ACUT SEBÉSZETI KÓRKÉPEK és KÓROS TERIMÉK GYERMEKKORBAN

ACUT SEBÉSZETI KÓRKÉPEK és KÓROS TERIMÉK GYERMEKKORBAN VEREBÉLY TIBOR SEMMELWEIS EGYETEM, BUDAPEST I. GYERMEKKLINIKA

ACUT HAS • SÜRGŐS SEBÉSZI BEAVATKOZÁST IGÉNYLŐ PATHOLOGIAI ELVÁLTOZÁSOK • IDŐIGÉNYES VIZSGÁLATOKRA NINCS MÓD • ORVOSI TAPASZTALAT! • BÁRMILYEN FELOSZTÁS MEREV ÉS SKOLASZTIKUS

ACUT HAS: KÉPALKOTÓ MÓDSZEREK • ULTRAHANG • NATIV HASI FELVÉTEL - TÜDŐ BÁZISSAL (PNEUMÓNIA!)

KONTRASZTANYAGOS VIZSGÁLATOK • ÚJSZÜLÖTTKORBAN ALACSONY OZMOLALITÁSÚ, FELSZIVÓDÓ K.A. • KÉPERŐSITŐ MELLETT RITKÁN SZÜKSÉGES !!!

NATIV HASI FELVÉTEL • KEVÉS LEVEGŐ: PROXIMÁLIS OBSTRUKCIÓ (GYOMOR, DUODENUM)

• SOK LEVEGŐ, PROGRESSZIV DISTENSIO : DISTALIS OBSTRUCTIO, MECONIUM ILEUS, M. HIRSCHPRUNG

• DISTALIS LEVEGŐ : GI MANIPULATIO (HŐMÉRŐ, BEÖNTÉS)

• KÓRÓS GÁZELOSZLÁS: INTESTINALIS PNEUMATOSIS, PORTALIS LEVEGŐ -NEC

• SZABAD HASI LEVEGŐ: FÜGGESZTETT, FELV., OLDALIRÁNYÚ FELV.

• CALCIFIKÁCIÓ

ILEUSOK • I.MECHANIKUS ILEUSOK 1.,OBTURATIO A. ATRESIÁK (ÚJSZÜLÖTTKOR) B.,MECONIUM ILEUS (ÚJSZÜLÖTTKOR) C.,PYLORUS STENOSIS (1 HÓNAPOS KOR) D.,BEZOÁR (6-12 HÓNAPOS KOR) • 2., OBSTRUCTIO A.,VOLVULUS (MALROTATIO TALAJÁN) B.,INVAGINATIO (3HÓ-3ÉV KÖZÖTT) C.,KIZÁRT SÉRV D.,INFRACTIO (INTRAABD HÚROK) E.,ADHAESIO (OPERÁLT HAS)

ATRESIÁK • I.U. DG. - UH, MR • NATIV HASI FELVÉTELOBSTRUCTIO SZINTJE • SZABAD LEVEGŐ MEGITÉLÉSE • KONTRASZTANYAG ADÁSÁRA RITKÁN VAN SZÜKSÉG

ANUS ATRESIA • NATIV HASI FELVÉTEL (24ÓRÁS KORBAN) COLUMBIA FELV. (WANGENSTEEN FELV.), UH NÉHA NEM KÜLÖNITHETŐ EL A MAGAS V. MÉLY ATRESIA, MERT A MECONIUM KITÖLTI A COLON DISTALIS SZAKASZÁT TÁRSULÓ RECTOVESICALIS VAGY RECTOURETHRALIS FISTULA - KIMUTATÁSA NEM ACUT FELADAT MR - SPHINCTER ÁBRÁZOLÁSA


MECONIUM ILEUS • NATIV HASI FELVÉTELEN TÁG BELEK,NINCS NIVÓ • IRRIGOSCOPIA MAGAS OSMOLALITÁSU K.A.


