Manajemen Asma Acut on chronic (acut exaserbasi) Setiaji, dr. SpP RSUD Tuban
Definisi Asma Asma adalah .... gangguan inflamasi kronik hipersensitifitas bronkus bronkokonstriksi yang reversibel dengan atau tanpa pengobatan
Ref. GINA Updated 2008
PATHOPHYSIOLOGY • 3 key abnormalities : 1. Bronchoconstriction 2. Airway inflammation 3. Mucous impaction • Complication of severe asthma : tension pneumothorax, lobar atelectasis, pneumonia and pulmonary edema.
Gejala ASMA: hanya puncak dari gunung es1 GEJALA ASMA
Obstruksi saluran napas
• Batuk • Sesak napas • Mengi (wheezing) • Dada rasa tertekan
• Bronkokonstriksi • Edema bronkus • Hiper-sekresi mukus • Keterlibatan sel-sel inflamasi – eosinofil, dll
Hiper-responsif bronkus
Inflamasi saluran napas
1. Warner O. Am J Resp Crit Care Med 2003; 167: 1465–1466.
Inflamasi adalah masalah inti dari asma Paru normal Epithelium intact Sparsity of bronchial smooth muscle Basement membrane relatively thin
Paru asma ringan Fragile, damaged epithelium
Thickened reticular basement membrane – beginnings of airway remodelling
1. Jeffery P. Ped Pulm 2001; 21: 3-16.
Eksaserbasi Asma (serangan asma) “Suatu episode dari sesak napas, batuk, mengi dan rasa tertekan di dada atau kombinasi dari gejalagejala tersebut yang terjadi secara progresif dan cepat”
Ref. GINA Updated 2008
Tujuan dari Penatalaksanaan Eksaserbasi Asma (asma akut) • Membebaskan obstruksi jalan napas dan hipoksemia secepat mungkin • Mencegah kekambuhan Catatan: makin cepat pengobatan dimulai, makin mudah mengatasi serangan . GINA Updated 2008
Managing Asthma: Asthma Management Goals • Achieve and maintain control of symptoms • Maintain normal activity levels, including exercise • Maintain pulmonary function as close to normal levels as possible • Prevent asthma exacerbations • Avoid adverse effects from asthma medications • Prevent asthma mortality
Keparahan dari Eksaserbasi Asma* GINA 2008 Sesak napas
Berbicara dalam Kewaspadaan Frek. Pernapasan
Otot Bantu Napas dan Retraksi Suprasternal Wheezing Nadi/menit
Pulsus paradoksus % APE yg diprediksi setelah bronkodilator awal PaO2 (on air)** dan / atau PaCO2** SaO 2 % (on air)**
Mild (ringan) Berjalan
Moderate (sedang) Berbicara Infant-softer; Menangis pendek; Sulit makan
Severe (berat) Beristirahat Bayi berhenti menyusui
Dapat berbaring Duduk lebih nyaman Membungkuk kedepan Kalimat lengkap Kalimat tdk lengkap Kata-kata Mungkin gelisah Biasanya gelisah Usually agitated Meningkat Meningkat Sering > 30/min Frekuensi pernapasan normal dari anak-anak pada saat tidak tidur (bangun): Usia Frek. normal
Biasanya ada
Respiratory arrest immitent
Biasanya ada
Sedang, sering hanya pada Keras Biasanya keras akhir ekspirasi < 100 100-200 >120 Penuntun batas dari denyut nadi normal pada anak-anak: Bayi 2-12 bulan - Angka normal < 160/menit Anak belum sekolah 1-2 tahun < 120/menit Anak usia sekolah 2-8 tahun < 110/menit Tidak ada Mungkin ada Sering ada < 10 mm Hg 10-25 mmHg > 25 mmHg (dewasa) 20-40 mmHg (anak) > 80% ± 60-80% < 60% yg diprediksi (< 100 L/menit dewasa) atau respon <2 jam terakhir Normal, biasa tdk diperlukan > 60 mmHg < 60 mmHg; mungkin sianosis
Ngantuk atau Bingung
Pergerakan thoracoabdominal paradoksal Tidak ada wheezing Bradikardia
Tidak ada mengesankan kecapaian otot pernapasan
< 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg:mungkin gagal napas > 95% 91-95% < 90% Hipercapnea (hipoventilasi) berkembang lebih mudah pada anak-anak daripada dewasa dan remaja * Note: Keberadaan dari beberapa parameter, tetapi tidak semuanya, mengindikasikan klasifikasi umum dari eksaserbasi. ** Note: Kilopascals juga digunakan secara internasional; konversi telah disesuaikan pada keadaan ini.
