Dit verslag is geen woordelijke transcriptie van het gesprek, maar een weergave op hoofdlijnen

Omschrijving

VGR Documentnummer Datum Plaats

Verslag van het jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Medisch Centrum Haaglanden te Den Haag 1002699 2015-1152935 4 november 2014 Lijnbaan 32 Den Haag (locatie MCH Westeinde)

Dit verslag is geen woordelijke transcriptie van het gesprek, maar een weergave op hoofdlijnen. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft het ziekenhuis (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek en het verslag van het jaargesprek is meegenomen. Op 20 november 2014 zond de inspectie het ziekenhuis het conceptverslag van het jaargesprek toe. Op 11 december 2014 stuurde het ziekenhuis haar reactie op het conceptverslag naar de inspectie. De reactie is, voor zover van toepassing, in dit definitieve verslag verwerkt.

Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl

Datum 2 februari 2015 2 februari 2015

1. Opening en mededelingen 1.1. Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis Sinds 15 augustus 2014 zijn Bronovo ziekenhuis en het Medisch Centrum Haaglanden (hierna: MCH) bestuurlijk gefuseerd (één Raad van Bestuur en één Raad van Toezicht). Nieuwe voorzitter RvB is de heer Paul Doop, daarnaast zijn mevrouw Barge en de heer Hendriks leden van de Raad van Bestuur. Het doel is om per 1 januari een juridische fusie te realiseren waarbij het MCH en het Bronovo ziekenhuis één organisatie worden. Er is bewust gekozen voor de aanstelling van een zogenoemde fusiedirecteur die alles regelt rondom de fusie, zodat de aandacht in het ziekenhuis blijft daar waar het (ook) moet zijn: voor de zorg aan patiënten. De kwaliteitsafdelingen van het Bronovo en het MCH hebben samen in de beginfase van de fusie een dag vergaderd om de meest essentiële zaken samen goed te regelen. Er is een shortlist opgesteld met daarin een prioritering van zaken die gezamenlijk opgepakt moeten worden met als doel de belangrijkste onderwerpen goed te uniformeren. Voordeel is dat beide ziekenhuizen het NIAZ als kwaliteitssysteem hebben. De medische staf (met ca 220 stafleden in het MCH en ca 120 stafleden in het Bronovo) hebben reeds frequent samen stafvergaderingen gevoerd. Inmiddels zijn alle vakgroepen met de fusie bezig. Er zijn drie externe begeleiders aangesteld. Het ziekenhuis faciliteert voor elke vakgroep 8 besprekingen met de extern begeleider ten behoeve van een goede samenwerking. Vanaf 1 januari 2015 zal er één gezamenlijk stafbestuur zijn. Kwaliteit is belangrijk en staat hoog op de agenda. De fusie wordt breed gedragen door alle vakgroepen. De vakgroepen werken in de praktijk al intensief samen, eventuele stagnering zit met name in de zogenoemde ‘hybride’ groepen met de combinatie medisch specialisten in loondienst en de vrijgevestigde artsen.

Pagina 1 van 7

Aan de hand van het strategisch beleidsplan MCH-Bronovo en het concept samenwerkingsovereenkomst MCH-Bronovo is het medisch specialistisch bedrijf 2015 opgericht. 1.2. Mededelingen IGZ De IGZ verhuist op 22 december naar een nieuw kantoor in Utrecht, vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven en zal een ieder werkzaam zijn vanuit het kantoor in Utrecht. Drs. J.J.M. (Josée) Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, heeft afscheid genomen van de IGZ. 2. Toelichting op dashboard kwaliteit en veiligheid Raad van Bestuur Beschikbaar zijn (sinds 2010) de kwartaalrapportages van de afdeling Kwaliteit & Veiligheid met de volgende inhoud:  Indicatoren op 16 onderwerpen, 58 indicatoren  Voortgangsbewaking NIAZ verbeterpunten, Veiligheidsthema’s  Samenvatting tbv RvB, divisiemanagement, stafbestuur  Detailrapport per divisie  Daarnaast jaarlijks: trendrapportage per divisie De kwartaalrapportages worden intensief besproken en gebruikt binnen het overleg tussen de adviseur Kwaliteit en Veiligheid en het divisiemanagement waarbij oa de indicatoren worden besproken alsook items uit het NIAZ en VMS. Verbetermaatregelen uit meldingen (calamiteiten) staan dan ook geagendeerd. De rapportages worden ook gebruikt binnen het overleg tussen de RvB en het divisiemanagement in aanwezigheid van adviseur K&V. Op 6 oktober 2014 heeft er een zogeheten Themacarrousel plaatsgevonden in het ziekenhuis waarbij de verantwoordelijke divisiemanagers presentaties hebben gegeven over de VMS thema’s. Doel was om te laten zien hoe ver men is met het thema en, wanneer een thema al helemaal geïmplementeerd is, te laten zien hoe het staat met de borging. 3.

