SÜRGŐSSÉGI FOLYADÉKTERÁPIA GYERMEKKORBAN dr. Kiss Gabriella – dr. Szentirmai Réka Heim Pál Gyermekkórház, Budapest Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály MSOTKE Kongresszus 2013, Kaposvár
folyadékterek
TTV teljes test víz
ICF
ECF
intracellularis folyadék
extracellularis folyadék
IVF
ISF
intravasalis folyadék
interstitialis folyadék
• • • • •
isovolemia isoosmolaritas isoionia isohydria isothermia
TCF transcellularis folyadék
TTV megoszlása korcsoportonként
• IVF: • • • •
újszülött: 90 ml/kg csecsemő: 80 ml/kg kisded: 70 ml/kg felnőtt: 60 ml/kg
• ICF
, ECF
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
ICF ISF IVF
hova kerül ? ml
infúzió
megoszlási tér
ICF
ISF
1000
5% glükóz
TTV
664
252
84
1000
0,9% NaCl
ECF
0
750
250
1000
0,45 % Na Cl
500 ml víz TTV 500 ml 0,9% NaCl ECF
332 0 332
126 375 501
42 125 167
0
0
1000
½ RD 5% 1000
kolloid
IVF
IVF
krisztalloid oldatok
oldat
Na
K
Ca/Mg Cl
HCO3-
HCO3-
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
prekurzor (mmol/l)
Osmol. CH pH (mOsm/l) (g/l)
Salsol Ringer RL Isolyte RF SFG RD 5 % RD 10 % Isodex
154 147 131 137 140 140 68 68 -
4,0 5,4 4,0 4,0 4,0 3,5 3,5 -
2,25/1,8/-/1,5 2,5/1,0 2,5/1,0 1,25/0,5 1,25/0,5 -
154 156 112 110 127 112 75 75 -
-
laktát acetát malát+acetát laktát -
308 312 278 286 304 582 426 703 278
plazma
140
4,2
2,25/1,0 103
24
-
300
4,5-7 5-7 5-7 6,9-7,9 5,1-5,9 50 4,5-7,5 55 3,5-6,0 110 3,5-6,0 55 3,5-6,5
-
7,4
tévhit stressz
ADH
• ha gyerek •
1/2 RD5 %
iatrogen hyponatremia
(NEM SIADH)
hypotoniás pótlás
iatrogen hyponatremia
mit ? 1) sürgős korrekció / bólus • •
isotonias, CH mentes infúzió balanszírozott krisztalloid / 0,9 % NaCl kivétel: hypoglycemia (< 3,5 mmol/l) - eszméletlen: 10% glükóz oldat 5 ml/kg
1) pótlás, fenntartás • •
isotonias, balanszírozott infúzió szérum Na függvényében
hypovolemia mértéke enyhe
mérsékelt
súlyos
súlyvesztés %
3-5
6-9
> 10
CRT s
2-3
3-4
>4
vizelet
normál /
pulzus /min
normál /
tudatzavar
nincs
enyhe, irritabilitás
súlyos, eszméletlen
vérnyomás csökkenés késői jel: > 30 % • laboratóriumi eltérések ? • • • •
szérum bikarbonat < 17 mmol/l CN (nem szenzitív) szérum Nátrium MVC, MHC vércukor, szérum K
mérsékelt, súlyos
metabolikus acidózis
hypovolemia formák hypotonias (5-10 %)
isotonias (70-80 %)
hypertonias (15%)
veszteség
víz < elektrolit
víz ~ elektrolit
víz > elektrolit
se Na+
< 130 mmol/l
135 – 155 mmol/l
> 155 mmol/l
se osmolaritas labor
< 280 mosm/l
~ 300 mosm/l
> 300 mosm/l
MHC
MHC, MVC norm
MHC
vizelet
oliguria-anuria
oliguria-anuria
oliguria-anuria
tünetek
általános tünetek szomjúság hiánya!
általános tünetek
általános tünetek szomjúság!
, MVC
, MVC
mennyit? 1) sokktalanítás • 20 ml / kg isotonias krisztalloid 3x • 20 ml / kg isotonias krisztalloid 2x, refrakter • •
3% NaCl/kolloid
klinikai jelek elégtelen ok ?
2) hiány • •
testtömeg csökkenés (elvesztett testtömeg (g) = hiány (ml)) becslés • •
klinikai jelek(%) hiány (l) =(ttkg x % dehydratio) / 100
3) fenntartó folyadék / vesztés
fenntartó napi folyadék testtömeg (kg)
fenntartó folyadék (ml/24 óra)
0-10
100 ml / kg
10-20
1000 ml + 50 ml /kg > 10kg
> 20
1500 ml + 20 ml /kg > 20 kg
csökkent
fokozott / vesztés
• újszülött • 1. nap 50 ml/kg/nap • 2. nap 75 ml/kg/nap • intubált beteg / párásított légút • 25 -50 % • folyadék visszatartás • vese- / szívelégtelenség
• hámhiány: égés • láz • tachypnoe / nem párásított maszk • folyadék vesztés • hasmenés • hányás • polyuria
kolloid vs. krisztalloid • gyerekkori adatok ? • kolloid • pro: 100 % IVF hatékony • con: mellékhatás, ár, rezisztens oedema
• •
krisztalloid refrakter hypovalemia (balanszírozott oldat) intravascularis oncoticus nyomás (HA)
hypertóniás só – 3% NaCl • indikáció: • terápia refrakter hypovolemias sokk • ICP • akut hyponatremias encephalopathia
• dózis: 2-4 ml/kg (0,1-1 ml/kg/óra) • mellékhatás: hypernatremia, osmoticus demyelinisatios sy.