Ref. GINA Updated 2008
Terapi yang tidak direkomendasi untuk pengobatan serangan : • Sedatif (harus dihindari) • Obat Mukolitik (memperburuk batuk) • Terapi fisik dada/fisioterapi (menambah ketidaknyaman pasien) • Hidrasi dengan cairan dalam volume yg banyak untuk dewasa dan remaja (mungkin diperlukan pada anak-anak dan bayi) • Antibiotik (bukan mengobati serangan tetapi diindikasikan untuk pasien yang juga mempunyai pneumonia atau infeksi bakteri seperti sinusitis)
Pengobatan Utama untuk Eksaserbasi Asma (asma akut) • Penggunaan berulang dari Beta 2agonis kerja singkat • Menggunakan kortikosteroid lebih awal • Oksigen Ref : GINA Updated 2008
Perbandingan APE pada steroid dan non-steroid grup AVG PEFR (l/min) 350 300
CS group
Non CS group
250 200 150 100 50 0
0
20 mins
4 hrs
Tobing NH. Bagian Pulmonologi FKUI, 1992
8 hrs
12 hrs
16 hrs
20 hrs
24 hrs
Efek steroid terhadap sel Structural cells
Inflammatory cells Eosinophil
Epithelial cell
Numbers (apoptosis)
Cytokines mediators
T-lymphocyte
Endothelial cell
Cytokines
Leak
Mast cell
Glucocorticoids
Numbers
Airway smooth muscle
Macrophage
β2-receptors
Cytokines
Mucus gland
Dendritic cell
Mucus secretion
Numbers Barnes. JACI 1998
Konsentrasi Sistemik dari Kortikosteroid pada penggunaan jangka panjang
Efek Samping yang tidak diinginkan
Glukokortikosteroid Inhalasi Paru-paru
20%
Mulut dan pharing
80%
Bagian yg tertelan
Absorpsi dari paru-paru (A)
Hati Fraksi obat aktif dari GUT Absorpsi dari GUT
GI tract
Barnes and Pedersen, ARRD 1993
Inaktivasi dalam hati “lintas pertama”
Sirkulasi sistemik
(B)
Konsentrasi sistemik = A+B Semakin tinggi A+B, semakin besar potensi efek samping
Bioavailabilitas Oral (steroid inhalasi vs non-inhalasi) Steroid Fluticasone propionate Budesonide Dexamethasone Prednisolone
Bioavailabilitas < 1% 11% > 80% > 80%
Semakin rendah bioavailabilitas, semakin aman obat tersebut
º Harding SM,Respir Med 1990;84 (Suppl A)25-29 º Al Habet S,Rogers HJ,Br J Pharmacol 1980;10:503-508 º Ryrfeldt A,Anderson P et al,Eur J Resp Dis 1982;122:86-95
Peranan ICS pada asma akut • ICS lebih aman dibandingkan steroid sistemik • Steroid sistemik perlu waktu 4-24 jam: – ↑ fungsi paru – ↓ perawatan rumah sakit
• ICS memberikan efek yang lebih cepat (1-2jam) ketika diberikan dalam dosis multipel dengan interval waktu <30 menit selama 90-120 menit. Rodrigo GJ, Rapid effect of ICS on Acute Asthma. Chest 2006;130:1301-1311
FP Nebules vs Prednisolone untuk eksaserbasi akut asma •
R, DB, Paralel, studi 7-hari pada anak-anak dengan eksaserbasi asma
•
320 anak - anak usia 4 - 16 tahun diberikan FP nebules 2000 g/hr atau prednisolon oral
