Alvásdiagnosztika gyermekkorban
Semmelweis Egyetem Budapest I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika
2008. október 2.
2
TARTALOM
1. Alvásdiagnosztikai alapismeretek Dr. Kunos László (SE Pulmonológiai Klinika)
3
2. Alvászavarok szerepe a gyermekneurológiában Dr. Farkas Viktor
11
3. Alvászavarok szerepe a gyermekkori obesitasban és hypertoniában Dr. Szabó Attila
20
4. Csecsemıkori hirtelen halál szindróma (SIDS) és az alvászavarok szőrésének hasonlóságai és különbségei Dr. Vass Géza
30
5. Kit és mikor kell a gyermekgyógyászatban alvásdiagnosztikára küldeni? Dr. Szabó Attila
35
3
1. Alvásdiagnosztikai alapismeretek Dr. Kunos László (SE Pulmonológiai Klinika)
A felsı légutak anatómiája
m. tensor palatini
m. levator palatini
m. genioglossus
epiglottis
nasopharynx
velopharynx
oropharynx állcsúcs
m. geniohyoid
nyelvcsont
m. thyrohyoid
pajzsporc
hypopharynx
4
Belégzésben a garatra ható erık. Belégzési szubatmoszférás nyomás
1
3
2 4
Szöveti pozitív nyomás (zsírdepozíció, torlódó garatképletek) Pharyngealis dilator izmok aktivitása Hosszirányú feszülés (tüdıvolumen)
Az (anatómiai) mechanikus terhelés és a kompenzáló neuromuszkuláris mechanizmusok kölcsönhatása a normális felsı légúti keresztmetszet fenntartásában Patil SP és mtsai: J Appl Physiol 2007: 102: 547-556.
A betegség súlyossága:
+5
P crit
(H2Ocm)
apnoe 0
A felsı légútak mechanikus terhelése
hypopnoe
-5
horkolás
-10
egészséges
-15
kompenzáló neuromuszkuláris válaszok
5
horkolás
Felsı légúti rezisztencia szindróma
obstruktív alvási apnoe szindróma
Felsı légúti geometria
normális
horkoló
OSAS
A felsı légútak rekonstrukciója mágneses rezonancia (MR) módszerével egészséges és alvási apnoes betegben (a mandibula szürke, a nyelv rozsdavörös, a lágy szájpad lila, a laterális és hátsó garatfal sárga) Schwab R és mtsai: Am J Respir Crit Care Med 2006: 173: 453-463.
egészséges
OSAS
6
Obstruktív alvási apnoe szindróma (OSAHS)
EEG légáramlás a száj/orr elıtt mellkasi kitérés
hasi kitérés
oesophageális nyomás (H2Ocm) oxigén-telitettség(%)
!
Diagnosztikus kritériumok (OSAHS) A diagnózis felállításához mindhárom kritériumnak teljesülnie kell: 1. Parancsoló napközbeni aluszékonyság (EDS), mely esetében egyéb oki tényezı kizárható. 2. Legalább kettı az alábbiak közül: - fuldokló, kapkodó légzés alvás alatti ismételt jelentkezése - ismételt éjszakai felébredés - nem frissítı alvás - napközbeni leküzdhetetlen fáradékonyság - csökkent koncentrációs képesség, és memória 3. Az éjszakai poliszomnográfiás/poligráfiás monitorozás alvásóránként minimum öt obstruktív légzészavar eseményt igazol (AHI>5).