Bespreking zorgpad patiënt met heupfractuur: is besproken in het jaargesprek met het Bronovo ziekenhuis als gezamenlijk onderwerp in verband met fusie van het MCH met het Bronovo.

4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 4.1 VMS en de VMS thema’s 4.1.1. Medicatieverificatie bij opname en ontslag Het MCH onderscheidt drie patiënten stromen: via de Polikliniek Operatieve Screening (POS), via de SEH en via de verpleegafdeling. De gedachte is dat wanneer de medicatieverificatie bij opname kwalitatief goed geregeld is, het bij ontslag daarna ook beter is te borgen. Bij geplande opnames voert een getrainde apothekersassistent het medicatieverificatiegesprek. Bij niet-geplande opnames doet de SEH-arts dit waarbij een apothekersassistent of een verpleegkundige de verificatie uitvoert. Bij ontslag voert de arts assistent of de afdelingsarts het gesprek over de ontslagmedicatie, met ondersteuning van een apothekersassistent.

Pagina 2 van 7

Het thema medicatieverificatie wordt gezamenlijk met het Bronovo opgepakt. De ambitie is dat bij > 80% van de opnames (geselecteerde patiënten) een opnamegesprek plaatsvindt waarbij medicatieverificatie plaatsvindt door een apothekersassistente. Er is business case opgesteld met daarin de vraag om input van extra manpower vanaf 2015. Daarnaast is het plan om meer scholing te faciliteren van apothekersassistenten en van verpleegkundigen. Ook scholing en awareness van artsen bij medicatieoverdracht is een van de wensen. 4.1.2. High Risk Medicatie Op kwalitatief gebied is het volgende voldoende geborgd: • Klinische scholing alle verpleegkundigen • Ontwikkeling e-learning • Verplichting e-learning voor introductie • Verplichte herhaling e-learning elke 3 jaar • Audits op afdeling (apotheek als ziekenhuisbreed) • Structuurindicator (CMR) sinds itask gerealiseerd Wat nog niet 100% goed gaat zijn een aantal punten bij het klaarmaken en toedienen van de medicatie (VTGM). Wat aandacht vraagt is bijvoorbeeld de dubbelcheck en de hygiënemaatregelen. Hiervoor heeft het ziekenhuis een plan van aanpak gemaakt. In de apotheek wordt geen high risk medicatie klaargemaakt. Alle medicatie ten behoeve van de afdeling wordt door de verpleegkundigen klaargemaakt. In het MCH wordt geen high risk medicatie voor toediening gereed gemaakt door de apothekersassistent op de afdeling. Alle cytostatica wordt via onder andere de Apotheek Haagse Ziekenhuizen Oncologieservice geleverd. Bij navraag door de inspectie blijkt dat er geen ziekenhuisbreed document is, waarin beschreven staat waar de (eind)verantwoordelijkheden liggen rondom high risk medicatie. Hoewel duidelijk is wat er in de apotheek wordt klaargemaakt en wat er op de afdeling bereid wordt door de verpleegkundigen, is dit niet vastgelegd in een document. Naschrift inspectie d.d. 02-02-2015: Het ziekenhuis heeft in haar reactie van 11 december 2014 op het conceptverslag het volgende aangegeven: “Nadere controle in het ziekenhuis met betrekking tot de documenten ten behoeve van “verantwoordelijkheden rondom high risk medicatie”en “wat wordt klaargemaakt op de apotheek en wat op de afdeling” levert op dat deze documenten beschikbaar zijn in het MCH. De ziekenhuisapotheek controleert of deze documenten voldoen aan de gestelde eisen met als doel om uiterlijk 1 februari 2015 deze uniforme documenten voor MCH-Bronovo aan de inspectie aan te leveren zoals afgesproken in het jaargesprek”. De inspectie heeft op 30 januari 2015 de documenten ontvangen. 4.2 Stand van zaken Elektronisch Voorschrijf Systeem voor medicatie Het EVS voor de cytostatica-kuren is geïmplementeerd, er is een E-learning voor artsen ontwikkeld. Het EVS is beschikbaar voor zowel de kliniek als op de polikliniek. Het PDMS op de IC is geïmplementeerd. Daarnaast lopen de projecten “elektronische toedieningsregistratie (eTR)” en “elektronisch verpleegkundig patiënten dossier (EvPD)” rondom dit thema.

