoemde Teamwork komt door tijdgebrek tijdens de cursus nauwelijks aan de orde; het is voor een goede opvang wel essentieel. De ALSG biedt “on-site” teamtrainingen aan van SEH personeel (inlichtingen: Servicebureau van de Stichting ALSG). PRIMARY SURVEY Algemeen In de primary survey worden direct levensbedreigende afwijkingen herkend en behandeld volgens het ABCDE schema. “Treat first what kills first”. Om didactische redenen is het manual in principe volgens ABCDE opgebouwd (veel B problemen en enige C problemen bevinden zich in de thorax en worden tezamen als Chest Injuries besproken; shock is een probleem met vooral C en ook B oorzaken en krijgt daarom een afzonderlijk hoofdstuk; Abdomen en Pelvis zijn een belangrijke bron van C problemen). In de praktijk loopt het management van problemen op A, B en C niveau vaak simultaan (als onderdeel van teamwork), en soms wordt (schijnbaar) van de strikte volgorde afgeweken. Voorbeelden hiervan vindt u hieronder en ook verder in deze tekst. Ofschoon niet expliciet beschreven, wordt in feite op het moment van aanspreken van het slachtoffer een globale indruk verkregen van het bewustzijn (D in het schema). Het verdient aanbeveling in geval van niet reageren op aanspreken het slachtoffer ook “even pijn te doen”. Indien het slachtoffer niet lokaliseert, is er een geringere kans dat nog een “gag-reflex” (slik-/wurgreflex) verwacht mag worden. In plaats van een pijnprikkel toe te dienen, kan ook gekeken worden naar het aan- of afwezig zijn van de ooglidreflex. Het is gewenst reeds op dit moment, dus voordat airway en breathing zijn beoordeeld, de indicatie tot intubatie te stellen en daarvoor hulp in te roepen. Bij patiënten met GROOT uitwendig bloedverlies (probleem in de C categorie) dient ogenblikkelijk te worden begonnen met het comprimeren van de bloedingsoorzaak; dus nog vóór de “A”. In de militaire geneeskunde wordt dit wel de c-ABCD benadering genoemd, waarbij de kleine c staat voor: “catastrofale bloeding”. Direct daarna wordt weer overeenkomstig de ABCD benadering gewerkt. Naar aanleiding van ervaringen in Irak en Afghanistan is in de militaire geneeskunde de tourniquet geheel “teruggekeerd” en is het “hemostatisch verband” (b.v. Celox gaas) geintroduceerd. Er gaan stemmen op hier ook in de civiele pre-hospitale hulpverlening, op strenge indicatie, vaker gebruik van te maken. Hier is momenteel in de Nederlandse situatie nauwelijks aanleiding voor: met het type verwondingen en met de gewoonlijk korte transporttijd dient, uitzonderingen daargelaten, in Nederland uitwendige compressie de standaard te blijven. Bij patienten die met een tourniquet in situ op de SEH worden binnengebracht, moet op kortst mogelijke termijn getracht worden deze te vervangen door een alternatief (b.v. een drukverband of 2
operatieve exploratie). De enige uitzondering op het bovenstaande is de correct aangelegde tourniquet bij een complete traumatische amputatie. In de VS wordt regelmatig bij traumapatiënten een “alcohol & drugs screen” bepaald; in Nederland mag alcohol of drugs onderzoek gedaan worden indien dat voor de patiënt van belang is (medisch relevant of noodzakelijk). De uitslagen mogen niet voor andere doeleinden gebruikt worden; ze mogen zeker niet worden doorgegeven aan politie, justitie, verzekering zonder toestemming van de patiënt. Het is verstandig om in alle gevallen wat extra bloed af te nemen dat als spijtserum kan worden gebruikt (blz 11). Initial Assessment and Management Deze tekst (blz 23-28) “vat de hele ATLS samen”. Er zou kunnen worden toegevoegd bij “Breathing: Ventilation and Oxygenation” Step 1, C: “Inspect the neck for distended veins” (zie ook blz 97). Airway + Cervical Spine Voor het manueel fixeren van de CWK wordt dikwijls de handgreep van Roger gebruikt. Een goed alternatief is de handgreep van Zäch. Informatie hierover staat op de website. In Nederland wordt de