PYLORUS STENOSIS • JELLEGZETES UH KÉP (TELT GYOMOR) • MÉRHETŐ A CSATORNA HOSSZA, AZ IZOMZAT VASTAGSÁGA • EGYÉB KÉPALKOTÓ VIZSGÁLAT FELESLEGES


BEZOÁR


MALROTATIO, VOLVULUS

MALROTATIO, VOLVULUS MALROTATIO TÜNETEK: • EPÉS HÁNYÁS, MAGAS ILEUS, • HASMENÉS, OBSTIPATIO, VÉRES SZÉKLET, • MALABSORPTIO • GYAKRAN TÜNETMENTES

VOLVULUS TÜNETEK: • • • •

ILEUS BÉL ISCHEMIA PERITONITIS SHOCK

MALROTATIO, VOLVULUS • UH - POZITIV ESETBEN ELEGENDŐ A MŰTÉTI INDIKÁCIÓHOZ • FELSŐ PASSAGE • IRRIGOSCOPIA

MALROTATIO, VOLVULUS UH JELEK • DISTENDÁLT, FOLYADÉKKAL TELT DUODENUM • HYPERPERISTALTIKA • KÓRÓS DUODENUM LEFUTÁS • HAS JOBB OLDALÁN VÉKONYBELEK • SMV - MALROTATIOS JEL • VOLVULUS: “WHIRLPOOL” • VAGY “ ÖRVÉNY” JEL • HA KIMUTATHATÓ, TOVÁBBI • DIAGNOSZTIKA NEM SZÜKSÉGES


INVAGINATIO: TÜNETEK • PERIODIKUSAN JELENTKEZŐ GÖRCSÖS HASI FÁJDALOM • HASPUFFADÁS • HÁNYÁS • VÉRES, NYÁKOS SZÉKLET • TAPINTHATÓ RESISTENTIA

100% 90% 70% 70% 80%

INVAGINATIO

ULTRAHANG • HOSSZMETSZET: “PSEUDOKIDNEY” • KERESZTMETSZET: “CÉLTÁBLA” V. “FÁNK”

DIAGNOSIS DESINVAGINATIO • ULTRAHANG • FÜGGESZTETT NATIV HASI RTG • SZEDÁLÁS • DESINVAGINATIO: LEVEGŐVEL VAGY KONTRASZTANYAGGAL - UH VEZÉRELT • ULTRAHANG KONTROLL

ILEUSOK

• I.MECHANIKUS ILEUSOK 1.,OBTURATIO A. ATRESIÁK (ÚJSZÜLÖTTKOR) B.,MECONIUM ILEUS (ÚJSZÜLÖTTKOR) C.,PYLORUS STENOSIS (1 HÓNAPOS KOR) D.,BEZOÁR (6-12 HÓNAPOS KOR) • 2., OBSTRUCTIO A.,VOLVULUS (MALROTATIO TALAJÁN) B.,INVAGINATIO (3HÓ-3ÉV KÖZÖTT) C.,KIZÁRT SÉRV D.,INFRACTIO (INTRAABD HÚROK) E.,ADHAESIO (OPERÁLT HAS)

SCROTALIS SÉRV

ILEUSOK • I.MECHANIKUS ILEUSOK 1.,OBTURATIO A. ATRESIÁK (ÚJSZÜLÖTTKOR) B.,MECONIUM ILEUS (ÚJSZÜLÖTTKOR) C.,PYLORUS STENOSIS (1 HÓNAPOS KOR) D.,BEZOÁR (6-12 HÓNAPOS KOR) • 2., OBSTRUCTIO A.,VOLVULUS (MALROTATIO TALAJÁN) B.,INVAGINATIO (3HÓ-3ÉV KÖZÖTT) C.,KIZÁRT SÉRV D.,INFRACTIO (INTRAABDOMINALIS HÚROK) E.,ADHAESIO (OPERÁLT HAS)

ILEUS - ULTRAHANG

ILEUSOK • II. DINAMIKUS ILEUSOK • • • • •

GYULLADÁSOK(PNEUMONIA, PERITONITIS) ION ELTOLÓDÁSOK (HYPOKALAEMIA) ANYAGCSEREZAVAROK HORMONZAVAROK (HYPOTHYREOSIS) BEIDEGZÉSI ZAVAR (HIRSCHSPRUNG)

HIRSCHSPRUNG BETEGSÉG • VIZOLDÉKONY K.A., ELŐZETES TISZTITÁS NÉLKÜL, ÁTMENETI ZÓNA ÁBRÁZOLÁSA (OLDALIRÁNYÚ FELV.) NEM MINDIG POZITIV ÚJSZÜLÖTTKORBAN

GASTROINTESTINALIS VÉRZÉSEK FELSŐ GASTROINTESTINALIS VÉRZÉS: VÉRHÁNYÁS, MELENA • ORRVÉRZÉS • OESOPHAGITIS (CHRONICUS) • OESOPHAGUS VARIX (MASSIV VÉRZÉS) • EROSIO VAGY FEKÉLY GYOMORBAN, DUODENUMBAN • BÉLKETTŐZET

