Als de wil het niet meer kan : Pleidooi voor een meer directieve benadering bij alcoholverslaving

Als ‘de wil het niet meer kan’: Pleidooi voor een meer directieve benadering bij alcoholverslaving

Rudolf Ponds Klinisch neuropsycholoog Mondriaan zorggroep (GGZ) Locatie Maastricht Zorglijn Neuropsychiatrie Academisch Ziekenhuis Maastricht Afdeling Psychiatrie en Psychologie Zorglijn Hersen- en Cognitieve Stoornissen

Symposium Alcohol, Brein en Cognitie - Venray 30 okt 2009

1

Onderwerpen

Meer opiniërend en wellicht ook wat gechargeerd verhaal

1. Casuïstiek en ervaringen 2. Neurocognitieve stoornissen en alcohol – relatie met behandeling/outcome 3. Behandeling: meer aandacht voor ‘beperkte leerbaarheid’


2

1

Casuïstiek Dhr B., 63 jaar

…. dat is schrikken ….

- sociale academie (vormingswerk jongeren), later kunstgalerie en kunstfotografie (zakelijk altijd zwak) - 10-15 jaar bovenmatig drinken, laatste jaren zeer fors (fles sterk per dag) - bij verslavingszorg sinds 2003, 2-wekelijks gesprekken (‘kan het dromen’, eenmaal opname detox, altijd blijven drinken - reden drinken: spanningen werk, niet vervulde ambities - opname ziekenhuis (levercirrose, ascitis), aansluitend verwijzing Mondriaan Neuropsychiatrie Onderzoeken en beloop: - Neemt regie, humor en zelfspot, weinig emoties, geen psychiatrie iez (nu en vroeger), subjectief geheugenklachten en ‘traag denken’ (bevestigd door vriend), ijdele man (benigne) - NPO, gesprekken, terugvalpreventie (risicomomenten) - Weinig zelfvertrouwen, minderwaardigheidsgevoelens, niet ‘zo nuchter’ en kalm als iedereen denkt, hoe verder na ‘pensioen’ - NPO: geheugen (actief) en planning (mild)  maakt diepe indruk (meer dan somatiek)! - Veel aandacht aan dagbesteding en -invulling, naast risicomomenten (tot heden succesvol) Symposium Alcohol, Brein en Cognitie - Venray 30 okt 2009

3

Casuïstiek Dhr P., 56 jaar

…. eindelijk wat te doen ….

- assistent register-accountant, thans WAO (16 jaar) - 20-22 jaar drinken (fles sterk per dag, wijn), echtgenote drinkt ook (wel minder), geen kinderen, veel in cafe, verder geen bezigheden, weinig sociale of familiecontacten - Bekend bij verslavingszorg sinds 15 jaar, laagfrequent begeleiding, 2 x opname detox (voortijdig gestopt, buitenbeentje tussen jonge drugsverlaafden) - 3 jaar geleden slokdarmkanker waarvoor succesvolle behandeling - 4e maal (!) opname ziekenhuis (levercirrose, ascitis), aansluitend verwijzing Mondriaan Neuropsychiatrie Onderzoeken en beloop: - Klinische opname (4 weken) met poliklinisch vervolg: gelaten-passief, houdt afstand, oppervlakkig in het contact - Cognitie: geheugenklachten, traag, ‘intentieloos’, zwakke concentratie. NPO: IQ zwak (HBS opl), mentaal traag, ruimtelijk zeer zwak, planning goed mits hij veel tijd neemt. - Tobbende en ook boze binnenvetter (type D), onzekerheid overschreeuwen (‘popi jopie’), ouders ‘teleurgesteld’, onvervulde kinderwens (keuze echtgenote) - Niet willen spreken over teleurstellingen in zijn leven of onzekerheden - Wel terugvalpreventie (samen met echtgenote), seksualiteit, zinvolle daginvulling (had zelf geen enkele voorstelling) i.c. creatieve therapie, computercursus, sport, vrijwilligerswerk (sociaal restaurant, verkoper wereldwinkel). Symposium Alcohol, Brein en Cognitie - Venray 30 okt 2009

4

2

Casuïstiek Mevr S., 57 jaar

…. informeren, stimuleren en overnemen ….

