Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!

Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer! Een beschouwing over het optreden van hulpverleners en triage onder CBRN omstandigheden.

Paulien de Kleijn MCDM 10 Juni 2009

Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!

MCDM 10

Voorwoord Voorbereiden op een ondenkbare ramp is onmogelijk, maar voorbereiden op iets wat niet waarschijnlijk is, is wel mogelijk, hoe onzinnig het ook lijkt. Het is belangrijk om voorbereid te zijn op rampen die wel denkbaar zijn, ook al schijnen ze vaak niet mogelijk. Want een goede voorbereiding kan heel veel levens besparen na een ramp waarvan men nooit denkt dat die ons zal overkomen. Een onderdeel van de opleiding tot Master of Crisis and Disaster Management (MCDM) is het schrijven van een scriptie over een onderwerp naar keuze. Tijdens mijn functieopleiding bij de Koninklijke Landmacht als Algemeen Militair Arts (AMA), nam ik voor het eerst kennis van Chemische, Biologische, Radiologische en Nucleaire (CBRN)-oorlogvoering. Het idee dat er mensen op deze wereld in staat zijn om deze middelen in te zetten tegen andere mensen, lijkt onmogelijk. Maar de geschiedenis laat ons zien dat het niet onmogelijk is. Er zijn de laatste jaren meerdere incidenten geweest waarbij CBRN-middelen zijn gebruikt. Dit is de reden dat ik mijn binnenlandstage heb gebruikt om informatie in te winnen bij de hulpdiensten in de regio Rotterdam-Rijnmond, over hun voorbereiding op een CBRN-aanval,. Deze informatie gecombineerd met mijn militaire kennis over CBRN-middelen heb ik als basis gebruikt voor deze scriptie.

2


MCDM 10

Samenvatting Sinds 11 september 2001 is de aandacht voor terrorisme en terrorismebestrijding enorm toegenomen. Maar terrorisme is niet nieuw, het begon al in de eerste eeuw na Christus. Sinds die tijd heeft terrorisme altijd deel uitgemaakt van deze wereld, al is het op het ene moment actueler geweest dan op andere momenten. Een terroristische aanslag met CBRN-middelen is in de geschiedenis al meerdere malen voorgekomen, maar in Nederland heeft tot nu toe geen aanslag met CBRN-middelen plaatsgevonden. Er zijn in Nederland verschillende organisaties die zich bezig houden met een mogelijk terroristische aanslag met CBRN-middelen. Voorbeelden zijn het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijk Relaties (BZK), Nationaal Coördinator Terrorismebestrijding (NCTb), brandweer, politie en Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR). Het is belangrijk dat deze organisaties zich voorbereiden op een mogelijke aanslag met CBRN-middelen. Als een dergelijke aanslag ooit in Nederland plaatsvindt dan kunnen deze organisaties zo effectief mogelijk gezamenlijk optreden zodat er zo veel mogelijk slachtoffers gered kunnen worden. Om tijdens een grote aanslag met CBRN-middelen zoveel mogelijk mensen te redden, is het nodig om een speciaal triageprotocol te gebruiken dat speciaal is ontworpen voor CBRN- omstandigheden. In deze scriptie is met behulp van de scenariomethode naar voren gekomen dat een niet-medische triage in deze situatie de beste oplossing is. Deze triage wordt uitgevoerd voordat ontsmetting van de besmette personen plaatsvindt. Dit triagesysteem is niet gebaseerd op medische parameters maar op de mate van gewond zijn van de slachtoffers. Als eerste worden de mensen ontsmet die niet of nauwelijks gewond zijn, daarna worden de lichtgewonden ontsmet en als laatste zullen de zwaargewonden ontsmet worden. Uit deze scenariomethode zijn ook verbeterpunten naar voren gekomen om de hulpverleningsorganisaties tijdens een terroristische aanslag met CBRN-middelen effectief te laten optreden. Meer en reëler trainen is één van deze verbeterpunten. Het is erg belangrijk om iedereen goed voor te bereiden op zijn rol zodat er tijdens een CBRN-incident effectief samengewerkt wordt. Tevens zijn ziekenhuizen momenteel nog onvoldoende voorbereid op het voorkomen van het besmet raken van de spoedeisende hulp en het personeel als besmette slachtoffers zelfstandig naar een ziekenhuis toekomen.

3


MCDM 10

Inhoudsopgave

Voorwoord .............................................................................................................................................. 2 Samenvatting........................................................................................................................................... 3 Inhoudsopgave ........................................................................................................................................ 4 1.

Inleiding ........................................................................................................................................... 5

2.

Veiligheidsorganisatie CBRN-terrorisme ......................................................................................... 6

3.

4.

5.

2.1

Inleiding.................................................................................................................................. 6

2.2

Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijk Relaties (BZK).......................................... 6

2.3

Nationaal Coördinator Terrorismebestrijding (NCTb) ........................................................... 7

2.4

Brandweer.............................................................................................................................. 8

2.5

Politie ..................................................................................................................................... 9

2.6

Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR)....................................... 9

Terrorisme ..................................................................................................................................... 11 3.1

Inleiding................................................................................................................................ 11

3.2

Geschiedenis ........................................................................................................................ 11

3.3

Toekomst ............................................................................................................................. 13

Triage............................................................................................................................................. 15 4.1

Inleiding................................................................................................................................ 15

4.2

Het ontstaan van triage ....................................................................................................... 15

4.3

Triagesystemen.................................................................................................................... 17

4.4

Triage onder CBRN-omstandigheden .................................................................................. 19

Projectie van Sarin aanval op Tokyo, op de metro van Rotterdam............................................... 23 5.1

Sarin aanval op de metro in Tokyo ...................................................................................... 23

5.2

Scenariomethode................................................................................................................. 25

5.3

Aandachtspunten hulpdiensten bij CBRN-terrorisme in Nederland.................................... 27

5.4

Verbeterpunten hulpdiensten bij CBRN-terrorisme in Nederland ...................................... 28

Conclusie en aanbevelingen.................................................................................................................. 31 Literatuurlijst ......................................................................................................................................... 32 Bijlage 1: Triage stroomschema ............................................................................................................ 34 Bijlage 2: Triage stroomschema onder CBRN-omstandigheden ........................................................... 35

4


MCDM 10

1. Inleiding 11 september 2001 is een dag die voor altijd in de geschiedenis zal worden herinnerd. Niemand had zich kunnen voor stellen wat erop die dag ging gebeuren. Terroristen, die vliegtuigen vol met passagiers, zouden inzetten om aanslagen te plegen. Het ondenkbare werd werkelijkheid. Sinds 9/11 is de U.S. “The War against Terrorism” begonnen. Tevens is de angst voor terroristische aanslagen, als een deken over de hele wereld komen te liggen. Sindsdien zijn er diverse terroristische aanslagen gepleegd en deze komen ook steeds dichterbij Nederland. Denk aan de aanslagen in Madrid en Londen. In Nederland zijn diverse instanties opgericht ter voorkoming van terroristische aanslagen. In het verleden zijn ook diverse aanslagen in Nederland en Europa verijdeld. 1 Het is dus niet ondenkbaar dat Nederland een doelwit kan zijn voor een terroristische aanslag. Er is altijd een kans dat de officiële instanties, een plan niet in handen krijgen en dus niet kunnen voorkomen dat er een aanslag gepleegd zal worden. Eén van de mogelijkheden voor het plegen van een aanslag, zou een aanslag met een CBRN-middel (Chemisch, Biologisch, Radiologisch of Nucleair middel) kunnen zijn. Met de huidige technologie en de wijdverspreide kennis in deze moderne maatschappij over deze middelen, is het niet ondenkbaar dat terroristen in de toekomst van deze middelen gebruik zullen maken. In Nederland is tot nu toe een aanslag met CBRN-middelen nooit voorgekomen. Maar wat als het in de toekomst wel gebeurt? Zijn de hulporganisaties in Nederland in staat om een grote aanslag met CBRN-middelen effectief aan te pakken? De probleemstelling van deze scriptie is de vraag hoe de volgorde van ontsmetting, van slachtoffers, bij een zeer groot CBRN-incident wordt bepaald. Is in een dergelijk complexe situatie het gangbare triagesysteem doeltreffend genoeg of zal er gebruik gemaakt moeten worden van een ander, nieuw te ontwikkelen, triagesysteem? Dat speciaal voor een aanval onder CBRN-omstandigheden is ontwikkeld. Tevens zal er in deze scriptie beschreven worden wat de rol van de verschillende hulpverleningsorganisaties zal zijn tijdens een CBRN-incident. Er wordt met behulp van de scenariomethode gekeken in hoeverre de hulpverleningsorganisaties in Nederland, in staat zijn om een groot CBRN-incident zo goed mogelijk op te vangen. Hiervoor zal worden gebruik gemaakt van de gegevens van de Sarinaanval op de metro in Tokyo, in 1995. Aan de hand van de verzamelde literatuur en kennis van Nederlandse en buitenlandse deskundigen op het gebied van CBRN en terroristenorganisaties, zal daarna gekeken worden of er nog punten zijn waarop Nederland de hulpverlening bij een CBRN-incident kan verbeteren.

1

Wijk, R. de, Doelwit Europa, complotten en aanslagen van moslimextremisten, Amsterdam, 2006

5


MCDM 10

2. Veiligheidsorganisatie CBRN-terrorisme 2.1

Inleiding

De hulpdiensten en overheidsinstanties die betrokken zijn bij een veiligheidsorganisatie kunnen per veiligheidsprobleem verschillen. In de volgende paragrafen wordt de rol beschreven van een aantal verschillende organisaties in het kader van een CBRN-incident. Een CBRN-incident kan zowel het gevolg zijn van een terroristische aanslag als van industriële lekkage van giftige stoffen. In deze scriptie zal vooral gekeken worden naar een terroristische aanslag, maar voor een deel zal dit ook toepasbaar zijn op CBRN-middelen die uit de industrie vrij komen. De informatie die is gebruikt voor deze scriptie komt voornamelijk uit de regio Rotterdam-Rijnmond. Het kan hierdoor voorkomen dat sommige beschreven taken of opdrachten in een andere veiligheidsregio net iets anders zijn verdeeld; maar de grote lijnen zijn binnen de verschillende veiligheidsregio’s hetzelfde.

2.2

Ministerie Binnenlandse Zaken en Koninkrijk Relaties

Het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) is vanaf maart 2005 gestart met de oprichting van de NBC-steunpuntregio’s. De belangrijkste zaken betreffende de oprichting van de NBC-steunpuntregio’s staan vermeld in het visiedocument NBC-steunpuntregio’s2. Hierin staat onder andere beschreven dat iedere veiligheidsregio een Ongevalbestrijding Gevaarlijke Stoffen (OGS)organisatie dient te hebben om, bij een CBRN-incident, de eerste uitruk en verkenning te kunnen organiseren en om OGS-bijstand te kunnen leveren aan een getroffen (buur)regio. Daarnaast zijn er in Nederland nu ook 6 NBCsteunpuntregio’s opgericht. Hun primaire taak is grootschalige burgerontsmetting in geval van een CBRNbesmetting. Daarnaast kunnen zij ondersteunen bij redding (secundaire taak) en ondersteunen van de bronbestrijding (tertiaire taak). Om hun primaire taak uit te kunnen voeren zijn de NBC-steunpuntregio’s door het Ministerie van BZK met aanvullende materialen uitgerust.(detectieapparaten, decontaminatie unit, gaspakken, chemicaliënpakken e.d.). De NBCsteunpuntregio zorgt ervoor dat zij beschikt over een robuuste OGS-organisatie. Dit houdt in ieder geval in dat zij de beschikking hebben over enkele Adviseurs Gevaarlijke Stoffen (AGS-en) voor een 24-uurspiketdienst, evenals een ontsmettingspeloton van 16 man. Deze personen hebben een aanvullende NBC-opleiding gevolgd om hun functie uit te kunnen voeren. Momenteel wordt het visiedocument NBC-steunpuntregio’s herzien door 3 BZK. Tijdens het oprichten van de regio’s zijn punten naar Figuur 1: NBC-steunpuntregio's voren gekomen die niet of onvoldoende staan beschreven. Jaarlijks (vanaf 2002) wordt de 2e kamer door het Ministerie van BZK geïnformeerd over de CBRN-dreiging en het –beleid, in een CBRN-voortgangsrapportage3. In deze voortgangsrapportages word gerapporteerd over de ondernomen activiteiten in de gehele veiligheidsketen.

2

Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Visiedocument NBC-steunpuntregio’s, versie 1.06, Den Haag, 2005 3 Ministerie van binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Tegengaan van terroristische aanslagen met CBRNmiddelen, Voortgangsrapportage 2005, Den Haag, 2006

6


MCDM 10

Het Ministerie van BZK heeft ook een bijdrage geleverd aan de ontwikkeling van het Protocol Decontaminatie.4 In 2003 is in Rotterdam-Rijnmond het rapport “Protocol Decontaminatie 1” verschenen. Dit rapport behandelt de wijze waarop slachtoffers die besmet zijn met chemische, biologische of nucleaire agentia moeten worden ontsmet. In januari 2005 is met behulp van een subsidie van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) een vervolgproject gestart met als doel: “de operationele implementatie van het Protocol Decontaminatie” Door het Ministerie van BZK is ook het Protocol Verdachte Objecten (PVO) uitgegeven.5 Het doel van dit protocol is bij incidenten met verdachte objecten de procedure en taakverdeling tussen de operationeel betrokkenen eenduidig te beschrijven. Beoogd is een protocol te ontwerpen dat sluitend is voor alle betrokken actoren m.b.t. alle verdachte objecten met chemisch, biologisch, radiologisch, nucleaire en of explosieve (CBRNE) inhoud. Uit bovenstaande kan worden afgeleid dat het Ministerie van BZK zich op beleidsniveau bezig houdt met de voorbereiding op een CBRN-incident (al dan niet terroristisch van oorsprong).

