n n n n
Medisch specialisten in de tang Het was de afgelopen maanden onmogelijk om niet te merken dat er wat aan de hand was met onze medisch specialisten. Oorzaak was de invoering van de zogenoemde integrale bekostiging in de zorg. Dat houdt in dat per 1 januari 2015 het ziekenhuis alle behandelkosten declareert en vervolgens zelf beslist hoe het die inkomsten aanwendt. Honoraria van vrij gevestigde specialisten worden dus niet meer apart gedeclareerd. Als gevolg daarvan is voor medisch specialisten per genoemde datum het ondernemerschap op de tocht komen te staan. Alle commotie en overige ontwikkelingen waren zelfs aanleiding voor een zorgdebat bij BNR onder de titel ‘Help, de dokter verzuipt’.
N Chris Zegers C.F. Zegers FFP RmiA is regiodirecteur en directeur health care bij Van Lanschot
u is het geen verassing dat er het nodige zou gaan veranderen. De discussie over het on dernemerschap van medici en hoe gewenst dat ondernemerschap is, dateert al van begin jaren tachtig. In het regeerakkoord tussen PvdA en VVD is in 2012 opgenomen dat, alhoewel er sprake is van het respecteren van een eerder convenant bekostiging me disch specialisten, de garantie op ondernemerschap per 2015 vervalt. Hoe we deze garantie moeten zien in het kader van de Wet IB 2001 is onduidelijk, maar kennelijk waren feiten en omstandigheden voor medici gedurende de achter ons liggende periode minder belangrijk. Overigens is tegelijk een besparing ingeboekt, omdat men mogelijkheden zag inkomens verder te beheersen.
Beheersmodel Om de periode 2012 tot 2015 goed te kunnen overbrug gen, hebben het ministerie van VWS, de Orde van Me disch Specialisten (OMS) en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) gezamenlijk afspraken gemaakt om binnen een opnieuw gebudgetteerde zorg te werken aan een beheersmodel voor vrij gevestigde medisch spe cialisten. Uitgangspunten waren onder meer een betere verdeling van middelen over de specialismen en specia listen, en invoering van prikkels die kwaliteit en doelma tigheid bevorderen. Die specialisten die gezamenlijk af spraken maakten met de raad van bestuur, inkomens verdeelden en afspraken maakten over kwaliteitscriteria, mochten via het ziekenhuis declareren – het zogenoem
36
Het Register | februari 2015 | nummer 1
de VIA declareren – en bleven daardoor ondernemer. Overigens wel onder de voorwaarde dat een nieuwe mo deltoelatingsovereenkomst werd getekend. De straf voor degenen die hier niet aan wilden meewerken, was dat ze aan het ziekenhuis moesten declareren – het zogenoem de AAN declareren – met het risico op verlies van onder nemerschap. Er zijn mij overigens geen gevallen bekend waarin AAN declareren ook werkelijk tot afwijzing van het ondernemerschap heeft geleid. Wat de politiek decennialang niet was gelukt, is met deze sturing alsnog tot stand gebracht: vereniging van alle specialisten in een ziekenhuis, nivellering van inko men en inleveren van een belangrijk deel van de autono mie. Een fundamentele wijziging die echter grote gevol gen kan hebben voor het ondernemerschap in 2015. Waar het in de periode 2012 tot en met 2014 nog voor waarde was om het inkomen te verdelen en alles zo veel mogelijk gelijk te schakelen, lijkt dat voor het claimen van ondernemerschap nu niet echt handig. Hoeveel on dernemers zijn er bereid om hun inkomen in gelijke mate te delen met collega’s waarbij schaarste, kwaliteit of risico geen enkele rol speelt? Het lijkt erop dat men zich in ruil voor een status quo op korte termijn heeft laten verleiden tot een op langere termijn niet zo handig vertrekpunt. Dat vertrekpunt is voor de politiek startpunt geworden van een nieuwe ronde van onderhandeling, waarbij het alleen lijkt te gaan over beheersing en kostenbesparing. Een cynisch model om professionals die zich van nature autonoom
n n n n
opstellen, in het gareel te dwingen. Dat de Belasting dienst hierbij actief een rol speelt, is zorgwekkend. Ook marktwerking en het overnemen van risico’s hebben hun beperkingen en kunnen mede leiden tot prijsopdrij ving en onderlinge spanningen. Of het echt beter is dan echte samenwerking moet nog blijken, maar een weg te rug lijkt er vooralsnog niet te zijn.
