WIJKVERPLEGING 2016 Op 20 augustus 2015 heeft Zilveren Kruis het Inkoopdocument Wijkverpleging 2016 gepubliceerd. In deze notitie zijn een aantal aandachtspunten uit dat inkoopdocument opgenomen en komen ook de belangrijkste wijzigingen, die zijn doorgevoerd in de Modelovereenkomst Wijkverpleging 2016 Zilveren Kruis – Zorgaanbieder aan de orde.
Inkoop Wijkverpleging 2016 Voor de wijkverpleging (toewijsbare zorg) geldt dat deze met ingang van 2016 voor eigen verzekerden wordt ingekocht en dus niet meer in representatie. Alle aanbieders van wijkverpleging hebben in 2016 dus met een groot aantal verzekeraars te maken. Omdat Zilveren Kruis de belangrijkste verzekeraar in de regio is, is het inkoopdocument van Zilveren Kruis wel apart beoordeeld. Voor inzicht in het inkoopbeleid van alle verzekeraars wordt verwezen naar het overzicht dat door ActiZ is opgesteld (bijgevoegd). ActiZ heeft onlangs laten weten nog met een aanvullende notitie bij het overzicht te komen.
Inkoopdocument Wijkverpleging 2016 Zilveren Kruis De tekst hieronder kan niet gezien worden als een samenvatting op hoofdlijnen, maar is meer een opsomming van aandachtspunten. Zilveren Kruis koopt wijkverpleging in 2016 in volgens drie procedures: 1. Pilot zorg in de wijk (maakt geen onderdeel uit van onderhavige procedure) 2. Wijkverpleging (toewijsbare zorg) inclusief de bijzondere zorgvormen 3. Wijkgericht werken (niet toewijsbare zorg)
Wijkverpleging Toewijsbare zorg De wijkverpleging wordt voor eigen verzekerden ingekocht. Zilveren Kruis representeert wel De Friesland Zorgverzekeringen met betrekking tot de inkoop van deze zorg buiten de provincie Friesland. Zilveren Kruis stelt als voorwaarde voor een overeenkomst dat de zorgaanbieder zowel op planbare als oproepbare momenten zorg levert. Nota van Inlichtingen (NvI) Bij alle zorgaanbieders wordt het budgetplafond opgehoogd met het gemiddeld percentage oproepbare zorg op de populatie. Zilveren Kruis verstaat onder bestaande zorgaanbieders: zorgaanbieders met een overeenkomst voor wijkverpleging 2015 met een van de representerende verzekeraars, waarbij de overeenkomst niet is ontbonden gedurende het jaar 2015 en die tussen 1 januari 2015 en 1 juli 2015 declareren bij Zilveren Kruis. Zorgaanbieders die voor een overeenkomst in aanmerking willen komen, dienen zich met een inlogcode aan te melden bij het Zorgverlenersportaal. Pagina 1 IVVU-0150225
Bestaande zorgaanbieders krijgen 15 september 2015 bericht dat ze zich kunnen aanmelden voor een overeenkomst. De overeenkomst toewijsbare zorg kan tot en met 15 oktober 2015 via het zorgverlenersportaal ondertekend worden. Iedere zorgaanbieder dient te voldoen aan de instapvoorwaarden. Daarnaast inventariseert Zilveren Kruis in welke mate zorgaanbieders aan bepaalde doelstellingen voldoen. Deze doelstellingen, die zijn opgenomen in bijlage A bij het inkoopdocument, geven richting aan het kwaliteitsbeleid 2016. Zilveren Kruis is voornemens deze doelstellingen als instapvoorwaarden voor 2017 te gaan hanteren. In de inventarisatie wordt onder meer gevraagd: Levert uw organisatie Palliatieve Terminale thuisZorg? Levert uw organisatie Specialistische Verpleging? NvI Zilveren Kruis maakt afspraken over het leveren van palliatief terminale thuiszorg respectievelijk specialistische verpleging in 2016 met zorgaanbieders waarmee in 2015 ook een overeenkomst is gesloten voor palliatief terminale thuiszorg/specialistische