Tünetek Nappali
Éjszakai
aluszékonyság fásultság memóriazavarok GERD tünetek reggeli fejfájás depressziós tünetek impotencia, csökkent libidó
horkolás megfigyelt légzésleállások, fulladozás gyakori felébredés izzadás szívdobogásérzés bevizelés
7
Meghatározások Apnoe: 10 másodpercnél hosszabb idıtartamú légzésszünet. Az esemény alatt az orrés a szájnyílásnál légáramlás nem észlelhetı. Obstruktív apnoe: A légzésszünet során ineffektív hasi/mellkasi légzımozgások tapasztalhatók, a légáramlás hiányát légúti elzáródás okozza. Centrális apnoe: A légzésszünet során légzımozgás-kísérletek nem figyelhetıek meg. Kevert apnoe: A légzésszünet elején légzımozgások nem figyelhetıek meg, majd idıvel megjelennek az ineffektív légzéskísérletek. Hypopnoe: A légzés átlagos térfogatának 50%-ot meghaladó csökkenése. Viszonyításként az átlagot a stabil légzéső beteg esetében az esemény elıtti 2 perc légzés-amplitúdó átlagai alapján számoljuk. Apnoe-hypopnoe index (AHI): Az apnoés és hypopnoés epizódok összegének alvásóránkénti átlaga. RERA (respiratory effort related arousal): Olyan legalább 10 másodpercig tartó, növekvı légzési kísérletekkel járó esemény, mely következményes ébredést okoz, de nem meríti ki az apnoe-hypopnoe kritériumait. Az esemény alatt oesophaguskatéterrel növekvı negatív nyomás mérhetı az ébredéssel járó terminációig. RDI (respiration disturbance index): az alvás alatt bekövetkezı apnoes, hypopnoes, ill. RERA epizódok számának óránkénti átlaga. Oxigén desaturatiós index (ODI): A 3%-ot meghaladó oxigén-saturatio csökkenéssel járó epizódok (OD) óránkénti átlaga.
Súlyossági besorolás RDI (AHI) 5-15: Mérsékelt légzészavar RDI (AHI)15-30: Középsúlyos légzészavar RDI (AHI) 30 felett: Súlyos légzészavar
Diagnosztika Többszintő szőrési hálózat I. Háziorvosok, foglalkozás-egészségügyi orvosok -kérdıíves, fizikális szőrés II. Ambuláns centrumok (szakrendelések, tüdıgondozók) - I.+ szőrı-poligráfok III. Alvásdiagnosztikai centrumok - kardiopulmonális poligráfia, Poliszomnográfia, MSLT, MWT, SIT
8
Eszközös szőrés
• Apnea link - légáramlásmérı (NAF) - horkolás-szenzor - pulzoximéter
• Validált automata kiértékelés, de manuális leletezésre is alkalmas!
9
Poliszomnográfiás vizsgálat (PSNG) -
EEG, EMG, EOG, EKG, NAF, infrakamera, has-mellkas mozgásérzékelık, mikrofon, pulzoximéter, vérnyomásmérés, kapnográf, oesophagus-nyomásmérés
Kardiopulmonalis poligráfia (CP-PG) - has-mellkas mozgásérzékelık, pulzoximéter, PTT-mérés, NAF, mikrofon, EKG - mobil készülék
10
11
2. Alvászavarok szerepe a gyermekneurolóiában Dr. Farkas Viktor Elektrofiziológiai módszerek fejlıdése: alvásvizsgálatok • • • •
Elektroencepgalographia Polygraphia Long-term polygraphias monitorizálás Az egyes elektrofiziológiai paraméterek matematikai elemzése
Polygraphia: alvásfázisok • • • • • •
Agykérgi elektromos tevékenység Szemmozgások Izomaktivitás Szívfrekvencia Bırellenállás Légzés követés
EEG EOG EMG EKG EDG
12
•
CSWSS Continuous Spike-wave discharges during slow sleep
•
ESES Electrical Status Epilepticus during slow wave Sleep
13
Ondine's Curse congenital central hypoventilation syndrome (CCHS) primary alveolar hypoventilation
Alvásfüggı légzési rendellenességek alaptípusai
Normál légzés
Hypopnoe Centrális apnoe
Obstruktív apnoe Kevert apnoe
14
Cardiorespiratorikus szabályozás alvásban Alvásban megváltozik a légzésszabályozás mechanizmusa: (ısibb, labilisabb szinten müködik) Légzési munka intenzitása Sérülékenyebb -
Megszőnik az összetett corticalis szabályozása Helyette agytörzsi kemoreceptorális szabályozás környéki (carotis, aorta) és agytörzsi mechanoreceptorok: pleurális és garatfali
- De: REM-fázisban a limbikus rendszer felöli szabályozás korlátozottan visszatér
anatómiai ill. örökletes tényezık
kóros agytörzsi szabályozás
Hypersomnia • Narcolepsia (alvásroham) REM-fázissal kezdıdik (adolescens kortól, hypothalamikus neurotransmitter deficiencia, hypocretin termelı neuronok száma csökkent) - imperatív elalvás (Excessive daytime sleepiness) - hypnagog hallucinációk - alvási paralysis - cataplexia Lachschlag: nevetési görcs és az affectiv tónusvesztés elnevezés.
centrális apnoe
15 • Narcolepsia (alvásroham) REM-fázissal kezdıdik (adolescens kortól, hypothalamikus neurotransmitter deficiencia, hypocretin termelı neuronok száma csökkent) - imperatív elalvás (Excessive daytime sleepiness) - hypnagog hallucinációk - alvási paralysis - cataplexia Lachschlag: nevetési görcs és az affectiv tónusvesztés elnevezés.