•
Dosis Prednisolone : 2 mg/kg/hari selama 4 hari kemudian 1 mg/kg/hari selama 3 hari
Manjra et al. Respir Med 2000
FP Nebules vs prednisolon pada eksaserbasi asma 260 250 240 230 220 210 200 190 180 170 160 150
p=0.034
FP 2000 g/hari Prednisolon 2 mg/kg - 4 hari, 1 mg/kg - 3 hari
1
Manjra et al. Respir Med 2000
2
3
4
5
Hari setelah eksaserbasi
6
7
Comparison efficacy of fluticasone nebulized versus methyl prednisolon IV in acute severe asthma
Atika Sari, Faisal Yunus, dkk. Majalah Kedokteran Indonesia 2005
Perubahan nilai PEFR sebelum dan sesudah pemberian steroid
p > 0,05
0,5 mg FP nebules diberikan 3x pada menit 0, menit 20 dan menit 40 Atika Sari, Faisal Yunus, dkk. Maj Kedokt Indonesia 2005
125 mg Metil Prednisolon IV diberikan pada menit 0
Apa perlu menambahkan inhalasi antikolinergik ke 2 agonis dalam mengobati asma akut pada anak & remaja?
A systematic review • Penambahan dosis multipel antikolinergik terhadap inhalasi 2 agonis bermanfaat pada penatalaksanaan awal asma eksaserbasi yang berat pada anak dan remaja (VEP1 <55% dari yang diprediksi) • Bagi kelompok anak & remaja yang menderita asma eksaserbasi ringan – sedang, tidak ada manfaat penambahan antikolinergik terhadap 2 agonis • Hanya ada sedikit bukti ilmiah yang mendukung penambahan antikolinergik terhadap setiap inhalasi 2 agonis, tanpa melihat tingkat keparahan pasien Plotnick LH & Ducharme FM. BMJ 1998;317:971-977
Uji klinis acak tentang penambahan Ip-Br terhadap salbutamol & CS pada anak-anak yang dirawat karena asma eksaserbasi akut • Metoda desain: acak, DB, placebo-controlled • Intervensi: 80 anak (1-18 thn) diacak untuk mendapatkan nebulisasi ipratropium bromide 250 mcg atau NaCl isotonik 1 mL. Semua anak menerima nebulisasi salbutamol dan CS sistemik • Hasil pengukuran: – Primer: skor asma klinis tervalidasi (setiap 6 jam selama 36 jam) – Sekunder: FEV1, saturasi O2, dosis obat inhalasi, waktu untuk menginhalasi obat dan lama perawatan rumah sakit Goggin N, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1329-1334 GINA 2006
Uji klinis acak tentang penambahan IB terhadap salbutamol & CS pada anak-anak yang dirawat karena asma eksaserbasi akut Goggin N, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1329-1334 GINA 2006
Uji klinis acak tentang penambahan IB terhadap salbutamol & CS pada anak-anak yang dirawat karena asma eksaserbasi akut • Hasil: – Tidak ada perbedaan signifikan (p=0.07) antara kedua grup dalam hal skor asma seluruh waktu. – Tidak ada perbedaan signifikan antara kedua grup dalam hal hasil sekunder.