Bredere maatschappelijke discussie We kunnen de discussie over ondernemerschap bij me disch specialisten niet los zien van een bredere maat schappelijke discussie over ondernemerschap en dan vooral de fiscale voordelen die daarmee samenhangen. Een rechtstreeks gevolg van de flexibilisering van de ar beidsmarkt door de invoering van de zzp-regeling is dat de uitgaven aan zelfstandigenaftrek explosief stijgen en vanaf 2011 ongeveer zijn verdubbeld naar ruim € 1,7 mrd. Een en ander was zelfs aanleiding voor een onder zoek in 2014 door een aantal ministeries, met economen van onder meer het CPB en CBS. De toename van het aantal zelfstandigen heeft mogelijk grote gevolgen voor de betaalbaarheid van onze verzorgingsstaat en pensioe nen, nu steeds meer mensen, onder wie ook hoogopge leide, zelfstandig gaan werken. Een juist toetsingskader voor de toepassing van de VAR zou meer voor de hand liggen dan het invoeren van nieuwe regelgeving. Daarnaast helpt het natuurlijk niet dat de medisch speci alist zelf ook aangeeft allereerst zorgverlener te zijn. Dit blijkt bijvoorbeeld uit een onderzoek uit 2014 van Markteffect, in opdracht van De Zorgaccountants. Al hoewel breder ingestoken, zien we dat ruim 58% van de respondenten zich meer zorgverlener dan ondernemer voelt. Kleine minderheden voelen zich vooral zorgverle ner of ondernemer en ongeveer een derde van de popu latie geeft aan dat er sprake is van evenwicht tussen bei de rollen. Maar misschien nog wel belangrijker is de bevinding dat vooral de jongeren onder de medici weinig zien in ondernemen. Het leek er dan ook op dat de minister het tij mee zou hebben toen, in aanloop naar 2015, het voorstel werd ge daan om medici de keuze te geven tussen loondienst of ondernemerschap. De richting die het op moest gaan, was wel duidelijk: een toegestoken hand in de vorm van een subsidieregeling voor alle artsen die in loondienst wilden gaan, om daarmee een deel van het verlies aan goodwill te compenseren, gecombineerd met een ge deeltelijke compensatie voor inkomensverlies in de vorm van een aanpassing aan het inkomensplafond bin nen de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialis ten (AMS). Het gaat dan om de mogelijkheid extra te verdienen als blijkt dat er meer productie is (productie toeslag) en tot slot de belofte dat in elk geval de komen de jaren geen sprake zal zijn van toepassing van de Wet normering topinkomens (WNT).
Alternatief Alternatief vormt een aantal modellen die zijn uitge werkt door de NVZ, de OMS en een aantal specialisten, waaronder EY, PwC en Van der Feltz advocaten. Deze
De discussie over het ondernemerschap van medici en hoe gewenst dat ondernemerschap is, dateert al van begin jaren tachtig modellen komen naar voren in een brief aan drs. T.W.M. Poolen van de Belastingdienst, met als onder werp ‘Akkoord fiscale behandeling samenwerking me disch specialisten/ziekenhuizen vanaf 1-1-2015’.1 De brief neemt als uitgangspunt dat er in beginsel geen sprake is van ondernemerschap en dat invulling moet worden gegeven aan criteria als zelfstandigheid, inko mensrisico, personeelsrisico en investeringsrisico op grond van art. 3.4 Wet IB 2001. Helaas is de materie weerbarstiger dan gedacht. Uitein delijk is slechts een heel beperkt deel van de vrij geves tigde specialisten bereid gebleken de stap naar loon dienst te zetten. Dit ondanks een tussentijdse uitbreiding van de subsidieregeling, maar vooral on danks voortdurende tegenwerking vanuit de Belasting dienst en het ministerie als het gaat om het beantwoor den van vragen over de juistheid en houdbaarheid van gekozen constructies om het gewenste ondernemer schap in te vullen. Dat er sprake is geweest van behoorlijke sturing blijkt ook uit correspondentie tussen een belastingadviseur en de Belastingdienst. Het