16
Narcolepsia
Hypersomnia • Nyugtalan láb sy (restless legs syndrome) • Periodikus lábmozgások alvás közben (periodic leg movements) Álmosság és szellemi-fizikai fáradékonyság (nem kóros aluszékonyság) Ágynyugalomban a lábakban mozgásra ösztönzı paresztéziák jelentkeznek Légzés-keringés szabályozás intact Dg.: polysomnographia ( EMG )
17
Gyermek- és serdülıkori fejfájásban elıforduló alvászavarok epidemiológiája…….. kevés a professzionális közlés
18
Zarowski M, et al., 2008
Zarowski M, et al., 2008
19
Zarowski M, et al., 2008
20
3. Alvászavarok szerepe a gyermekkori obesitasban és hypertoniában Dr. Szabó Attila
Miért kell a gyermekgyógyászoknak az alvással foglalkozni? • • • • • • • • •
Alvászavarok gyakoriak gyermek- és serdülıkorban. Gyermekkori alvászavarok általában krónikusak. Gyakran megelızhetıek. Kezelhetıek. A családra és a család életére kihatással vannak. Az egyik leggyakoribb panasz (~23%). A normál alvás szükséges a normál fejlıdéshez. Az alvászavarok a már meglévı egyéb problémákat tovább ronthatják. Közegészségügyi probléma is.
Alvásfázisok •
•
Nem-REM alvás: relatív alacsony agyi aktivitás. – Fázis 1. felületes alvás (0,5-5 perc) – Fázis 2. „igazi” alvás kezdete (5-25 perc) – Fázis 3-4. mélyalvás (30-45 perc) REM alvás. – mozgás hiánya, „paralízis”(5 perc)
Alvásfázisok aránya •
Nem-REM (össz): – – –
•
REM:
Fázis 1. Fázis 2. Fázis 3-4.
75-80% 2-5% 45-55% 3-23% 20-25% (4-6/éj)
21
Kor
Alvásidı (óra)
Alvásminta
Újszülött
16-20
1-4 óra alvás, 1-2 óra ébrenlét
Csecsemı
14-15 (4 hóig) 13-14 (6 hótól)
3-4, majd 6-8 órás periódus. 9 hótól egész éjjel.
Kisded
12
1,5-3 óra nappali pihenés
Óvodás
11-12
5 évtıl nappal már nem alszik.
Kisiskolás
10-11
Serdülı
9 ideális 7 reális
Mikor gondoljunk alvászavarra? • • • • • • • • • • • • • • • •
Horkolás Észlelhetı légzésleállás Fulladásszerő légzésjelenség Testhelyzet folyamatos keresése (máshol fekszik le-máshol ébred) Éjjeli bepisilés (enuresis) Nyugtalan alvás Éjszakai izzadás Gyakori felébredés Száraz száj Romló iskolai teljesítmény Agresszív viselkedés Hyperaktivitás Álmosság Fejfájás Depresszió Elmaradt növekedés
22 Patofiziológia
Következmény
Súlyos Obezitáshoz társuló hypoventillációs szindróma
Obstruktív alvási apnoe szindróma
Felsılégúti rezisztencia szindróma
Aszimptomatikus horkolás
Enyhe
Extrém obezitás BMI>35kg/m2 Ébrenléti hypoventilláció (magas PaCO2)
Cor pulmonale Pulmonaris hypertonia Erythrocytosis
Apnoe és hypapnoe Hypoxemia
Hypertonia
Gyakori ébredés
Nappali aluszékonyság
Emelkedett felsılégúti rezisztencia
Horkolás
23
Katz ES et al The Proceedings of the American Thoracic Society 5:253-262 (2008)
OSAS diagnosztikus kritériumai Felnıtt
Gyerek (1-12 év)
AHI index
>5
>1 (5)
Minimális O2 szaturáció (%)
<85
<92
OSAS gyermekkorban • • • •
Elıfordulási gyakoriság ~2% 2-8 éves kor között 5-6% Túlsúlyos gyermekek között 20-30% Egyéb állapotok?
