A Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Egyetem, Traumatológiai Klinika, Szeged, közleménye
Advanced Trauma Life Support (ATLS): koncepció és ideológia* DR. BALOGH ZSOLT, DR. TOMKA JÁNOS, DR. VARGA ENDRE, DR. SIMONKA J. AURÉL
Ö SSZEFOGLALÁS Az Egyesült Államokban a 70-es évek közepétõl nyilvánvalóvá vált a sérültellátás elégtelensége a nem megfelelõ és nem egységes sérültellátásból és intézetek közötti sérült áthelyezésbõl adódott. A probléma kimutatható volt személyes és társadalmi szinten egyaránt (“The Nebraska Experience”). A sérültek halálozásának trimodális eloszlását vizsgálva a prehospitális ellátás megszervezése után, illetve azzal párhuzamosan szükségessé válik a kórházi kezelés fejlesztése, egységesítése. Ez a felismerés indította el az Egyesült Államokban az Advanced Trauma Life Support programot, mely a sérültellátás korai hospitális fázisának javítását célozza meg, így döntõen a baleseti ambulancián, a sokktalanítóban és az elsõdleges diagnosztika során történteket egységesíti. A program célja, hogy a résztvevõknek biztonságos és megbízható módszereket tanítson a súlyos sérültek azonnali stabilizálásához mind elméletben, mind gyakorlatban. A kurzusokat olyan orvosoknak dolgozták ki, akik sérültellátásban tevékenyen részt vesznek vagy részt vehetnek. Az alapcélkitûzések között szerepel a sérült gyors és hatékony vizsgálata, a prioritásokhoz igazított stabilizálása, az áthelyezés szükségességének eldöntése, annak idõzítése és helyének meghatározása. A program világszerte elterjedt, Európában eddig nyolc országban mûködik. A szerzõk a hazai Advanced Trauma Life Support munkacsoport “fiatal traumatológus” kategóriába tartozó tagjai, vázolják a program magyarországi meghonosításának létjogosultságát, ismertetik az ennek eléréséért eddig megtett és az ezután következõ lépéseket. Szándékuk a program hozzáférhetõvé tétele a magyar traumatológusok és sérültellátásban résztvevõ társszakmák képviselõi számára.
Kulcsszavak: Advanced Trauma Life Support, Program-honosítás; Traumatológia postgraduális képzés; Baleseti ambulancia; Sérültellátás rendszere;
Zs. Balogh, J. Tomka, E. Varga, J. A. Simonka: Advanced Trauma Life Support (ATLS): Concept and idea The insufficiency of trauma care, originated from inadequate, not standardized treatment and transfer of the injured patients, become obvious from the mid-seventies in the United States. The problem was observed on both personal and social levels (”The Nebraska Experience”). By the evaluation of the trimodel postinjury death distribution the necessity of the improvement of hospital care after, or even simultaneously with the prehospital care become evident. This perception initiated the Advanced Trauma Life Support Program in the United States, which aimed the early hospital phase of the trauma care by unifying the emergency room protocols. The primary goal of the program is to provide reliable and safe methods for the participants with substantial theoretical and practical backround essential for the prompt primary stabilization of the multiple injured. The courses are developed for every physician involved or possibly involved in clinical trauma. Fast and effective physical examination of the trauma patients, and their stabilization based on the priorities, the decision about interhospital transport, its timing and location, are the main principles of the program. The program is widespread all over the world, it is practiced in eight countries in Europe. The authors are the members of the Hungarian Advenced Trauma Life Support working group falling into the “young trauma surgeon” category outline the need for the promulgation of the program and summarize their concluded and future activities in this area. Their purpose is to make the program available for all Hungarian trauma surgeons and representatives of all medical subspecialties participated in trauma care. Keywords: Life Support Care; Traumatology education; Trauma Centers, Emergency Service, hospital - education;
* A Fiatal Traumatológusok Fórumán (Balatonfüred, 1999. szept. 25-26.) elhangzott díjnyertes elõadás alapján 338
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 5.