• Data keamanan: – Rata-rata denyut jantung pada grup ipratropium bromida berkisar 6-10 denyut/menit lebih cepat dibandingkan grup plasebo (p=0.01)
• Kesimpulan: penambahan IB terhadap salbutamol dan CS pada pengobatan anak-anak yang dirawat karena asma menunjukkan tidak ada manfaat. Goggin N, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1329-1334 GINA 2006
Asma Eksaserbasi Beta 2-agonis
Kortikosteroid
2,5 mg Salbutamol BP
0,5 mg Fluticasone Propionate
dalam 2,5 ml larutan NaCl isotonik
dalam 2 ml NaCl isotonik
Salbutamol (Ventolin) Nebules 1. Dosis awal adalah 2.5 mg. 2. Dapat ditingkatkan menjadi 5 mg. 3. Pengobatan dapat diulang 4 kali sehari. 4. Pada orang dewasa, dosis dapat diberikan sampai 40 mg/hari dengan pengawasan yang ketat di rumah sakit pada pasien obstruksi saluran napas berat
Dosis Usia
Dosis
Dewasa & Remaja >16 yrs
500 - 2000 mcg, 2x sehari
Anak & Remaja 4-16 yrs
1000 mcg, 2 x sehari
Tidak dibutuhkan penyesuaian dosis pada orang tua atau pasien dengan perburukan hati dan ginjal
Pendekatan terapi berdasarkan GINA 2008
Control-driven management “to achieve and maintain control”
“Treating to target” Partly controlled Controlled
Not well controlled
Tingkatan Asma Terkontrol berdasarkan GINA 2009 updated Karakteristik
Terkontrol
Terkontrol sebagian
(semua di bawah ini)
(muncul salah satu pada minggu tertentu)
Tidak terkontrol
Gejala siang hari
≤ 2 kali / minggu
> 2 kali / minggu
Keterbatasan aktivitas
Tidak ada
Ada
Gejala / terbangun Malam hari
Tidak ada
Ada
3 atau lebih fitur “asma terkontrol sebagian” muncul pada minggu tertentu
Kebutuhan obat pelega
≤ 2 kali / minggu
> 2 kali / minggu
Fungsi paru (APE or VEP1)
Normal
< 80% prediksi atau nilai terbaik pasien tersebut
(kejadian eksaserbasi pada minggu manapun akan dinilai sebagai minggu asma tidak terkontrol)
Penilaian resiko masa depan (resiko eksaserbasi, ketidak-stabilan, perburukan fungsi paru yang cepat, efek samping) Resiko “adverse event” di masa depan akan meningkat pada pasien dengan fitur berikut ini : Kontrol klinis yang jelek, eksaserbasi yang sering pada tahun yg lalu, pernah dirawat di ruang “critical care” di asma, VEP1 rendah, paparan asap rokok, harus sudah memakai obat dosis tinggi.
Manajemen berdasarkan Kontrol untuk anak berusia > 5 tahun, remaja dan orang dewasa
Tahapan terapi
Penurunan
tahap 1
tahap 2
tahap 3
Peningkatan
tahap 4
tahap 5
Pendidikan Asma Kontrol Lingkungan 2-agonis kerja cepat prn
Pilihan Obat Pengontrol (controller)
2-agonis kerja cepat bila diperlukan Pilih salah satu
Pilih salah satu
Tambah satu atau lebih
Tambah satu atau keduanya
ICS dosis rendah
ICS dosis rendah + LABA
ICS dosis sedang / tinggi + LABA
steroid oral (dosis terkecil)
Anti-leukotrien
ICS dosis sedang atau tinggi
Anti-leukotrien
Terapi anti IgE
ICS dosis rendah + anti- leukotrien
teofilin lepas lambat
ICS dosis rendah + teofilin lepas lambat
Apa yang harus dilakukan bila Asma sudah terkontrol ? Setelah terkontrol 3 bulan, turunkan dosis
Monitor bila tetap terkontrol 3 bulan, turunkan dosis
dan seterusnya Obat pengontrol bisa dihentikan, jika asma pasien tetap terkontrol pada dosis obat terendah & tidak ada gejala yg timbul selama 1 tahun Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and prevention. Revised Edition 2008.
Efek steroid pada asma Sel radang Eosinofil
Sel struktural Sel epitel
jumlah (apoptosis)
Mediator cytokin
Limfosit T Sel endotel
Cytokin
kebocoran
Sel Mast jumlah
Steroid Otot polos saluran napas
Makrofag
b2-receptors
Cytokin
Sel dendrit jumlah
Kelenjar Sekresi mukus
Asma merupakan penyakit 2 komponen: efek saling melengkapi dari terapi kombinasi LABA / kortikosteroid
LABA
• • • •
disfungsi otot polos
Bronkokonstriksi Hiper-reactivitas bronkus Hiperplasia Pelepasan mediator inflamasi
Inflamasi sal. napas/ remodelling
• • • • •
Infiltrasi / aktivasi sel inflamasi Edema mukosa Proliferasi selular Kerusakan epitel Penebalan membran basalis
Gejala \ eksaserbasi 1. Johnson M. Proc Am Thorac Soc 2004; 1: 200–206.