betreft onder meer een discussie over de toepassing van art. 3.4 en art. 3.5 Wet IB 2001. Art. 3.4 definieert het begrip ondernemer en art. 3.5 beschrijft het zelfstandig uitgeoefend beroep, en wel als volgt: 1. in deze afdeling en de daarop rustende bepalingen wordt mede verstaan onder onderneming: het zelf standig uitgeoefende beroep; en 2. in deze afdeling en de daarop rustende bepalingen wordt mede verstaan onder ondernemer: de beoefe naar van een zelfstandig beroep. Kern van de discussie is het standpunt dat een medisch specialist wordt aangemerkt als beoefenaar van een zelf
Het lijkt erop dat men zich in ruil voor een status quo op korte termijn heeft laten verleiden tot een op langere termijn niet zo handig vertrekpunt
februari 2015 | nummer 1 | Het Register
37
Medisch specialisten
n n n n
Dat vooral heel veel jonge specialisten de dupe worden van dit alles, speelt in de discussies helemaal geen rol standig beroep. Uit de wettekst vloeit voort dat een spe cialist moet worden aangemerkt als ondernemer. Waar om zou dan nog toetsing moeten plaatsvinden aan art. 3.4? Overigens voerde de desbetreffende adviseur als on derbouwing nog een aantal uitspraken aan, waaronder die van Rechtbank Leeuwarden waarin wordt geoor deeld dat de dienstverlening van een tandarts geen re sultaat uit overige werkzaamheden vormde, maar dat ze, als ze zelfstandig wordt uitgeoefend, op grond van art. 3.5 als onderneming moest worden aangemerkt.2 In een andere uitspraak stelt Hof Arnhem dat, nu de belangheb bende – overigens een escortdame – moet worden aange merkt als een beoefenaar van een zelfstandig beroep, uit de tekst van art. 3.4 en 3.5 voortvloeit dat ze ten volle als ondernemer moet worden aangemerkt.3 Toetsing van het verbondenheidscriterium is niet aan de orde. In reactie op vragen van de adviseur stelt genoemde in specteur dat in goed overleg tussen vertegenwoordigers van de OMS en NVZ en de fiscaal adviseurs bewust is ge kozen voor invulling overeenkomstig art. 3.4 Wet IB 2001 voor de gehele sector! Dat dan vervolgens ingewik kelde modellen nodig zijn, laat zich raden. Dat heeft echter grote gevolgen voor de dagelijkse praktijk van de specialist, die daardoor in een doolhof van uiterst com plexe modellen is komen te verkeren. In een groot aan tal gevallen betekent dit een forse inkomensdaling als gevolg van deelname via een persoonlijke holding, waar door geen gebruik meer kan worden gemaakt van de di verse ondernemersfaciliteiten, waaronder de (verfoeide) zelfstandigenaftrek. Dat vooral heel veel jonge specialis ten, ook degenen die zich voor 2012 hebben ingekocht, de dupe worden van dit alles – door beperking van het toptarief (IB versus Vpb) inzake renteaftrek over de le ning voor hun goodwill en door verdamping van waarde – speelt in de discussies helemaal geen rol. Overigens heeft een aantal partijen goedkeuring gekre gen voor een model waarbij de specialisten IB-onderne mer blijven. De prijs die daarvoor wordt betaald, is ech ter een zeer forse toename van de risico’s, doordat deze
Het lijkt erop dat is gekozen voor een polderen vanuit de gedachte dat het resultaat uiteindelijk beter zal zijn
38
Het Register | februari 2015 | nummer 1
deels zijn overgenomen van het ziekenhuis. Of men ook echt sturing en invloed gaat krijgen om risico’s te kun nen beperken, moet dan nog maar blijken. Nu meer dui delijkheid is verkregen over de toepassing van art. 3.5 Wet IB 2001 en de vrije vervangbaarheid, is het nog maar de vraag of, en zo ja, in hoeverre partijen bereid zijn om risico’s te laden. Blijkens de beschikkingen van de Belastingdienst worden er geen harde criteria meer gesteld. In een uitgebreid memo heeft Ceifer accoun tants en belastingadviseurs nogal wat kritische kantte keningen bij het standpunt van het ministerie geplaatst.