2.3

Nationaal Coördinator Terrorismebestrijding (NCTb)

De NCTb heeft als taak het risico van terroristische aanslagen in Nederland zoveel mogelijk te verkleinen, evenals het op voorhand beperken van schade als gevolg van een mogelijke aanslag. De NCTb heeft de centrale regie rond terrorismebestrijding en zorgt dat de samenwerking tussen alle betrokken partijen op een structureel hoog peil komt en blijft.6 De Nationaal Coördinator Terrorismebestrijding is werkzaam voor zowel de minister van Justitie, als de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en legt direct aan hen verantwoording af. De organisatie telt ruim 80 medewerkers en bestaat naast de coördinator uit 6 directies en 2 stafafdelingen (figuur 2). De Directie Kennis en Analyse (DKA) heeft tot taak informatie over radicalisering en terrorisme bijeen te brengen, te combineren, deze te analyseren en op basis daarvan te adviseren aan de verschillende afnemers. De informatie is afkomstig van bestuurlijke en wetenschappelijke bronnen en van inlichtingenverschaffende diensten (o.a. AIVD, MIVD, de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) en de politie). De medewerkers van de Directie Beleid en Strategie (DBS) leggen zich toe op het nationaal beleid, 7

Figuur 2: Organogram NCTb

internationaal beleid en vertegenwoordigen belang van terrorismebestrijding. De Directie Regie (DR) coördineert en bevordert de samenwerking tussen de diverse partijen die betrokken zijn bij terrorismebestrijding. Het doel hiervan is om te komen tot een integrale, afgestemde aanpak, zowel incidenteel als structureel. De Eenheid Bewaking en Beveiliging (EBB) is belast met de coördinatie van de bewaking en beveiliging van personen, objecten en diensten. Daarnaast adviseert de EBB gevraagd en ongevraagd de lokale autoriteiten en regionale politiekorpsen over de bewaking en beveiliging van personen, objecten en diensten. De Directie Beveiliging en Burgerluchtvaart (DBB)

4

Protocol Decontaminatie, versie 1.0 Protocol Verdachte Objecten, versie 1.0 april 2006 6 Folder: De Nationaal Coördinator terrorismebestrijding (NCTb) 7 Folder: De Nationaal Coördinator terrorismebestrijding (NCTb) 5

7


MCDM 10

heeft tot taak te bewerkstelligen dat de burgerluchtvaart in Nederland op adequate wijze wordt beveiligd. De Inspectie Beveiliging Burgerluchtvaart (IBB) is verantwoordelijk voor de systematische kwaliteitstoetsing van de beveiliging van de burgerluchtvaart. Bureau Communicatie van de NCTb speelt een centrale rol in het informeren van de bevolking en het bedrijfsleven in Nederland over terrorisme en terrorismebestrijding. Het bureau Algemene Zaken heeft als taak te ondersteunen in primaire processen. Op het gebied van personeel, financiën, organisatie informatie en ICT, beveiliging en huisvesting is Bureau Algemene Zaken het aanspreekpunt.

2.4

Brandweer

In principe is het optreden bij een aanslag met een CBRN- middel hetzelfde als het optreden bij een gewoon ongeval met een gevaarlijke stof. Dit betekent dat de gewone OGS-procedure van toepassing is en dat de AGS altijd wordt gealarmeerd. Het belangrijkste verschil is dat bij een aanslag middelen gebruikt kunnen zijn die je normaal niet verwacht. De taken van de brandweer zijn dezelfde als bij OGS8: Bovenwinds benaderen Verkennen, meten en opstellijn bepalen Slachtoffers redden De vrijgekomen stof meten: in het brongebied effectgebied bepalen besmettingscontrole (van slachtoffers) Ontsmetten van slachtoffers hulpverleners gebruikte middelen, materiaal en materieel Bronbestrijding Effectbestrijding. De brandweer werkt bij een CBRN-incident volgens de normale OGS-opschalingsprocedures. Dit betekent dat iedere regio in staat is de eerste uitruk te verzorgen, hierbij kunnen zij de eerste verkenning en redding leveren. Verder moet een regio één compagnie van 16-32 chemicaliënpakdragers en één OGS-peloton kunnen leveren. Hiermee moeten zij in staat zijn 5-10 burgers te ontsmetten. Tevens is het hun taak om de eerste metingen te verrichten van het vrijgekomen middel en het effect gebied vast te stellen. Indien dit onvoldoende is om het probleem aan te pakken, kan er hulp worden ingeroepen van een buurregio of een NBC-steunpuntregio. Een NBC-steunpuntregio is in staat om een grootschalige ontsmetting van burgerslachtoffers uit te voeren. Daarnaast beschikken zij over specifieke kennis, middelen en meetapparatuur voor CBRN-middelen. In het Operationele Handboek NBC Ontsmettingspeloton staat de praktische werkinstructie voor het totale ontsmettingsproces beschreven. De veiligheidsregio beschikt verder over diverse handboeken voor optreden bij terrorisme9, GRIP10 procedures en multidisciplinaire samenwerking11.

8

Optreden bij NBC-incidenten, Rotterdam-Rijnmond Operationeel plan Regionale Brandweer, Monodisciplinair optreden bij terrorisme (RBRR) 10 Gecoördineerde Regionale IncidentenbestrijdingsProcedure Rotterdam-Rijnmond 11 “Alle kleuren gaan voor goud”; Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond 9

8


2.5

MCDM 10

Politie

In principe zal de politie niet optreden in het warme gebied, zij hebben ook de middelen niet om werk te verrichten in het warme gebied. Een NBC-werkgroep bekijkt nu welke taken de politie op zich zal nemen, en door welke eenheden deze taken zullen worden uitgevoerd. Zo is in de heroriëntatie Mobiele Eenheid (ME) opgenomen dat de ME ook in besmet gebied moet kunnen optreden. Deze eenheid zou dan bijvoorbeeld in het warme gebied de “crowd control” op zich kunnen nemen, dat bij een grootschalig decontaminatie erg belangrijk is. Een ander aspect is de monsterafname op de plaats van het delict, want in het geval van een aanslag is sporenonderzoek van groot belang. Dit gebeurt door het Rampen Identificatie Team (RIT). Zij zijn met de middelen uitgerust om in de “hot” en “warm” zone op te kunnen treden. Momenteel worden de taken die nog niet zijn vastgelegd in de “warm” zone overgenomen door de Dienst Speciale Interventies (DSI). Zij beschikken over de middelen om in besmet gebied op te treden. De DSI heeft tot taak onder alle omstandigheden verdachten van terroristische misdrijven of grof geweld aan te houden, tegen te houden of in het uiterste geval uit te schakelen. De DSI bestaat uit personeel van defensie en politie die samen de bovengenoemde taak uitvoeren. Het Bureau Conflict en Crisis Beheersing (BCCB) is een bureau met diverse taken. Zo is een aantal medewerkers belast met de uitvoering van het stelsel bewaken en beveiligen. Zij zijn verantwoordelijk voor het uitvoeren van extra veiligheidsmaatregelen ter bescherming van bepaalde personen, objecten en diensten. In navolging van de Politiewet is op decentraal niveau de burgemeester het bevoegd gezag net als bij bewaken en beveiligen van de openbare orde. Voor de strafrechtelijke handhaving van de rechtsorde is de officier van justitie op decentraal niveau het bevoegd gezag. Een andere taak van het BCCB betreft de maatregelen “Vitaal”, in het kader van een project waar gekeken wordt naar de vitale structuren binnen de veiligheidsregio. Voor een groot deel zijn de vitale structuren in Nederland door de NCTb vastgelegd. Maar tevens dient iedere veiligheidsregio ook nog te kijken naar de vitale structuren die specifiek voor de desbetreffende regio gelden. Voor ieder vitaal object is een schema opgesteld, hierin staat vermeld welke maatregelen er genomen moeten worden bij ieder dreigingniveau. Verder is er ook een bureau dat zich bezig houdt met het alerteringssysteem terrorismebestrijding. Het alerteringssysteem is een waarschuwingssysteem dat bij wordt gehouden door het NCTb. Het waarschuwt bedrijfssectoren en de politiediensten voor een dreigende terroristische aanslag zodat ze snel maatregelen kunnen nemen. Naarmate er meer bekend is over de plaats en locatie van de mogelijke aanslag is het dreigingniveau hoger en zullen de maatregelen ingrijpender zijn.

2.6

Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR)

De GHOR coördineert de inzet van geneeskundige diensten (de witte kolom) tijdens rampen en grote ongevallen. De geneeskundige hulpverlening is onder te verdelen in vier gebieden, de dagelijkse spoedeisende medische hulpverlening, inzet ambulances, inzet geneeskundige combinaties en behandeling en coördinatie van gewonden. De drie laatstgenoemde worden voornamelijk tijdens rampen en grote ongevallen ingezet. Bij grote aantallen slachtoffers kan de vraag om ambulances groot zijn. Het benodigde aantal ambulances kan het regionaal beschikbare aantal overschrijden. Hierdoor kan bijstand uit andere regio's nodig zijn. Bovendien is een goede coördinatie van de in te zetten ambulances van levensbelang. De meldkamer centrale post ambulancevervoer (CPA) vervult een essentiële rol als verbindingscentrum bij het opstarten en verder opschalen van de geneeskundige hulpverlening. Voor grootschalige incidenten beschikt de CPA over procedures en draaiboeken voor de GHOR. Aan de hand hiervan kan de CPA de verschillende geneeskundige eenheden en leidinggevenden alarmeren en inzetten. De CPA krijgt de eerste meldingen binnen via 112. De CPA-centralist probeert een zo goed mogelijk beeld van de situatie te krijgen door middel van het zogenaamde uitvraagprotocol. Vervolgens organiseert de CPA de opschaling van de hulpverlening. Als de behoefte aan ambulances groter is dan wat er regionaal beschikbaar is, doet de centrale post ambulancevervoer een beroep op CPA's

9


MCDM 10

van omliggende regio's om bijstandsambulances te sturen. In regio's die grenzen aan het buitenland zijn afspraken gemaakt over internationale bijstand. Om inzicht te hebben in de beschikbare aantallen ambulances in de omliggende regio's maakt de CPA gebruik van een ambulancebijstandsplan. Bij grootschalige incidenten kan het voorkomen dat de CPA het ambulanceberichtenverkeer op en rond het rampterrein niet meer kan coördineren. De CPA stuurt dan een coördinator gewondenvervoer (CGV) naar de plaats van ongeval om ter plekke de gewondenafvoer en gewondenspreiding te coördineren. Bij grootschalige calamiteiten met veel gewonden kan extra geneeskundige inzet nodig zijn. De geneeskundige combinatie (GNK-C) bestaat uit teams van hulpverleners die terplekke medische hulp verlenen. De taken van de geneeskundige combinatie zijn: beoordeling en triage van slachtoffers veilig stellen en bewaken van vitale functies stabiliseren en gereedmaken voor vervoer geven van de nodige zorg aan de slachtoffers De geneeskundige combinatie bestaat uit een ambuteam, Mobiel Medisch Team en Snel Inzetbare Groep ter Medische Assistentie (SIGMA) Een ambuteam bestaat uit een ambulanceverpleegkundige en een ambulancechauffeur. Dit team houdt zich bezig met: de onderverdeling van slachtoffers in urgentieklassen (triage), de behandelingen ter behoud of herstel van vitale functies en het voorkomen van tijdelijke of blijvende invaliditeit. Het ambuteam is werkzaam op het rampterrein en houdt zich niet bezig met vervoer naar ziekenhuizen. Een mobiel medisch team (MMT) bestaat uit een arts en een verpleegkundige, die beide gespecialiseerd zijn in traumaopvang buiten het ziekenhuis. Dit team wordt ingezet ter aanvulling van de behandelen triagecapaciteit ter plekke. Het team zorgt voor triage en medische handelingen om slachtoffers te kunnen stabiliseren en gereed te maken voor vervoer. Ook geeft het advies en ondersteuning aan het ambuteam. Het mobiel medisch team komt uit een traumacentrum of een ander ziekenhuis met een MMT-functie. De leden van een SIGMA-team assisteren de professionele hulpverleners op de plaats van het ongeval. De leden van dit team zijn meestal speciaal opgeleide vrijwilligers van het Rode Kruis. Bij zware ongevallen en rampen kan het aantal gewonden te groot zijn om in één ziekenhuis te kunnen opvangen en behandelen. Dan worden de gewonden gespreid over meerdere ziekenhuizen. Dit wordt uitgevoerd aan de hand van een gewondenspreidingsplan (GSP). Hierbij wordt gekeken naar de capaciteit en de specialismen van de ziekenhuizen, in volgorde van oplopende afstand. Bij grote aantallen slachtoffers is het binnen het ziekenhuis belangrijk dat er een goede doorstroom is vanuit de spoedeisende eerste hulp naar andere afdelingen. Ook moeten er indien nodig operatiekamers en bedden op de intensive care vrijgemaakt worden. Uitgangspunt is om de slachtoffers zoveel mogelijk te spreiden en de druk over de ziekenhuizen te verdelen. Het personeel dat in deze geneeskundige keten werkt, is niet opgeleid om tijdens een CBRN-incident, in de “hot”of “warm”zone hun werk uit te voeren. De patiënten die ontsmet zijn, worden in de “cold” zone opgevangen en behandeld door het medische personeel. Indien het CBRN-middel snel is geïdentificeerd en er auto-injectoren met antidota (tegengif) aanwezig zijn. Dan is het niet noodzakelijk dat deze auto-injector door medisch personeel bij de besmette patiënten worden gebruikt. Het grote voordeel van een auto-injector, is dat het ook eenvoudig door een leek aan een patiënt kan worden toegediend.

