Alvászavarok és alvásdiagnosztika gyermekkorban Szabó J Attila, Pásti Krisztina
Semmelweis Egyetem 2011.02.17.
Miért kell a gyermekgyógyászoknak az alvással foglalkozni? • • • • • • • •
Alvászavarok gyakoriak gyermek- és serdülıkorban. Gyermekkori alvászavarok általában krónikusak. Gyakran megelızhetıek. Kezelhetıek. A családra és a család életére kihatással vannak. Az egyik leggyakoribb panasz (~23%). A normál alvás szükséges a normál fejlıdéshez. Az alvászavarok a már meglévı egyéb problémákat tovább ronthatják. • Közegészségügyi probléma is.
Kor
Alvásidı (óra)
Alvásminta
Újszülött
16-20
1-4 óra alvás, 1-2 óra ébrenlét
Csecsemı
14-15 (4 hóig) 13-14 (6 hótól)
3-4, majd 6-8 órás periódus. 9 hótól egész éjjel.
Kisded
12
1,5-3 óra nappali pihenés
Óvodás
11-12
5 évtıl nappal már nem alszik.
Kisiskolás
10-11
Serdülı
9 ideális 7 reális
Epidemiológia I. • Igazán pontos információ nincs, alulvizsgált • Módszer: kérdıíves felmérés, polysomnographia vagy actigraphia
Epidemiológia II. • Alváshoz kapcsolódó légzészavar: 10-25 %
• Insomnia: 4-7 %
• Gyakori horkolás: 7-10 %
• Nappali aluszékonyság: 8-25 %
• Elalvási nehézség: 7-11 % • Éjszakai felébredések: 7-9 %
• Alvajárás: 5-15 % • Rémálmok: 2-6 % • Hyperaktivitás ?
Epidemiológia III. • Minden 5. gyereknek van valamilyen alvászavarra utaló tünete • Minden 10. gyereknek van valamilyen dyssomniája – – – – –
Insomnia Hypersomnia Narcolepsia Légzéssel kapcsolatos alvászavar Cirkadián ritmus zavara
Genetikai meghatározottság, szülıi tulajdonságok, egészségügyi/pszichiátriai eltérések CSECSEMİ
KISGYERMEK
SERDÜLİ
Éretlen idegrendszer
Hatékony alvás
Hormonális változások
Mellkasfali eltérések
Adenotons. hypertrophia
Megkésett alvásfázisok
Hosszabb REM fázis
Gyors tudati fejlıdés
Obesitas
Környezet
Szociális stressz Stimulánsok
ALVÁSZAVAROK Koraszülöttek apnoéja
Parasomniák
Dyssomnia
Csecsemık apnoéja
Alváshoz kapcsolódó légzészavar
Insomnia
- hyperaktív tünetekkel
Alváshoz kapcsolódó légzészavar
SIDS Alvás indítás kapcsolási zavara
- nappali álmosság tüneteivel Cirkadián ritmuszavar A túlzott fáradsághoz kapcsolódó zavarok
Egyéb alvászavarok I. • Parasomniák: - ébrenlét-alvás határon: pavor nocturnus, alvási paralysis, ritmikus mozgászavar, zavart ébredés, alvajárás - REM fázisban: rémálmok, REM alvási viselkedészavar (narcolepsia jele lehet) catathrenia (éjszakai nyögés) - egész éjszaka: bruxismus, periodikus lábmozgás zavar
Egyéb alvászavarok II. • Dyssomniák: - elalvási zavar (alvás kezdeti protodyssomnia): elalvási idı>20-30 perc - gyakori éjszakai ébredés (éjszakai ébredési protodyssomnia, alvás fenntartási nehézség): >1 ébredés/éjszaka Jelenség: 1/hét – normál fejlıdés része Rendellenesség: 2-4/hét, 1 hónapnál tovább Zavar: 5-7/hét, 1 hónapnál tovább
Mikor gondoljunk alvászavarra?
•
• Horkolás • Észlelhetı légzésleállás • Fulladásszerő légzésjelenség Testhelyzet folyamatos keresése (máshol fekszik le-máshol ébred) • Éjjeli bepisilés(enuresis) • Nyugtalan alvás • Éjszakai izzadás • Gyakori felébredés • Száraz száj • Romló iskolai teljesítmény • Agresszív viselkedés • Hyperaktivitás • Álmosság • Fejfájás • Depresszió • Elmaradt növekedés • Obesitas • Krónikus betegség
Legfontosabb 5 téma • Lefekvési rutin • Nappali mőködés • Nappali hyperaktivitás/aluszékonyság • Éjszakai viselkedés • Psychoszociális anamnesis
10 kérdéses alvás szőrı •
• • •
•
Horkol-e gyermeke (hangosan vagy halkan)? Van-e kifejezett nappali aluszékonysága? Vannak-e elalvási nehézségei? Gyakran forgolódik, mozog vagy rugdos álmában? Gyakran felébred éjszaka?
• • • • •
Nehéz felébrednie reggel? Kapkod a levegı után vagy fulladozik éjszaka? Van légzésleállása éjszaka? Eleget alszik kortársaihoz képest? Nehéz természető a gyermeke (ingerlékeny vagy könnyen csalódottá válik)?