24
Hipertónia és alvászavar
Hipoxémia
OSA
Intrathoracalis nyomás
Reoxigenizáció
Ébredések
Hipercapnia
Alváshiány
Szimpatikotonus
Patofiziológia
Endothel diszfunkció Inflammáció
Metabolikus diszreguláció
Hipercoagulabilitás Balkamra hipertrófia
Hipertónia
Kardiovaszkuláris betegségek
Vesebetegség Stroke
Szívelégtelenség Miocardiális infarctus Aritmia Hirtelen szívhalál
Ka-li Kwok et al Ann Acad Med Singapore 2008;37:715-21
25
OSA és hipertónia
Carole L et al AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998;157:1098–1103.
Figure 1 Systolic (A) and diastolic (B) blood pressure (BP) during wakefulness and sleep in different groups. Values are mean (95% CI). *Post-hoc test, p<0.05, normal group vs mild obstructive sleep apnoea (OSA) group; {dagger}post-hoc test, p<0.05, normal group vs moderate to severe OSA group; {ddagger}post-hoc test, p<0.05, mild OSA group vs moderate to severe OSA group.
LI AM et al Thorax 2008;63:803-809
26
OSA és hipertónia
Amin et al. Hypertension. 2008;51:84-91.
27
Szívfrekvencia változása OSA-ban adenotonsillektomia elıtt és után
Constantin E et al Pediatric Pulmonology 43:498–504 (2008)
Endothel-dysfunctio alvászavarban
Gozal D et al Circulation. 2007;116:2307-2314.
28
OSA, genetika és inflammáció
Carter R 3rd et al Pathophysiology. 2008 Aug;15(2):71-7
29
AHI és BMI Z-score közötti összefüggés
Lam, Y.-y. et al. Chest 2006;130:1751-1756
Montani JP et al. International Journal of Obesity (2002) 26, Suppl 2, S28 – S38
30
3. Csecsemıkori hirtelen halál szindróma (SIDS) és az alvászavarok szőrésének hasonlóságai és különbségei Dr. Vass Géza
Fogalmak •
• •
SIDS (sudden infant death syndrome): egy évnél fiatalabb csecsemı hirtelen bekövetkezı halála, melynek okára a részletes vizsgálatot követıen (boncolás, színhely és kórtörténet) sem derül fény apnoe: a légzés váratlan leállása min. 20 másodpercig v. ennél rövidebb ideig, de bradycardiával, cyanosissa, sápadtsággal és/vagy izomhypotoniával kísérve ALTE (apparent life-threatening event, nyilvánvaló életet veszélyeztetı esemény): apnoe, szín-, izomtónus-változás, fulladás, öklendezés, nyelési nehézség valamilyen kombinációja, amit az észlelı életveszélyes állapotnak ítél
SIDS • •
•
elıfordulás: 0,1-0,8/1000 1-12 hónapos kor között csúcs: 2-4 hónap az esetek 90%-a 6 hónapos kor elıtt fiú-lány arány: 60-40%
SIDS rizikófaktorai •
•
kórtörténeti faktorok: – családban elıforduló SIDS – koraszülöttség – kis születési súly – tápszer – fertızés – fiú környezeti faktorok: – dohányzás – hason fektetés – túlöltöztetés, túlfőtött szoba – puha alvófelület – szülıkkel egy ágyban való alvás – rossz szociális környezet
31
SIDS kórélettana genetika
genetika hibás szerotoninjelátvitel a medullában
ritmuszavar (hosszú QTc- szindróma)
fiú
elégtelen autonóm szabályozás hason fektetés
dohányzás
csökkent ébredési reakció (=stressz reakció)
fokozott apoptosis a hippocampusban
csökkent hypoxia- és csökkent arc-érzékelés
•
1972. Steinschneider: megnyúlt apnoe két SIDS-ben elhunyt gyermek testvérénél, késıbb mindketten meghaltak a hosszú apnoe a SIDS rizikófaktora
•
1960-as évek közepétıl ismertek az ún. apnoe-monitorok, kezdetben csak kórházi használatra a fenti eredmény fényében széles körben elterjedtek annak reményében, hogy ezzel csökkenthetı a SIDS elıfordulása
32
•
Ramanathan és társ. JAMA 2001;285:2199. – 1994-1998 között 1079 gyermeket monitoroztak otthonukban (apnoe, bradycardia) – csoportok: koraszülött, SIDS-ben meghalt testvére, ALTE, egészséges – eredmény: koraszülöttekben a 43. posztkoncepcionális hétig nagyobb az apnoe gyakorisága –
43
•
Ward és társ. Pediatrics 1986;77:451.