Pagina 3 van 7

4.3 Evaluatie van (uitkomsten van) zorg 4.3.1. Audits, accreditaties, certificering en visitaties Op 15 augustus 2014 beschikten alle 24 opleidingsspecialismen over een erkenning. Van de kwaliteitsvisitaties (van 28 specialismen) zijn er 24 uitgevoerd binnen de verloopdatum. De NIAZ accreditatie van het MCH is geldig tot juli 2016. In 2013 zijn 20 interne audits uitgevoerd, waarvan 3 proces audits (kwetsbare ouderen door preoperatieve traject, patiënt met longoncologie en het proces van de zwangere patiënt). Voor dit jaar zijn er 23 interne audits gepland. Uitkomsten audits hebben betrekking op onder andere management van het proces, afstemmen, overdracht, de meldcultuur en het afhandelen van meldingen, het gestructureerd bijscholen, documentbeheer, infectiepreventie en inwerken van medewerkers. Het ziekenhuis toetst de interne veiligheid onder meer door een maandelijkse meetronde op ‘compliance’. Bijvoorbeeld op de SIT-score, hygiëne op de werkvloer, kledingvoorschriften of informatieveiligheid. 4.3.2. Cliëntenraad, patiënttevredenheid • Het ziekenhuis werkt met de zogenaamde patiëntenadviesraad, die erg actief is en in 2013 over veel onderwerpen een advies heeft gegeven, bijvoorbeeld nieuwbouw beddenhuis MCH Antoniushove, telefonische bereikbaarheid en ontwikkelingen in visie op acute zorg in Den Haag. • In 2007 is het papieren instrument “U maakt ons beter” ingevoerd naar aanleiding van een wens van de Patiëntenadviesraad. Sinds 2012 is hiervan ook een online versie beschikbaar. Patiënten wordt de mogelijkheid geboden laagdrempelig feedback te geven, het ziekenhuis krijgt daardoor input over wat er beter kan. 4.3.3. Klachten, VIM en Claims • Bij de behandeling van klachten is onderzocht dat 91% van de klagers zich serieus voelt genomen en dat 78% tevreden is over het resultaat van de afhandeling. Een aantal cijfers: 17 klachten in 2013, waarvan 12 zijn afgehandeld, 28 deelklachten, waarvan 14 (gedeeltelijk) gegrond. • Aansprakelijkstellingen: 40 zaken afgesloten, waarvan 7 erkend, 25 afgewezen, 6 geen oordeel, 2 schikkingen. • Tuchtzaken 2013 : 2 in behandeling, lopende het jaar: 3 nieuw en het jaar is afgesloten met 4 lopende zaken. 4.3.4 



 

(H)SMR, OLO, dossieronderzoek, necrologiebesprekingen, complicatieregistratie- en besprekingen Het uitgangspunten van het MCH is dat er screening plaatsvindt van alle dossiers van overleden patiënten. De 1e screening door verpleegkundigen, de 2e screening (na trigger) door artsen. Het resultaat wordt besproken met de betreffende maatschap, decentraal en binnen ziekenhuisbrede besprekingen. Er zijn ziekenhuisbrede necrologiebesprekingen, die onderwerpen bespreken als de functie van de necrologiecommissie, overbehandeling, communicatie, opname na traumaopvang, multimorbiditeit en medicatiefouten. De HSMR van 2013 is laag, waarbij opvalt dat heupfractuur een significant slechtere SMR scoort en intracraniaal letsel significant beter. De onverwacht lange opnameduur (OLO) is voor het MCH een minder betrouwbare indicator omdat MCH geen (hoofd)verrichtingen registreert.

Pagina 4 van 7



Vanaf de 2e helft 2013 registreert MCH ook verrichtingen. De OLO van 2013 is hoger dan landelijk gemiddeld. Significant hoger zijn: cardiologie, KNO, Longziekten, Neurologie. Significant lager: geen. Alle specialismen voeren een complicatieregistratie en voeren complicatiebesprekingen.

