Advanced Trauma Life Support – trauma protokol Petr Karmazín
Polytrauma
• poranění nejméně dvou tělesných systémů, z nichž postižení alespoň jednoho z nich, nebo jejich kombinace ohrožují základní životní funkce
Etiologie (zevní vlivy)
• vysokoenergetické poranění (pády z výšky/ do hloubky)
• DN (motocykl, automobil, cyklista)
• Exploze (blast syndrom)
Etiologie (vnitřní vlivy) • Akohol
• Drogy
• Léky
• Chronická onemocnění (epilepsie)
Sezónní „onemocnění“ ? • Leden 2011 – 5 polytraumatizovaných pacientů
• Srpen 2011 – 29 polytraumatizovaných pacientů
• Letní měsíce – „sváteční řidiči“, domácí kutilové (pády), sportovci, vysoká teplota – zhoršení chronických onemocnění
DOPRAVNÍ NEHODY – statistika EU •
Evropská rada pro dopravní bezpečnost (ETSC)
• + 43 000 lidí ročně •
3 500 000 těžce zraněných
•
160 miliard Eur škod (6 bilionú Kč)
•
Občan do 45 let + 1. DN (2. rakovina, 3. choroby srdce a cév)
ALKOHOL za volantem – statistika EU
•
Při 1,0 až 1,5 promile stoupá pravděpodobnost nehody 100x
•
Při 2 promile až 500x
•
Až 90% řidičů pod vlivem alkoholu přiznává, že činili vědomě
Rasmussen (přehled rizik úmrtí na osobu a rok) USA • Jízda na motocyklu • • • •
Řízení závodního automobilu Řízení osobního automobilu Rizikové sporty Usmrcení chodce
• Usmrcení při tornádu • Usmrcení bleskem • Usmrcení při letecké katastrofě
Systém poskytování urgentní péče polytraumatizovaným pacientům
Dávná historie „flying ambulance“ – válečná medicína • Dominique Jean Larrey (hlavní lékař Napoleona) – zděšen běžnou praxí v bitvách – zranění čekali na konec bitvy, poté byli odváženi do lazaretů
• Systém „létajících ambulancí“
• 1793 – poprvé v praxi
Novodobá historie – „Trauma centra“ • První specializované traumacentrum na světě bylo otevřeno v roce 1911 v Luisvillské universitní nemocnici
• 1930s Dr. Griswold – rozmach ED, vybavuje policejní a hasičské vozy zdravotnickým materiálem a trénuje jejich posádky
Historie – ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT • 1976 Dr. James K. Styner se svou rodinou (USA Chirurg-ortoped) • Havárie soukromého letadla • Manželka zemřela na místě • Jeho 3 děti byli polytraumatizovány • Styner odvezl děti do nejbližší nemocnice • Péče byla naprosto neadekvátní
Historie – ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT
• "Když mohou poskytnout lepší péči v poli s omezenými zdroji než jsme já a moje děti obdrželi v primárním zdravotnickém zařízení, je něco špatného se systémem a systém se musí změnit. " • 1978 ATLS (tréninkový program)
TRAUMA PROTOKOL – „Safarova abeceda“
• A - AIRWAYS
• Průchodnost / obstrukce
• CNS - GCS pod 8b
A - Zajištění dýchacích cest
•
OTI (zlatý standard)
•
alternativa – AIRTRAQ
•
alternativa – Fastrach
•
Quicktrach (punkce)
•
PDTS (Perkutánní dilatovaná tracheostomie)
A - Fastrach
• laryngeální maska
• možnost intubace
• neutrální poloha hlavy ( C páteř )
A - Airtraq
• videolaryngoskopie
• zavedení v jakékoliv poloze hlavy
A - Quicktrach
• otok epiglotis • devastující orofaciální trauma • cizí těleso v DC • punkce membrana cricothyreoidea
A - Imobilizace C páteře • krční límec
• technika MILS (manual in line stabilization)
• cave: SCHJ (fascikulace)
• SCOOP
A - Poranění obličeje
• nestabilita obličej.skeletu
• regurgitace
• otok
TRAUMA PROTOKOL
• B - BREATHING • oxygenace
• UPV
• PNO
B - Pneumothorax
• otevřený
• zavřený
• tenzní ( přetlakový ) mechanismus úmrtí pacienta
B - Tenzní pneumothorax
• probatorní punkce ( kanyla G14 ) 2 mzž. mdcl čára
• drenáž hrudníku - Bülauova drenáž
• aktivní sání
PNO – ruptura bránice
• U polytraumat nutno myslet na rupturu bránice • Herniaci břišních orgánů do dutiny hrudní • RTG verifikace
• Chirurgická revize hrudníku
B - Syndrom papírového sáčku
• hluboký nádech (úlek)
• prudký náraz (Airbag)
• uzavřený tenzní PNO
Trauma protokol
• C - CIRCULATION • kontrola krvácení • zajištění přístupu do cévního řečiště • volumová resuscitace • poranění srdce
C - Kontrola krvácení
• vnitřní - poranění dutinových orgánů - zlomeniny dlouhých kostí - zlomeniny pánve •
odhad krevních ztrát : femur 1000-3000 ml pánev 5000 ml tibie 500 ml
• stabilizace zlomenin !!!!!!