10


MCDM 10

3. Terrorisme 3.1

Inleiding

11 september 2001, de dag die iedereen, die hem bewust heeft meegemaakt, nooit meer zal vergeten. Sinds die dag heeft het woord terrorisme voor de meeste mensen een andere betekenis gekregen. Want wie had zich ooit kunnen voorstellen dat er mensen op deze wereld in staat zouden zijn om van vliegtuigen “weapons of mass destruction” te maken. In één klap is het deze terroristen gelukt om 300 mensen te vermoorden en de wereld te laten zien dat zij in staat zijn om grote angstaanjagende aanslagen uit te voeren. Maar wat is terrorisme precies? In de literatuur zijn zeer uiteenlopende definities te vinden van terrorisme. Uit deze definities zijn een aantal overeenkomsten te halen12: 1. Terrorisme maakt gebruik van geweld, niet alleen om eigendommen te vernietigen of levens te beëindigen, maar ook om angst te veroorzaken in mensen die niet het primaire doelwit zijn. Dit is de reden dat terroristen vaak onschuldige mensen uit een bevolking als doel hebben uitgekozen. 2. Terrorisme is een tactiek, die meestal wordt uitgevoerd door mensen die niet genoeg kracht hebben om degene die zij als de vijand zien, op een meer directe manier aan te pakken. 3. Anders dan bij guerrillastrijders, willen terroristen niet een deel van het territorium winnen en vasthouden. Terroristen hebben het gevoel dat zij niet genoeg mankracht en materialen hebben, om een militaire strijd aan te gaan. Zij leggen zich toe op sporadische acties, waarmee zij anderen hopen te inspireren tot meer extensieve vormen van politiek geweld op een later tijdstip. 4. Anders dan bij guerrillalegers, waar een gecentraliseerde commandostructuur aanwezig is, zijn terroristische organisaties vaak gedecentraliseerd. 5. Terrorisme heeft publiciteit nodig om te overleven. Om het doel van wijdverspreide angst en instabiliteit op te wekken, moeten de details van een terroristische daad bij zoveel mogelijk mensen bekend worden. Om die reden, kiezen terroristen vaak doelen die symbolisch erg belangrijk zijn, om te zorgen dat ze maximale media aandacht krijgen. Er zijn echter ook twee belangrijke mythes rondom terrorisme. De eerste is dat terroristen irrationeel zouden zijn. Ondanks de koppen in kranten die spreken over terroristen als “gekken”, scoren terroristen, die gearresteerd zijn en aan een psychologisch onderzoek werden onderworpen, hoger dan gemiddeld op standaard persoonlijkheidstesten.13 Terroristen kiezen ook niet op goed geluk een daad van geweld; ze zijn koelbloedig in het beraadslagen van de keuze van slachtoffers en zei kienen hun daad precies uit om zoveel mogelijk media aandacht te krijgen. Een andere mythe is dat terrorisme een recent fenomeen is. Als men de geschiedenis bekijkt, dan ziet men dat terrorisme al duizenden jaren een factor is tussen redetwisten van mensen. De motieven voor terrorisme zijn de afgelopen eeuwen weinig veranderd: politieke, economische, religieuze en etnische verschillen zijn immuun voor vreedzame oplossingen. Wat dramatisch is veranderd is de destructieve kracht van de wapens die terroristen tot hun beschikking hebben. De dolken die de eerste terroristen gebruikten, doden 1 persoon tegelijkertijd. De vroeger krachteloze groep andersdenkenden heeft dankzij de technologie, nu “weapons of mass destruction” in de handen gekregen. Een enkele daad van terrorisme kan nu ineens duizenden levens eisen.

3.2

Geschiedenis

Terrorisme begon in de eerste eeuw na Christus. Voor die tijd, vond politiek geweld plaats in de vorm van oorlogen tussen rivaliserende koninkrijken, keizerrijken of steden. Politieke sluipmoorden was een andere veel voorkomend fenomeen in de oude wereld en het werd beschreven als de voorloper van terrorisme. Wanneer een koning, keizer of andere leider was vermoord, was het meestal door een vijand die zijn plaats in wou nemen zonder de basis van politieke, sociale en economische 12

13

Taylor, R., The history of terrorism, San Diego, 2002 Taylor, R., The history of terrorism, San Diego, 2002

11


MCDM 10

structuren te veranderen. Dit in tegenstelling tot terrorisme, waarbij meer fundamentele veranderingen worden nagestreefd in de wijze waarop een gemeenschap is georganiseerd. De Zeloten, zijn de eerste terroristen die in de geschiedenis voorkomen. Ze hadden in het jaar 66 na Christus, het doel om Judea, een provincie van het Romeinse keizerrijk, los te weken en te veranderen in een theocratische Joodse staat. Judea was in 63 voor Christus door de Romeinse generaal Pompeï binnengevallen en bij het Romeinse Rijk getrokken. De joden die in Judea woonden, werden onderdrukt door de Romeinen. Toen de Romeinse keizer Nero financiële middelen nodig had om zijn extravagante leven te bekostigen en het goud en schatten van de Joodse tempels confisqueerde, ging het mis. De joden begonnen te protesteren en velen werden gearresteerd en gekruisigd. De spanning nam toe en explodeerde uiteindelijke toen een rebel, Menahem genaamd, een overval pleegde op het Romeinse garnizoen in Masada. Hierbij vermoorde hij honderden Romeinse soldaten en stal veel wapens. Hij overtuigde zijn aanhangers, die zichzelf Zeloten noemden, dat hij de Messias was. Onder Menahems leiderschap, verdreven de Zeloten de Romeinen uit Jeruzalem en begonnen acties van terreur en sluipmoorden tegen de Joodse collaborateurs. Bij sommige aanslagen vielen meer dan zevenhonderd doden, waaronder ook vrouwen, kinderen en ouderen. De “Assassins” waren een andere premoderne terroristische groep, zij waren net zoals de Zeloten gemotiveerd door een mengeling van politieke en religieuze factoren. Zij waren ook niet in voor compromissen, om hun doel te bereiken. Dit hield in dat zij de invloed van hun Islamitische minderheidssekte, Ismailism, wilde uitbreiden. De organisatie was opgericht door Hassan-i-Sabbah, geboren in de stad Qom in noord Iran. In het jaar 1080, had hij als doel geformuleerd om de wereld te veranderen in Ismailism. Hassan opereerde in het geheim, en werd een meester in het infiltreren in gemeenschappen. Hij won het vertrouwen van de gemeenschap en verwierf jongeren voor zijn doel. Hij dwong zijn volgelingen een geheimhoudingseed af te leggen, hen ervan overtuigend dat als ze de eed zouden breken, zij uit de gratie van Allah zouden vallen. Hielden zij zich echter aan de eed, dan zouden ze beloond worden met een glorieus leven na de dood in het paradijs. Met een groeiend aantal volgelingen, breidde Hassan zijn territorium uit naar het noordelijke territorium van de Turken. Hassan zwoer wraak te nemen op hen die hem en zijn mede Ismailism zouden verraadden. Aangezien hij onvoldoende mankracht had om de strijd rechtstreeks aan te gaan, viel hij terug op terrorisme, in het bijzonder sluipmoorden, om de populariteit van het Turkse rijk te ondermijnen. De Assassins eerste daad van terrorisme was in 1092, toen een jonge volgeling zich vermomde als een bedelaar en Figuur 3: Hassan-i-Sabbah

een Turkse ambtenaar doodstak. Dit was het begin van een eensgezinde terroristencampagne die enkele honderden jaren voortduurde. Hassan gaf duizenden volgers, Fida’i, genaamd, opdrachten om sluipmoorden uit te voeren. Weinigen van hen zijn levend teruggekomen. Hassan is de uitvinder van de zelfmoordmissie. Terrorisme speelde geen significante rol in politieke en militaire gebeurtenissen van de middeleeuwen, maar keerde terug in een nieuwe gedaante in het laatste decennium van de achttiende eeuw. Frankrijk was in de greep van een economische crisis die deels werd veroorzaakt door de uitzonderlijke kosten van de extravagante hofhouding van Koning Louis XVI en zijn Koningin Marie Antoinette. De boerenstand en de groeiende middenklasse schreeuwden het uit dat de koning

12


MCDM 10

voor een verandering van het belastingstelsel en vermindering van de nationale schuld moest zorgen, maar Louis was of incapabel of wilde niet luisteren. De Staten Generaal, een groep representatieve vertegenwoordigers vanuit alle klassen, was bijeengeroepen in 1789. Zij waren voor een vermindering van de macht van de Koning en de implementatie van een democratische verandering. Terwijl de Koning en de groep in overleg waren, werd de bevolking steeds ongeduldiger. Louis weigerde om mee te werken, waardoor de Staten Generaal uiteindelijk hem en Marie Antoinette arresteerde. Maanden van instabiliteit eindigden toen de staten Generaal het Comité voor Publieke Veiligheid oprichtte die het land moesten leiden. Maximilian Robespierre, een invloedrijk lid van het comité, zorgde ervoor dat hij de uiteindelijke controle had over de nieuwe regering. Hij reorganiseerde het leger en stuurde troepen om de grenzen te verdedigen tegen uitwendige bedreigingen. Toen dit was volbracht, richtte hij zijn aandacht meer op de interne vijanden van de revolutie. Hij lanceerde een nationale campagne of onderdrukking die bekend werd als de Franse Revolutie. Louis XVI en Marie Antoinette werden schuldig bevonden van landverraad en beiden werden publiekelijk geëxecuteerd. Dit was het eerste bloed dat vloeide, uiteindelijk werden er meer dan 250.000 mensen willekeurig gearresteerd door de troepen van Robespierre. Meer dan 17.000 mensen werden onthoofd. De guillotine werd een symbool van de Franse revolutie. Uiteindelijk keerde Robespierre zich tegen enkele leden van het Comité van Publieke Veiligheid. Zij kwamen achter zijn plannen en lieten Robespierre onthoofden. Dit betekende het einde van de Franse Revolutie. De politieke ontevredenheid, die als een golf door Europa ging, ontwikkelde een politieke filosofie die anarchisme werd genoemd. Het primaire idee van anarchisme was het geloof dat onrechtvaardigheid en ongelijkheid werden veroorzaakt door de staat. Het werd geloofd dat als de staat zou vallen, de mensen over zichzelf konden regeren. Rijkdom zou eerlijk verdeeld zijn en rechtvaardigheid en welzijn zou zich verspreiden. De staat moest vallen, indien nodig met geweld. De terroristen in de negentiende en twintigste eeuw, vonden hun daden van geweld een ethische legitieme manier van zelfverdediging tegen de brute tirannie. Zij hielden vol dat terreur nodig was voor de toekomst zodat vrijheid en gerechtheid er voor iedereen zou zijn.14 Er wordt door verschillende personen wel anders gedacht over terroristen. Zo werd Nelson Mandela ten tijde van de apartheid door de Zuid-Afrikaanse regering als terrorist beschouwd, maar hij wordt sinds het einde van de apartheidspolitiek alom geroemd als voorvechter van gelijkheid. De gijzelingsacties door Molukse ballingen en aanslagen door de Baskische onafhankelijkheidsbeweging ETA worden doorgaans wel als terrorisme beschouwd. Als gevolg van hun verschillende kijk op de strijd om de macht in Baskenland beschuldigen de ETA en de Spaanse overheid elkaar van (staats)terrorisme. Aanslagen gepleegd door Palestijnse organisaties worden door Israël en westerse mogendheden als terreur beschouwd, maar veel Palestijnen zien ze als gerechtvaardigde verzetsacties tegen een bezettende mogendheid. Extremistische moslims zien de aanslagen op het Amerikaanse leger in Irak ook als verzetsdaad.

3.3

Toekomst

Voorspellen wat er in de toekomst zal gebeuren op het gebied van terrorisme is moeilijk, niemand kan zeker weten wat er in de toekomst zal gebeuren op het gebied van terrorisme. In een wereld waarin alles steeds sneller draait veroorzaakt terrorisme een angst die diffuus, disparaat, onhelder en niet verankerd is; het is onduidelijk tegen wie of wat het gevaar zich richt; de dreiging kan zich overal manifesteren, maar totdat zij dat doet, is zij onzichtbaar en bovendien onmogelijk om je ertegen te verzekeren. 15 Een groot deel van publiek en politiek verklaart zichzelf onmachtig te anticiperen op toekomstige dreigingen en heeft weinig vertrouwen in professionele dreigingsanalyses. Voorbereiding op dreiging is in die redenering nutteloos: hoe kan men zich voorbereiden op het onkenbare? In de enorme risicomaatschappij waarin we nu wonen, is het niet ondenkbaar dat ons 14 15

Taylor, R., The history of terrorism, San Diego, 2002. De wetenschapper en de spin. Over de (on)mogelijkheden van toekomstverkenningen ten aanzien van radicalisering en terrorisme; Prof. Dr. B.G.J de Graaff

13


MCDM 10

grensoverschrijdende technologische catastrofes, milieurampen en terroristische aanslagen van megaformaat staan te wachten. Aangezien terroristen altijd zullen proberen eerdere aanslagen te overtreffen is het niet ondenkbaar dat er in de toekomst een groepering is die 9/11 zal willen overtreffen. Hoewel er in het verleden, in Europa, velen aanslagen verijdeld zijn.16 Blijft het wel een feit dat de officiële organisaties, door hun uitgebreide structuur, trager handelen dan terroristische organisaties. Dus ook in de toekomst zal het terroristen weer een keer lukken om een aanslag uit te voeren, waarbij zij niet kunnen worden gestopt door de officiële organisaties. Wat aan de kant van de overheid nodig is in de strijd tegen het terrorisme zijn onder meer geduld, beleid, coördinatie en flexibiliteit. Tot nu toe lijken terroristen de diverse overheden op al die punten te verslaan. Intussen tikt de tijd verder en groeit daarmee de kans op inzet van massavernietigingswapens. Tegelijkertijd dreigen in West-Europa processen van radicalisering die terroristisch geweld met name aan de extreemrechtse zijde mogelijk maken (moord Theo van Gogh). Volgens Prof. Dr. B.G.J. de Graaff, hoogleraar terrorisme en contraterrorisme, is er in Nederland ook kans op een aanslag. Maar Nederland zal zeker niet bovenaan de lijst van terroristische aanslagen staan. Een risico is er wel, dit komt onder andere door onze militaire aanwezigheid in Afghanistan, het debat over de Islam en de activiteiten van enkele politici zoals Wilders en Hirsi Ali. Het is niet ondenkbaar dat er in de toekomst gebruik gaat worden gemaakt van CBRN-middelen om een aanslag te plegen. Van de vier categorieën die gebruikt kunnen worden in een CBRN-aanslag wordt het gebruik van chemische en radiologische middelen als een middelgroot risico beoordeeld, en biologische en nucleaire middelen als een laag risico.17 Door de wijdverspreide kennis van chemische en biologische middelen en de steeds verdere ontwikkeling van de technologie, is het mogelijk voor terroristen om zelf CBRN-wapens te maken. Veel basisingrediënten voor het maken van een chemisch strijdmiddel zijn gewoon te koop in een supermarkt of bouwmarkt. Het dual-use aspect van deze stoffen (ze zijn te gebruiken voor vreedzame en niet-vreedzame toepassingen) maakt het moeilijk om te voorkomen dat terroristen deze middelen in handen krijgen. In de eenentwintigste eeuw is de verwachting dat er gebruik gemaakt gaat worden van “weapons of mass destruction” (CBRN-wapens) en de experts vrezen dat het dodental schrikbarend zal zijn.18