• • • • • •

ALSÓ BÉLTRACTUSBÓL SZÁRMAZÓ VÉRZÉS: VÉRES SZÉKLET FISSURA ANI POLYPUS RECTI-POLYPOSIS MECKEL DIVERTICULUM COLITIS ULCEROSA, CROHN BÉLKETTŐZET HAEMANGIOMA

MECKEL -DIVERTICULUM

• KIMUTATÁSA NEHÉZ • UH • IZOTÓP

HASÜRI VÉRZÉSEK

I. TRAUMA • MÁJ-,LÉP-,VESERUPTURA • MESENTERIUM SÉRÜLÉS II. VÉRALVADÁSI ZAVAR

HASI TRAUMA :KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK UH • MÁJ, LÉP, VESE, BÉLRUPTURA • PANCREAS PSEUDOCYSTA • SZABAD HASI FOLYADÉK (VÉR, VIZELET ) ÁGY MELLETTI DIAGNOSIS LEHETSÉGES KÖVETÉS

HASI TRAUMA :KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK CT • STABIL ÁLLAPOTU BETEG • HA AZ UH NEM ELÉGSÉGES

• BÁNTALMAZOTT GYERMEK

HASFÁJÁS, HÁNYÁS • INFEKCIÓK: APPENDICITIS,ENTEROCOLITIS, PERITONITIS, PYELONEPHRITIS, PNEUMONIA, LYMPHADENITIS MESENTERICA,PHARYNGITIS- ACETONAEMIA, • SIMAIZOMGÖRCS: UROLITHIASIS,COPROSTASIS, INVAGINATIO • TUMOROK: - HASI TU:OVARIUM, HEPATOBLASTOMA,NEUROBLASTOMA - AGYTUMOR! • ANYAGCSERE ÉS ENDOKRIN ZAVAROK: DIABETES,URAEMIA, AGS

APPENDICITIS ACUTA

IDŐ 6-12 ÓRA

TÜNETEK HASI DISCOMFORT, EPIGASTR. FÁJDALOM ÉTVÁGYTALANSÁG, HÁNYÁS

12-24 ÓRA ILEUCOECALIS FÁJD. HŐEMELKEDÉS LOC. MÉRS. DÉFENSE LEUKOCOCYTOSIS

PATHOLOGIA ENDOAPPENDICITIS AC. (MUCOSA VEGYES FVS-ES BESZÜRŐDÉSE)

APPENDICITIS AC. PHLEGM. (AZ ÖSSZES RÉTEG LEUKOCYTÁS BESZŰRŐDÉSE)

APPENDICITIS IDŐ 24-48 ÓRA

48 ÓRÁN TÚL

TÜNETEK FÁJDALOM FOKOZÓDIK TOXICUS ÁLLAPOT DÉFENSE LEUKOPENIA LEHET MAGAS LÁZ TOXICUS ÁLLAPOT

ILEOCOEC. RESIST. v. DIFFUSE DEFENSE SHOCK, ILEUS

PATHOLOGIA

APPENDICITIS AC. GANGR. (AZ APPENDIX FALÁNAK ÖSSZES RÉTEGE ELHAL)

INFILTRATUM .V.TÁLYOG APPENDICITIS AC. PERF. DIFFUSE PERITONITIS

Kóros hasi terimék Újszülöttkor -Hepatoblastoma -Multicystás vese -Polycystás vese -Neuroblastoma (ritkán tapintható) -Mesonephroblastoma (kétoldali lehet) -Hydronephrosis

Kóros hasi terimék Csecsemőkor -Wilms tumor -Neuroblastoma -Invaginatio (3 hónapos és 3 éves kor között) -Hepatoblastoma v. hamartoma

Kóros hasi terimék Gyermekkor -Wilms tumor -Neuroblastoma -Ovarialis cysta v. tumor -Periappendicularis infiltratum v. tályog -Máj cysta v. tumor -Lépcysta -Bezoár

Take home: Minden gyermeknek, minden vizsgálatkor a hasát is meg kell tapintani!!!