- jaren gewerkt als telefoniste, later postkamer (tot CVA) - 2003: CVA (basale ganglia), 6 mnd deeltijdbehandeling revalidatiecentrum, geheugenproblemen en ‘ander persoon’ (verwijtend naar hem, agressief, passiever – dit echter vooral laatste jaren toegenomen) - vanaf 1997 geleidelijk meer gaan drinken, tot thans 1 fles sherry pd. - tot voor 2 jaar veel alleen thuis (man int. vrachtwagenchauffeur) - 3 jaar geleden 1 x maal opname ziekenhuis ivm wegraking na excessief alcoholgebruik. Verwijzing CAD, maar 1 gesprek geweest (niet duidelijk waarom) - opname ziekenhuis (ernstige dehydratie en nierproblemen), aansluitend verwijzing Mondriaan Neuropsychiatrie. Echtgenoot uitgeput. Onderzoeken en beloop: - Klinische opname (3 maanden) met poliklinisch vervolg (3 maanden) - Aanvankelijk stil en teruggetrokken op afdeling (‘leeg’) – later steeds actiever (gedrag, spreken) en opvallende zorg, geniet van de contacten en activiteiten - NPO: laag IQ, mentaal traag, afleidbaar, geheugen zwak (actief), planning zwak (ws. gevolg alcoholabusus en CVA 2003) - Terugvalpreventie (o.a. geen alcohol in huis), uitleg over inactiviteit naar echtgenote, heel actief dagprogramma (o.a. activiteitencentrum), tevens afspraken over werk thuis - Gaat opmerkelijk goed: cognitief herstel, relatie beter, veel actiever – maar beperkt inzicht bij patient (‘wordt voor haar gedacht!’) Symposium Alcohol, Brein en Cognitie - Venray 30 okt 2009

5

Casuïstiek

Wat valt op aan deze casussen? 1. Drinken niet meer (casus 2 ‘gecontroleerd’) – opmerkelijk succesvol 2. Wat laten we mensen lang teveel drinken (geen onderwerp voor nu) 3. Bij alle 3 casussen neurocognitieve schade – niet gesignaleerd/vermeld door verslavingszorg, zelf CVA blijft onvermeld 4. Bij alle 3 casussen ernstig gebrek aan daginvulling - relatie met neurocognitieve schade?

Wordt er in de behandeling bij alcoholverslaving wel (voldoende) rekening gehouden met neurocognitieve stoornissen? Is dit de/een reden voor de bekende hoogfrequente terugval


6

3

Neurocognitieve stoornissen, alcohol en behandeling

Relevantie neurocognitieve stoornissen is al vroeg gesignaleerd ! Gordon, Kennedy, McPeake, Journal of Substance Abuse Treatment, 1988 …. poor prognosis of treatment has traditionally been attributed to patient’s resistance to therapeutic intervention characterized by their ‘unwillingness’… … breaking through ‘denial’ … is the critical task of treating the alcoholic… … in some patients resistance may be due to cerebral dysfunction rather than conscious or unconscious psychodynamic processes ….


7


Drie groepen (grofweg): 1.

Probleemdrinkers zonder neurocognitieve schade - voorlichting - motiveren

2.

Probleemdrinkers met behandelgeschiedenis en (milde) cognitieve schade (draaideurpatienten, ook in somatiek) - nog steeds sterk accent op motivatie, verslaving als ‘keuze’, eigen verantwoordelijkheid (motiverende gespreksvoering, ….) - terugvalpreventie – herkenning uitlokkende situaties - zelden signalering of vermelding van mogelijke neurocognitieve schade

3.

