DSSR Dutch Spinal Surgery Registry - Invulformulier Fractuur / Trauma
(versie 16-12-2013)
Vetgedrukte items zijn verplicht voor invoer. Overige items zijn inhoudelijk verplicht
Identificatie Ziekenhuis BSN-nummer Het BSN-nummer bestaat uit 9 cijfers, inclusief voorloopnul(len). Unieke patiëntcode binnen kliniek Voorletters
(LLLL)
Tussenvoegsels Eigen achternaam Achternaam partner (indien van toepassing) Geslacht
[1=Man] [2=Vrouw]
Geboortedatum
(DD-MM-JJJJ)
Postcode
(NNNNLL)
Episodes Het episode volgnummer is het nummer van de eerste, danwel daarop volgende episode. Het aantal episode volgnummers verwijst naar het aantal operaties voor verschillende diagnoses of deelgebieden. Verrichtingen Het is mogelijk om meerdere verrichtingen per patiënt te registreren indien dit van toepassing is. Indien u de eerste verrichting of een nieuwe verrichting bij deze patiënt wilt registreren, klikt u op “toevoegen”. Indien u een nieuwe patiënt wilt aanmaken, dan dient u een nieuw formulier in te vullen.
Hospitalisatie Episode volgnummer
getal
Wat was de datum van opname?
(DD-MM-JJJJ)
Wat was de datum van ontslag?
(DD-MM-JJJJ)
Registratie Voor welk type registratie komt de patient in aanmerking? [1=Lumbale wervelkolom] [2=Cervicale wervelkolom] [3=Deformiteiten] [4=Fractuur / Trauma] [5=Infectie] [6=Spinale metastase]
1
Verrichtingen Verrichtingen
getal
Pre-operatieve gegevens Multilevel fractuur?
[0=Nee] [1=Ja]
Wat is het niveau van de fractuur? NB. Meerdere antwoorden mogelijk.
[1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7][8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5] [25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx] [1=Dens II] [2=Dens III] [3=Hangman ] [4=Anders]
Indien niveau Fractuur is C2 Axis (optie 2): Classificatie fractuur wervel C2? Indien Classificatie fractuur wervel C2 is Anders (optie 4) : Anders, nl AO-classificatie fractuur wervels C3-Sacrum.
[1=Type A] [2=Type B] [3=Type C]
Chirurgische Interventie In deze sectie staan alle vragen met betrekking tot de chirurgische procedure.
Procedure Wat was de datum van de operatie?
(DD-MM-JJJJ)
Welke chirurgische procedure heeft plaats gevonden?
[1=Halo vest] [2=Anterieure procedure (alle typen)] [3=360 graden] [4=Posterieure fusie, zonder decompressie] [5=Posterieure fusie, met decompressie] [6=Vertebroplastiek in-situ] [7=Vertebroplastiek met correctie] [8=Anders]
Indien chirurgische procedure optie 8 Andere procedure dan graag aangeven welke: Andere procedure, nl Was er sprake van rhizopathie?
[0=Nee] [1=Ja]
Was er sprake van myelopathie?
[0=Nee] [1=Ja]
Indien myelopathie is Ja (optie 1): Wat is de Frankel classificatie?
Wat is het laagste niveau met intacte functie?
Betrokkenheid zenuwwortel?
[1=A Complete neurological injury] [2=B Preserved sensation only] [3=C Preserved motor non-functional] [4=D Preserved motor function] [5=E Normal motor] [1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7][8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5] [25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx] [0=Nee] [1=Ja]
Indien een zenuwwortel is Ja (optie1): Welke zenuwwortel is betrokken (naam)? Is de sfincter betrokken?
[0=Nee] [1=Ja]
2
Hoge dosis steroïden?
[0=Nee] [1=Ja]
Wat is het type bottransplantatie?