Angst Dat professionele adviespartijen allemaal zijn meege gaan in deze operatie, is alleen te verklaren vanuit de angst om tegen de politieke stroom in vast te houden aan de wet en wat daaruit redelijkerwijs voortvloeit. Het lijkt erop dat is gekozen voor een polderen vanuit de gedachte dat het resultaat uiteindelijk beter zal zijn. Oftewel, meewerken omdat ‘moeilijk doen’ uiteinde lijk een slechtere uitkomst oplevert. Tekenend voor deze situatie was het antwoord van een collega met verantwoordelijkheid binnen een bestuur aan een aantal specialisten die niet zomaar wensten mee te werken: ‘De politieke realiteit is niet anders dan dat we een coöperatie, al dan niet met persoonlijke hol ding, moeten oprichten’ en: ‘Als jullie deze koers varen, dan zie ik voor jullie grote problemen opdoemen, er is per 1-1-2015 geen tarief meer en je zult snel moeten on derhandelen met het ziekenhuis. Dat zal tevens alle premies gaan inhouden in verband met onzekerheden over jullie fiscale positie. Waarschijnlijk verlies je ook meteen al je IB-voordelen en die zal je moeten terugha len via juridische procedures die jaren gaan duren. Kortom, grote persoonlijke risico’s.’ Door dit alles te laten gebeuren laat een minister van de VVD – je zou denken een partij die zich iets aan on dernemers gelegen laat liggen – zich van een onver moede kant zien en toont ze zich zeer behulpzaam je gens haar collega van Financiën bij het verder onder controle brengen van de budgetten. Tegelijk geeft ze richting aan budgettering, beëindiging van het onder nemerschap en collectieve verdeling in meerjaren planning en aansturing. Een rijtje dat je niet direct zou verwachten bij een liberaal. Het is in elk geval een breuk met het verleden, waarin juist ondernemer schap werd gezien als motor tot innovatie en daarmee uiteindelijk ook tot kostenbesparing. Natuurlijk is er veel aan te merken op de introductie van marktwer king in de zorg, maar als we onze cure vergelijken met de care, waarbij marktwerking nagenoeg niet aanwe zig is, kan niet worden gesteld dat minder onderne merschap een betere keuze is. Cijfers wijzen het te genovergestelde uit.
Grote veranderingen hebben een prijs De hele operatie heeft voor de individuele specialisten, ziekenhuizen en andere partijen een enorme hoeveel heid advieskosten met zich meegebracht. Daarnaast
n n n n
staan in een aantal gevallen de onderlinge verhoudin gen meer op scherp dan ooit. De gedachte lijkt te zijn dat een gedwongen huwelijk in gemeenschap van goe deren tussen ziekenhuis en specialisten, waarbij sprake is van een verschuiving van het machtsevenwicht naar het ziekenhuis, op termijn zal leiden tot een betere re latie. Als het werkt kunnen we het misschien breder inzetten in onze samenleving, maar volgens mij is de kans groter dat we de komende jaren minder bezig zul len zijn met zorg en vooral aandacht nodig hebben voor relatietherapie in de vorm van fiscaal-juridisch advies en conflictbeheersing. Natuurlijk staat het elke individuele specialist vrij om een procedure te voeren. Maar gelet op de doorlooptijd, namelijk de wetenschap dan minimaal drie jaar te wor den ‘gestraft’ omdat het ziekenhuis alle aanleiding zal zien premies te gaan inhouden, is het vooral het ont moedigen van ongewenst gedrag. Er is nog geen concreet geval bekend, maar wanneer een ziekenhuis wil mee werken met zijn specialisten, lijkt er een pleitbaar stand punt aanwezig te zijn om als ziekenhuis gewoon de re kening te blijven betalen en het verder aan de specialist over te laten. Het is overigens de vraag of er, door alle tijdsdruk bij de oprichting van de nieuwe samenwerkingsmodellen, vol doende is gekeken naar eventuele vorderingen en ande re verrekeningen die nog bestaan vanuit de oude maat