B EVEZETÉS A gyors és adekvát állapotfelmérés és az azt követõ illetve szükség esetén az azzal egy idõben végzett therápia döntõ jelentõségû a baleseti mortalitás és morbiditás csökkentése érdekében. A baleseti mortalitás jellegzetes trimodális idõbeli eloszlást mutat (11). A három idõbeli csúcs a prehospitális, a korai intézeti és késõi intézeti halálozás értékeibõl áll. Az összesített mortalitás a régió sérültellátásának fontos mutatója. Az egyes ellátási fázisok egymáshoz viszonyított relatív fejlettségét mutatja, hogy mennyire sikerül lecsökkenteni az adott régió összesített baleseti mortalitását. Az Egyesült Államokban (USA) az 1970-es évek elején szervezõdtek a trauma központok és alakult ki a jelenlegi regionális szintezett ellátási rendszer (trauma care system), ekkor a mai magyarországi viszonyokhoz hasonlóan a mortalitás felét a prehospitális fázis adta, a korai intézeti ellátás a mortalitás 30%-áért, míg a késõi intézeti fázis a mortalitás 20%-áért volt felelõs (7). A jelenlegi viszonyok a prehospitális fázis javulásából adódóan az elsõ és a második csúcs felcserélõdését mutatják (14), tehát a halálozás fele áttolódott a korai hospitális szakra (1. ábra). A jobb helyszíni ellátással és szállítással korábban menthetetlennek hitt sérültek jutnak
1. ábra: A poszttraumás trimodális mortalitás megoszlásának változása a prehospitális szak javulásával, és a trauma központok szervezõdésével
el a sürgõsségi osztályokra, baleseti ambulanciákra, ezzel extrém terheket ró a személyzetre, a diagnosztikus egységekre, a mûtõkre és az intenzív therápiás osztályokra. Magyarországon jelenleg kormánykoncepció részeként fejlesztik a mentést és a szállítást, ennek eredményességeként hasonló következményekre nekünk, intézetben dolgozó traumatológusoknak is fel kell készülnünk. Az USA-ban a korai intézeti sérültellátás javítására, annak egységesítésére dolgozták ki az Advanced Trauma Life Support programot, melynek ismeretrendszere minden sérültellátással kapcsolatba kerülõ orvos számára vezérfonal (9, 12). A hazai epidemiológiai adatok:
Magyarországon - hasonlóan más civilizált országokhoz - békeidõben a munkaképes felnõtt lakosság vezetõ halálozási okává lépett elõ a trauma. A Központi Statisztikai Hivatal legfrissebb hivatalos adataira támaszkodva megállapítható, hogy 1997-ben 6589-en haltak meg baleset, ezen belül 1391-en közlekedési baleset következtében (13). Ugyanezen évben a közlekedési balesetek súlyos sérültjeinek száma 8397, a könnyû sérültek száma 16360 volt. Látható, hogy az egy év alatt közlekedési balesetben meghaltak száma egy kisebb falu lakosMagyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 5.