[1=Geen] [2=Autoloog - crista iliaca] [3=Autoloog - processus spinosus / lamina] [4=Autoloog - allograft bot] [5=Autoloog mineraal] [6=Autoloog - femur, fibula etc.] [7=Autoloog - lokaal] [8=Autoloog - rib] [9=Allograft bot] [10=BMP en autoloog] [11=BMP en allograft bot] [12=BMP en mineraal] [13=Mineralen(keramisch, hydroxyapatiet, etc.)] [14=Synthetisch conductief mineraal] [15=Synthetisch inductief] [16=Anders]
Indien het type bottransplantatie optie 16 Anders dan graag aangeven welke: Anders, nl Antibiotica prophylaxe toegediend? Indien antibiotica prophylaxe toegediend is Ja (optie 1): Is de antibiotica algeheel toegediend? Indien antibiotica prophylaxe toegediend is Ja (optie 1): Is de antibiotica lokaal toegediend? Was het type van de procedure electief of urgent?
[0=Nee] [1=Ja]
Wat was de ASA score van de patiënt voor de operatie?
[1=ASA I- Normale gezonde patient] [2=ASA IIMilde systemische ziekte] [3=ASA III- Ernstige systemische ziekte] [4=ASA IV- Constant levensbedreigende systemische ziekte] [5=ASA V- Moribund] [999=ASA Onbekend]
[0=Nee] [1=Ja] [0=Nee] [1=Ja] [1=Electief] [2=Urgent] [999=Onbekend]
NB. Optie 5 (ASA IV) is zeer onwaarschijnlijk. Wat was de duur van de operatie; van incisie tot sluiten van de wond? (minuten) Wat is het geopereerde niveau proximaal?
getal [1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7] [8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5] [25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx] [1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7] [8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5]
Wat is het geopereerde niveau distaal??
[25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx]
3
Implantaat Is er een anterior implantaat ingebracht? Zo ja: Op welk niveau is het implantaat proximaal ingebracht?
Op welk niveau is het implantaat distaal ingebracht?
[0=Nee] [1=Ja] [1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7] [8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5] [25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx] [1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7] [8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5] [25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx]
4
Welk type anterior implantaat is ingebracht?
[1=3⁰TM- Blackstone] [2=ABC-plate] [3=ADD] [4=Aluetian] [5=Antares] [6=ATB plate] [7=Atlantis] [8=AxiaLIFTM-TranS1] [9=BAK] [10=BAK/C] [11=Brantigan] [12=Brantigan cage ] [13=Brantigan Ramps] [14=Bryan disc prosthesis] [15=Capstone TLIF] [16=Cervicor] [ 17= Cervios ] [18 = Concord ] [19 =ConstruxTM Mini - Blackstone ] [20 = ConstruxTM PEEK VBRBlackstone ] [21 = Crescent ] [22=l CSLP ] [23= CSLP Classic ] [24 =CSLP Narrow ] [25=CSLP VA ] [26= CSLP-plate ] [27= Coneact Fusion cage ] [28= nl Dens Access ] [29=Devex Cage (titanium) ] [30= Dura repair ] [31=Expedium anterior ] [32=Fidju PLIF cerv cage ] [33= Flexicore disc prosthesis] [34=Fusion cage ] [35=Harms ] [36= Hedrocel ] [37=Intercorporal ] [38=KASS ] [39=Kineflex ] [40=Kyfoplastic ] [41=LINK-Charite disc prosthesis ] [42= Maverick disk prosthesis ] [43 = Mesh cage round ] [44=Mudul'icx ] [45= Staples ] [46=NGageTM Mesh - Blackstone ] [47= OIC ] [48=Oracle ] [49=Orion ] [50=Orosco Titan ] [51=PCM ] [52=DN ] [53=PDR TranS1 ] [54=Pegasus ] [55=Plate dynamic] [56=Plate rigid ] [57=Plivios ] [58= PNR TranS1 ] [59 =Premier ] [60=Presitige ] [61= Prodisc ] [62 =ProDisc-C ] [63=ProDisc-C VIVO ] [64=ProDiscL ] [65=Ray Cage ] [66=Reflex hybrid ] [67=C_AcuFix ] [68 =Only screws ] [69=SLIMLOCTM ] [70= SMA staples ] [71=Solis ] [72 nl Cord based ] [73=STALIF ] [74 = SynCage ATB ] [75=SynCage C ] [76= SynCage L (titanium) ] [77 =Syncage LR ] [78=Synex ] [79= Synex C ] [80=Synex LR ] [81=Synfix LR ] [82 = Synthes ] [83= Telefix ] [84=TLIF-cage] [85=TLIF Leopard ] [86=TPS-C ] [87=Trabecular Metal ] [88= Travios ] [89= UNIPLATETM ] [90=UnityTM Plating syst-Blackstone ] [91= VarLock ] [92=VBR - Ulrich ] [93=Vectra ] [94=Ventrofix ] [95= Venture cerv spine plate ] [96=Vertebroplastic ] [97= Vertestack ] [98= VueLock ] [99=Xia Anterior ] [100=X-tentz cage ] [101=Zero - P - titanium ] [102=Anders ]
Indien type anterior implantaat optie 102 Anders dan graag aangeven welke: Anders, nl Is er een posterior implantaat ingebracht? Op welk niveau is het implantaat proximaal ingebracht??