nasopharyngeale airway weinig gebruikt (blz 39, 52). Het verzorgen van de airway dient te worden uitgevoerd door de meest deskundige en ervaren hulpverlener die aanwezig is. In de ziekenhuis situatie is dat de anesthesioloog. Nasotracheale intubatie als spoedeisende maatregel wordt in Nederland zelden toegepast. (blz 41). De Multilumen Esophageal Airway, de Laryngeal Mask Airway, de Intubating LMA en de Laryngeal Tube Airway (blz 40, 53-55) worden tegenwoordig vaker gebruikt. Het Airway Decision Scheme (blz 38) is er één. Volg de richtlijn waarmee U het meest vertrouwd bent. Fixatie van de wervelkolom is momenteel onder discussie: zie SECONDARY SURVEY ruggenmerg Endotracheale intubatie door niet-anesthesiologen Het standpunt van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) is dat medicamenteuze inductie voor de intubatie een voorbehouden handeling is die alleen door, of in aanwezigheid van anesthesiologen, mag worden uitgevoerd. Omdat helaas niet in alle gevallen een anesthesioloog bij de primaire opvang aanwezig is, kan het toch noodzakelijk zijn dat niet-anesthesiologen deze handelingen uitvoeren. ATLS (NL) benadrukt dat in Nederland intubatie met gebruik van medicatie als het maar menselijkerwijs mogelijk is door de anesthesioloog wordt verricht. De cursist wordt geacht dit tijdens moulages te verwoorden indien de indicatie tot intuberen wordt gesteld. De technieken worden tijdens de cursus gedemonstreerd maar niet beoefend; wel moet de cursist de technieken kunnen beschrijven. Hieronder volgen enkele opmerkingen over dit onderwerp van de hand van enkele anesthesiologen die zeer betrokken zijn bij de ATLS cursus (blz 52-53). HET IS ZEER WENSELIJK DAT DE NIET-ANAESTHESIOLOOG PROBEERT DE PATIENT TE BLIJVEN BALLONEREN. EVENEENS MOET HET OP OPERATIEVE WIJZE VERKRIJGEN VAN TOEGANG (“surgical airway”) ERNSTIG WORDEN OVERWOGEN. INTUBATIE MET GEBRUIK VAN MEDICATIE DIENT IN DEZE OMSTANDIGHEDEN TE WORDEN GEZIEN ALS EEN “ULTIMUM REFUGIUM”. Zorg in dit soort situaties in elk geval voor adequate verslaglegging van de situatie en omstandigheden die het noodzakelijk maken deze “voorbehouden handeling” toch uit te voeren inclusief de gebruikte medicatie. Volg daarbij de op ziekenhuisniveau vastgestelde richtlijnen.
3
De voor intubatie noodzakelijke medicatie wordt intraveneus toegediend: DIT BETEKENT DAT REEDS VOOR HET DEFINITIEF MANAGEMENT VAN DE “A” EEN INTRAVENEUZE TOEGANG MOET ZIJN VERKREGEN (blz 44). Voor toedienen van de medicatie dient zo mogelijk het onderzoek behorend bij “D” te zijn verricht (blz 168). Als gevolg van de gebruikte medicatie zal de patient na intubatie voorshands NIET zelf ademen en is dus beademing (ballon-op-tube, ventilator) noodzakelijk. Tijdens de initial assessment tests dient dit door de student expliciet te worden aangegeven; de beademing heeft tevens consequenties voor de bevindingen bij auscultatie van de thorax (zie ook onder Breathing). Zie onder Bijlagen voor een gedetailleerde beschrijving van de Rapid Sequence Induction
Breathing Er blijkt regelmatig onduidelijkheid te bestaan over de bevindingen bij auscultatie van een slachtoffer met een pneumothorax voor en na drainage, al dan niet beademd. - pneumothorax voor drainage, spontaan ademend: percussie: sonoor/hypersonoor; auscultatie: verminderd tot opgeheven ademgeruis - pneumothorax voor drainage, beademd: percussie: hypersonoor; auscultatie: luchtverplaatsing dikwijls hoorbaar - direct na het aanleggen van een (zuig)drainage zijn de bevindingen nagenoeg onveranderd omdat de long enige tijd nodig heeft om te ontplooien. - na thoracocentese ontplooit de long niet; alleen de intrathoracale overdruk is weggenomen. De bevindingen bij lichamelijk onderzoek voor en na thoracocentese zijn dus nagenoeg onveranderd (blz 97). Recente literatuur laat zien dat een simpel waterslot even effectief is als zuigdrainage en mogelijk zelfs superieur.