4.4 (Dis)functioneren vakgroepen en professionals Uitgangspunten van het protocol rondom mogelijk disfunctioneren is de eigen verantwoordelijkheid van de medisch specialist en de betreffende vakgroep. De RvB en het stafbestuur hebben gezamenlijk een verantwoordelijkheid voor het functioneren van de professionals. De medisch specialist is onderdeel van een systeem (vakgroep/maatschap). Bij de beoordeling van het functioneren van een specialist, wordt het functioneren van dat systeem altijd betrokken bij de beoordeling. 4.4.1 BIG (her) registratie verpleegkundigen In 2013 zijn alle verpleegkundigen aangeschreven uit naam van de RvB om zich te laten herregistreren. De afdeling HRM heeft dit proces bewaakt en twee keer een herinnering gestuurd om zich tijdig te laten herregistreren. Via een ontwikkelde software tool heeft het MCH haar verpleegkundig bestand gematched met de data in het BIG-register. Op 1 januari 2014 waren alle verpleegkundigen geherregistreerd, met uitzondering van 2 à 3 verpleegkundigen waarvan de procedure nog liep, ook deze verpleegkundigen waren half januari 2014 geherregistreerd. De Raad van Bestuur is geïnformeerd via de manager van de afdeling HRM. 4.5 Medisch Specialist 2015 Per 01/01/2015: • Kiezen het MCH en het Bronovo voor een transparant samenwerkingsmodel; • Is er een medisch specialistisch bedrijf (MSB) met 200 vrijgevestigd medisch specialisten; • Is er een samenwerkingsovereenkomst / instemmingsverklaring met de RvB; • Worden kwaliteits- en functioneringsonderwerpen belegd bij VMS; • Worden alle MSB leden tevens verplicht lid van de VMS MCH-Bronovo (met ruim 300 leden); • Is er de ambitie om de vakgroepen van het MCH en Bronovo te integreren. 4.6 Indicator Beademingsuren kinderen op een IC-afdeling Signaal: De ingevulde gegevens suggereren dat kinderen gemiddeld 35 uur op de Intensive Care beademd worden terwijl het ziekenhuis niet over een speciale kinder-IC (PICU) beschikt. Toelichting ziekenhuis: De Intensive Care van MCH is een IC voor volwassenen. In de richtlijn van 2006 voor “organisatie en werkwijze op intensive care afdelingen voor volwassenen in Nederland” wordt geen leeftijdscriterium genoemd; in de nieuwe concept richtlijn volwassenen intensive care wordt beschreven dat de doelgroep > 16 jaar oud moet zijn.