verpleging door Zilveren Kruis of een van de andere representerende verzekeraars. Over het inkoopbeleid 2017 wordt u te zijner tijd geïnformeerd. Levert u maximaal 50% van de zorg middels onderlinge dienstverlening? NvI Zilveren Kruis heeft geen koerswijziging ten opzichte van 2015, ten aanzien van onderaannemers doorgevoerd. Ook voor 2016 is net als in 2015 geen sprake van een tariefafslag voor het inzetten van onderlinge dienstverlening. Voor 2016 wil Zilveren Kruis inventariseren hoeveel zorg geleverd wordt middels onderlinge dienstverlening. Voor 2017 wil Zilveren Kruis dat maximaal 50% van de zorg wordt geleverd middels onderlinge dienstverlening. In het inkoopbeleid 2017 informeren wij u daar nader over. Zilveren Kruis hanteertin 2016 een basisuurtarief en past prijsdifferentiatie op kwaliteit (CQI en Digitaal zorgclassificatiesysteem) toe. De basis voor het volume is de goedgekeurde productie op de prestaties verpleging en verzorging van 1 januari 2015 tot 1 juli 2015, inclusief de bijzondere zorgvormen, gedeclareerd via de AW319 bij Zilveren Kruis. Met deze basis stelt Zilveren Kruis vast welke trendontwikkeling heeft plaatsgevonden bij de zorgaanbieder in de productie en vertaalt dit naar een volume voor 2016. De parameters die de ontwikkeling in de omzet beïnvloeden zijn: aantal cliënten, de zorgintensiteit per cliënt en de verhouding van verpleging en verzorging. Het vastgestelde volume 2016 per prestatie, vermenigvuldigd met de voor 2016 geldende tarieven, bepalen het zorgaanbiedersplafond wijkverpleging voor 2016. Om te bewaken dat de zorg gepast wordt geleverd, hanteert Zilveren Kruis een doorleverplicht voor bestaande patiënten die reeds in zorg zijn bij een zorgaanbieder als deze zijn productieplafond heeft bereikt. De overeenkomst kan aangevuld worden met afspraken voor de volgende bijzondere zorgsoorten: 1. Intensieve Kindzorg (IKZ) 2. Palliatieve terminale zorg (PTZ) 3. Ketenzorg dementie 4. Experiment Regelarme Instellingen (ERAI) 5. Gespecialiseerde verpleging Zilveren Kruis koopt de bijzondere zorgvormen voor 2016 selectief in en maakt afspraken met zorgaanbieders waarmee in 2015 ook een overeenkomst is gesloten voor de betreffende bijzondere zorg door Zilveren Kruis of een van de andere representerende verzekeraars. Inkoopspecificaties staan in bijlage C van het inkoopdocument.
Pagina 2 IVVU-0150225
Wijkgericht werken Niet toewijsbare zorg Wijkgericht werken blijft binnen representatie. Dat betekent dat Zilveren Kruis aanbieders contracteert voor wijkgericht werken in de regio’s van de Achmea Zorgkantoren. De overeenkomst voor wijkgericht werken is ook van toepassing op de verzekerden van andere verzekeraars in deze regio’s. Zilveren Kruis verwacht dat de zorgaanbieders de samenwerkingsrelaties met o.a. geïntegreerde eerste lijn en het sociale domein voortzetten. Het programma van eisen waar zorgaanbieders aan moeten voldoen om in aanmerking te komen voor een contract 2016 bevat dezelfde minimale voorwaarden als in 2015. Deze voorwaarden staan in bijlage D van het inkoopdocument. Zilveren Kruis koopt deze zorg in principe in bij dezelfde aanbieders (bijlage E), tegen dezelfde voorwaarden en met dezelfde budgetten als in 2015, met uitzondering van de pilotgemeenten van Zorg in de Wijk. Zilveren Kruis is voornemens om een verlengingsbrief naar alle zorgaanbieders met een contract niet-toewijsbare zorg 2015 te sturen.