16

Wijk, R. de Doelwit Europa, complotten en aanslagen van moslimextremisten, Amsterdam, 2006 Muller, E.R., Terrorisme, studies over terrorisme en terrorisme bestrijding, Deventer, 2008 18 Taylor, R., The history of terrorism, San Diego, 2002 17

14


MCDM 10

4. Triage 4.1

Inleiding

Indien de beschikbare middelen, de eisen of noodzaak voor medische behandeling duidelijk overschrijden, moeten er beslissingen worden genomen hoe deze middelen verdeeld moeten worden. Er moet rekening mee worden gehouden, dat niet aan alle medische behoeften kan worden voldaan. In de meeste gevallen is dit tijdelijk en kan er uit eindelijk wel aan iedereen de benodigde zorg worden geleverd. Beslissingen over de verdeling van schaarse medische middelen en schaars personeel, kunnen op ieder niveau van een nationale gezondheidsorganisatie ontstaan. Het meest gebruikte woord m.b.t. de juiste inzet van schaarse medisch middelen en medisch personeel is triage. Het woord triage is afkomstig van het Franse woord “Trier”, wat sorteren betekent. Oorspronkelijk wordt het woord gebruikt voor het sorteren van agrarische producten. Triage wordt nu alleen nog gebruikt in de context van de gezondheidszorg. Het woord triage wordt op verschillende manieren gebruikt voor het verdelen van schaarse medische middelen en personeel. Zo wordt bij aankomst van een patiënt op de spoedeisende hulp van een Nederlands ziekenhuis, ook getrieerd. Hoewel er, in de meeste gevallen, in feite geen tekort aan medisch personeel of middelen is. Hier wordt triage uitgevoerd om te zorgen dat iedereen op de juiste manier wordt behandeld. Hierdoor zal een patiënt die ernstig gewond is eerder worden behandeld dan een patiënt met een minder ernstige aandoening. Het woord triage is algemeen geaccepteerd als het wordt gebruikt, wanneer er aan de volgende drie voorwaarden wordt voldaan. Ten eerste moet er minimaal een schaarste aan medische middelen zijn. De mate van schaarste kan erg variëren, zo kan een geringe schaarste op een eerste hulp van een ziekenhuis er toe lijden dat niet iedere patiënt direct kan worden behandeld. Een grote schaarste aan middelen is denkbaar bij een catastrofale ramp waar honderden tot duizenden gewonden vallen in een korte periode. Dus in de omstandigheden dat aan alle behoeften van patiënten kan worden voldaan, zonder vertraging, is triage niet nodig. Een ander uiterste is als er helemaal geen medische middelen zijn, dan is triage zinloos. Een tweede criterium is dat een gezondheidszorgmedewerker (verpleegkundige of arts) bepaalt welke hulp een patiënt nodig heeft, meestal gebeurt dit op basis van een kort lichamelijk onderzoek. Het bepalen van de hulp die een patiënt nodig heeft kan verschillen van een gesprek, in combinatie met een lichamelijk onderzoek, met de patiënt op een eerste hulp, tot een zeer kort onderzoek van de vitale functies (beoordeling luchtweg, ademfrequentie, frequentie van de hartslag en bewustzijn) bij een rampscenario. Het laatste punt waaraan moet worden voldaan is het feit dat degene die de triage uitvoert werkt volgens een bepaald triageprotocol. Er zijn verschillende triageprotocollen voorhanden. Deze zijn allemaal gebaseerd op een aantal medische criteria, waarmee bepaald wordt welke specifieke behandeling of welke prioriteit een patiënt krijgt.

4.2

Het ontstaan van triage

Het gebruik van triage is ontstaan tijdens oorlogen. Nog steeds is het nauw verbonden met de militaire geneeskunde. De vroegst gedocumenteerde systemen, die zijn ontwikkeld voor het verdelen van de gezondheidszorg onder de gewonde en zieke militairen, stammen uit de achttiende eeuw.19 De middeleeuwse legers gaven geen of nauwelijks medische zorg aan hun militairen en de zorg die 19

Iserson, K.V., Triage in Medicine, Part I: Concept, history and types, Annals of Emergency Medicine, Vol. 49, No. 3, March 2007, 275-281

15


MCDM 10

wel werd gegeven was meestal ineffectief. Gewonde militairen vielen terug op de hulp die door hun kameraden werd verleend en de meesten overleden aan hun verwondingen. In het begin van de achttiende eeuw, ontwikkelden en implementeerden militaire chirurgen, in het westen, de eerste triageregels voor het slagveld. De eerste naam die in de geschiedenis voor komt, vanwege de ontwikkeling van het eerste formele slagveld triage-systeem is de Franse militaire chirurg Baron Dominique-Jean Larrey, het hoofd chirurgie van de Imperial Guard van Napoleon. Larrey onderkende de noodzaak om direct tijdens een veldslag gewonden te evacueren en te categoriseren. Zijn systeem was het behandelen en evacueren van het slagveld van degenen die het meest dringend medisch hulp nodig hadden. Voor die tijd moesten ze uren tot dagen wachten tot het einde van de veldslag voordat slachtoffers werden behandeld. Werkend volgens zijn eigen systeem, voerde Larrey honderden amputaties op het slagveld uit terwijl de slag nog voortging. Hij ontwikkelde ook een licht vervoermiddel voor gewonden, de zogenaamde “flying ambulances”20, om de gewonden zo snel mogelijk van het slagveld te verwijderen. In 1812 legde Larrey zijn regels voor het sorteren van patiënten uit: Degenen die ernstig gewond zijn moeten als eerste worden behandeld, ongeacht rang of decoraties. Anderen die minder ernstig gewond zijn, kunnen wachten tot hun wapenbroeders, die ernstig gemutileerd zijn, geopereerd en verbonden zijn, anders zouden de ernstig gewonden niet overleven.21 De Britse marine chirurg John Wilson was de volgende die een grote bijdrage leverde aan de (militaire) triage. In 1846, bracht Wilson de stelling naar voren, dat als er effectiever gebruik werd gemaakt van alle inspanningen op het “medische” slagveld, de chirurgen zich meer zouden kunnen focussen op de patiënten die direct hulp nodig hebben en tevens op degenen waarbij behandeling meer succesvol zou zijn. En uitstellen van behandeling aan patiënten die minder ernstige verwondingen hebben en de mensen die zeer waarschijnlijk een fatale verwonding hebben. Het Amerikaanse leger was erg traag met het invoeren van de triagesystemen. In het begin van de burgeroorlog (1861), was de medische dienst onderbezet en nauwelijks georganiseerd en er was geen uniforme methode voor het behandelen van gewonden. Na een rampzalig eerste jaar, heeft de Union Medical Corps de mortaliteit drastisch verminderd door triageprocedures te combineren met voorste linie behandeling en ambulancediensten. Medisch directeur van “the Army of the Potomac” (1862-1864) Jonathan Letterman was hier voornamelijk verantwoordelijk voor. Militaire chirurgen hebben gedurende de jaren steeds de triageprotocollen verfijnd en tijdens de Eerste Wereldoorlog werd de term triage, voor het eerst veelvuldig gebruikt. De introductie, tijdens de Eerste Wereldoorlog, van nieuwe dodelijke wapens, waaronder machinegeweren en gifgassen, creëerde een ongehoord aantal potentieel behandelbare “mass casualties” die getrieerd moesten worden. De beschrijving van een triage situatie uit een militair chirurgisch handboek uit de Eerste Wereldoorlog, laat een iets andere benadering zien ten opzichte van die van Larrey of Wilson. “Een hospitaal met 300 – 400 bedden kan ineens overspoeld worden met 1000 of meer gewonden. Het is daarom, fysiek onmogelijk om alle gewonden snelle en juiste behandeling te geven. Een enkele casus, ook al is directe behandeling noodzakelijk, zal moeten wachten omdat in dezelfde tijd tien anderen, die even dringend behandeld moeten worden, maar minder tijd kosten, behandeld kunnen worden. Het hogere doel moet zijn om zoveel mogelijk mensen te laten overleven.” Deze benadering verschilt duidelijk met die Larrey, die de hoogste prioriteit geeft aan de meest ernstige gewonden. Het gaat ook verder dan het voorstel van Wilson om de fataal gewonden niet te behandelen. Er wordt beweerd dat een kritieke en behandelbare patiënt geen hogere behandelprioriteit moet krijgen als de benodigde behandeltijd er voor zorgt dat andere patiënten, kritiek maar minder gecompliceerd, niet behandeld kunnen worden. Deze benadering erkent expliciet, dat bij een schaarste aan medische middelen, sommige patiënten die gered hadden kunnen worden, dood mogen gaan, om het leven van anderen te redden. 20

Ortiz, J.M., The revolutionary Flying Ambulance of Napoleon’s surgeon, U.S. Army Medical Department Journal, jaargang 8 , oct –dec 1998, 17-25 21 Iserson, K.V., Triage in Medicine, Part I: Concept, history and types, Annals of Emergency Medicine, Vol. 49, No. 3, March 2007, 275-281

16


MCDM 10

Tijdens de Tweede Wereldoorlog kwamen er weer nieuwere wapens, zoals verbeterde tanks en luchtondersteuning maar ook nieuwe behandelingen werden geïntroduceerd zoals bloedplasma en penicilline. Militaire artsen ontwikkelden nieuwe, meer gedetailleerde protocollen om beter te kunnen diagnosticeren en daarna te kunnen triëren. Er is een bekend voorbeeld van een controversiële beslissing tijdens de Tweede Wereldoorlog over de verdeling van de extreem gelimiteerde bevoorrading van penicilline. Bij de aankomst van de eerste voorraad van penicilline, in Noord Afrika in 1943, hebben de militaire artsen besloten om de militairen met gonorroe eerder te behandelen dan de patiënten met wondinfecties.22 Hetzelfde werd gedaan door Duitse militaire artsen, tijdens de Russische veldtocht in 1941, die gebruik maakten van het principe om de gevechtssterkte te maximaliseren door als eerste de patiënten te behandelen die het snelste terug konden naar het front. Een ander voorbeeld van deze benadering kan worden gevonden in het “North Atlantic Treaty Organization” (NATO) handboek uit 1958, waarin 3 categorieën patiënten beschreven worden23: (1) degene die licht gewond zijn en snel naar de frontlinie terug kunnen, (2) de patiënten die ernstiger gewond zijn en meer intensieve zorg nodig hebben, (3) degene die fataal verwond zijn of dood bij aankomst. Schaarste aan medische middelen in de moderne legers, komt tegenwoordig minder vaak voor. Grote aantallen patiënten kunnen, in de meeste omstandigheden, snel worden geëvacueerd van het slagveld naar kwalitatieve goede militaire veldhospitalen. Snelle evacuatie van gewonden begon met “aeromedical” transport (zonder medische verzorging tijdens de vlucht) in de Koreaanse oorlog en ontwikkelde zich verder tot het geavanceerde “multicasualty” helicopter transport, met medische verzorging tijdens de vlucht, in Vietnam. De tijd die lag tussen het tijdstip van gewond raken en het tijdstip van definitieve zorg verminderde gemiddeld van 15 uur in de Tweede Wereldoorlog, tot 3 uur in Korea en tot minder dan 2 uur in Vietnam. Momenteel in Afghanistan kan deze tijd nogal eens verschillen, omdat helikopters gevaar lopen, om neergehaald te worden, als zij een gewonde ophalen. Dit betekent dat de “medivac” helikopters moeten wachten tot zij begeleid kunnen worden door gevechtshelikopters. Omdat deze helikopters ook tijdens het gevecht gebruikt moeten worden staan zij niet altijd stand-by om de “medivacs’ te begeleiden. Dit kan betekenen dat de gevechtshelikopters soms van een andere base moeten komen om de “medivac” helikopter te begeleiden. Er wordt te allen tijde geprobeerd het slachtoffer zo snel mogelijk naar het dichtstbijzijnde hospitaal te brengen, voor definitieve behandeling. Het is momenteel niet zozeer de schaarste aan medische middelen die een vertraging veroorzaakt in de behandeling van een patiënt, maar het zijn de ondersteunende middelen die in sommige gevallen voor een vertraging zorgen. Het gebruik van nucleaire wapens in de Tweede Wereldoorlog en de continue dreiging van CBRNwapens, zorgen voor speciale uitdagingen mbt triage en triageplanning. In een kleinschalige aanval met “weapons of mass destruction”, kunnen de triageplannen voor grootschalige rampen de hulpverleners ondersteunen om de schaarse middelen te verdelen tussen de gewond geraakte overlevenden. Na grootschalig gebruik van dergelijke wapens of na een natuurramp, zal het aantal slachtoffers, de mogelijke vernietiging van medische middelen en de chaos die ontstaat er voor zorgen dat effectieve medische zorg, waaronder ook triage, misschien onmogelijk worden. De medische zorg zal dan van buiten het getroffen gebied moeten komen.