Op welk niveau is het implantaat distaal ingebracht??
[0=Nee] [1=Ja] [1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7] [8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5] [25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx] [1=C1 Atlas] [2=C2 Axis] [3=C3] [4=C4] [5=C5] [6=C6] [7=C7] [8=T1] [9=T2] [10=T3] [11=T4] [12=T5] [13=T6] [14=T7] [15=T8] [16=T9] [ 17= T10] [18=T11] [19=T12] [20=L1] [21=L2] [22=L3] [23=L4] [24=L5]
5
Welk type posterior implantaat is ingebracht?
[25=S1] [26=S2] [27=S3] [28=S4] [29=S5] [30=Coccyx] [1=AO-neck plate] [2=Array] [3=AscentTM Blackstone] [4=Altius M-INI] [5=Atlas cable] [6=AVS TL] [7=Axon] [8=BAC/C] [9=BAK/L] [10=Ballista] [11=Brantigan ramps] [12=C1-C2 Access System] [13=CD] [14=Cerklage / cable] [15=Cervifix] [16=Click-X] [ 17 Corin ] [18 Cross titan ] [19 Danek-cable ] [20 Diapason ] [21 Duralagning ] [22 Dynalok ] [23 Dynesys ] [24 ESL ] [25 Expedium ] [26 Facet wedge ] [27 Fidji PLIF cage ] [28 Harmony Retractor ] [29 IBEX ] [30 ICONTM - Blackstone ] [31 Isola ] [32 Java ] [33 Legacy ] [34 Lentur Cable System ] [35 Leopard ] [36 Matrix-Miss ] [37 Monarch ] [38 MOUNTAINEERTM ] [39 Neolif PLIF ] [40 Neolif TLIF ] [41 NewbridgeTM - Blackstone ] [42 Oasys ] [43 OIC] [44 Olerud Cervical ] [45 Olerud MkII ] [46 Olerud PF ] [47 Omega 21 LP ] [48 Pangea ] [49 Pathfinder pedicle screw ] [50 PF ] [51 Plate based system ] [52 Polaris 5.5 ] [53 Polaris 6.35 ] [54 Summit ] [55 SFS - Blackstone ] [56 Sofwire ] [57 Spine Cable System ] [58 Starlock ] [59 Synex cage ] [60 Techtonix ] [61 TM 100 ALIF ] [62 TM 300 TLIF ] [63 TM 400 ALIF ] [64 TM 500 PLIF ] [65 TM VBR 11 ] [66 TM VBR 21 ] [67 TraXis TLIF bur ] [68 Translaminar ] [69 Trinica Select neck plate ] [70 Trio ] [71 TSRH ] [72 Universal clamp ] [73 URS ] [74 USS ] [75 USS Fracture ] [76 USS II ] [77 USS Pediatric ] [78 USS VAS ] [79 Wallis ] [80 VEPTR ] [81 Vertex ] [82 VSP ] [83 XIA ] [84 X-Lif ] [85 XStop ] [86 X-Tentz cage ] [87 Anders ]
Indien type posterior implantaat optie 87 Anders dan graag aangeven welke: Anders, nl Opmerking Hier kunnen eventuele extra ingebrachte materialen ingevoegd worden.