Circulation Ten overvloede: bij de beoordeling van de circulatoire toestand moet voortdurend de vraag gesteld worden of het niet het beste is dat DEZE patient NU naar de OK gaat. Daarbij is het dan NIET noodzakelijk/wenselijk te trachten de volwassen of pediatrische patient eerst op de traumakamer normotensief te maken (dit wordt wel “permissive hypotension” genoemd; deze term heeft pre-hospitaal overigens een enigszins andere betekenis) De oorzaken van shock (blz 66-67) kunnen ook als volgt worden ingedeeld: Hypovolemisch (bloedverlies, oedeemvorming) Cardiogeen (cardiaal letsel) Distributief (dwarslesie, sepsis) Obstructief (spanningspneumothorax, pericardtamponade). Deze indeling volgens Weil en Shubin sluit rechtstreeks aan bij de “componenten” van de circulatie: vulling van het cirkelsysteem, drijvende kracht, kaliber van het cirkelsysteem, afsluiting van het cirkelsysteem. De hoge cervicale dwarslaesie kan “rode”shock (warme huid, geen perifere vasoconstrictie) met bradycardie veroorzaken; bij dwarslaesies op thoracaal (Th4-6) niveau of lager ontstaat naast de “rode” shock een reflextachycardie (blz 68, 179) De door ATLS ® gepropageerde Ringer oplossing als infusie vloeistof van eerste keuze bij opvang en stabilisatie (blz 72), is overal ter wereld toe te passen. Het is “veilig”, al wordt de laatste jaren steeds nadrukkelijker gewaarschuwd tegen de risico’s van “verdunning” op de bloedstolling en van oedeemvorming. Het prehospitale beleid in Nederland (Landelijk Protocol Ambulance hulpverlening, LPA) is weergegeven bij de Bijlagen. In-hospitaal is er een duidelijke tendens eerder op transfusie van bloed(producten) over te gaan, al is de discussie over de “ideale” combinatie van erytrocyten, plasma en trombocyten nog gaande. Ook het gebruik van hypertoon zout en diverse plasma-expanders is nog niet “uitgekristalliseerd” . 4
Indien op lokaal niveau in een ziekenhuis richtlijnen bestaan met betrekking tot het vochtbeleid bij patiënten in shock, dient ieder die daar werkzaam is, zich te houden aan deze afspraken. Bij persisterende, onbegrepen shock is een ogenblikkelijke en systematische aanpak aangewezen (blz 64, 72, 73, 127), nog tijdens de primary survey. Als ezelsbrug “blood on the floor and 4 places more; but don’t forget the other causes”: -
-
direct zichtbaar “groot” uitwendig bloedverlies dient al tot compressie ervan te hebben geleid (zie ook blz 2 van dit Addendum). Wel moet opnieuw gezocht worden, m.n. aan de rugzijde. “four more” zijn: - hematothorax , - hemoperitoneum, - bloed in retroperitoneum en rond het bekken - bloed in de weke delen bij fracturen, m.n. van de lange pijpbeenderen “other causes” zijn - “gemiste diagnoses”: niet herkend bloed/vochtverlies, veneuze terugvloedbelemmering (spanningspneumothorax, pericardtamponade), neurogene shock, maag/blaasdilatatie - voorgeschiedenis van patiënt: hartfalen, diabetes, bijnierinsufficiëntie etc
De volgorde waarin het onderzoek naar “four more and other causes” wordt verricht, is mede afhankelijk van de specifieke situatie en de toestand van de patiënt. De spanningspneumothorax en de hematothorax komen bij (opnieuw) nalopen van “ABC” aan de orde: abdomen, bekken, retroperitoneum, lange pijpbeenderen worden daarna bezien. De hoge dwarslaesie wordt tijdens de “D” overwogen, al moet de combinatie shock en bradycardie daar bij de “C” al aan doen denken. De traumatische pericardtamponade is veelal een diagnose bij uitsluiting; bij penetrerend letsel van de thorax moet reeds vroeg aan de mogelijke oorzaak worden gedacht, en is vroegtijdige echografie aangewezen (al is deze wel eens vals-negatief). Het myocardinfarct en de cardiale insufficiëntie dienen, na het uitsluiten van traumatische oorzaken, m.n. bij oudere patiënten te worden overwogen. Tijdig aansluiten aan de monitor is altijd gewenst. NB. het acute hartfalen kan ook de aanleiding voor het ongeval zijn. In de praktijk: hematothorax is bij lichamelijk onderzoek niet altijd makkelijk aan te tonen en is dan vooral een rontgenologische diagnose hemoperitoneum wordt in Nederland per echografie (of CT) gediagnostiseerd. Voor DPL is in Nederland alleen plaats onder bijzondere omstandigheden (stroomuitval, acute “C” problemen op de OK tijdens fractuurbehandeling, geen met echo vertrouwde radioloog ter beschikking). Deze techniek wordt in de NL ATLS cursus niet meer onderwezen. De echo geeft slechts informatie of er vocht in de vrije buikholte aanwezig is. Dat zal bij traumapatiënten meestal bloed zijn, maar niet altijd. Echo geeft onvoldoende specifieke informatie over de parenchymateuze organen en het retroperitoneum. Bij een positieve echo en een stabiele patiënt kan het dan ook zinvol zijn om aanvullend een CT abdomen te vervaardigen om met name de parenchymateuze organen ( en ook het retroperitoneum) beter te kunnen beoordelen. Een en ander in overleg met de röntgenoloog het eerste onderzoek naar een bekkenfractuur dient te bestaan uit lateromediale compressie op de bekkenkammen. Extreme AP pressie “verergert de gevolgen van een open boek” en is i.v.m. toenemend bloedverlies daarom gecontraindiceerd. Indien instabiliteit van het bekken aannemelijk is gemaakt, dient het onderzoek NIET herhaald te worden, maar te leiden tot een “comprimerend verband” (sluitlaken, T-pod, SAM-sling) (blz 26,136-137), aangevuld met afbeeldend onderzoek retroperitoneaal bloedverlies vanuit de nieren kan dikwijls op grond van het ongevalmechanisme worden vermoed pericardtamponade wordt bij voorkeur direct operatief behandeld als handvat voor het schatten van bloedverlies bij gesloten fracturen bij een volwassene: rib 0.1 L, onderarm 0.5 L, bovenarm 0.8 L, onderbeen 0.8 L, bovenbeen 1.5 L (blz 61) Toegang tot de bloedbaan kan ook bij volwassenen intra-ossaal verkregen worden (blz 72, 89); het is de techniek van eerste keus indien een perifeer infuus niet kan worden ingebracht. Wel wordt zo spoedig mogelijk weer overgegaan op een perifeer infuus.