– – –
5 év során 3406 monitorozott csecsemı adatai Kaliforniában 13 SIDS eset összesen SIDS ugyanúgy elıfordult a monitort használók között, mint a monitort nem használóknál
Az apnoe nem rizikófaktora a SIDS-nek és a légzésfigyelı monitor otthoni használata nem csökkenti a SIDS elıfordulási arányát!!
33
Akkor tehát miért végzünk alvás-vizsgálatot és mi a szerepük a légzésfigyelı monitoroknak?
Mit mutat meg az alvás-vizsgálat? • kóros légzési mintázatot Kiknél végezzünk alvásvizsgálatot? • koraszülötteknél • SIDS-ben elhunytak testvéreinél • bizonytalan eredető életet veszélyeztetı rosszullét esetén (ALTE) • (szülıi aggodalom)
Poliszomnográfiás vizsgálat
Az alvásvizsgálat kiértékelése •
•
Graz-i kritériumok: – centrális apnoe: • nincs légmozgás, nincs hasmozgás • 15 mp (melyet 20mp-en belül min. 84%-ig terjedı deszaturáció követ) • kóros, ha min. 3x elıfordul – obstruktív apnoe: • nincs légmozgás, van hasmozgás • 15 mp (melyet 20mp-en belül min. 84%-ig terjedı deszaturáció követ) • kóros, ha min. 3x elıfordul – periódikus légzés: • apnoe-sorozat, hypoventiláció • kóros, ha a teljes regisztrátum >20%-a érintett bradycardia
34
További vizsgálatok • • • • • • •
rutin laborvizsgálat (anaemia, infekció), éhgyomri vércukor (hypoglycaemia) koponya és hasi UH vizsgálat mellkas rtg (kardiomegália) EKG (hosszú QTc szindróma) sze. pH monitorozás (GOR) sze. nyeletéses rtg vizsgálat (GOR, vascular ring) sze. EEG
Terápia, javaslat •
•
igazolt apnoe-hajlam vagy ismeretlen eredető ALTE esetén légzésfigyelı monitor használata javasolt – koraszülöttek esetében 43. posztkoncepcionális hétig túl v. az apnoék megszőntéig – ALTE esetében 6 eseménytelen hétig, de általában legkésıbb 6 hónapos korig – a szülık megtanítandók a reszuszcitáció alapjaira extrém fokú centrális apnoe esetén – theophyllin a légzés serkentésére
A légzésfigyelı monitorok indikációja • • • • • •
rutin monitorozásnak orvosi indikációja nincs! koraszülöttek a 43. posztkoncepcionális hétig (v. az apnoék megszőnéséig) ismeretlen eredető ALTE esetében 6 hétig, de általában legkésıbb 6 hónapos korig légzıszervi megbetegedés (BPD, tracheostomia, légúti fejlıdési rendellenesség) bizonyos anyagcserebetegségek bizonyos idegrendszeri betegségek A légzésfigyelı monitorok az obstruktív apnoét nem jelzik!
Felvilágosítás a szülık felé •
• • •
SIDS csökkenthetı, ha: – nem dohányoznak a gyermek közelében – a gyermeket kemény matracon fektetik – a gyermek a hátán alszik – a gyermek nem alszik a szülıkkel egy ágyban, de egy szobában van velük – a gyermek nincs túlöltöztetve vagy a szoba túlfőtve – a gyermek anyatejes – (altatáshoz cumit használnak 1 hónapos kor után a SIDS rizikója a légzésfigyelı monitorral nem csökkenthetı a légzésfigyelı monitor használata esetén MINDIG LESZ fals pozitív jelzés!! – kókuszmatrac teendı a monitor jelzése esetén: – lámpagyújtás, a gyermek megtekintése!