Pagina 5 van 7

Patiënten onder deze leeftijd worden opgevangen tezamen met de te consulteren kinder-intensivist en zo snel als verantwoord getransporteerd met de kinder-micu naar een academische kinder-IC. Vanuit bovenstaande redenatie is in het verslagjaar één patiënt jonger dan 18 jaar behandeld op de IC van het MCH. Het betrof een patiënt van toen 17 jaar oud met een lengte van 1,82 meter en een gewicht van 74 kg die opgenomen is in verband met hoog energetisch trauma, diagnose hersenschudding, neusbot gebroken, dijbeenschacht links gebroken waarbij zowel de linker als rechter long gekneusd was. Deze patiënt werd na een hoog energetisch trauma opgenomen en aansluitend geopereerd in verband met een gebroken dijbeenschacht. In verband met deze bilaterale longcontusie is de patiënt postoperatief 35 uur beademd. Het beloop is verder ongecompliceerd geweest. De fysieke parameters bij deze patiënt zoals lengte en gewicht en uiterlijke kenmerken pasten bij volwassenheid. Gezien de MCH- functie als traumacentrum level 1 is dit als een adequate opname te classificeren. 4.7 Indicator % patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste borstsparende operatie. Signaal: Bij meer dan één patiënt is niet bekend of tumorweefsel is achtergebleven. Toelichting ziekenhuis: Indien er bij een patiënt geen duidelijke uitslag aanwezig is, wordt de toedracht tijdens het postoperatief multidisciplinair overleg door patholoog en oncologisch chirurg met radioloog, internist-oncoloog en radiotherapeut besproken met mogelijk toch wel een te reconstrueren duidelijke uitslag en wordt tijdens het MDO de afweging gemaakt of dit klinische consequenties heeft in de zin dat de patiënt opnieuw geopereerd moet worden om mogelijk achtergebleven tumor te verwijderen of dat radiotherapie geven met eventuele boost afdoende is. De uitslag van de biopt wordt altijd met de patiënt besproken door de chirurg. Dit geldt ook voor patiënten waarbij niet bekend is of tumorweefsel is achtergebleven. Standaardprocedure is dat patiënten met irradicaliteit en/of patiënten bij wie geen duidelijke uitslag bekend is tijdens het postoperatieve MDO uitgebreid besproken worden. Tijdens het postoperatief MDO worden aan de hand van pathologie-uitslagen en röntgenbeelden en operatietechniek de resectie en uitslagen geëvalueerd. Specifiek betreffende de MCH-casus is door de patholoog in het pathologieverslag het volgende aangegeven: “De laesie reikt niet tot in het geïnkte resectievlak doch vanwege de aanwezigheid van twee scheuren bij aanleveren is radicaliteit niet betrouwbaar te beoordelen”. Doordat inkt in de weefselspleten is gelopen, kon geen goede uitspraak worden gedaan of het snijvlak volledig vrij was van kankerweefsel na de eerste borstsparende operatie. Tijdens het MDO is vervolgens in het bijzijn van de operateur besloten dat er geen indicatie voor een heroperatie was en gekozen voor radiotherapie en Boost. In de specifieke casus in Bronovo ging het om een extra stuk weefsel dat en passant is verwijderd. Dit stuk weefsel bevatte geen markeringshechtingen omdat het niet de verwachte afwijking betrof.

Pagina 6 van 7

Hierdoor was geen zekere uitspraak met betrekking tot radicaliteit mogelijk. Er is geen nadere analyse van deze oorzaak gemaakt omdat de andere coupe bij dezelfde patiënt wel heldere informatie verschafte. Medisch Centrum Haaglanden en Bronovo hanteren de landelijke richtlijnen. Er wordt niet meer weefsel weggehaald dan noodzakelijk is. Deze casus had niet voorkomen kunnen worden, aldus het MCH en het Bronovo. Binnen MCH en Bronovo worden de landelijke UDPS-protocollen toegepast. Deze protocollering is volledig gestandaardiseerd en conform de landelijke classificatie. Pathologieverslagen zijn compleet, leesbaar en gestructureerd. 4.8 Volumenormen Het MCH kan voldoen aan alle voor hun relevantie volumenormen. 4.9 Calamiteitmeldingen Het ziekenhuis heeft de afgelopen 365 dagen 8 calamiteiten bij de inspectie gemeld. De kwaliteit van de calamiteitrapportages kan soms op onderdelen nog verbeterd worden zoals teruggekoppeld wordt door de inspectie in reactie op de ontvangen calamiteitrapportages. Het ziekenhuis heeft soms wat moeite met de feedback omdat de feedback niet bijdraagt aan het verbeteren van het calamiteitenonderzoek door het ziekenhuis. Het ziekenhuis zal de inspectie ter voorbeeld en bespreking een paar van deze brieven met feedback van de inspectie doen toekomen. De voortgang van de implementatie van verbetermaatregelen naar aanleiding van een aantal calamiteiten is besproken. Het ziekenhuis bewaakt de voortgang van de implementatie middels overzichtsrapportages. 5. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: -

Het MCH zal een document opstellen waarin de verantwoordelijkheden beschreven staan rondom high risk medicatie plus een document waarin beschreven staat wat er in de apotheek wordt klaargemaakt en wat er op de afdeling bereid wordt door de verpleegkundigen. Beide documenten worden uiterlijk 1 februari 2015 toegezonden aan de inspectie. Naschrift inspectie d.d. 02-02-2015: De inspectie heeft op 30 januari 2015 de documenten ontvangen.

-

Het MCH zal de inspectie uiterlijk 1 januari 2015 ter voorbeeld en bespreking een paar brieven met feedback van de inspectie op de calamiteitenrapportage van het ziekenhuis doen toekomen. Naschrift inspectie d.d. 02-02-2015: De inspectie heeft de informatie op 16 januari 2015 ontvangen.

De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website www.igz.nl. De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt.

Pagina 7 van 7