5
De venous cutdown is in feite obsoleet en wordt in de NL ATLS cursus niet meer onderwezen In eerdere edities van het Manual begon ATLS de infusie-therapie nagenoeg standaard met 2 liter Ringers en maakte vervolgen nadrukkelijk onderscheid tussen de responder / transient responder / non-responder. M.n. de non-responder heeft dan een indicatie voor verdergaande, meestal operatieve behandeling. Tegenwoordig legt ATLS groter nadruk op “balanced resuscitation”:het gebruik van een kleiner volume kristallijne vloeistof en het eerder tyoepassen van bloed en bloedproducten (in de vorm van een MassiveTransfusion Protocol) In de praktijk zullen er regelmatig situaties zijn waarin ogenblikkelijk besloten wordt het slachtoffer onder gelijktijdig toedienen van bloed naar de OK te brengen (zie ook blz 4 van dit Addendum) Voor stabilisatie van fracturen hebben vacuümspalken de voorkeur (blz 26); bij de femurfractuur evt. een tractiesplint (dit laatste alleen indien er niet ook een bekkenfractuur is). Als tijdelijke maatregel bij instabiele bekkenfracturen wordt de “pelvic binder”, “T-pod” of “SAM sling” gebruikt (blz 26, 136, 137).
Disability In Nederland wordt het bewustzijn in eerste instantie ook d.m.v. AVPU (Alert / Verbal / Pain / Unresponsive) beoordeeld. “P” of “U” betekent zeer waarschijnlijkeen indicatie tot intubatie.
Environment/exposure -Het is wenselijk de log-roll uit te voeren alvorens aan de Secondary Survey te beginnen (blz 115). Onder omstandigheden (b.v. schotverwondingen van de thorax) is het aangewezen hier al eerder toe over te gaan.
SECONDARY SURVEY
thorax blz 102/120
pericardiocentese voor diagnostiek en/of behandeling is bij trauma patienten nagenoeg vervangen door thoracotomie. De techniek wordt in de NL ATLS cursus niet meer onderwezen
blz 106
de keuze voor transoesophageale echo, spiraal CT en/of angiografie om een aortaruptuur te diagnosticeren, is afhankelijk van de plaatselijke mogelijkheden. Het is zaak tevoren in het eigen ziekenhuis hierover overleg te voeren en daarna afspraken te maken
blz 114
toevoegen aan Overview step1: ga na of de foto Li/Re goed weergeeft; of de foto recht is ingeschoten en of de gehele thorax is afgebeeld
blz 119
toevoegen aan Needle Thoracocentesis step 7: bij zeer gespierde of adipeuze patiënten kan het nodig zijn een langere naald (3.25 inch) (b.v. Cook naald) te e e gebruiken of de naald inde 4 /5 intercostaal ruimte iets voor de midaxillaire lijn in te brengen
blz 120
toevoegen aan Chest Tube Insertion: drain invoeren naar craniaal en dorsaal
abdomen blz 126-129
een belangrijke reden voor observatie en eventueel aanvullende diagnostiek van patiënten met een stomp buiktrauma is ook het symptoomarme interval 6
dat kan bestaan bij het zg. secundair manifest worden van de gevolgen van een bloeding of hematoom. T.g.v. persisterende druk van een hematoom kan secundair een kapseldoorbraak ontstaan (lever en miltbloeding) Bij hematomen in de darmwand kan secundair ischaemie en focale necrose van de darm ontstaan met peritonitis als gevolg. Compressie van aan- en afvoerende vaten in het mesenterium kan ook de oorzaak zijn van “late” ischaemische complicaties. Radiodiagnostisch onderzoek kan in de symptoomarme periode wel aanwijzingen hiervoor opleveren, maar de afwijkingen zijn vaak weinig specifiek. Het belangrijkste is toch “high index of suspicion”, gebaseerd op het mechanisme van het ongeval en de ernst van de andere verwondingen van de patiënt. Er is een duidelijke trend om bij hemodynamisch normale patiënten zonder tekenen van peritoneale prikkeling een houding van “wait and see“ aan te nemen; m.a.w. het slachtoffer klinisch te observeren, mits hiervoor voldoende faciliteiten aanwezig zijn. Dit geldt vooral voor stomp letsel. Ook bij intraperitoneale steekwonden is een dergelijke benadering te rechtvaardigen, mits er geen verschijnselen van peritonitis zijn en de patiënt adequaat gecontroleerd kan worden, zodat bij verandering in de buikverschijnselen direct alsnog tot operatie kan worden overgegaan Schotwonden in het abdomen zijn vrijwel altijd een indicatie tot operatie. Exploratie van de buikwand onder lokaal anesthesie om te beoordelen of een verwonding doorloopt tot onder het peritoneum, is alleen in zeer ervaren handen enigszins betrouwbaar. Door het “coulisseneffect” van de verschillende lagen van de buikmusculatuur (de spierlagen verschuiven in verschillende richtingen ten opzichte van elkaar) kan een vals gevoel van veiligheid ontstaan. Derhalve is dit in Nederland geen standaard approach en is de keuze wel of niet een laparotomie te verrichten hier niet van afhankelijk. Steekwonden in de flank, die het colon ascendens/descendens vanuit het retroperitoneum rechtstreeks, zonder in de vrije buikholte te komen, kunnen aanprikken, vormen hierop mogelijk een uitzondering Samenvattend: er zijn verschillende manieren van aanpak (zie het Manual) die alle verdedigbaar zijn, maar altijd moet de patient adequaat klinisch gecontroleerd worden blz 131-132