339
ságát teszi ki, és kb. 20-szor ennyien sérülnek meg súlyosan vagy könnyebben. Jellemzõ adat továbbá az aktuális baleseti járadékban részesülõk száma, ez 1998 márciusában 15200 volt. A külsõ okok (sérülés, mérgezés) miatti új rokkantak száma 1996-ban 2257 volt. Számszerûleg kifejezve a fenti adatok költségkihatását az Egészségbiztositási Alap 1997-ben 936 138 millió Ft-ot fordított táppénzre és ebbõl 97 982 millió Ft volt a korhatár alatti rokkant és baleseti ellátásokra fordított pénzösszeg. A baleseti sérültek ellátásának felmérésénél számba kell vennünk jelenleg meglevõ anyagi és szellemi „javainkat”. Az OMSZ-nál 1997-ben 191 mentõállomáson, 149 mentõorvos, 302 mentõtiszt és 2846 mentõápoló teljesített szolgálatot. 1331 mentõgépkocsi 1996-ban 30220 közlekedési mentést hajtott végre. Az ország 168 kórházának 83 485 ágyszámából (1997) a traumatológiai ágyak nagy része sebészeti osztályokon mûködött, az aktív traumatológiai ágyak száma 4074 volt. 1997-ben a traumatológiai ágyakon kezelt betegek (kiírt betegek) száma 142 287, az ápolási napok száma 1 129 523, a mortalitás 1.33 % volt. Ekkor 844 regisztrált traumatológus szakorvos volt. Még csak tervei vannak meg egy országos lefedettséget biztosító sérült ellátási hálózatnak, mely alapvetõen trauma centrumokra épülne. Az ellátás szakmai kritériumok alapján történõ szintezése sem valósult még meg így, az adekvát betegirányítás és transzfer sem megfelelõ. A nemzetközi poszttraumás mortalitási statisztikákból kiderül, hogy Magyarországon a 10.000 lakosra jutó baleseti mortalitás évi 2 fõ, melynél csak a portugál statisztikák rosszabbak (Táblázat). A száz balesetre jutó mortalitás is igen lehangoló 65.3-es értéke a másik EuTáblázat
Minden
Minden
Minden
1 0.000
Minden 1 00
Ors zág Halálozás
S érülés
Halálozás
S érülés
T örökors zág
0.8
16 .4
15.5
302
Anglia
0.8
54 .1
18.3
1324
Dánia
1.1
20 .3
4 .4
11 72
Cs ehors zág
1.2
21 .6
66
1280
Németors zág
1.3
64 .1
26.7
1006
Olas zors zág
1.3
43 .4
43.9
1409
Bulgária
1.5
9 .2
1 80.2
11 45
F ranciaors zág
1.6
34 .5
63.3
1381
Görögors zág
7
20 .1
82.6
1394
Lengyelors zág
1.8
15 .9
1 36.2
11 97
Aus ztrália
1.8
73 .6
31.4
1284
Portugália
2.3
65 .3
50.6
1420
Magyarors zág
2.0
21 .6
65.3
1323
(forrás: SICOT tudományos konferencia, 1998. szept. 8-12., Nairobi, Kenya.) 340
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 5.
rópai Unióhoz csatlakozni készülõ államhoz, Csehországhoz hasonlítható. Figyelemre méltó Anglia és Dánia igen kedvezõ statisztikája, ezekben az országokban már jól mûködik az ATLS rendszer. Hasonlóan fejlett EU tagállam Franciaország is, itt viszont nem honosították az ATLS-t, a 100 balesetre jutó halálozás itt a magyarországi értékeket közelíti meg. Természetesen ezek az értékek nem csak a program alkalmazásától vagy hiányától függenek. Rendkívül fontos az ország infrastrukturális háttere, közlekedésbiztonsága és baleset-megelõzési politikája. A közismerten jól mûködõ német rendszer (szállítás és regionális központok) ellenére viszonylag magas a sérülések és halálozások száma, ami elsõsorban az angol adatokkal összevetve szembetûnõ, ennek hátterében a közlekedés sajátságai, közlekedésbiztonsági rendelkezések állhatnak. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Program:
1976-ban egy amerikai ortopéd sebész magánrepülõgépe lezuhant a gyéren lakott Nebraska államban, felesége a helyszínen életét vesztette, három gyermeke súlyosan megsérült. Az ekkori rossz tapasztalatok az egységesített vizsgálati módszerek és a sürgõsségi ellátásban szükséges életmentõ sebészeti beavatkozások ismeretének hiányáról és nem idõbeli illetve nem megfelelõ alkalmazásáról (“The Nebraska experience”) országos szintû felméréseket indítottak el. Ezek eredményeként világossá vált a trauma okozta gazdasági és társadalmi veszteség óriási mértéke, valamint a korai adekvát sebészeti szemlélet fontossága az ellátás során. A balesetet követõ mortalitás oki megoszlását analizálva (2. ábra) egyértelmû, hogy korai megfelelõ beavatkozással a mortalitás közel felére csökkenthetõ, ha a megelõzhetõ halálokokat megbízhatóan tudjuk uralni (megfelelõ oxigenizáció, vérzéscsillapítás, folyadékpótlás). Az American College of Surgeons (ACS) irányításával nebraskai kezdeményezéssel kidolgozták az ATLS programot a traumatológiai ellátás javítására, az elsõ tanfolyam 1978ban volt. A program célja, hogy megfelelõ szemléletet, elméleti és gyakorlati ismeretet adjon a sérülési mechanizmusokról, a sérülések gyors felismerésérõl, az életet fenyegetõ sérülések
2. ábra: a poszttraumás mortalitás aetiológiája Denver 1992. (Sauaia et al. J Trauma, 1995.) A (CNS=központi idegrendszer, MOF=-multiple organ failure)
azonnali ellátásáról, az ellátás során alkalmazott prioritásokról és a sérültek intézetek közötti áthelyezésének elveirõl minden olyan orvosnak, aki sérültek ellátásával kapcsolatba kerülhet. Megtévesztõ az “advanced” jelzõ, az ATLS éppen a mindenhol és minden orvostól elvárható minimum de nem minimális ismeret és készség elsajátítását követeli meg. A kiforrott szakmai elvek alapján kidolgozott ,,szakácskönyv orvoslás”-ról (cook-book medicine) van szó, mely az eredményes sérültellátás mindenhol megkövetelendõ alapja, amit a vezetõ trauma központok az alapelvek megtartása mellett túlhaladhatnak, sõt túl is kell haladniuk. A dinamikus fejlõdés érdekében a kurzusok alapanyagát képezõ tankönyv 4 évente teljes átdolgozott új kiadásban jelenik meg (6).
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 5.
341
Az ATLS tanfolyam:
A 3 napos tanfolyam alapanyagát az említett tankönyv képezi, melyet a résztvevõk hetekkel a tanfolyam elõtt megkapnak az eredményes felkészülés érdekében. A kurzus elkezdéséhez 60%-nál jobb eredménnyel megírt teszt szükséges, ez a tanfolyamra érkezõk ismereteinek egységesítését szolgálja, hiszen a három napos interaktív kurzuson a gyakorlati ismeretek, készségek elsajátítására helyezõdik a hangsúly (10). Humán cadavereken vagy élõ altatott állatokon történik az alapvetõ életmentõ sebészi technikák gyakorlása. A kurzus elméleti (80%nál eredményesebb teszt) és gyakorlati (két súlyos sérült elsõdleges intézeti stabilizálása és korai ellátás felé irányítása, valamint egy katasztrófa helyzet megoldása a prioritás vezérelt elvek alapján) vizsgával zárul, mely 4 évig érvényes, ezután újítás szükséges. Kurzusonként 16 résztvevõ jelentkezését fogadják el, kivételes infrastrukturális háttérrel rendelkezõ helyeken 32 fõs tanfolyamot rendezhetnek, de ilyenkor 2 kurzus direktor és kétszeres oktatói létszám szükséges. Minden gyakorlati feladatot valamennyi résztvevõ még a vizsga elõtt demonstrál oktatóinak, az endotrachealis intubációtól a mellkascsövezésen át a sürgõsségi thoracotomiáig. Az új interaktív kurzusok bevezetésével az oktatás hatékonysága jelentõsen javult (1). A kurrikulum részletes ismertetése meghaladja e közlemény kereteit. A program nemzetközi elterjedése:
Az ATLS program fennállásának 20 éve alatt világszerte elterjedt, egységesítette az ellátási stratégiákat, standardizálta a korai hospitális szak lépéseit, ezzel közös nyelvet hozott létre trauma központok és kisebb kórházak között (8). A nemzetközi baleseti sebészeti publikációk metodikai részében elegendõ megemlíteni, hogy a sérültek a kórházba kerülésük után az ATLS standardjai alapján lettek stabilizálva és hivatkozni az aktuális American College of Surgeons által kiadott ATLS kézikönyvre. Az alaptanfolyamot évente mintegy 19.000 orvos végzi el közel 1.100 tanfolyam keretein belül. 