Probleemdrinkers met ernstige neurocognitieve schade - de ‘Korsakov’  onterecht therapeutisch nihilisme


8

4

Neurocognitieve stoornissen, alcohol en behandeling Alcholverslaving en behandelsucces  relatie met neurocognitieve stoornissen •

relatief weinig onderzoek, gezien omvang van het verslavingsprobleem

•

relatief weinig onderzoek, gezien de ‘plausibele causaliteit’ (bv hoe veranderen/leren als geheugen slecht is)

•

relatief weinig onderzoek door ‘blinde vlek’ verslavingszorg? te grote focus op eigen wil, motivatie, verantwoordelijkheid …. ontstaat zeer geleidelijk (itt CVA of hersentrauma) moeilijk waar te nemen, mn subtiele executieve problemen binnen gestructureerde omgeving ‘valt niet op’ temidden van de andere grote problemen die gevolg zijn van alcoholverslaving (stemmingswisselingen, somatische problemen, relatieperikelen, etc.)


9


Wat wordt er gevonden in de groep alcoholverslaafden (‘niet Kosakov’) Specifieke uitval?  geheugen en executieve functies (planning, sturing, evaluatie /zelfreflexie) Algemene uitval?  alle cognitieve vaardigheden/functies die ‘controlled/effortful processing’ (expliciete aandacht) vragen. Overgeleerde vaardigheden intact


10

5

Neurocognitieve stoornissen, alcohol en behandeling Altijd (subtiele) stoornissen executieve functies (EF)?  Ihara, Berrios & London, JNNP, 2000 - n=17, bekend met alcoholverslaving, range 27-54 jr, 13m en 4v, geen actief gebruik alcohol, geen ‘merkbare’ cognitieve stoornissen, geen psychiatrie of neurologie (ook niet in VG, sociaal/maatschappelijk gelijk gebleven (!) - 4 groepen: (1) EF - / Geheugen + en IQ + n=5 (2) EF - en Geheugen - / IQ + n=6 (3) EF - en Geheugen - en IQ n=3 (4) geen stoornissen n=3 Herstel cognitieve functies na stoppen met drinken?  niet geheel duidelijk: ‘snel’ geheugen, ‘langzaam’ mentale snelheid, executieve functies, perceptueel-motorische taken. Ook jong > oud  deels direct herstel van het brein, deels indirect door verbeterde gezondheid, stemming, slaap, etc


11


Eigen onderzoek (Nicky van Gennip) - 30 ambulante patiënten verslavingszorg (alcohol, abstinent) - ‘normaal’ sociaal maatschappelijk functioneren - geen ernstige psychiatrische stoornissen, geen neurologische VG Vragen: (1) Neurocognitieve stoornissen? (2) Zelf cognitieve klachten? (3) Hulpverlener: zie je cognitieve beperkingen, zo ja, hoe houdt je hier rekening meer in de behandeling / begeleiding?


12

6

Neurocognitieve stoornissen, alcohol en behandeling Pa tie nt

Le eft ijd

1

41

2

41

3

51

4

65

5

62

6

52

7

67

8

44

9

73

10

48

11

54

12

63

13

45

14

54

15

53

16

51

17

43

18

59

W LT tot

W LT rcl

W LT re

Str oo p1

Str oo p2

Str oo p3

Str int

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

Cs tA

Cs tB

Cs tC

Cs t int

Ba ds

Wi sc cat

Wi sc ps

NA


13


Relatie behandelsucces en neurocognitieve stoornissen in de groep alcoholverslaafden - ‘niet Kosakov’ Bates, Bowden & Barry, Experimental and Clinical Psychopharmacology, 2002 Model 1

neurocognitieve stoornissen

behandelsucces

- meest onderzocht (maar nog steeds niet vaak!) - geen of zwakke relaties - geen directe relatie – het ligt wat ingewikkelder


14

7

Neurocognitieve stoornissen, alcohol en behandeling Model 2 risicofactor


behandelsucces

indirecte relatie bv. (1) cognitieve stoornissen negatieve invloed psychosociaal functioneren (stemming, interpersoonlijke relaties, …)  zie NAH (2) psychosociaal functioneren negatieve invloed op behandelsucces bv. (1) cognitieve stoornissen negatieve invloed onthouden behandelinformatie of – vaardigheden (bv terugvalpreventie) (2) minder kennis/vaardigheid heeft negatieve invloed op behandelsucces