e
DPL is tegenwoordig een methode van 2 keus en wordt in de NL ATLS cursus niet meer onderwezen
schedel/hersenen NB:
ATLS spreekt dikwijls over consulteren van een “neurosurgeon”; in Nederland kan hiervoor ook “neuroloog” gelezen worden, omdat het aantal ziekenhuizen met neurochirurgie beperkt is en derhalve dikwijls de neuroloog in eerste instantie bij de opvang van patiënten met schedelhersenletsel betrokken wordt. Vroegtijdig op indicatie overleggen met een neurochirurg is wel aangewezen. Afhankelijk van lokaal gemaakte afspraken zal dat dikwijls via de neuroloog gaan
blz 158-164
ATLS gebruikt als basis voor behandeling aangepaste richtlijnen zoals geformuleerd door de Brain Trauma Foundation, die op onderdelen kunnen verschillen met wat in Nederland te doen gebruikelijk is. ATLS heeft als basis voor het beleid bij het maken van een CT scan bij Minor Traumatic Brain Injury de Canadian CT Rule overgenomen In Nederland wordt de richtlijn van CBO en NVN gebruikt (zie Bijlagen) In de Nederlandse setting is het niet gebruikelijk iedere patiënt met Moderate Brain Injury op te nemen in een neurochirurgisch centrum. Wel dient het opnemende ziekenhuis te beschikken over adequate neurologische 7
onderzoek- en observatie mogelijkheden. Er dienen richtlijnen en afspraken in het ziekenhuis te bestaan, bij welke veranderingen in de neurologische parameters een patiënt alsnog naar een neurochirurgisch centrum moet worden overgeplaatst. Verder is het raadzaam om over iedere patiënt met focale afwijkingen op de CT te overleggen met een neurochirurgisch centrum over eventuele overplaatsing. Immers een dergelijke laesie kan op termijn toenemen en alsnog een indicatie voor neurochirurgische interventie vormen. Opname/overplaatsing van alle patiënten met Severe Brain Injury in/naar een neurochirurgisch centrum is zondermeer noodzakelijk blz 165
in NL worden anti-convulsiva niet routinematig voorgeschreven. Alle medicatie wordt pas toegediend na overleg met de behandelend neuroloog/neurochirurg Het gebruik van corticosteroiden is niet geindiceerd.
ruggenmerg NB:
het ACS/Committee on Trauma heeft eind 2012 het volgende advies over immobilisatie van de wervelkolom gepubliceerd: 1. Geen wervelplank gebruiken bij:
scherpletsel zonder tekenen van neurologische schade stomp letsel in combinatie met ALLE volgende: maximale GCS geen pijn aan de wervelkolom geen anatomische afwijkingen aan de wervelkolom geen neurologische uitval geen intoxicatie geen distracting injury
2. Transport op wervelplank kan geindiceerd zijn bij:
scherp letsel met tekenen van neurologische uitval stomp letsel in combinatie met 1 of meer van de volgende: verminderd bewustzijn bij stomp letsel pijn aan de wervelkolom anatomische afwijkingen aan de wervelkolom neurologische uitval intoxicatie onvermogen tot communiceren distracting injury
3. Immobilisatie van de CWK , m.b.v. collar of manuele techniek
zeer ruimhartig mee omgaan niet nodig/ kan zonder afbeeldend onderzoek verwijderd worden indien aan alle volgende is voldaan: maximale GCS geen pijn aan de wervelkolom geen anatomische afwijkingen aan de wervelkolom geen neurologische uitval geen intoxicatie
geen distracting injury NB
in Nederland is per 1/1/2015 het nieuwe Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA 8) van kracht (zie Bijlagen) De implicaties van de daarin beschreven aanpak van pre-hospitale immobilisatie van de wervelkolom (zie Bijlagen) zijn nog niet onverkort door de 8
Nederlandse ziekenhuiswereld overgenomen. Voorlopig kunt u zich het beste houden aan de in uw ziekenhuis gemaakte afspraken NB: NB:
NB: NB:
standsafwijkingen van de wervelkolom mogen pre-hospitaal en in de traumakamer niet of slechts met uiterste voorzichtigheid worden gecorrigeerd slachtoffers die (nog) op de SEH worden aangeboden op het “long backboard” / “spineboard” worden daar zo spoedig mogelijk van afgehaald; de matras van de trolley biedt bij de meeste patiënten voldoende immobilisatie. Reeds aangelegde “headblocks” (en evt. halskraag) worden gecontinueerd tot de cervicale wervelkolom is vrijgegeven. Onrustige patiënten vormen een problematische categorie; bij hen moet sedatie overwogen worden afbeeldend onderzoek wordt in principe na de Primary Survey verricht er zijn richtlijnen van CBO / Ned Vereniging Neurologie beschikbaar (zie Bijlagen)
blz 176
voordat een slachtoffer op het “long backboard”/“spineboard” wordt gelegd dienen harde voorwerpen uit de zakken (denk ook aan de achterzakken !) verwijderd te worden
blz 178-179