Een goed opgestelde modeltoelatingsovereenkomst lijkt meer soelaas te bieden dan alle nu bedachte constructies
schappen richting het ziekenhuis en waarvan nu onduidelijk is wat de omvang daarvan is. In formele zin zullen deze vorderingen veelal eigendom zijn van indi viduele medisch specialisten, maar in de praktijk loopt de afwikkeling gebruikelijk via de maatschap. Stel dat vorderingen in de toekomst worden verrekend, dan zul len ze ten laste gaan van het budget van dat jaar en daar mee automatisch deels worden betaald door de desbe treffende specialisten zelf. Misschien is het goed om eens naar het volgende te kij ken. Uit art. 7:447 BW, over de overeenkomst inzake ge neeskundige behandeling, blijkt dat een geneeskundige behandeling plaatsvindt tussen de opdrachtgever (pati ënt) en de hulpverlener (dokter). Daarmee heeft elke specialist toch wel de nodige opdrachtgevers. Uit een vervolgartikel (7:461) blijkt dat de opdrachtgever de
februari 2015 | nummer 1 | Het Register
39
Medisch specialisten
n n n n
hulpverlener loon is verschuldigd. De hulpverlener krijg toestemming via een toelatingsovereenkomst om prak tijk uit te oefenen in een bepaalde zorginstelling die ook vergunninghouder is.
Terug naar af Uiteindelijk komen we dan weer terug bij de vraag of op basis van de wet sprake is van ondernemerschap voor deze zorgverlener. Los van de eerder in dit artikel ge noemde uitspraken kan worden gekeken naar een uit spraak van de Hoge Raad van september 1992 inzake een fysiotherapeute die in maatschapsverband werkte. Daar in werd overwogen dat van een zelfstandig beroep spra ke is ‘als de werkzaamheden zelfstandig en voor eigen rekening worden verricht en daarbij ondernemersrisico wordt gelopen’. Vervolgens werd vastgesteld dat het hier ging om risico’s van enige betekenis en dat een zelfstan dig beroep kan worden uitgeoefend zonder investering of groot debiteurenrisico. Daarmee lijkt een goed opgestelde modeltoelatingsover eenkomst meer soelaas te bieden dan alle nu bedachte constructies. In elk geval is er voor u als belastingadvi seur voldoende aanleiding om samen met uw cliënt na te gaan of de inderhaast gemaakte keuze wel de meest geëigende is. Misschien zijn er alternatieven zonder gro te aanpassing, maar binnen de gemaakte afspraken met het ziekenhuis, zoals het aangaan van een maatschap met de persoonlijke holding.
40
Het Register | februari 2015 | nummer 1
Ten slotte Tot slot de overweging dat, gelet op alle haast en com plexiteit, misschien pas later dit jaar meer duidelijk gaat worden over de achtergrond en de overwegingen die heb ben gezorgd voor misschien wel de grootste verschuiving binnen de ziekenhuizen van de afgelopen decennia. Naast vanzelfsprekend te prijzen doelstellingen als betere samenwerking en kostenbeheersing lijkt het vooral te gaan om een politiek compromis, een harde bezuinigings maatregel en het vergroten van de invloed van de politiek op de uitgaven binnen ons zorgstelsel. Of de operatie aan die doelstelling zal bijdragen, is de vraag; de tijd zal het le ren. In ieder geval is er voor alle adviseurs voldoende aan leiding om samen met de relatie goed te kijken naar de di verse opties. Als overweging voor alle politici en bestuurders in deze casus kan een spreuk van William Arthur Ward misschien een bijdrage leveren: ‘Leiderschap is gebaseerd op inspiratie, niet op dominantie; op samen werking, niet op intimidatie.’ <<<
Noten 1
Gezamenlijke brief van NVZ en OMS van 17 december 2013, ken merk 10008350/kn.hp.
2 Rechtbank Leeuwarden 17 april 2008, ECLI:NL:RBLEE:2008:BD0706. 3 Hof Arnhem 22 september 2009, ECLI:NL:GHARN:2009:BJ9680.