4.3

Triagesystemen

Er zijn verschillende triagesystemen in gebruik, voor diverse omstandigheden. In de hele medische keten zal er bij een te groot aanbod van patiënten getrieerd worden door het medisch personeel 22

Iserson, K.V., Triage in Medicine, Part I: Concept, history and types, Annals of Emergency Medicine, Vol. 49, No. 3, March 2007, 275-281 23 Iserson, K.V., Triage in Medicine, Part I: Concept, history and types, Annals of Emergency Medicine, Vol. 49, No. 3, March 2007, 275-281

17


MCDM 10

(arts of verpleegkundige). Degene, van het medische personeel, die het eerste aanwezig is bij een ongeval waar meerdere slachtoffers zijn gevallen, zal gaan triëren. In de praktijk zal het, in het alledaags leven, de eerste ambulanceverpleegkundige zijn die ter plaatse komt. In deze paragraaf hebben we het over triagesystemen die gebruikt worden op de plaats van ongeval, voordat de patiënten naar een ziekenhuis getransporteerd zullen worden. Er zijn twee gangbare triagesystemen, het P- en T-systeem.24 Het P-systeem is het triagesysteem dat gebruikt wordt als er meerdere slachtoffers zijn en er voldoende of nauwelijks een tekort is aan medische middelen en personeel. Het T-systeem wordt gebruikt bij rampen of in oorlogsgebied, als het aantal gewonden veel groter is dan het voorradig zijn van medisch personeel en middelen. Door de World Medical Association (WMA).25 wordt tijdens rampen, het T-systeem aanbevolen, Het P-systeem is gebaseerd op 3 klassen waarin de patiënten worden verdeeld, P1, P2 en P3. Zowel in het P- als het T-systeem wordt bepaald in welke klasse de patiënten terecht komen door de vitale functies te onderzoeken (vrije ademweg, ademhalingsfrequentie, polsfrequentie en bewustzijn). Daarnaast wordt bij het P-systeem de kans op invaliditeit in de beoordeling meegenomen.26 Het huidige P-systeem is vergelijkbaar met het protocol dat in 1812 door Larrey is bedacht; eerst de zwaarst gewonden behandelen en daarna de rest in volgorde van ernst. P1: Deze categorie patiënten heeft direct hulp nodig om te overleven of zij hebben grote kans op langdurige invaliditeit bij niet directe behandeling. P2: Bij deze patiënten is in de komende uren een risico op verstoring van de vitale functies of een kans op invaliditeit. P3: Dit zijn patiënten met overige verwondingen, die geen risico op verslechtering van de vitale functies met zich mee brengen. (Deze groep patiënten kan vaak elkaar onderling helpen tot het moment dat de hulpverleners klaar zijn met de behandeling van P1- en P2-patiënten). In het T-systeem zijn 4 categorieën gedefinieerd, T1, T2, T3 en T4. Zoals eerder vermeld, wordt dit systeem alleen gebruikt onder omstandigheden waarbij het gewondenaantal vele malen groter is dan de medische middelen en het aantal hulpverleners. Het T-systeem vertoont enige gelijkenis met het protocol dat in 1958 in NATO-handboek is beschreven. T1 (Immediate treatment): gewonden met gestoorde vitale functies die naar verwachting met een kortdurende, weinig personeel en materieel vergende, behandeling kunnen overleven. T2 (Delayed treatment): gewonden met (nog) niet gestoorde vitale functies bij wie een tijdrovende operatieve behandeling is geïndiceerd en waarbij de behandeling dus enig uitstel gedoogt. T3 (Minimal treatment): gewonden met niet gestoorde vitale functies waarbij geen operatieve behandeling noodzakelijk is. T4 (Expectant treatment): gewonden met gestoorde vitale functies waarbij een tijdrovende operatieve behandeling is geïndiceerd, maar die zelfs onder gunstige omstandigheden bijzonder weinig kans op overleven hebben. Bij deze gewonden worden aanvankelijk slechts ondersteunende maatregelen getroffen. Zij zullen worden behandeld indien de middelen daartoe weer beschikbaar zijn. Als de eerste triage op een juiste wijze is uitgevoerd, zal nadat T1 en T2 zijn behandeld de overlevende uit de groep T4 minimaal zijn.

24

Koninklijke Landmacht, Kennis- en trainingscentrum GNKD / Sectie doctrine & publicaties, Handboek Battlefield Trauma Life Support (NL), Bussum, 2002 25 Iserson, K.V., Triage in Medicine, Part I: Concept, history and types, Annals of Emergency Medicine, Vol. 49, No. 3, March 2007, 275-281 26 Koninklijke Landmacht, Kennis- en trainingscentrum GNKD / Sectie doctrine & publicaties, Handboek Battlefield Trauma Life Support (NL), Bussum, 2002

18


MCDM 10

De keuze om van het P-systeem over te gaan op het T-systeem is een moeilijke beslissing. Als er gekozen wordt voor het T-systeem, omdat het aantal gewonden de hoeveelheid hulpverleners en hulpmiddelen overschrijd, wordt ook gekozen om een aantal mensen in een T4-categorie te plaatsen. Dit zijn slachtoffers die zeer waarschijnlijk overlijden, omdat de mensen en middelen om ook hen te redden ontoereikend zijn. Terwijl deze mensen onder normale omstandigheden waarschijnlijk wel gered kunnen worden. Er wordt dus bewust gekozen om een bepaalde categorie patiënten niet de best mogelijke zorg te bieden, waardoor zij waarschijnlijk overlijden. Maar de beslissing zal genomen moeten worden om alle slachtoffers de best mogelijke zorg te bieden, zodat een zo’n groot mogelijk aantal patiënten overleefd. Binnen defensie zal de beslissing altijd door de commandant worden genomen. Hij zal deze beslissing nemen op basis van de gegevens die hem aangeleverd worden door zijn stafarts. Zover in de literatuur is terug te vinden, is er in Nederland in de burgermaatschappij nooit gekozen voor het T-systeem. Zowel het P- als het T-systeem is geen statisch triage systeem. Het is niet zo dat als je eenmaal in een klasse bent ingedeeld, je dan ook in die klasse blijft gedurende de tijd. Want de kracht van het triagesysteem is dat er iedere keer opnieuw getrieerd moet worden. Bij iedere verplaatsing of overplaatsing, van de patiënt, wordt er opnieuw getrieerd om te kijken of de toestand van de patiënt is veranderd. Zo kan een patiënt die verslechtert of verbetert in een andere klasse terecht komen. Aangezien het triëren niet veel tijd in beslag mag nemen, zijn er diverse flowcharts voor triage. Een voorbeeld is weergegeven in bijlage 1. Dit om te zorgen dat het triëren voor de uitvoerder eenvoudiger wordt. Tevens is het makkelijker om via een duidelijk schema te beslissen, wie eerst en wie daarna behandeld zou moeten worden. Voor iedere hulpverlener zal het moeilijk zijn om een triage uit te voeren. Het is vreselijk moeilijk om de keuze van behandelvolgorde te bepalen en te weten dat er (mogelijk) mensen gaan overlijden, ook al heb je een goede triage gedaan. Uit het bovenstaande blijkt natuurlijk dat triage op zich niet al te moeilijk is. Er zijn duidelijke stroomdiagrammen die aangeven welke patiënt in welke categorie terecht hoort te komen. Maar emotioneel en psychisch is het een zware taak. Mensenlevens liggen in je handen, maar je mag niet behandelen, enkel en alleen maar triëren. De behandeling van de slachtoffers zal uiteindelijk gebeuren door al het medische personeel, dat na de eerste medische hulpverlener, op de plaats van ongeval zal aankomen.

4.4

Triage onder CBRN-omstandigheden

De twee, niet veel voorkomende, woorden in deze paragraaftitel geven al aan dat het niet eenvoudig zal zijn om zomaar een mening te geven over triage onder CBRN-omstandigheden. Want in Nederland komen er niet vaak situaties voor dat rampen zo groot zijn dat er getrieerd moet worden en ook hebben wij weinig ervaring met het werken onder CBRN-omstandigheden. Maar waarom dan deze paragraaf? Als de kans op deze situatie zo klein is. Hier is een doodgewoon antwoord voor, indien we ooit in een dergelijke situatie terecht komen, dan is er geen tijd om over deze knelpunten na te denken. Vandaar dat dit knelpunt nu tegen het licht wordt gehouden. In dit hoofdstuk wordt niet dieper ingegaan op de verschillen van optreden en behandeling van patiënten, bij een chemisch-, biologisch- , radiologisch- of nucleair middel. Dit is namelijk al een zo uitgebreid verhaal, waardoor de essentie van deze scriptie niet goed tot zijn recht zou komen. Vandaar dat in deze scriptie steeds gesproken zal worden over een aanslag met CBRN-middelen. Indien er een aanslag plaats vindt en de brandweer concludeert dat het gaat om een aanslag met CBRN-middelen, dan zal de door zorg van de brandweer en politie de directe omgeving van de aanslag verdeeld worden in de drie zones (fig. 4). De eerste zone is de “hot” zone, dit is de zone waar de aanslag heeft plaatsgevonden en de grootste hoeveelheid besmet materiaal (vloeistof) aanwezig is. De ring hieromheen is de “warm” zone dit is de zone waar nog enige besmetting mogelijk is en waar slachtoffers en hulpverleners verblijven totdat ze ontsmet worden. De “cold”zone is de zone waar geen besmetting mogelijk is en waar de slachtoffers en hulpverleners pas na ontsmetting heen kunnen gaan.

19


Figuur 4: Afbeelding indeling van zones na een CBRN-incident

MCDM 10

27

In deze paragraaf wordt ervan uit gegaan dat er een grote aanslag met een CBRN-middel is geweest en dat er te veel slachtoffers zijn om direct allemaal ontsmet en behandeld te worden. Dit omdat het doel van een terroristische aanslag zal zijn veel schade en chaos te creëren. Een andere aanname is dat er in de “warm” zone een arts of verpleegkundige aanwezig is, die triage uit zal voeren alvorens er met ontsmetten begonnen wordt. Indien er weinig besmette slachtoffers zijn zal er nauwelijks een probleem zijn. De slachtoffers kunnen dan met het P-systeem getrieerd worden en vervolgens wordt iedereen in die volgorde ontsmet. Het patiëntenaanbod zal de capaciteit van het ontsmetten en medisch behandelen niet overschrijden. Stel dat de terroristen hun doel hebben bereikt en het is hen gelukt om honderden tot duizenden besmette slachtoffers te maken. Ten eerste is in Nederland geen enkel ziekenhuis in staat om direct honderden patiënten te behandelen; zelfs in een grote stad waar meerdere ziekenhuizen zijn zal het niet mogelijk zijn om honderden patiënten tegelijkertijd te behandelen. Wat is dan de beste manier om deze situatie zo adequaat mogelijk aan te pakken. Het juiste antwoord zal zijn dan er getrieerd moet worden, er zal door een deskundige bepaald moeten wie er als eerste ontsmet en daarna behandeld gaat worden. Maar volgens welk protocol zal de triage uitgevoerd moeten worden? Het P-systeem, het T-systeem of een heel ander protocol. In de spaarzame literatuur over triage onder CBRN omstandigheden wordt geen eenduidig antwoord gegeven. In de literatuur is geschreven over een oefening met een klein aantal besmette patiënten die volgens een deels aangepast T-systeem getrieerd werden (zie bijlage 2).28 Ondanks dat er licht werd “onder” getrieerd (patiënten kwamen in een te lage triagecategorie terecht), was er voldoende medische personeel en middelen om iedereen in korte tijd te behandelen. Dit is niet vergelijkbaar met het scenario dat in de bovenstaande tekst is beschreven. Het protocol dat hiervoor is gebruikt, is waarschijnlijk in een scenario met velen gewonden niet goed bruikbaar. Het doel van triage is zorgen dat zoveel mensen de ramp overleven. Indien men eerst de zwaargewonden redt, betekent dit dat de minst zwaargewonden lang blootgesteld worden aan het CBRN-middel, waardoor deze groep patiënten uiteindelijk ook zwaargewond zal zijn. Aangezien ontsmetten van zwaargewonden veel tijd kost zal het erg lang duren voordat iedereen ontsmet is en behandeld kan worden. Bij een grote CBRN- ramp, zal er door het grote aantal slachtoffers een aantal problemen gaan optreden: ten eerste is de ontsmettingscapaciteit in eerste instantie zeer beperkt. Na enige tijd, als het NBC-ontsmettingspeloton arriveert, zal die capaciteit worden uitgebreid. Maar de capaciteit zal minimaal blijven, in vergelijking tot het aantal slachtoffers dat ontsmet zal moeten worden. Het volgende probleem is het beschikbare aantal ambulances. Het aantal zal ontoereikend zijn om alle slachtoffers direct, na de ontsmetting, naar een ziekenhuis te brengen voor medische vervolgbehandeling. Vervolgens zal het aantal behandelplaatsen op de eerste hulp van de diverse 27 28

http://www.cbrneworld.com Cone, D.C., Pilot test of a proposed Chemical/Biological/Radiation/Nuclear-capable mass casualty triage system, Prehospital Emergency Care, Vol. 12, No. 2, April/June 2008, 236-240

20


MCDM 10

ziekenhuizen een beperkende factor zijn. Dit betekent dat vanaf de plaats van ongeval, er diverse knelpunten zijn in de geneeskundige keten. Hierdoor is de geneeskundige keten erg kwetsbaar. Bij niet juist handelen, kan deze keten verstopt raken, waardoor er nog meer vertraging komt in de al zwaar belaste geneeskundige keten. Waarschijnlijk is het onder deze omstandigheden niet voldoende om volgens het T-systeem te triëren. Er zal dan gebruik gemaakt moeten worden van een triage-systeem dat speciaal ontwikkeld is voor CBRN-omstandigheden. Het doel van de triage bij een grote CBRN-aanslag is duidelijk; zorgen dat er zoveel mogelijk slachtoffers de aanslag overleven. In het volgende deel wordt een voorbeeld triagesysteem onder CBRN-omstandigheden beschreven. Het is niet zo dat dit de enige mogelijkheid is voor triage onder CBRN-omstandigheden. Hopelijk leidt het tot discussie over dit onderwerp en zal het uiteindelijk leiden tot een goed triage-systeem onder CBRN-omstandigheden. Na een ramp, zullen beslissingen genomen moeten worden die in normale omstandigheden niet voor komen. Enerzijds omdat het aantal slachtoffers enorm is en anderzijds omdat er te weinig middelen en personeel is in relatie met de omvang van de ramp. Een andere belangrijke factor, zijn de emotionele gevoelens van hulpverleners, deze mogen het redden en behandelen van slachtoffers niet beïnvloeden. Het is voor de hulpverleners, die onder zware omstandigheden werken, niet mogelijk om hun eigen instinctieve gevoel de overhand te laten nemen. Dan zouden zij immers niet in staat zijn het werk uit te voeren waar zij voor opgeleid zijn. Zoals hulpverleners onderling wel eens zeggen, je haalt eens diep adem, zet het knopje om en gaat aan de slag. Dat is de methode om op een moment waar honderden mensen je hulp hard nodig hebben, systematisch je werk uit te voeren. Belangrijk is het daarbij om volgens protocollen te werken, dit gaat sneller en effectiever. Onder rampomstandigheden is het gewoon niet mogelijk om bij iedere patiënt, je gevoel te tonen. Ten eerste kost dat teveel tijd en ten tweede zou geen enkele hulpverlener zijn functie nog kunnen uitoefenen, want het leed tijdens een ramp is verschrikkelijk. Een belangrijk aspect is wel dat er na een ramp voldoende zorg moet zijn om de hulpverleners op te vangen en te debriefen. Want juist na een periode, waarin je je best hebt gedaan om mensen te redden en voor moeilijke keuzes hebt gestaan, komen emotionele gevoelens en de twijfel naar voren, of je bij iedereen juist hebt gehandeld. Een belangrijk aspect is dus de nazorg na een ramp. In het volgende stuk, komen waarschijnlijk keuzes voor die onethisch lijken. Ik heb geprobeerd om zonder naar emotionele aspecten te kijken, te bepalen hoe een triage-systeem opgebouwd moet zijn om zoveel mogelijk mensen een dergelijke ramp te laten overleven. Om zover te komen, heb ik geprobeerd mijn medische kennis, militaire kennis, CBRN-kennis en de kennis uit de literatuur te gebruiken voor de basis van dit triage-systeem. Snelle ontsmetting van besmette personen is de enige methode om de mate van besmetting te verlagen. Hoe langer mensen zijn bloot gesteld aan CBRN-middelen des te groter is de kans dat zij besmet raken. En dus hebben zij hierdoor meer kans op letsel. Het is daarom erg belangrijk om de duur van de blootstelling aan CBRN-middelen zoveel mogelijk te beperken. Aangezien de ontsmetting van personen tijd kost, zal er eerst gekozen moeten worden om mensen te ontsmetten die ambulant zijn. Zij zijn in staat zichzelf te ontsmetten, bij het krijgen van ontsmettingsinstructies van het NBC-peloton. Dit betekent dat er in het begin van het ontsmetten grote aantallen mensen ontsmet kunnen worden, aangezien het NBC-peloton tussen de 50-100 personen/uur kan ontsmetten, als de personen ambulant zijn29. Dit betekent dat in deze eerste groep, geen zwaargewonden, geen ouderen die slecht ter been zijn en geen kleine kinderen toegelaten kunnen worden. Anders zou het systeem vertragen, terwijl het doel is om zoveel mogelijk personen te redden. In de volgende groep, die ontsmet moet worden, komen de ambulante mensen, die personen die enige hulp nodig hebben, aan de beurt. Dit betekent een afname van het aantal mensen dat in een uur ontsmet kan worden. Maar het aantal blijft beduidend hoger, dan het aantal 29

Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties, Visiedocument NBC-steunpuntregio’s, versie 1.06, Den Haag, 2005

21


MCDM 10

liggende patiënten dat in een uur ontsmet zou kunnen kan worden. De zwaargewonde en liggende patiënten komen als laatste aan de beurt. CBRN triage-systeem Prio 1: Alle ambulante personen die zich zelfstandig kunnen ontsmetten Prio 2: Ambulante personen die enige hulp nodig hebben bij ontsmetten Prio 3: Zwaargewonden patiënten of liggende patiënten die veel hulp nodig hebben bij het ontsmetten Bovenstaande priotering van patiënten is nodig om te zorgen dat in de eerste uren na een CBRNramp zoveel mogelijk mensen ontsmet worden. De ontsmetting is de eerste vertragende handeling in de keten van de patiëntenbehandeling. Zoals in het CBRN triage-systeem staat beschreven is deze triage, voordat de slachtoffers ontsmet worden, niet direct gebaseerd op vitale waarden. Eigenlijk is het geen medische triage, maar een triage op basis van zelfredzaamheid. Er zou dus voor gekozen kunnen worden om een niet medisch opgeleid persoon deze triage uit te laten voeren. Ten eerste omdat het medische personeel niet opgeleid is om in de “warm”zone te werken. Bij een ramp van deze omvang, is zoveel mogelijk medisch personeel nodig voor het behandelen van de patiënten die ontsmet zijn. De eerste triage voorafgaand aan de ontsmetting zou eventueel gedaan kunnen worden door de brandweer, mits zij daarvoor opgeleid worden, extra mankracht krijgen toegewezen om deze extra rol te vervullen en er voldoende aandacht is voor de nazorg van deze hulpverleners. Want triage op deze manier uitvoeren, bewust ernstig gewonden laten wachten voordat zij verder behandeld gaan worden is een zeer zware taak. Na de ontsmettingsstraat zal de GHOR (Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen) klaar staan om de gewonde patiënten op te vangen en indien nodig af te voeren. Aangezien het ontsmetten van patiënten tijd kost, zal de toestroom van patiënten naar de GHOR toe meer gedoseerd gebeuren. Hierdoor is er na de ontsmetting opnieuw tijd en ruimte om opnieuw te triëren. Deze triage zal geen speciale CBRN triage meer hoeven te zijn, hier zou gebruik gemaakt kunnen worden van het gebruikelijke P-systeem. Doordat het ontsmetten van de slachtoffers tijd kost, zal de patiëntenstroom bij de GHOR gelijkmatiger verdeeld zijn.

22


MCDM 10

5. Projectie van Sarin aanval op Tokyo, op de metro van Rotterdam 5.1

Sarin aanval op de metro in Tokyo

Voordat de scenariomethode wordt uitgevoerd, in de volgende paragraaf, zal er eerst informatie worden gegeven over Sarin en de Sarin aanval op de metro in Tokyo, 20 maart 1995. Er is gekozen om de Sarin aanval op Tokyo als voorbeeld te nemen omdat het de tweede terroristische aanval op burgers was waarbij chemische middelen zijn gebruikt, waarbij veel slachtoffers zijn gevallen en omdat deze nog niet zo lang geleden heeft plaatsgevonden. Sarin (isopropylmethylphosphonofluoridaat) is een zeer toxische organofosforverbinding. Het interfereert met de signaaloverdracht bij de overgang van de zenuw naar de spiercel door het enzym acetylcholinesterase te remmen. Acetylcholinesterase is verantwoordelijk is voor de afbraak van acetylcholine, acetylcholine zorgt ervoor dat een spier kan samentrekken. Wanneer acetylcholinesterase acetylcholine afbreekt kan de spier weer ontspannen. Sarin kan dit proces irreversibel (onomkeerbaar) blokkeren, waardoor het slachtoffer verlamd raakt. Slachtoffers hebben last van miosis (kleine pupillen), onwillekeurige spiertrekkingen, convulsies (toevallen), zwakte, ademhalingsproblemen en een verlaagd bewustzijn. De doodsoorzaak is ademhalinginsufficiëntie. De dodelijke dosis van het materiaal voor de mens is waarschijnlijk minder dan een milligram. Medische behandeling bestaat uit de toediening van een anticholinergisch medicijn, zoals atropinesulfaat en acetylcholinesterase regeneratie middel zoals 2-pyridine aldoxim methiodide (2PAM). Ondersteunende therapie kan bestaan uit ondersteunende ademhalingsondersteuning. Op internet is te vinden hoe Sarin gemaakt kan worden. Als je beschikking hebt over een laboratorium, zelf enige kennis hebt van chemie en het bereiden van chemische stoffen dan is het mogelijk om zelf Sarin te produceren, hoewel het erg gevaarlijk is om Sarin te maken. De basisstoffen om Sarin te bereiden, fosfortrichloride, natriumfluoride, isopropyl alcohol en acetonnitriel, zijn niet moeilijk te verkrijgen. Op de morgen van 20 maart 1995, werden kleine pakketjes geplaatst in 5 metrotreinen op 3 grote metrolijnen van het Tokyo metrosysteem (Manrunouchi, Chiyoda, en Hibiya) (fig. 5). De pakketjes bestonden uit plastic zakken gevuld met een chemisch mengsel (Sarin (35%) gemengd met hexaan en diethylaniline), ingepakt in kranten. Eenmaal geplaatst op de vloer van een metro, werd iedere zak doorgeprikt met de punt van een paraplu, zodat de inhoud zich kon verspreiden over de vloer van het metrotreinstel. De vloeistof verspreidde zich over de grond en verdampte waardoor er gasvorming van het middel optrad dat zich door het gehele treinstel verspreidde. De terroristen, die verantwoordelijk waren voor het doorprikken van de pakketjes, stapten direct na het doorprikken van de tassen uit het treinstel. De terroristen waren blootgesteld aan Sarin en hadden last van miosis (kleine pupillen), dyspnoe (benauwdheid) en onvrijwillige bewegingen van de handen en voeten.30 Terrorist C, een arts, behandelde de 5 terroristen door het geven van atropinesulfaat en 2-PAM (2pyridinealdoximemethiodide). De treinen waren gepland om op het Kasumigaseki station, gelegen in het centrum van Tokyo, aan te komen, binnen 4 minuten van elkaar, tijdens de ochtendspits.

30

Okumura, T. Report on 640 victims of the Tokyo subway Sarin attack, Annals of Emergency Medicine, Vol. 28, No. 2, August 1996

23


MCDM 10

Figuur 5: De drie besmette metrolijnen en het aantal overledenen: (1) Marunouchi lijn; (2) Chiyoda lijn; (3) 31 Hibaya lijn

De doden en gewonden waren verspreid over het centrum van Tokyo. De eerste meldingen kwamen van de binnenste voorsteden en daarna, erg snel, kwamen de vragen om hulp van het ene station naar het andere station, waardoor snel een dichte ring werd gevormd om het Kasumagaseki station. De aanval op de metro vond plaats om ongeveer 0800h. Om 08.09 kwam het eerste verzoek om steun van een ambulance, in verband met patiënten met convulsies (stuiptrekkingen) op het Kamiyacho station. Om 08.15 waren er vele slachtoffers en een onjuiste melding kwam rond deze tijd binnen. De melding was, dat er diverse gewonden waren gevallen door een explosie op het Tsukiji Station, waardoor de situatie nog gecompliceerder werd. 19 stations vroegen om ambulancesteun en na 08.30 zijn veel slachtoffers zelfstandig of met behulp van automobilisten naar ziekenhuizen in de omgeving gegaan Het dodenaantal was het hoogst op het Kodenmacho station: hier overleden 5 personen. Dit kwam o.a. doordat Terrorist A 3 tassen bij zich had (de andere hadden 2 tassen bij zich), en omdat de passagiers de tassen op het perron hadden geschopt, hierdoor waren drie open tassen op het perron aanwezig. Op de andere treinstellen, had het metropersoneel door dat er iets mis was, zij hebben de treinen stopgezet en de deuren van de treinstellen gesloten. Waardoor de tassen met Sarin, in de metrostellen bleven liggen. Twee tassen bleven ongeopend en werden naderhand gevonden en daarna geanalyseerd. De 2 doden op het Kasumigaseki station, waren stationmedewerkers die de tassen verwijderd hadden, waarbij zij enkel stoffen handschoenen aan hadden, en de vloeren schoongemaakt hadden, voordat ze in coma vielen en uiteindelijk overleden. Hun acties hebben ervoor gezorgd dat er geen doden onder de passagiers van het treinstel zijn gevallen. Een andere belangrijke factor was dat Terrorist C maar één van de twee tassen geopend had.

Figuur 6: Bewegingen van de groep terroristen en het aantal doden en slachtoffers die het resultaat waren 32 van hun daad

31 32

Marrs, T.C., Chemical warfare agents, toxicology and treatment, second edition, West Sussex, 2007 Marrs, T.C., Chemical warfare agents, toxicology and treatment, second edition, West Sussex, 2007

24


MCDM 10

Aangezien de Tokyo metro Sarin-aanval de eerste grote chemische terroristische aanslag was in stedelijk gebied, waren de eerste hulpverleners ter plaatse niet op de hoogte van de noodzaak om de slachtoffers zo snel mogelijk uit de metrostations te verwijderen. Sommige slachtoffers hadden problemen met lopen en vielen neer op het metroperron, waardoor ze blootgesteld bleven aan de Sarin. Verder, zijn sommige slachtoffers die uiteindelijk uit het metrostation zijn verwijderd, op de straat neer gezet om bij te komen, dicht bij een uitgang van het ventilatiesysteem van de metro. Dat heeft mogelijk ervoor gezorgd dat ze langer aan de Sarin dampen zijn blootgesteld. Volgens een rapport, opgemaakt door de Tokyo brandweer, zijn er in totaal 5642 patiënten (waaronder 12 doden, 999 patiënten opgenomen in een ziekenhuis en 4631 behandelde personen) behandeld in 267 medische instituten in Tokyo, waaronder 14 spoedeisende hulp centra en 67 ziekenhuizen. Het St. Luke’s Internationale ziekenhuis heeft het grootste aantal slachtoffers behandeld (640 slachtoffers op de dag van de aanval). Dit kwam doordat het ziekenhuis ligt aan de Hibiya lijn, waar de meeste slachtoffers vielen, en omdat enkele media hadden laten weten dat het ziekenhuis het juiste antidotum had. De meest voorkomende klachten van de patiënten, waren miosis, hoofdpijn, donkere visus, oogpijn, benauwdheid, hoesten, keelpijn en onscherp zien. Er zijn ook secundaire besmettingen (besmettingen van personen die niet direct in contact zijn geweest met het schadelijke middel) beschreven van medisch personeel in de diverse ziekenhuizen. Dit waren alleen milde besmettingen met minder ernstige klachten zoals oogklachten, keelpijn en misselijkheid. Geen van de medewerkers in de ziekenhuizen is voor klachten behandeld met medicatie. De medicatie was niet nodig, omdat in de ziekenhuizen gerouleerd werd met het personeel dat werkte op de eerste hulp. Niemand van het medisch personeel werd langdurig blootgesteld aan de gifdampen. Er is een zwangere vrouw besmet geraakt van het medische personeel, zij heeft later een abortus moeten ondergaan omdat de behandelde arts niets kon zeggen over de gezondheidstoestand van de foetus, na blootstelling aan Sarin.