isotonias dehydratio intravascularis folyadék abszolút vesztése
sokktalanítás • isotonias krisztalloid 20 ml /kg 3x • isotonias krisztalloid 20 ml /kg 2x
kolloid 10 ml/kg vagy 3% NaCl 4 ml/kg
hiány: 50% első 8 órában, 50% következő 16 órában • isotonias krisztalloid
hypertonias dehydratio klinikai tünetek hiánya sokktalanítás: isotonias krisztalloid 20 ml/kg
állandó sebességgel ! • hiány se Na 145 mmol/l (mért Na-145)/0,5 (óra)) • fenntartó folyadékot állandó sebességgel / 24 óra • teljes, majd csökkentett elektrolit tartalmú folyadék
se Na
0,5 mmol/óra CAVE: dysaequlibrium sy.
• Se Na < 165 mmol/l
48 óra, se Na > 165 mmol/l
72 óra
agyoedema
hypotonias dehydratio akut hyponatremias encephalopathia se Na < 125 mmol/l • Na hiány (mmol)=ttkg x 0,6x(135-mért Na)
sokktalanítás: isotonias krisztalloid 20 ml/kg (3x) KIR-i tünetek: 3% NaCl 4 ml/kg, sz.sz. ismétlés 2 ml/kg állandó sebességgel •
Se Na 2 mmol/óra, cél: 135 mmol/l, akut / 24 óra, krónikus / 48 óra • ½-es teljes elektrolit tartalmú oldat (1 ml/kg 0,9% NaCl: 0,3 mmol/l)
CAVE: osmoticus demyelinisatios sy.
vérzés mértéke nagyon enyhe
enyhe
mérsékelt
súlyos
vérvesztés %
< 15
15-30
30-40
> 40
CRT s
2
2-3
3-4
>4
vizelet
normál
pulzus
normál
tudatzaver
nincs
enyhe nyugtalanság
bőr
meleg, rózsás
hűvös végtagok, sápadt / hűvös márványozott márványozott
/ anúria nyugtalanság / letargia
laboratóriumi eltérések: • vérkép • alvadás • vérgáz (metabolikus acidózis)
letargia / eszméletlen cianózis / hideg sápadt végtagok
vérkészítmények készítmény
indikáció
dózis
vvt cc.
Hgb < 80 g/l 3 x 20 ml/kg ellenére sokk
15 ml / kg
FFP
INR > 1,5 / DIC > 40 ml/kg vvt cc.-t kapott
20 ml / kg
thrombocyta cc.
< 75000 /mm³ és folyamatosan vérzik > 40 ml/kg vvt cc.-t kapott
1-2 E / kg
fibrinogén
< 100 mg/dl DIC
1 E / kg
aktivált VII faktor
ha minden egyéb terápia és korrekció ellenére is vérzik
30 – 120 µg/kg
hogyan ?
perifériás véna
IO
• hőmérséklet • túlnyomás
enterális bevitel
monitorizálás P, NIBP, SpO2, EKG klinikai • • • • • •
CRT: 2 s „hideg-meleg határ” pulzus: perifériás, centrális tudatállapot diurézis: 2 ml/kg/óra (IABPM, PiCCO)
labor • vérgáz (ScvO2) • vércukor • elektrolit • vérkép • CN, kreatinin • se osmolaritas • vizelet
ü z e n e t
• klinikai tünetek vezetnek a terápiában, vérnyomás csökkenés késői jel • sokktalanítás: teljes elektrolit tartalmú, isotonias krisztalloid oldattal / vérkészítménnyel • CAVE: hyponatremia • pótlás ütemét, teljes rendezés időtartamát szérum Nátrium szint határozza meg • KIR-i tünettel járó hypoglycemia, hyponatremia azonnali kezelést igényel
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !
•Pediatric Critical Care, ed.4. 2011.Elsevier Saunders •Paediatric Intensive Care, ed.1. 2010.Oxford University Press •Intravenous Fluid Therapy, Birmingham Children’s Hospital Giudeline ed.2. 2010. •Hoorn EJ, Geary D, Robb M et al. Acute hyponatremia related to intravenous fluid administration in hospitalized children: observational study Pediatrics 2004; 113:1279 •Moritz ML, Ayus JC. Prevention of hospital-acquared hyponatremia: a case for using isotonic saline. Pediatrics 2003; 111:227. •Pediatric Emergency Medicine, ed.6. 2010. Lippincott Williams & Wilkins •Kleineman ME, Chameides L, Schexnayder SM, et al. Pediatric advanced life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 2010; 122: S876. •www.uptodate.com