C - Stabilizace zlomenin
C - Zajištění přístupu do cévního řečiště
• kanylace PŽS (nejméně 2 přístupy s vysokým průtokem, HK, DK ev, v.Jugularis externa) • kanylace CŽS (v.Jugularis, v.Subclavia, ev.v Femoralis) • intraoseální přístup
C - Intraoseální přístup • vlastnosti jako HighFlow katetr
• lokalizace: proximální tibie/humerus, distální tibie
• původně u dětí
• dnes běžná praxe v PNP
C - intraoseální přístup – alternativa IV
• •
Historie IO přístupu popis cévního zásobení kosti (1922)
•
absorbce srovnatelná s IV podáním (1940)
•
no complications in 15 adults (1977) 2 – 42 l tekutin za dobu 3,5 – 30 dní !!!
•
renesance metody (80. léta 20. století)
• (1945) člen posádky B 29 – polytrauma, zachráněn „combat medikem“ použitím sternální jehly k intraoseálnímu zajištění cévního řečiště
C - intraoseální přístup - indikace • potřeba zajištění vstupu do cévního řečiště
•
Doporučení ILCOR (KPR) (ILCOR - mezinárodní výbor pro spolupráci v resuscitaci)
IO access is SAFE and EFFECTIVE
1. farmakoterapie, infůzní léčba, výživa 2. časová tíseň (nemožnost zajištění IV vstupu do 90 s) 3. život ohrožující stavy (NZO, trauma, HN, popáleniny …)
IV / IO cesta při KPR je preferována před cestou tracheální
C - intraoseální přístup - kontraindikace •
zlomenina
•
infekce v místě aplikace
•
ortopedická operace (náhrada kloubu nebo protéza) proximálně od místa zavedení
•
nemožnost lokalizovat místo vpichu
•
silná vrstva tkáně (morbidní obezita)
•
IO vstup na stejné kosti v posledních 24 hod.
•
težká osteoporóza
•
neůspešná aplikace IO jehly na stejné kosti
C - IO jehly • Manuální COOK IO needle (Cook Med. Inc., Bloomington, USA) • Automatické B.I.G. [Bone Injection Gun] (WaisMed Ltd.) F.A.S.T.1 (PYNG Medical Corp., Richmond,Canada) • Poloautomatické EZ-IO Vidacare, San Antonio, USA)
C - intraoseální přístup - místa vstupu
• proximální tibie • distální femur • mediální maleolus • hlavice humeru • distální radius
C - Aplikace IO • lokalizace • nastřelení / navrtání jehly • aspirace kostní dřeně (ujištění správné lokalizce) • aplikace 10 ml F1/1 ( u pac. při vědomí + Mesocain ) • fixace jehly
C - intraoseální přístup - komplikace • bolest (VAS 3) • infekce na 4270 IO vstupů (0,6%) Období 1942 – 1977 • zlomenina kosti • malpozice jehly • doporučená doba max 24 hod
C - Volumová resuscitace • úvod – krystaloidy / koloidy – 1 : 2? • nad 2500ml ztráty – přetlakem • Oxygent – náhrada schopná vazby, transportu a uvolnění O2 difuzí (fáze klin.studie) • Transfuze krve, plazmy, trombocytů • ohřívat či neohřívat ? • Cave: katecholaminy!!!
C - Poranění srdce • často opomíjené
• kontuze myokardu ( maligní arytmie )
• srdeční tamponáda – UZ
• EKG – ischemie myokardu
C - Poranění karotid
• disekce
• často opomíjeno
• vysokoenergetické trauma
• CT angio
Vyšetření od hlavy k patě
• né déle než 10 min
• Pacienta otočit ( log – roll manévr ) • podezření na suicidium střelnou zbraní – neumívat ruce pacientovi
Výkony sekundární priority
• PMK
• ART (IBP)
• NGS
Příprava NLZP personálu na urgentních příjmech • Teoretické znalosti
• Praktické dovednosti
• trenink ,trenink, trenink
!
Postgraduální vzdělávání v problematice nemocniční neodkladné péče o polytraumata NLZP v USA •
ATLS (Advanced trauma life support) for Doctors
Tréninkové programy: •
ATCN (advanced trauma care for nurses) RN
•
TNCC (Trauma Nursing Core Course ) RN
•
CATN II (Course in Advanced Trauma Nursing – II) RN
Certifikace / specializace: •
CEN (Certified Emergency Nurse) RN
•
CFRN (Certified Flight Registered Nurse) RN
•
CTRN (Certified Transport Registered Nurse) RN
Odborné společnosti v USA
• ENA (Emergency Nurses Assocation)
• STN (Society of Trauma Nurses)
Postgraduální vzdělávání v problematice nemocniční neodkladné péče o polytraumata NLZP v ČR • okrajově
• ARIP, UM
• sebevzdělávání
• BARTS (pro příslušníky AČR) – Battlefield Advanced Resuscitation Techniques and Skills
Odborné společnosti v ČR
•
ČAS (Česká asociace sester)
Sekce ARIP ?
Sekce chirurgických oborů ?
Sekce traumatologicko ortopedická ?
Budoucnost je v našich rukou
• Odborná společnost hájící zájmy pracovníků nemocniční neodkladné péče