15

Neurocognitieve stoornissen, alcohol en behandeling Model 3

risicofactor

behandelsucces


- neurocognitieve stoornissen als moderator - bv. Morgenstern & Bates, 1999. Onderzoek bij deelnemers AA hoge self-efficacy (wil en zelfvertrouwen om drank te laten staan) voorspelt abstinentie bij personen zonder neurocognitieve stoornissen, maar voorspelt dit niet bij personen met neurocognitieve stoornissen (EF)


16

8

Neurocognitieve stoornissen, alcohol en behandeling Wat kan er misgaan bij niet onderkennen (=regel?) neurocognitieve tekorten Geheugen: vergeten inhoud gesprek/voorlichting, therapie-afspraken, rationale behandeling, risicosituaties, hoe te handelen in risicosituaties, huiswerkopdrachten, …

Aandacht en mentaal tempo: Tempo van de groep niet volgen, afgeleid zijn, gesprek (20 minuten regel!) niet meer volgen, geplande activiteiten niet helemaal uitvoeren, overprikkeld raken door informatie (irritatie als gevolg), tempo van de therapeut niet kunnen volgen, …

Executieve functies: Concreet denken (bv. voorbeeld niet kunnen generaliseren), rigiditeit (bv. niet kunnen inspelen op veranderingen omgeving, geen planning kunnen maken (of planning niet kunnen starten en zo nodig bijsturen), informatie niet op zichzelf kunnen betrekken, … Geen ziekte-inzicht (ernst/aard), zelfreflectie (hoe functioneer ik), reflectie over gedrag van anderen, ……

… hoe kan het eigenlijk nog goed gaan!…


17


Behandeling mogelijk  cognitieve revalidatie? Ervaringen bij patiënten met hersenletsel (niets/beperkt bij alcoholpatiënten) 1.

Trainen op herstel van cognitieve functies - oefenen met cognitieve taken, vaak computer - matige tot ontbrekende generalisatie - lichtpuntje: complexe computergames (strategie)

2.

Trainen gericht op compensatie (niet gericht op herstel van functies - psycho-educatie - cognitieve tekorten omzeilen door alternatieven te zoeken (agenda in plaats van onthouden) - strategieën leren (afleiding verminderen, mnemonische strategieen, planningvaardigheden, etc) - wel effectief, ook breder inzetbaar dan het getrainde


18

9

Neurocognitieve stoornissen, alcohol en behandeling Wat zou moeten: 1. Benader patiënt met alcoholverslaving ook als (mogelijke) hersenletselpatiënt 2. Laat standaard een neuropsychologisch onderzoek verrichten voor start interventie (leerbaarheid en veranderbaarheid, specifieke beperkingen) 3. Informeer patiënt en naasten (moeten mogelijk veel gaan sturen en leiden!), ook om ernst te benadrukken (breinschade vaak door patient vaak als meer ernstig beleefd dan leverschade, etc…) 4. Pas interventie aan op mogelijkheden van de patiënt: (1) praktische aanpassingen (2) hoeveel verantwoordelijkheid bij patiënt (ofwel hoe directief en sturend wordt je als therapeut en omgeving)


19


Cognitieve cyclus model (Gross & Schutz, 1986) – leren na hersenletsel

Vermogen tot

LEREN

GENERALISATIE

ZELFMONITORING

DOELEN STELLEN

VERANDERINGEN OP GEBIED VAN

Interventie Omgevingsaanpassing

gedrag

S-R conditionering

gedrag

Vaardigheidstraining

vaardigheid

StrategieTraining

vaardigheid

Cognitieve cyclus

attitude


20

10


cognitieve stoornissen

zelfinzicht verantwoordelijkheid interne motivatie zelf sturen en beslissen

+ geen reflectie overnemen extern aansturen directieve aanpak

Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4


21

11

Als de wil het niet meer kan : Pleidooi voor een meer directieve benadering bij alcoholverslaving

Recommend Documents