ICS
Objektif pemakaian ACT 1. ACT merupakan alat untuk menilai kontrol asma berdasarkan angka yang sudah divalidasi. Penilaian 5 pertanyaan dengan skala 5 poin (maksimum 25) : 19 atau kurang = Asma tidak terkontrol 20-24
=
Terkontrol baik (Well controlled)
25
=
Total Control
2. Meningkatkan komunikasi pasien / dokter. Pertanyaan yang jelas dan singkat akan menarik pasien ke diskusi yang lebih terbuka dan terus terang. 3. ACT divalidasi dengan memakai uji spirometri dan penilaian spesialis
Kesimpulan • Asma: inflamasi & bronkokonstriksi • Penanganan : mengatasi hipoksemia, mengatasi bronkokonstriksi dan mencegah kekambuhan • Berdasarkan guideline dan meta-analisa: terapi awal adalah inhalasi SABA • Steroid inhalasi memberikan efikasi yang paling aman dari pada sistemik. •
SFC memberikan kontrol asma yang optimal : SFC mencapai asma terkontrol, waktu lebih cepat,dosis steroid yang lebih rendah ,menurunkan eksaserbasi
•
ACT merupakan alat untuk memonitor pengobatan dalam mencapai dan mempertahankan kontrol asma.
INGAT VENTOLIN (SALBUTAMOL) FLIXOTIDE (FLUTICASONE) SERETDE (SFC) INGAT
GLAXO SMITH KLINE
Terima Kasih
Back Up Slide
Changes In Airway Morphology in Asthma Smooth muscle contraction
Edema Vasodilation
Infiltration of inflammatory cells Loss of epithelium; Thickening & fibrosis of basement and sub-basement membrane
Hypertrophy of mucous gland, hypersecretion of mucus
PATHOPHYSIOLOGY • 3 key abnormalities : 1. Bronchoconstriction 2. Airway inflammation 3. Mucous impaction • Complication of severe asthma : tension pneumothorax, lobar atelectasis, pneumonia and pulmonary edema.
Efek HPA-axis dari FP nebules vs Prednisolon oral pada Asma Anak
Efek HPA-axis dari FP nebules pada asma anak • •
R, DB, DD, CO study
•
31 anak dengan rata-rata usia 8 thn diberikan FP nebules 2000 g/hr atau prednisolon oral
•
Dosis prednisolon: 2 mg/kg/hr - 4 hari diikuti dgn 1 mg/kg/hr selama 3 hari
Membanding efek (7-hari) dari FP nebules dan prednisolon oral pada ekskresi kortisol bebas dalam urin 24-j, paparan sistemik dan keamanan pada anak dengan eksaserbasi asma
Ref : Price.J,et al. Respiratory medicine 96, issue 8, August 2002, 625-631
Efek HPA-axis dari FP nebules pada Asma Anak Urinary-free cortisol : creatinine ratio (ng:mg) FP group (n=28)
Prednisolone group (n=29)
Day 1 (pre-treatment)
14
12.8
Day 8 (7 days post-treatment)
9.2
5
Adjusted mean
8.9*
5
Assuming all values below the lower limit of detection = 2.5 ng/ml. Adjusted mean : mean after taking account of covariates which were included in the statistical analysis (e.g : age,sex,centre/country). * P = 0.001 compared with oral prednisolone
FP nebules (1mg bd) secara bermakna kurang berefek pada ekskresi kortisol bebas dalam uri pada 24-j dibanding prednisolon oral. Ref :Price.J,et al. Respiratory medicine 96, issue 8, August 2002, 625-631
Managing Asthma: Asthma Management Goals • Achieve and maintain control of symptoms • Maintain normal activity levels, including exercise • Maintain pulmonary function as close to normal levels as possible • Prevent asthma exacerbations • Avoid adverse effects from asthma medications • Prevent asthma mortality