het nauwkeurig onderzoek van dermatomen / myotomen om het exacte niveau van ruggenmergletsel vast te stellen is specialistisch werk; op de SEH gaat het er vooral om vast te stellen OF er uitval is, en zo ja, of die volledig dan wel partieel is
blz 179
volledige uitval is in een enkel geval (bij spinale shock) reversibel; ook bij volledige uitval moet het slachtoffer dus zorgvuldig geïmmobiliseerd worden
blz 185
de behandeling van intima letsel is nog niet uitgekristalliseerd
blz 187-189
ter vervanging van het “long backboard”/“spineboard” komt de vacuümmatras, de “Maastrichtse matras" of de “Traumatras” in aanmerking (zie de opmerking bij de tweede NB op deze bladzijde en zie de Bijlagen)
blz 190
de log-roll is een samenwerkingsverband van tenminste 4 hulpverleners. Deze moeten van elkaar weten wat zij doen en hoe. Duidelijke instructies en commando’s door de leider (degene die het hoofd stabiliseert) zijn noodzakelijk. Het tempo van het draaien is een essentieel onderdeel hiervan. Dus ook aangeven op welke tel begonnen wordt en bij welke tel het beoogde resultaat bereikt moet zijn. B.v. beginnen bij 3 en eindigen met zijligging bij tel 6. Het tempo waarin de leider de eerste 3 tellen telt, vormt voor de overige hulpverleners een aanduiding voor de snelheid waarmee het slachtoffer moet worden gedraaid. Andere vormen zijn mogelijk indien die VOORAF met de betrokkenen goed zijn afgesproken en beoefend
extremiteiten NB:
bij alle extremiteitsletsels moeten ringen etc. worden verwijderd !!
blz 215/225
de zwelling bij crush/logesyndroom is lang niet altijd even duidelijk, evenals het “vast aanvoelen” van spieren. Bij slachtoffers die niet buiten bewustzijn zijn, is “onevenredig hevige pijn” (gezien de toedracht van het letsel) een sterke aanwijzing. Bij bewustelozen moet juist de toedracht aan de mogelijkheid doen denken. Intra-compartementele drukmeting kan van hulp zijn bij het stellen van de diagnose. De indruk bestaat dat de gemeten waarden gerelateerd moeten worden aan de arteriële bloeddruk. Bij bewustelozen moet laag drempelig tot fasciotomie worden besloten.
blz 218
het NL tetanus beleid verschilt op details van Appendix (zie Bijlagen) 9
blz 218
als een slachtoffer een extremiteit niet kan/wil gebruiken, is dat een belangrijke aanwijzing voor het bestaan van een fractuur
burns blz 232/239
ter koeling spoelen met lauw water is zinnig indien dit niet later dan 1 uur na de verbranding wordt begonnen (cave: hypothermie)
blz 233
een 3 gr brandwond zelf is niet pijnlijk, maar het slachtoffer heeft vaak veel e pijn door de omringende 2 gr brandwonden
blz 233
in de brandwondenwereld wordt dikwijls de indeling epidermaal / oppervlakkig e e dermaal / diep dermaal / full thickness gebruikt, i.p.v. 1 graads, 2 graads e e oppervlakkig, 2 graads diep, 3 graads
blz 237
infuus bij hemodynamisch normale volwassene (Brandwondenstichting): e e starten vanaf 15% lichaamsoppervlak 2 /3 gr verbranding 4 ml Hartmann of NaCl/kg/% verbrand oppervlak eerste helft in eerste 8 uur, tweede helft in volgende 16 uur gerekend van het moment van verbranding; dus NIET vanaf het begin van de behandeling (zoals vermeld wordt in het Manual) prehospitaal reeds gegeven vloeistof wordt “verrekend” titreren op urine productie minstens 0.5 ml/kg/uur TOETSVRAGEN OVER DIT ONDERWERP ZIJN AANGEPAST AAN HET BOVENSTAANDE
blz 237
infuus bij hemodynamisch normaal kind (< 30 kg). (Brandwondenstichting): e e starten vanaf 10% lichaamsoppervlak 2 /3 gr verbranding 4 ml Hartmann of NaCl/kg/% verbrand oppervlak eerste helft in eerste 8 uur, tweede helft in volgende 16 uur gerekend van het moment van verbranding; dus NIET vanaf het begin van de behandeling (zoals vermeld wordt in het Manual) prehospitaal reeds gegeven vloeistof wordt “verrekend” daarnaast “onderhoud” verdeeld over 24 uur: 100ml/kg (< 10 kg) + 50 ml/kg (10-20 kg) + 20 ml/kg (>20kg) titreren op urine productie 2 tot 1 ml/kg/uur, afh. van de leeftijd TOETSVRAGEN OVER DIT ONDERWERP ZIJN AANGEPAST AAN HET BOVENSTAANDE
blz 240
criteria voor overplaatsing (Ned. Brandwondenstichting): volwassenen > 10% TVLO; kinderen en bejaarden > 5% TVLO diepe brandwonden > 5% TVLO brandwonden met inhalatietrauma brandwonden met geassocieerd letsel of pre-existente ziekten elektrische/chemische verbrandingen brandwonden in functionele gebieden niet-accidentele brandwonden
e
pediatric blz 253
de medicatie die gebruikt moet worden voor Rapid Sequence Induction bij kinderen is ter informatie op blz 3 e.v. van het Addendum vermeld. Bij kinderen gelden a fortiori de opmerkingen op die bladzijden Permissive hypotension is in Nederland GEEN optie voor kinderen
elderly --
(een somber hoofdstuk voor de oudere instructeur) 10
zwangeren blz 290
er wordt nogmaals op gewezen dat een maagsonde ook regurgitatie/aspiratie in de hand kan werken