35
4. Kit és mikor kell a gyermekgyógyászatban alvásdiagnosztikára küldeni? Dr. Szabó Attila
Mikor gondoljunk alvászavarra? • • • • • • • • • • • • • • • •
Horkolás Észlelhetı légzésleállás Fulladásszerő légzésjelenség Testhelyzet folyamatos keresése (máshol fekszik le-máshol ébred) Éjjeli bepisilés(enuresis) Nyugtalan alvás Éjszakai izzadás Gyakori felébredés Száraz száj Romló iskolai teljesítmény Agresszív viselkedés Hyperaktivitás Álmosság Fejfájás Depresszió Elmaradt növekedés
OSAS diagnosztikus kritériumai Felnıtt
Gyerek (1-12 év)
AHI index
>5
>1 (5)
Minimális O2 szaturáció (%)
<85
<92
36
Alvászavarral összefüggı kórállapotok • Cardiovasculáris: • Neurocognitív: – – – – – –
Hypertonia Bal és/vagy jobbkamra hypertrophia Polycytemia Pulmonális hypertonia Cor pulmonale (ritka) Szívelégtelenség (ritka)
Alvászavarral összefüggı kórállapotok •
Egyéb: – Nyugtalan láb szindróma – Enurezis nocturna – Fejfájás – Fokozott éhségérzet-OBEZITÁS!!! – Étvágytalanság
Az OSAS okai gyermekkorban • • • • • • • •
Tonsilla hypertrophia Adenoid Allergiás rhinitis/rhinosinusitis Obezitás Gastrooesophageális reflux Craniofaciális szindrómák Down-sy. Neuromusculáris betegségek
–
Figyelem deficit/hyperaktivitás
– – – – –
Viselkedészavarok Nappali somnolentia Fejlıdésbeli elmaradás Figyelmetlenség Rossz iskolai teljesítmény
37
Kivizsgálási protokoll
KÉRDÉSEK Ülve, olvasás közben TV nézés közben. Ülve színházban, moziban stb. Délutáni pihenés közben, amikor erre lehetıséged van. Gépkocsiban utasként több mint egyórás út alatt. Ülve beszélgetés közben. Ebéd után üldögélve. Autóban, ha néhány percig várakozni kell (pl. piros lámpa)
VÁLASZ SZÁMOKKAL (0-1-2-3)
38
Megfigyelés
1. Nyughatatlan vagy túlságosan aktív 2. Ingerlékeny, lobbanékony 3. Zavar más gyerekeket 4. Nem fejezi be a megkezdett dolgait, rövid ideig kötik csak le a dolgok 5. Folyamatosan izegmozog, babrál 6. Figyelmetlen, könnyen megzavarható 7. A követelményeket gyorsan kell teljesítse, könnyen csalódottá válik 8. Gyakran és könnyen sírva fakad 9. Kedve gyorsan és szélsıségesen változik 10. Természet lobbanékony, sokszor kiszámíthatatlan a viselkedése
Polysomnographia
Egyáltalán Kicsit nem jellemzı jellemzı
Eléggé jellemzı
Nagyon jellemzı
39
Primér horkolás
Felsılégúti obstrukciós szindróma
40
OSAS
41
Terápia
•
Sebészi
– – – –
Adenotomia Tonsillektomia Szájpadplasztika Egyéb craniofacialis mőtétek
42
Terápia •
•
Fogászati-szájsebészeti eszközös beavatkozás
Nem sebészi:
– –
CPAP BiPAP
43
Gyermekkori alváshigénés tanácsok • • • • • • • •
A gyermek szobája legyen csendes és sötét. A reggeli ébresztés rendje is legyen rutinszerő. Tartsuk a gyermekszoba hımérsékletét 20 fok körül. A környezeti zajokat, amennyire csak lehet minimalizáljuk. Gyermekünket sose fektessük le éhesen. Figyeljünk arra, hogy lefekvés elıtt ne igyon túl sok folyadékot. A fizikai terhelést kb. 1 órával a lefekvés elıtt abba kell hagyni. Koffeines italokat (kóla, tea stb) órákkal a lefekvés elıtt se adjunk
• •
Gyakran a recept nélkül kapható gyógyszerek befolyásolják az alvást. A délutáni alvást mindig kornak megfelelıen alkalmazzuk. A túl sok nappali alvás hozzászoktatja a szervezetet a túl sok alvásmennyiséghez.
a gyermeknek.