5.2

Scenariomethode

Normaal gesproken, als er gebruik gemaakt wordt van de scenariomethode, worden er meerdere scenario’s geschreven en wordt er voor de meest voor het handliggende scenario gekozen. In deze paragraaf heb ik gekozen om alleen de meest voor het handliggende scenario te beschrijven. Zoals in figuur 7 zichtbaar is zijn er in Rotterdam niet zoveel metrolijnen als in Tokyo. Maar het is wel mogelijk om op een centraal liggend metrostation (bijvoorbeeld: beurs), waar meerdere metrolijnen samenkomen vanuit verschillende richtingen metrostellen die besmet zijn met Sarin, het station binnen te laten rijden. Als er dus diverse treinstellen het station binnenrijden waarin Sarin verspreid is dan zullen er in de metrotreinen dus al diverse slachtoffers zijn voordat het treinstel aankomt op het station. Een aantal slachtoffers zal het treinstel niet meer uit kunnen komen en een aantal zullen het treinstel uit komen zodra ze er de kans voor krijgen. Het is immers het instinct, van mens en dier, om te vluchten voor gevaar. Het personeel van het metrobedrijf in Rotterdam Figuur 7: Overzicht metrolijnen Rotterdam

25


MCDM 10

(RET) is opgeleid om tijdens ongevallen, direct een gedetailleerde melding aan 112 te geven. Dus zodra er meerdere mensen in het metrostation beurs onwel worden zal er snel een melding naar 112 plaatsvinden. Bij de meldkamer wordt er bepaald welke hulpdiensten er naar het incident gestuurd worden. Bij meerdere bewusteloze slachtoffers zullen alle drie de hulpdiensten (brandweer, ambulance en politie) gealarmeerd worden. Ondertussen zullen de besmette slachtoffers proberen uit het metrostation te komen. Een aantal mensen (reizigers of personeel metrobedrijf) zullen slachtoffers willen helpen en zullen daardoor ook besmet raken en klachten ontwikkelen. Ondertussen zullen naar verwachting ongeveer 2500 mensen (besmet zijn en in meer of mindere mate) klachten hebben. Het feit dat er over meer 2500 gewonden wordt gesproken, zal aan moeten geven dat er zoveel mogelijk gedaan zal worden om zoveel mogelijk mensen te redden. Maar tegelijkertijd is bekend dat bij deze aantallen gewonden, een hoop slachtoffers het niet zullen redden. De grootste oorzaak hiervoor zal zijn dat er in Nederland behoorlijk wat ontsmettingscapaciteit aanwezig is. Maar voor deze allemaal gewaarschuwd en daarna inzetbaar zijn, zal er een veel tijd zijn verstreken. Personen die een grote besmetting hebben opgelopen zullen tegen die tijd aan hun klachten zijn overleden. Naar verwachting zal de brandweer als eerste binnen 8 minuten arriveren. Aangezien een locatie, waar meerdere mensen ziek zijn geworden, zeer verdacht is voor de aanwezigheid van een giftige stof. Zal de AGS direct of zo spoedig mogelijk gewaarschuwd worden en zal er direct gestart worden met het evacueren van de slachtoffers uit het metrostation. In de eerste minuten, wanneer er nog geen hulpdiensten aanwezig zijn, zullen er al besmette personen met minimale klachten uit het metrostation zijn gekomen, die zelfstandig op zoek gaan naar hulp. Tijdens het meten van de brandweer, is het ook de taak van de brandweer om het besmette gebied zorgvuldig af te bakenen en de omgeving onder te verdelen in de “hot”, “warm”en “cold” zone. De brandweer zal ook direct bij het detecteren van een giftige stof en de schatting van vele slachtoffers, het NBC-steunpuntregio (en die van de nabije regio’s) waarschuwen. Ondertussen zullen de eerste ambulances en de politie ook gearriveerd zijn. De brandweer zal het hulppersoneel dat geen persoonlijke beschermingsmiddelen heeft op afstand houden en een plek aanwijzen waar zij in de “cold” zone kunnen wachten om de eerste ontsmette slachtoffers op te vangen. De politie zal ingezet worden om de overgang van de “warm” zone naar de “cold” zone af te sluiten. Zodat besmette personen de “warm”zone niet uit kunnen en waardoor onbesmette personen geen kans lopen om besmet te raken. Een probleem hierbij is dat de politie zelf geen beschermende kleding heeft. De ME heeft in de uitrusting wel beschermende kleding, dus deze kan na te zijn gearriveerd op de plaats van ongeval, ingezet worden in de “warm” zone. Dit is van groot belang omdat bij zoveel besmette slachtoffers / personen iedereen weg zal willen uit het besmette gebied, hier komt immers het gevaar vandaan. Het zal moeilijk zijn om al deze mensen toch bij elkaar te houden om te zorgen dat zij deze besmetting niet verspreiden in de omgeving van de aanval. De taak van de ME zal dus vooral gericht zijn op “crowd control”. De lokale brandweer zal ondertussen ruimte hebben vrijgehouden voor de ontsmettingspelotons van de NBC-steunpuntregio’s die gewaarschuwd zijn. Zodat deze direct na aankomst kunnen opbouwen en starten met ontsmetting van slachtoffers van de ramp. Indien het geadviseerde triage-systeem voor de CBRN gebruikt wordt, zal één van de opgeleide brandweermensen starten met triage. Hij zal de groep slachtoffers verdelen in de verschillende triage categorieën. Deze persoon zal doorgaan met triëren gedurende de duur van de ramp, aangezien mensen door de mate van besmetting van triagecategorie kunnen veranderen. De brandweer heeft zelf ook een minimale ontsmettingscapaciteit die ingezet zal worden om de eerste burgers te ontsmetten. Daarna zal deze taak overgenomen worden door de ontsmettingspelotons van de NBC-steunpuntregio’s. De aanrijtijd van het NBC-peloton van Goeree-Overflakkee is minimaal 53 minuten onder gunstige omstandigheden. Deze tijd kan worden versneld door politiebegeleiding voor deze verplaatsing in te zetten. Maar zelfs dan zullen in het eerste uur niet veel besmette burgers ontsmet kunnen worden. In de meest gunstige omstandigheden zullen er in het eerste uur ongeveer 30 personen ontsmet kunnen worden. De brandweer zal met herbevoorrading van materialen het eerste uur de meeste ontsmettingen uitvoeren. Daarna zal het vele malen sneller gaan met ontsmetting, aangezien de verschillende NBC-

26


MCDM 10

pelotons zullen arriveren in de loop van de tijd, en deze hebben een grotere ontsmettingscapaciteit per uur. Een aantal personen zal voor het afsluiten van het besmette gebied al op zoek gegaan zijn naar hulp. Het is moeilijk om in te schatten hoe groot dit aantal is, maar laten voor nu ervan uit gaan dat 500 personen zelf op zoek gaan naar hulp. Deze personen kunnen tijdens hun verplaatsing naar ziekenhuizen andere mensen secundair besmetten. Voor de GHOR is het van groot belang dat zij niet alleen de ambulance diensten waarschuwen en naar de plek van de ramp sturen. Maar ook de vier ziekenhuizen, met een spoedeisende hulp, het ziekenhuisnoodplan laten activeren. Hierdoor kunnen de slachtoffers zo snel mogelijk na ontsmetting de juiste hulp ontvangen en zullen alle ziekenhuizen klaar staan voor het ontvangen van grote aantallen patiënten. Het Havenziekenhuis in Rotterdam heeft geen Spoedeisende hulp, maar kan eventueel wel ingezet worden om lichtgewonde patiënten of patiënten die opgenomen moeten worden op te vangen. Verder moet de GHOR direct zorgdragen voor het leveren van auto-injectoren aan de rampplek. Hierdoor kunnen de besmette patiënten die wachten op ontsmetting, alvast behandeld worden met medicatie, zodat de klachten van de besmetting van Sarin worden verminderd. Het aantal slachtoffers wat uiteindelijk aan een besmetting overlijdt, zal hierdoor verminderen. Tevens is het van groot belang dat zij ook de ziekenhuizen in de regio alarmeren dat er grote aantallen patiënten verwacht worden, zodat ook deze ziekenhuizen met hun voorbereidingen kunnen aanvangen. Aangezien het even duurt voordat de slachtoffers ontsmet zijn, zal de drukte voor de ambulances en de ziekenhuizen langzamer op gang komen. Dit geeft de ambulancedienst en de ziekenhuizen enige tijd om voorbereidingen te treffen. Een probleem vormen de 500 besmette personen die zelf op zoek zijn gegaan naar hulp. Het is dus goed mogelijk dat een spoedeisende hulp besmet raakt met Sarin. Dit zou er toe kunnen leiden dat enkele secundaire besmettingen ontstaan. Ook zal de besmette spoedeisende hulp gesloten moeten worden, om verdere besmetting van personen en de rest van het ziekenhuis te voorkomen. De belangrijkste factor voor het aantal dodelijke slachtoffers van bovenstaand scenario is de zuiverheid van de Sarin. Want in Tokyo is gebleken dat het Sarin wat daar gebruikt was niet erg geconcentreerd was. Indien de Sarin erg geconcentreerd is, zullen er veel meer doden vallen. De mogelijkheid om slachtoffers te redden is dan zeer beperkt, aangezien er al velen slachtoffers overleden zullen zijn voordat de hulp gearriveerd is. Als de Sarin erg geconcentreerd is dan nemen veel mensen de maximale dosis Sarin in hun lichaam op. Daardoor kunnen zij snel verlamd raken en dus geen adem meer halen. Een mens kan nu eenmaal niet lang zonder zuurstof, dus het dodenaantal zal dan fors oplopen.

5.3

Aandachtspunten hulpdiensten bij CBRN-terrorisme in Nederland

Er zijn een aantal knelpunten die in de bovenstaande scenariomethode kunnen ontstaan. Hieronder zal een opsomming worden gegeven van de knelpunten die kunnen optreden bij een dergelijk incident. In paragraaf 5.4 zullen dan de eventuele verbeteringen op deze knelpunten opgesomd worden. 112-melding: Indien de 112-melding niet nauwkeurig gebeurd, zal het langer duren voordat de hulpverleners op de hoogte zijn van het probleem. Dit zal betekenen dat de AGS later gewaarschuwd wordt, wat kostbare tijd in beslag neemt. Ook zal de brandweer het metrostation betreden zonder bedacht te zijn op de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen. Dus is de kans groot dat er onder de hulpverleners meer slachtoffers vallen. Aanrijtijd: In deze situatie is de aanrijtijd extra belangrijk. Hoe langer het duurt voordat de brandweer in staat is de plaats van delict af te sluiten, in de verschillende besmettingscirkels, des te groter wordt het aantal personen dat op zoek gaat naar hulp. Hierdoor is de kans groter dat de er meer secundaire besmetting plaatsvinden en dat de spoedeisende hulpen van ziekenhuizen besmet raken.

27


MCDM 10

Ruimte reserveren en vrij houden voor de NBC-ontsmettingstenten: Er dient direct bij het afbakenen van de besmette plaats, door de brandweer, ruimte vrij gehouden worden voor de NBC-ontsmettingstenten. Het is zeer belangrijk dat wanneer het NBC-peloton aankomt, zij direct weten waar zij ingezet worden en hierdoor direct kunnen starten met het opbouwen van de ontsmettingstenten. Alarmeren NBC-steunregio’s: Het alarmeren van de NBC-steunpuntregio’s dient zo snel mogelijk te gebeuren. Deze pelotons zijn als enige in staat om grotere groepen burgers te ontsmetten. Zij dienen zo snel mogelijk ter plaatse te zijn om te starten met de grootschalige ontsmetting van burgers. Alarmeren door GHOR: het is zaak dat er direct door de GHOR steun gevraagd wordt aan de omliggende regio’s. Deze hulp kan bestaan uit het sturen van ambulances, het voorbereiden van de ziekenhuizen (buiten de regio) op grote aantallen patiënten. Of het leveren van bepaalden specialisten (bijv. toxicoloog) die in de getroffen regio te weinig aanwezig zijn. Snelle identificatie gevaarlijke stof: Hoe sneller er bekend is met welk middel er een aanslag is gepleegd des te eerder kan de GHOR voorbereidingen treffen voor de behandeling van besmette slachtoffers. Antidota: Het is belangrijk voor de GHOR om te zorgen dat de meest voorkomende antidota opgeslagen zijn in de regio en dat deze in geval van nood snel beschikbaar zijn. Voorkomen van besmetting spoedeisende hulpen: Het is belangrijk om besmetting van de spoedeisende hulp te voorkomen. Want zodra een eerste hulp is besmet met Sarin, zal de desbetreffende spoedeisende hulp gesloten moeten worden ter voorkoming van secundaire besmettingen. Onbekendheid CBRN-scenario: Indien de hulpdiensten onvoldoende opgeleid en getraind zijn voor CBRN-scenario’s, zal dat extra (kostbare) tijd kosten in het hulpverleningstraject. Het is dus belangrijk dat alle hulpverleners op de hoogte zijn van hun verantwoordelijkheden en taken. CBRN-triage: Zoals eerder beschreven (hoofdstuk 2, paragraaf 4) zal de CBRN-triage het grootst aantal overlevende opleveren. Het is dus belangrijk dat deze methode gebruikt wordt, voor het triëren van de slachtoffers. In de praktijk zal dit problemen geven bij degene die de triage uitvoert. In het dagelijks leven is het namelijk nooit het geval dat de patiënt met de minste verwondingen, als eerste wordt geholpen. Dit zal bij de hulpverlener tegenstrijdige gevoelens oproepen. Enerzijds is het duidelijk dat het gebruik van CBRN-triage de meeste overlevenden zal opleveren. Anderzijds zal het instinct van de mens aangeven, dat eerst de zwaargewonden geholpen moeten worden. Dit kan problemen geven bij de hulpverlener, niet op korte termijn maar op de lange termijn. Als onder zware omstandigheden een hulpverlener last heeft van twijfels of hij juist handelt, kan dit op de langere termijn lijden tot Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS).