blz 292
bij haemodynamische problemen als gevolg van compressie van de v.cava door de uterus is het plaatsen van een wig rechts onder het backboard een goed alternatief (gegeven dat patiente goed op het backboard gefixeerd is)
overplaatsing blz 300-301
de enige reden voor overplaatsing is de situatie dat het slachtoffer de benodigde zorg niet gegeven kan worden. De tabel geeft slechts voorbeelden
blz 302
bij overplaatsing naar een deelspecialist/superspecialist is het noodzakelijk dat de patient in het ontvangende ziekenhuis eerst “in algemene zin” op de SEH door de traumatoloog gezien wordt. Bij de afspraken m.b.t. overplaatsing (protocollair, en ad hoc) dient daarmee rekening gehouden te worden
App. A: Ocular Trauma deze stof wordt nadrukkelijk ter lezing aanbevolen
App. B: Hypothermia and Heat Injuries blz 318
volgens laatste reanimatie richtlijnen zou een koud hart toch niet zo makkelijk gaan fibrilleren (althans niet bij de mildere vormen van hypothermie)
App. C: Austere Environments zeer de moeite waard (niet voor de dagelijkse praktijk, maar als achtergrond)
Bijlagen - Omvang van het probleem zie: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/letsels-envergiftigingen/ - Richtlijn behandeling schedel/hersen/wervel letsel zie: https://www.neurologie.nl/publiek/beroepsinformatie klik Richtlijnen, klik Licht traumatisch hoofd/hersenletsel zie: http://www.diliguide.nl/document/946/wervelletsel.html - Richtlijn behandeling schedel/hersenletsel (Brain Trauma Foundation) (USA) zie: http://www.braintrauma.org - Richtlijn behandeling schedel/hersenletsel (“NICE Guidelines”) (UK) zie: http://www.nice.org.uk/guidance/cg176 - RIVM richtlijn tetanus prophylaxe zie:http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/ LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Tetanus (scrollen tot 8.1) - Richtlijn Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen zie: http://www.diliguide.nl/document/900/file/pdf/ 11
- RAPID SEQUENCE INDUCTION (RSI) bij volwassenen 1. vooraf:
klaarleggen/ controleren
klaarleggen/ aansluiten
klaarleggen
laryngoscoop met het juiste blad tube van juiste maat cuffspuit (10ml) zuiger monitor ECG pulsoxymeter CO2 meter (indien voorhanden) atropine sulphate 0.02mgr/kg lich. etomidate 0.2mgr/kg lich. succinylcholine(suxamethonium) neonaat 3 mgr/kg lich. kind(1-10jr)2mgr/kg lich. volwassene 1 mgr/kg lich. in de praktijk voor een volwassene van 80 kg atropine 0,5 mgr (i.e.1 ampul ) etomidate 20 mgr (i.e.1 ampul) succinylcholine 100mgr (i.e.1 ampul)
2. aanleggen i.v. toegangsweg 3. pre-oxygeneren (100% O2), zomogelijk gedurende 3 minuten 4. positioneren van de patiënt in "sniffing position" (indien mogelijk) e "in line immobilization” door 2 hulpverlener bij verdenking op nekletsel 5. intraveneus toedienen van ethomidaat, daarna succinylcholine (langzaam) 6. controle ooglidreflex / “twitching muscles” / verslapping m. masseter 7. controle hartfrequentie (monitor) 8. intraveneus toedienen van atropine bij bradycardie (heart-rate <40) langer dan 30 sec, gecombineerd met daling bloeddruk 9. intubatie (de gelijktijdige Selleck manoeuvre door een assistent wordt als niet-effectief beschouwd). 10. tube vasthouden, opblazen van de cuff, laten beademen m.b.v. een ballon en controleren van de juiste positie van de tube (in epigastrio en axillair luisteren), m.n. ook op evt. intubatie van de rechter hoofdbronchus (zie ook blz 96) 11. doorgaan/aanvangen met ballon-beademing (na plaatsen Mayo tube), of beademen m.b.v. ventilator (na instellen van volume en frequentie, en na plaatsen van mayo tube), met aansluiten capnograaf 12. fixeren van de endotracheale tube en controle NB: indien intuberen niet mogelijk blijkt: ballon/kap beademing evt. naald- of chirurgische coniotomie NB: werkingsduur etomidate 20-30 min succinylcholine 2-3min atropine 20-30min het kan nodig zijn de dosis te herhalen Speciale aandacht wordt gevraagd voor de volgende punten: -
-
gedurende 3 minuten pre-oxygeneren met 100% zuurstof maakt een langere periode van apnoe tijdens de intubatie toelaatbaar dan “de duur dat u zelf uw adem kunt inhouden”. Het is desondanks een goed gebruik aan die richtlijn vast te houden de spiertrekkingen die bij toediening van succinylcholine kunnen optreden zijn in geval van fracturen niet gewenst; bij manuele fixatie van het hoofd kan dit middel echter wel gebruikt worden
12
e
- Landelijk Protocol Ambulancezorg (8 editie) shock door verbloeding * Ringerlactaat i.v. kinderen volwassenen alert: niet alert – schedelletsel niet alert + schedelletsel * Tranexaminezuur i.v. kinderen 20 mg/kg in 10 minuten volwassenen 1000 mg in 10 minuten
20 ml/kg tot normale HR hypotensie accepteren tot alert of BP 80-90 syst. tot alert of BP > 110 syst.