1995-ig 220.000 orvost képeztek 12.000 kurzuson. Európában az Egyesült Királyság, Írország, Svédország, Dánia, Hollandia, Svájc, Olaszország és Görögország indította el a programot ez idáig. Világviszonylatban Ausztrália, Izrael, Trinidad és Tobago, Szaúd-Arábia, Szingapúr, Dél-Afrikai Köztársaság, Indonézia és Kína tagja a programnak az USA-n, Kanadán és számos dél-amerikai országon kívül. Valamennyi ország törekvése, hogy az ATLS tanfolyam elvégzése és rendszeres érvényesítése minden baleseti sebészettel foglalkozó szakember számára követelmény legyen, ezt legeredményesebben eddig Izraelben sikerült elérni. Az ATLS kurzusok hatékonysága:
Felmerül a kérdés, mennyire hatékony a tanfolyam és hogyan lehet lemérni a hatásosságát adott régió traumatológiai tevékenységének minõségi változásán? A kérdés megválaszolására legalkalmasabbnak azok az országok bizonyultak, ahol a programot késõbb vették át és az ATLS elõtti idõkrõl pontos statisztika áll rendelkezésre, hiszen ez feltétele a program elindításának. Trinidad és Tobago (TT) államban, 1986-ban indult az ATLS döntõen kanadai irányítással (4). Az 1986 elõtti 10 év adatait feldolgozva kiderült, hogy a közúti balesetek mortalitása TT-ban mintegy kétszerese az USA hasonló populációihoz képest. Az ATLS program bevezetése utáni 4.5 év alatt a baleseti ambulanciákon meghaltak Injury Severity Score-ja (ISS) szignifikánsan magasabb volt (46.76 vs. 38.18), az intenzív osztályos mortalitás 55.2 %-ról 13.6 %-ra csökkent (2). A regressziós analízis alapján ugyanazon sérült halálozásának valószínûsége az ATLS elõtti idõszakban 4.13-szor magasabb, mint az ATLS bevezetése után. Az ATLS bevezetésével ugyanazon fejlõdõ országban hasonló súlyosságú és sérüléskombinációjú sérülteken gyakrabban történik endotrachealis intubáció, mellkascsövezés, hólyagkatéter és nasogastricus szonda alkalmazása, mint az azt megelõzõ idõkben (3). 342
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 5.
Az ATLS meghonosításának folyamata:
Az ATLS az American College of Surgeons védett standardja, társaság engedélye nélkül a tananyagok, a tankönyv, diapozitívek, oktató röntgen filmek stb. terjesztése tilos. A társaság a programot csak adott ország vezetõ sebész (traumatológus) társaságának adja át, tehát nem személynek vagy személyeknek (5). A honosítási folyamat egyik elsõ lépése az ország vezetõ traumatológiai ellátásért felelõs társaságának írásban intézett kérvénye az ACS felé amelyben kifejezi az igényt a program átvételére. Mellékelni szükséges a társaság statisztikai mutatóit, megalakulásának évét, alaptézisét, hatásköreit. Vázolni kell az országban mûködõ ellátási stratégiát, mellyel a súlyos sérültek primer stabilizálása történik, valamint a régió baleseti statisztikai mutatóit. Az ACS ATLS-el foglalkozó albizottsága dönt a kérvény és a benyújtott információk alapján a honosítási folyamat elindításáról. A folyamat teljes anyagi fedezete (oktatási segédanyagok, instruktorutaztatás, hotel, tiszteletdíj stb. összesen mintegy $100,000) a kérvényezõ országot terheli. A kérvényezõ országban úgynevezett bevezetõ kurzusok indulnak melyeken a késõbbi saját oktatókat, képzik a már rutinos ACS által kijelölt ATLS oktatók. A megfelelõ számú hazai oktató képzése után indulhatnak el az ország elsõ önálló alapkurzusai melyeken már csak megfigyelõként, vagy kurzus direktorként vesznek részt a korábbi ACS által kijelölt oktatók. A folyamat a kezdeti kérvény elfogadásától számítva legalább 2-2.5 év hosszú. Munkacsoportunk 1997-ben vette fel a kapcsolatot az ACS-el, 1998-ban egyikük az Egyesült Államokbeli Denverben elvégezte az alaptanfolyamot és 1999-ben auditorként vett részt egy hollandiai tanfolyamon melyet a team egy másik tagja abszolvált. A hollandiai tanfolyamon pontosítottuk a honosítás lépéseit az ACS vezetõivel és tárgyaltunk a program alapítóival, akik a szóban vázolt viszonyok alapján ígéretesnek tartották a magyarországi kiterjesztést. 1999. júniusában munkacsoportunk tervezetét a Magyar Traumatológus Szakmai Kollégium elfogadta, és írásban kérte az ACS-t a honosítási folyamat magyarországi megindítására. 1999 októberében az ACS évenkénti kongresszusán San Francisco-ban az ATLS albizottság megszavazta a program meghonosításának kérelmét. Konklúzió:
Látva hazánk baleseti statisztikáit, a nemzetközi összehasonlító statisztikákban elfoglalt helyét és a fejlett sérültellátással rendelkezõ országokban megjelenõ változásokat a trimodális poszttraumás mortalitás eloszlásában, a korai hospitális szak fejlesztése és intézetek közötti egységesítése jogos igényként merül fel. A fejlesztéshez és standardizáláshoz kézenfekvõ már bevált és nemzetközileg elfogadott ismeretrendszer alkalmazása. Munkacsoportunk célja az Advanced Trauma Life Support program magyarországi meghonosítása, a tanfolyamok széles körben való elterjesztése, mely a hazai traumatológiai tevékenység standardizálásához és szintezéséhez járulna hozzá. A traumatológusok képzésén túl a társszakmák ismereteinek bõvítése és a közös, gyakorlatban használható elvek elterjesztése legalább ugyanolyan fontos feladat.
IRODALOM 1. Ali J., Adam R. U., Josa D., Pierre I., Bedaysie H., West U. et al.: Comparison of performance of interns completing the old (1993) and new interactive (1997) Advanced Trauma Life Support courses. J Trauma. 1999. 46:80-86. 2. Ali J., Adam R., Butler A. K., Chang H., Howard M., Gonsalves D., et al.: Trauma outcome improves following the advanced trauma life support program in a developing country. J. Trauma, 1993. 34: 890-898. 3. Ali J., Adam R., Stedman M., Howard M., Williams J. I.: Advanced trauma life support program increases Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 5.
343
emergency room application of trauma resuscitative procedures in a developing country. J. Trauma, 1994. 36:391-394. 4. Ali J., Howard M.: The Advanced Trauma Life Support Program in Manitoba: a 5-year review. Can. J. Surg. 1993. 36(2):181-183. 5. American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support® Program for Doctors, International promulgation rules. Chicago, 1998. 6. American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support ® Student Course Manual. 6. ed. Chicago. 1997. 7. Baker C. C., Oppenheimer L., Stephens B., Lewis F. R., Trunkey D. D.: Epidemiology of trauma deaths. Am. J. Surg. 1980. 140: 144-148. 8. Bell R. M., Krantz B. E., Weigelt J. A.: ATLS: a foundation for trauma training. 1999. Ann. Emerg. Med. 34:233237. 9. Ben Abraham R., Stein M., Kluger Y., Rivkind A., Shemer J.: The impact of advanced trauma life support course on graduates with non-surgical medical background. Eur. J. Emerg. Med. 1997. 4:11-14. 10. IrodalomCollicott P.E., Hughes I.: Training in advanced trauma life support. JAMA. 1980. 243:1156-1159. 11. Committee on Trauma Research, Commission on Life Sciences, National Research Council and the Institute of Medicine: Injury in America. Washington, DC, National Academy Press 1995. 12. Graham C.A., Sinclair M.T.: A survey of advanced trauma life support training for trainees in acute surgical specialties. Injury. 1996. 27:631-634. 13. Központi Statisztikai Hivatal: Magyar statisztikai évkönyv. Bp. KSH. 1998. 14. Sauaia A., Moore F. A., Moore E. E., Moser K. S., Brenman R., Read R. A, et al.: Epidemiology of trauma deaths: A reassessment. J Trauma. 1995. 38:185-192.
Dr Balogh Zsolt SZAOTE Traumatológiai Klinika 6725 Szeged, Semmelweis u 6
344
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 5.