HIBÁK ÉS TÉVEDÉSEK A GYERMEKSEBÉSZETBEN

Verebély Tibor Semmelweis Egyetem I. Gyermekklinika

Hibák és tévedések a gyermeksebészetben • Diagnosztikus tévedések • Hibák az indikációban és a műtéti időpont megválasztásában • Műtéttechnikai hibák • (Hibák az utókezelésben) • (Hibák a gondozásban)

Diagnosztikus tévedések Újszülött, késői meconium ürülés, puffadt has, szélcsőre szél és székletürítés. Irrigoscopia és hisztokémia történik, mindkettő Hirschsprung betegség ellen szól. 3 hónapos korban extrém tág colon mellett colitis. Az ekkor végzett irrigoscopia egyértelmű: Hirschsprung betegség. Újszülöttkorban a hisztokémia félrevezető lehet!

Diagnosztikus tévedések • Koraszülött ,véres széklet, haspuffadás. A rtg felvételen pneumatosis . Dg.: NEC Th.: konzervatív. Romló tünetek miatt exploratio: volvulus bélelhalással A pneumatosis félrevezető lehet

Diagnosztikus tévedések • Koraszülött, véres széklet, haspuffadás, pneumatosis, szabad levegő nincs(!), UH sűrű folyadékot lát a belek között. Exploratio: kiterjedt bélelhalás többszörös perforatióval. A perforatio nem mindig jár a szabad hasűri levegő megjelenésével!

Diagnosztikus tévedések • NEC konzervatív kezelésének 4. hetében sugárhányások. Bélszűkületre gondolva passage vizsgálat történik : Pylorus stenosis Lehet valakinek két betegsége is

Diagnosztikus tévedések • A 34. gestatios héten az UH tág bélkacsokat talál – atresiára gondolunk, várakozást javasolunk. Műtéti lelet: volvulus. Hirtelen megjelenő béltágulat a szülés megindítását indokolhatja

Diagnosztikus tévedések • A rtg és CT vizsgálat pericardialis lipomát mutatott Thoracoscopia: Morgagni rekeszsérv Nem biztos, amit biztosnak gondolunk

A műtéti időpont helytelen megválasztása Hirschsprung-betegség • Újszülöttkorban korrekt diagnosis – otthoni előkészítést tervezünk transanalis műtéthez – súlyos enterocolitis miatt sürgős stoma

A műtéti időpont helytelen megválasztása

Műtéti időpont helytelen megválasztása? Újszülöttkorban UH-al felismert tünet és szövődménymentes choledochus cysta. A műtét során a cysta kiirtása és hepaticojejunostomia történik. A hepaticus átmérője kb 1,5 mm. 6 hét múlva az anastomosis beszűkül. Az ismételt műtét során a tág hepaticussal kényelmes anastomosis készíthető. Indokolt lehetett volna a várakozás?

Műtéti időpont helytelen megválasztása Pectus excavatum túl fiatal korban végzett műtéte után gyakori a recidíva. (A korán végzett Ravitch műtétnek jobbak voltak az eredményei)

Műtéttechnikai hibák Oesophagus atresia A fistula mély ellátása következtében nagy lesz a távolság a két csonk között Jobboldali aortaív jelentősen megnehezítheti a tájékozódást

Műtéttechnikai hibák Transanalis Soave műtét • A sphincter leválasztása nem teljes – részleges incontinentia • A mobilizáláshoz képest kis resectio – prolapsus • A kipreparalt bél elfordul – székrekedés • Elégtelen resectio (i.op. fagyasztás!)

Műtéttechnikai hibák Rekeszsérv

A rekeszpótláshoz használt műanyagfolt feszes bevarrása – korai recidíva

Műtéttechnikai hibák Reimplantatio Politano-Leadbetter szerint A hólyag mögött az ureter magasabb belépését biztosító nyílás kialakításakor bélsérülés keletkezhet

Műtéttechnikai hibák Anus atresia Nincs gáti fistula, de a Columbia felvétel „mély” atresiát mutat – perinealis műtét – vizelet ürül az anuson (a rectobulbaris fistula megmaradt) – Colostoma. 5 hónap múlva szabályos PSARP Ha nincs perinealis fistula anus pre indokolt

Tanulságok • Ha magunk követünk el hibát, azt alázattal és legjobb tudásunk szerint kell kijavítani • Ha más követ el hibát, azt nekünk még nagyobb alázattal és szerénységgel kell elhárítani, mert nem tudhatjuk, hogy mi mikor kerülünk hasonló helyzetbe • (Azért a betegek döntő többsége hibátlan ellátás mellett meggyógyul!)

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET

ACUT SEBÉSZETI KÓRKÉPEK és KÓROS TERIMÉK GYERMEKKORBAN

Recommend Documents