shock door dehydratie of vasodilatatie (neurogeen, septisch) * Ringerlactaat i.v. kinderen 20 ml/kg tot normale HR volwassenen tot BP > 90 syst. e
- Landelijk Protocol Ambulancezorg (8 editie) Indicatie tot immobilisatie wervelkolom verdenking op letsel (ongevalsmechanisme), in combinatie met een of meer van de volgende: * niet alert * intoxicatie * geen adequate communicatie mogelijk * neurologische afwijking * drukpijn wervelkolom * “distracting injury” Uitvoering immobilisatie wervelkolom 1. niet-mobiele patient * fixatie CWK volwassenen: manueel (in voorkeursstand) of met nekspalk kinderen: manueel (in voorkeursstand) * zonodig extractie van patient m.b.v. wervelplank * transfer van patient m.b.v. schepbrancard naar brancard ambulance (waarop evt. vacuummatras) * verwijderen schepbrancard en nekspalk * immobilisatie door leegpompen vacuummatras of door fixeren op brancard d.m.v. headblocks 2. mobiele patient * zelf op brancard (waarop evt. vacuummatras) laten stappen (geen nekspalk) * immobilisatie door leegpompen vacuummatras of door fixeren op brancard d.m.v. headblocks
- Vacuum matras “The vacuum mattress is used for the immobilisation of patients. It consists in a sealed polymer bag (bigger than an adult human body) that encloses small polystyrene balls, with a valve, straps and handles. When the mattress is under air, the balls are free and the mattress can be moulded. Usually, the vacuum mattress is put on a stretcher, the patient is put on the mattress (e.g. with a scoop stretcher), and the sides of the mattress are moulded around the patient. Then, the air is pumped through the valve and the valve is closed; the atmospheric pressure presses the balls together and the mattress becomes hard and rigid; the straps are tied. The full spine immobilisation is performed with: a semi-rigid cervical collar a vacuüm mattress a stretcher under it (the longitudinal stiffness of the mattress alone is not sufficient). It is an alternative to the use of a long spine board / long backboard”
13
- ComfortBoard (“Maastrichtse matras”) / Traumatras Het comfortboard bestaat uit een uitgediepte wervelplank met daarin een 5 cm dik matras, bestaande uit polyethyleen vezels, waardoor het matras tot 60 graden wasbaar is. Daaroverheen een folie die het matras beschermt tegen vocht en vervuiling. Qua maatvoering en gewicht komt het comfortboard overeen met de standaard wervelplank. Het comfort is meetbaar hoger dan de bij de standaard plank, terwijl ook de drukverdeling op het lichaam significant gunstiger is tegen doorligplekken. In principe hoeft de patiënt dan ook niet van de plank tijdens de diagnostiek in het ziekenhuis.
-=Triage Sieve
YES
WALKING ? NO
INJURED
T3
NOT
T1 CPR
INJURED
if feasible NO
BREATHING ? YES
DEAD
OPEN
BREATHING ?
the
AIRWAY
YES turn pt. on side
T 1 (a) LIFETHREATENING LIMB BLEED?
TOURNIQUET
T 1 (c)
NO
RESPIRATORY DISTRESS ?
Rate 9 or below
T 1 (b) Rate 30 or up
NO No OR No
RADIAL PULSE & FOLLOWS ORDERS ?
T 1 (c)/( d) T2 Yes AND Yes
NB: Alle hulpverleners moeten zich realiseren dat voor CPR “extra handen” nodig zijn; handen die onder rampomstandigheden zeer waarschijnlijk op andere plaatsen effectiever kunnen worden ingezet dan bij de reanimatie van een traumatische hartstilstand
14