5.4

Verbeterpunten hulpdiensten bij CBRN-terrorisme in Nederland

In de vorige paragraaf zijn verschillende aandachtspunten voor hulpverleners beschreven indien zij onder CBRN-omstandigheden hun werk moeten uitvoeren. In paragraaf 2 van dit hoofdstuk is een scenario beschreven dat uit gaat van grote aantallen besmette slachtoffers. De aanbevelingen die hieronder beschreven worden, gelden voor grootschalige rampen. Mogelijk zijn ze soms ook bruikbaar voor kleinschalige CBRN-incidenten. Het belangrijkste verbeterpunt is “train as you fight”. Binnen defensie is dit een veel gebruikte term en er wordt ook op deze manier getraind. Het is van groot belang om tijdens een ramp precies te weten wat de procedures zijn en wat je van elkaar kan verwachten. Alleen door te trainen, kom je achter bepaalde knelpunten en kun je die aanpassen, zodat je tijdens een dergelijke ramp geen last hebt van deze knelpunten. Bij de trainingen is het van belang om zo echt mogelijk te trainen. Dus niet allemaal klaar staan en aan de slag gaan. Nee, de hele keten moet getraind worden, zodat vanaf de melding door het metropersoneel tot aan de behandeling van de laatste patiënt wordt getraind en verbeterpunten kunnen worden geïdentificeerd. Op

28


MCDM 10

deze manier en door regelmatig te trainen, kan er voor gezorgd worden dat hulpverleners op hun taak zijn voorbereid, hoe onmogelijk die taak in sommige situaties ook lijkt. Het is belangrijk tijdens een dergelijk grote ramp dat hulpverleners het gevoel hebben dat ze alles gedaan hebben wat in hun macht lag. Vooral als het om een ramp gaat waar veel slachtoffers vallen. Het uitbreiden van de protocollen en richtlijnen op het gebied van CBRN-incidenten is van groot belang. Omdat in er Nederland nauwelijks CBRN-ongevallen voorkomen, is het belangrijk dat het goed wordt vastgelegd hoe men in dergelijke omstandigheden te werk dient te gaan. In 2005 is de start gemaakt, er zijn NBC-steunpuntregio’s opgericht en er is een visiedocument gemaakt. Maar nu moet er door gehaald worden. Met dien verstande dat er door de verschillende NBCsteunpuntregio’s op dezelfde manier wordt gewerkt met dezelfde middelen. Hierdoor wordt er uniform opgetreden en zal er in het geval van een echte grote ramp, zonder problemen door de verschillende NBC-steunpuntregio’s samengewerkt kunnen worden. Het is belangrijk, dat personeel dat in een bedrijf werkzaam is dat mogelijk een doel voor een aanslag kan zijn, opgeleid wordt in het herkennen van situaties die aanwijzingen geven voor een niet “normaal” ongeval. Hierdoor kunnen zij in hun melding naar de hulpdiensten aangeven, wat er aan de hand is en hun twijfel over een “normaal” ongeval melden aan de meldkamer. Zo komt het personeel van de hulpdiensten met een andere “mind set“aan op de plaats van de ramp. Hierdoor kan hun optreden anders zijn, waardoor er minder kans is dat er ook tussen de hulpverleners slachtoffers vallen. Er moet bekeken of er een specifiek triage-systeem is dat onder deze extreme omstandigheden de meeste overlevende zal opleveren. In dit stuk heb ik al een voorstel gedaan voor een triagesysteem onder CBRN-omstandigheden. Maar alleen door te trainen kan het traige-syteem verfijnd en verbeterd worden. En kan uiteindelijk landelijk worden gekozen voor een specifiek triage-protocol voor CBRN-omstandigheden. In een voorgaand hoofdstuk heb ik er voor gepleit om bij dit eenvoudige triage-protocol de brandweer in een dergelijke ramp te laten trieren. Hiervoor is geen medische kennis nodig. Hierdoor wordt het schaarse medische personeel ingezet waar ze het hardst nodig is. Zo worden zij op de taak ingezet waarvoor ze zijn opgeleid; het opvangen en behandelen van patiënten. Dit geeft wel een extra belasting voor de brandweer. Er zal gekeken moeten worden of er extra personeel voor deze toegevoegde taak zal moeten worden aangenomen. Het betekent ook dat de personen die deze taak moeten uitvoeren, opgeleid dienen te worden. Het is essentieel voor de inzetbaarheid van de spoedeisende hulp van de ziekenhuizen dat besmetting van de spoedeisende hulp wordt voorkomen. Dit is een lastig probleem, aangezien mensen die op zoek zijn naar hulp, direct naar een spoedeisende hulp zullen gaan. Het is dus zaak dat ziekenhuizen zelf een kleine ontsmettingscapaciteit hebben om de eerste niet ontsmette slachtoffers te kunnen ontsmetten voordat zij de spoedeisende hulp binnenkomen. Het ziekenhuis zal speciale ruimten moeten inrichten en personeel opleiden die weten hoe zij besmette patiënten moeten ontsmetten. Het ziekenhuis kan bij de eerste melding, van een CBRN-ongeval, dit ontsmettingssysteem in werking brengen. Verder zouden er detectieapparaten bij de ingang van de spoedeisende hulp aanwezig dienen te zijn, die zo gevoelig zijn dat patiënten die bij binnenkomst besmet zijn met een CBRN-middel direct gedetecteerd worden. Deze personen kunnen dan eerst ontsmet worden voordat zij behandeld worden. Volgens mij zijn er momenteel wel onderzoeken naar dergelijke detectie-apparatuur t.b.v. ziekenhuizen, maar zijn er in Nederland nog geen ziekenhuizen die een dergelijk systeem al in gebruik hebben. Het is belangrijk dat in Nederland bekeken wordt, welke antidota op voorraad dienen te zijn. Tevens dienen deze antidota op verschillende plaatsen in Nederland opgeslagen te worden (mogelijk per veiligheidsregio). Zodat indien er een ramp optreedt er altijd antidota relatief dicht in de buurt van de ramp aanwezig is. Het is ook belangrijk dat het personeel van de GHOR weet waar de dichtstbijzijnde antidota opslagplaatsen zijn. Zodat bij identificatie van het CBRN-middel, het antidota zo snel mogelijk aanwezig is op de plaats van de ramp, om zoveel mogelijk mensen te redden.

29


MCDM 10

Er moet zorg voor worden gedragen dat hulpdiensten die van afstand moeten komen, onder politie begeleiding naar de plek van de ramp worden verplaatst. Dit om zo min mogelijk tijd te verliezen, want tijd kost levens. ME trainen in CBRN-omstandigheden: Het is belangrijk om het ME personeel speciaal te trainen op het gebied van “crowd control” onder CBRN-omstandigheden. Het dragen van de beschermende kleding alleen is niet voldoende. Ten eerste is het zwaar om voor langere duur in beschermende kleding te werken, maar er zijn ook nog andere gevaren. Denk hierbij aan het voorkomen dat je masker van het gezicht wordt gestoten en zorg dat de continuïteit van het pak niet verbroken wordt.

30


MCDM 10

Conclusie en aanbevelingen In ons land komen rampen niet jaarlijks voor, dat maakt het moeilijk om op rampen voorbereid te zijn. Een ramp met een CBRN-middel wordt zo onwaarschijnlijk geacht, dat veel mensen een voorbereiding zinloos vinden. Dat is waarschijnlijk ook de reden dat de voorbereiding op een CBRNramp nog steeds in ontwikkeling is. Hoe goed we ons ook voorbereiden op een grote CBRN-aanslag, er zullen altijd doden en vele slachtoffers vallen. We zullen in Nederland moeten accepteren dat bij een ramp niet iedereen te redden is. Maar met een goede voorbereiding kunnen we alles doen wat binnen ons bereik ligt, om het aantal slachtoffers en doden zoveel mogelijk te beperken. Daarvoor zal er dus opgeleid en getraind moeten worden, om onder deze omstandigheden te werken als hulpverlener. Alleen door veel te trainen en zorgvuldig te evalueren zal het optreden van hulpverleners bij een CBRN-ramp, steeds beter verfijnd worden en zullen de diverse hulpverleners beter op elkaar ingespeeld raken, waardoor meer slachtoffers de kans hebben deze ramp te overleven. Hierbij is samenwerken van de diensten een noodzaak; het vastleggen van taken en op elkaar kunnen vertrouwen is essentieel bij een ramp waarbij duizenden slachtoffers vallen. Een ander belangrijk punt is het ontwikkelen van een triage-systeem onder CBRN-omstandigheden. In dit stuk is een voorstel gedaan voor een triage-syteem. Het moet een simpel systeem zijn, met enkel en alleen als doel om zoveel mogelijk mensen de ramp te laten overleven en zoveel mogelijk mensen zonder blijvende schade te laten overleven. Het is niet zo dat dit het enige juiste triagesysteem voor onder CBRN-omstandigheden is. Een triage-systeem moet eerst getest worden en indien nodig verfijnd worden om in de praktijk bruikbaar te zijn. Het is een voorzet voor de verdere ontwikkeling van een definitief triage-systeem onder CBRN-omstandigheden in Nederland. Het is een psychisch zwaar triage-systeem voor degene die het uit moet voeren, omdat niet zoals bij de reguliere triage-systemen is gekozen om eerst de zwaargewonden te behandelen. Hier is bewust gekozen om de meest besmette slachtoffers die nog mobiel zijn als eerste categorie van het triagesysteem te nemen. Het ontsmetten van slachtoffers die in staat zijn zichzelf te ontsmetten, gaat vele malen sneller dan het ontsmetten van minder mobiele of liggende slachtoffers. Hoe langer de blootstelling aan een CBRN-middel, des te groter is de kans dat men gewond raakt of overlijd door het middel. Vandaar dat de zwaargewonden het langste moeten wachten voordat zij ontsmet kunnen worden, waarbij aangenomen moet worden dat bij een dergelijke grote ramp zoals beschreven in de scenariomethode, de kans groot is dat de zwaargewonden al overleden zijn voordat zij ontsmet kunnen worden. Wat niet weg neemt, dat er toch alles aan gedaan is om zoveel mogelijk slachtoffers te redden. Hoe klein de kans ook lijkt we moeten ons blijven voorbereiden op situaties die onmogelijk lijken. In deze wereld waarin we nu leven, met informatievoorzieningen, technologieën en dergelijke is veel mogelijk. Op 11 september 2001 hebben terroristen de wereld laten zien waar zij toe in staat zijn. Mogelijk is Nederland ook ooit aan de beurt. Mocht het zo ver komen, laten we dan met z’n allen zorgen, dat we in ieder geval alles hebben gedaan, om zo goed mogelijk voorbereid te zijn!

31


MCDM 10

Literatuurlijst De Nationaal Coördinator terrorismebestrijding (NCTb), folder. Graaff ,de B.G.J., De wetenschapper en de spin. Over de (on)mogelijkheden van toekomstverkenningen ten aanzien van radicalisering en terrorisme, Leiden, 2008. Optreden bij NBC-incidenten, Rotterdam-Rijnmond Koninklijke Landmacht, Kennis- en trainingscentrum GNKD / Sectie doctrine & publicaties, Handboek Battlefield Trauma Life Support (NL), Bussum, 2002. Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Visiedocument NBC-steunpuntregio’s, versie 1.06, Den Haag, 2005. Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Protocol Decontaminatie, versie 1.0, Den Haag. Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Protocol Verdachte Objecten, versie 1.0,Den haag, 2006. Ministerie van binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties, Tegengaan van terroristische aanslagen met CBRNmiddelen, Voortgangsrapportage 2005, Den Haag, 2006. Regionale brandweer Rotterdam-Rijnmond, Operationeel plan Regionale Brandweer, Monodisciplinair optreden bij terrorisme (RBRR), Rotterdam, 2007. Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond, Alle kleuren gaan voor goud, Rotterdam, 2006. Veiligheidsredio Rotterdam-Rijnmond, Gecoördineerde Regionale IncidentenbestrijdingsProcedure Rotterdam-Rijnmond, Rotterdam, 2006. Adams, J. Cone, D.C. Cone, D.C.

Hoffman, B. Iserson, K.V. Kenar, L. Kennedy, K. Marrs, T.C. McSwain, N.E. Moskop, J.C. Muller, E.R. Nagao, M.

Making hospital triage operations safer, Occupational Health & Safety, July 2006 Mass casualty triage in the chemical, biological, radiological, or nuclear environment, European Journal of Emergency Medicine, Vol. 12, No. 6, 287-302. Pilot test of a proposed Chemical/Biological/Radiation/Nuclear-capable mass casualty triage system, Prehospital Emergency Care, Vol. 12, No. 2, April/June 2008, 236-240. CBRN terrorism Post-9/11, The Jebsen Center for Counter-Terrorism Studies, 2007. Triage in Medicine, Part I: Concept, history and types, Annals of Emergency Medicine, Vol. 49, No. 3, March 2007, 275-281. Prehospital management and medical intervention after a chemical attack, Emergency Medicine journal, Vol. 21, No. 1, January 2004, 84-88. Triage: techniques and applications in decisionmaking, Annals of Emergency Medicine, Vol. 28, No. 2, August 1996, 136-144. Chemical warfare agents, toxicology and treatment, second edition, West Sussex, 2007. Pre hospital care from Napoleon to Mars: the surgeon’s role, J. Am. Coll. Surg., Vol. 200, No 4, April 2005, 487-504. Triage in medicine, part II: Underlying values and principles, Annals of Emergency Medicine, Vol. 49, No. 3, March 2007, 282-287. Terrorisme, studies over terrorisme en terrorisme bestrijding, Deventer, 2008. Definitive evidence for the acute Sarin poising, Toxicology and Applied Pharmacology, Vol. 144, No. 1, January 1997, 198-203.

32


Okumura, T. Okumura, T.

Olson, K.B. Ortiz, J.M. Pesik, N. Taylor, R. Wijk, R. de Yokoyama, K.

MCDM 10

Report on 640 victims of the Tokyo subway Sarin attack, Annals of Emergency Medicine, Vol. 28, No. 2, August 1996, 129-135. Simple Triage and rapid Decontamination of Mass Casualties with Colored Clothes Pegs (STARDOM-CCP) system against chemical releases, Prehospital and Disaster Medicine, Vol. 22, No. 3, May-June 2007, 233-236. Aum Shinrikyo: Once and future threat?, Emerging Infectious Diseases, Vol. 5, No. 4, July-August 1999, 513-516. “The revolutionary Flying Ambulance of Napoleon’s surgeon”, U.S. Army Medical Department journal, jaargang 8 , oct –dec 1998, 17-25. Terrorism and the ethics of emergency medical care, Annals of Emergency medicine, Vol. 37, No. 6, June 2001, 642-646. The history of terrorism, San Diego, 2002. Doelwit Europa, complotten en aanslagen van moslimextremisten, Amsterdam, 2006. Clinical profiles of patients with Sarin poisoning after the Tokyo subway attack, The American Journal of Medicine, Vol. 100, No. 5, June 1995, 586.

33


MCDM 10

Bijlage 1: Triage stroomschema

34


MCDM 10

Bijlage 2: Triage stroomschema onder CBRN-omstandigheden

35

Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!

Recommend Documents