Verzekerdenmutatie en portefeuille-effect Contractering tussen zorgaanbieders en verzekeraars vindt plaats voordat consumenten de mogelijkheid hebben van basisverzekering te wisselen. Het aantal verzekerden is bepalend voor de beschikbare premie-inkomsten en het portefeuille-effect beïnvloedt samen met het absolute aantal verzekerden de verwachte zorgconsumptie. In de overeenkomst staat opgenomen dat Zilveren Kruis de omzetafspraak 2016 in het tweede kwartaal van 2016 corrigeert voor de verzekerdenmutatie en het portefeuille-effect. Zorgaanbieders ontvangen van Achmea bericht over een toename of afname van de omzetafspraak.
Vragen en bezwaren Vragen over en bezwaren tegen (delen van) het inkoopdocument dienen uiterlijk op 25 september 2015 kenbaar te worden gemaakt. Er verschijnt nog een nota van inlichtingen op 29 september 2015 (een eerste Nota van Inlichtingen is verschenen op 4 september 2015).
Pilot Zorg in de Wijk (geen onderdeel van deze inkoopprocedure) Alleen aanbieders die als voorkeursaanbieder actief zijn in de pilotwijken, worden, voor deze wijken, vermeld in de Zorgzoeker van Zilveren Kruis. Aanbieders die geen voorkeursaanbieder zijn in de pilotwijken, worden voor deze wijken niet in de Zorgzoeker vermeld. De niet-voorkeursaanbieders kunnen in de pilotwijken tegen ongecontracteerd tarief zorg leveren aan Zilveren Kruisverzekerden, maar dienen de betreffende verzekerden te informeren dat Zilveren Kruis andere aanbieders als voorkeursaanbieders heeft gecontracteerd. Zilveren Kruis streeft er naar in de pilotwijken in 2016 nieuwe klanten naar voorkeursaanbieders te bemiddelen. Tevens stimuleert Zilveren Kruis dat bestaande klanten overgaan naar de voorkeursaanbieders. Als in één of meerdere wijken in de pilotgemeenten geen gunning plaatsvindt geldt de procedure zoals omschreven in dit document voor deze wijken. Let op: Er loopt een kort geding tegen de inkoopprocedure Zorg in de Wijk. NvI Zilveren Kruis zet in op de pilot Zorg in de wijk en ziet dit als de toekomst voor de zorginkoop wijkverpleging. In de pilot is daarom ruimte voor (beperkte) groei van volume. Pagina 3 IVVU-0150225
Modelovereenkomst Wijkverpleging 2016 Zilveren Kruis – Zorgaanbieder Artikel 4: Zorgplan Lid 1 onder k – Het Zorgplan wordt in ieder geval bijgesteld indien de actuele zorgvraag meer dan 10% afwijkt van de oorspronkelijke zorgvraag. NvI Er komt nog een uitzonderingstekst met betrekking tot Palliatieve Terminale thuisZorg. Artikel 11: Informatievoorziening aan Verzekerden In dit artikel zijn een aantal nieuwe alinea’s toegevoegd, die hieronder zijn opgenomen. Lid 2 – […] De Zorgaanbieder kan er nimmer een beroep op doen dat hij de verzekeringsvoorwaarden van de Zorgverzekeraar niet kent. Op de Zorgaanbieder rust in dit verband de verplichting om steeds de (openbaar beschikbare) nieuwste verzekeringsvoorwaarden van alle labels van Zilveren Kruis te bestuderen. Lid 3 - De Zorgaanbieder informeert de Verzekerde over de mogelijkheden om te kiezen voor een Persoonsgebonden Budget, indien de Verzekerde dit wenst. De Zorgaanbieder stelt in ieder geval de vraag aan de Verzekerde of hij hierover geïnformeerd wenst te worden. (laatste zin in toegevoegd) Lid 5 – Indien de Zorgaanbieder geen voorkeursaanbieder is in een van de pilotgebieden, verschaft hij de verzekerden van Zilveren Kruis informatie over de consequenties van het feit dat de Zorgaanbieder geen voorkeursaanbieder is. NvI Op de vraag welke informatie de aanbieder moet verschaffen en op welke consequenties wordt gedoeld, antwoord Zilveren Kruis: “Indien een verzekerde uit het pilot-gebied een naturapolis bij Zilveren Kruis heeft, en zorg ontvangt van een niet door de pilot gecontracteerde zorgaanbieder, ontvangt de betreffende zorgaanbieder conform de Inkoopleidraad Zorg in de Wijk 2016 75% van het door Zilveren Kruis gemiddeld gecontracteerd tarief.” Artikel 15: Declaratie en betaling De volgende doorgehaalde bepaling is vervallen: Iedere zorgverzekeraar is ervoor verantwoordelijk dat het Zorgaanbiedersplafond van de zorgaanbieders waarvoor in representatie is ingekocht niet overschreden wordt. Indien er een overschrijding dreigt van dit Zorgaanbiedersplafond is de Representerende Zorgverzekeraar gerechtigd om met ingang van een maand na melding van de dreigende overschrijding aan de Zorgaanbieder een tariefaanpassing door te voeren. Die tariefaanpassing behelst een procentuele afslag die overeenkomt met de onderbouwde inschatting van de overschrijding van het Zorgaanbiedersplafond. Toegevoegd zijn: Lid 8 – De zorgaanbieder kan de declaraties die boven het omzetplafond uitkomen, niet in rekening brengen bij de verzekerden van Zilveren Kruis. Lid 9 – Zilveren Kruis wijzigt gemotiveerd het omzetplafond 2016 Wijkverpleging indien de aard en het aantal verzekerden van de zorgverzekeraar wijzigt (portefeuille-effect én verzekerdenmutatie). NvI Zorgaanbieders ontvangen in het tweede kwartaal van 2016 van Zilveren Kruis bericht over een toename of afname van het Zorgaanbiedersplafond. Lid 10 – De zorgaanbieder dient de zorg zo gelijkmatig mogelijk over het hele jaar te verdelen, waarbij rekening dient te worden gehouden met het totaalbudget, zorgvraagontwikkeling en seizoenspatronen. NvI De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het juist inzetten via verdeling en reservering van het toegekende budget. Via het instrument van het indiceren en opstellen/bijstellen van zorgplannen met daarvan afgeleid de ingediende en nog in te dienen declaraties, is de zorgaanbieder in staat om invloed uit te oefenen op de hoeveelheid zorg die geleverd wordt en te monitoren hoeveel zorg er al is gedeclareerd en hoeveel er nog gedeclareerd gaat worden. Dat bepaalt welke ruimte er gedurende het jaar nog is om nieuwe cliënten aan te nemen of bestaande indicaties uit te breiden.
Pagina 4 IVVU-0150225
Artikel 16 – Uitgangspunten voor betaling Toegevoegd is: Lid 2 – Zorg geleverd in de percelen binnen de pilotgebieden, waar de Zorgaanbieder geen voorkeursaanbieder is, wordt vergoed conform het in de polisvoorwaarden vastgelegde tarief voor ongecontracteerde zorg. Artikel 23: Overige bepalingen Niet nieuw, maar vanwege de bruikbaarheid (het is dus mogelijk doorhalingen en/of mededelingen op te nemen in de overeenkomst) toch even genoemd: Lid 1 – Zilveren Kruis behoudt zich het recht voor om een overeenkomst die is voorzien van doorhalingen en/of mededelingen van de Zorgaanbieder van welke aard dan ook als ongeldig te beschouwen. Indien Zilveren Kruis van dit recht gebruik maakt, stelt hij de Zorgaanbieder daarvan schriftelijk in kennis. In dat geval zendt Zilveren Kruis de Zorgaanbieder eenmalig de ongewijzigde overeenkomst alsnog toe en wordt de Zorgaanbieder in de gelegenheid gesteld binnen een termijn van drie weken door ondertekening en terugzending aan Zilveren Kruis de ongewijzigde overeenkomst alsnog tot stand te brengen. NB Verwijderd: Een artikel in de overeenkomst 2015 over Relatiebeheer, waarin was opgenomen dat partijen jaarlijks minimaal één overlegmoment hebben, is in de overeenkomst 2016 komen te vervallen.
Pagina 5 IVVU-0150225