6
Complicatie Is er een complicatie opgetreden tijdens de operatie? Zo ja: Welk type complicatie is opgetreden?
[0=Nee] [1=Ja] [1=Dood] [2=Trombose] [3=Pulmonale embolie] [4=UVT] [5=Urine retentie] [6=Bloeding / Hematoom] [7=Wond infectie] [8=Zenuw wortel schade] [9=Cauda equina syndroom] [10=Dura scheur] [11=Implantaat malpositie] [12=Vasculaire schade] [12=Bloedverlies] [13=Urineweg infectie] [14=Spinal Cord Injury] [15=Esophageal injury] [16 = Vocal cord paresis] [17 = Horner's syndrom] [18 = Pneumonie] [19 = UTI] [20 = Anders]
Indien type complicatie optie 20 Anders dan graag invullen: Anders, nl Is er een complicatie opgetreden tijdens de opname? Zo ja: Welk type complicatie is opgetreden?
[0=Nee] [1=Ja] [999=Onbekend]
[1=Dood] [2=Trombose] [3=Pulmonale embolie] [4=UVT] [5=Urine retentie] [6=Bloeding / Hematoom] [7=Wond infectie] [8=Zenuw wortel schade] [9=Cauda equina syndroom] [10=Dura scheur] [11=Implantaat malpositie] [12=Vasculaire schade] [12=Bloedverlies] [13=Urineweg infectie] [14=Spinal Cord Injury] [15=Esophageal injury] [16 = Vocal cord paresis] [17 = Horner's syndrom] [18 = Pneumonie] [19 = UTI] [20 = Anders]
Indien type complicatie is optie 20 Anders dan graag invullen welke: Andere complicatie, nl
Opname Heeft een re-interventie plaatsgevonden tijdens de opname?
[0=Nee] [1=Ja] [999=Onbekend]
Zo ja: Welk type interventie?
[1=Hemostasis / evacuatie hematoom] [2=Reparatie duraal defect] [3=Drainage infectie] [4=Extractie implantaat] [5=Repositie implantaat] [6=Re-decompressie] [7=Extractie interbody implantaat] [8=Repositie interbody implantaat] [9=Re-operatie vasculaire schade] [10=Re-operatie esophageale schade] [11=Refixatie] [12=Re-repositie] [13=Anders]
Indien ander type interventie (optie 13) dan graag invullen welk type: Ander type, nl
7
Ontslag Is er sprake van een re-operatie na ontslag?
[0=Nee] [1=Ja] [999=Onbekend]
Zo ja, dan graag de overige vragen in deze sectie invullen: Wat was de datum van re-operatie? Welk type re-operatie?
(DD-MM-JJJJ) [1=Extirpatie recurrente discusherniatie] [2=Extractie implantaat] [3=Re-fusie] [4=Drainage av infectie] [5=Repositie implantaat] [6=Reparatie duraal defect] [7=Redecompressie (zelfde niveau)] [8=Anders]
Indien ander type re-operatie (optie 8) dan graag invullen welk type: Anders,nl Wat is de reden voor re-operatie?
[1=Recurrente discusherniatie] [2=Pijn ten gevolge van implantaat] [3=Patient wil implantaat verwijdering] [4=Pseudarthrose] [5=Discitis / Spondylitis] [6=Diepe infectie met implantaat] [7=Infectie donor site] [8=Pijn donor site] [9=Gebroken implantaat] [10=Losgelaten implantaat] [11=CSF lekken] [12=Persistente stenose] [13=Malalignment] [14=Dislokatie interbody implantaat] [15=Diepe infectie posterior implentaat] [16=Infectie met interbody implentaat] [17=Liquor lekken] [18=Anders]
Indien andere reden voor re-operatie (optie 18) dan graag invullen welke reden: Andere reden, nl
8
Appendix 1: Extra Informatie t.a.v. AO-Classification:
9
Appendix 2: Extra Informatie t.a.v. Frankel Classification:
10