Polysomnographia (PSG) indikációk • Légzészavarok: –tonsillo-adenohypertrophia –egyéb ok miatt (obesitas, Down-, Crouzon sy.) kialakult alvási apnoe, hypoventilatio –laryngo/tracheomalacia – diagnózis, majd a kezelés során évente kontroll
• Egyéb alvászavarok: –insomnia –alvási viselkedészavarok –periodikus lábmozgás zavarok vagy arra utaló tünetek –görcsök –enuresis nocturna (egyéb organikus ok kizárása után) –nappali tünetek (figyelemzavar, romló iskolai teljesítmény, fejfájás, hypertonia)
Megfigyelés
1 .
Nyughatatlan vagy túlságosan aktív
2 .
Ingerlékeny, lobbanékony
3 .
Zavar más gyerekeket
4 .
Nem fejezi be a megkezdett dolgait, rövid ideig kötik csak le a dolgok
Ülve színházban, moziban stb.
5 .
Folyamatosan izegmozog, babrál
Délutáni pihenés közben, amikor erre lehetıséged van.
6 .
Figyelmetlen, könnyen megzavarható
Gépkocsiban utasként több mint egyórás út alatt.
7 .
A követelményeket gyorsan kell teljesítse, könnyen csalódottá válik
8 .
Gyakran és könnyen sírva fakad
9 .
Kedve gyorsan és szélsıségesen változik
1 0 .
Természet lobbanékony, sokszor kiszámíthatatlan a viselkedése
KÉRDÉSEK
Ülve, olvasás közben TV nézés közben.
VÁLASZ SZÁMOKKAL (0-1-2-3)
Ülve beszélgetés közben.
Ebéd után üldögélve.
Autóban, ha néhány percig várakozni kell (pl. piros lámpa)
Egyáltal án nem jellemzı
Kics it jelle mzı
Elég gé jelle mzı
Nagy on jelle mzı
Fül-orr-gégészeti status
A vizsgálat menete • • • • •
Az elektródák és egyéb érzékelık felhelyezése és rögzítése a páciensen Vérnyomásmérés a mérés idıpontjának rögzítésével Különbözı feladatok elvégeztetése a pácienssel, a feladatok idıpontjának feljegyzésével A lámpaoltás és a nyugodt alvás idıpontjának rögzítése A páciens rendszeres észlelése az éjszaka folyamán, a várt vagy váratlan események, történések megnevezésével és idıpontjuk feljegyzésével.
Kevert apnoe
Kezdetben nincs hasi- és mellkasi kitérés, Sat O2 esés, mikroébredés
Periodikus lábmozgások
Periodikus lábmozgások, apnoe, mikroébredés
Az OSAS okai gyermekkorban • Adenoid és/vagy Tonsilla hypertrophia (horkolás esetén ~25%) • Allergiás rhinitis/rhinosinusitis • Obesitas (20-30%) • Gastrooesophagealis reflux • Craniofacialis szindrómák • Down-szindróma • Neuromuscularis betegségek
Az OSAS tünetei • éjszakai horkolás • szájlégzés • nyugtalan alvás (ébredésekkel) • légzéskimaradás • légúti infekciók • krónikus orrfolyás • éjszakai izzadás • fejfájás • koncentrálási nehézség/hyperaktivitás
• • • • • • • • • •
nappali álmosság csökkent étvágy növekedésbeli elmaradás hányinger, gyakori hányás GOR obesitas nyelészavar viselkedészavar otitis media enuresis
OSAS diagnosztikus kritériumai Felnıtt
Gyerek
AHI index
>5
>1
Minimális O2 szaturáció (%)
<85
<92
Gyermek- és felnıttkori OSAS Gyermekkor
Felnıtt
Nemi eloszlás
fiú:lány (1:1)
férfi túlsúly
Kor
2-8 év
középkorú
Etiológia
adenotonsillohypertrophia, allergiás rhinosinusitis
obezitás
Klinikai jellemzı
horkolás
horkolás
Diagnózis
polysomonografia
polysomonografia
Kezelés
adeno/tonsillektomia, nasalis steroid
CPAP/BiPAP
Terápia • Sebészi – – – –
Adenotomia Tonsillectomia Szájpadplasztika Egyéb craniofacialis mőtétek
– Fogászati-szájsebészeti eszközös beavatkozások
Terápia • Nem sebészi: – Nasalis szteroid – CPAP – BiPAP
– Pszichoterápia, viselkedésterápia
FIGURE 2 Individual changes in OAHI in children with mild OSAS treated either with intranasal budesonide (Tx; n = 48) or with placebo (control; n = 32)
Kheirandish-Gozal, L. et al. Pediatrics 2008;122:e149-e155 Copyright ©2008 American Academy of Pediatrics
Módszer Kérdıíves felmérést végeztünk egy magyarországi 100 000 fıs városban: - Általános iskolák (15), szakiskolák (2), szakközépiskolák (5), gimnáziumok (5) - Összesen 1905 diák - Saját kérdıívvel - 2 korcsoportban 2 különbözı kérdıívvel Korosztály Nem
Gyermek (8-14)
Fiatal (14-18)
Lány
538
352
Fiú
530
485
Eredmények I. Alvásidı (h)
Gyermek
Fiatal
Hétköznap
9,12
7,71
Hétvégén
10,27
10,00
Ideális
10,5
9
Eredmények II. Elalvás elıtti tevékenység
Eredmények IV. Éjszakai tünetek Nehéz elalvás, éjszakai felébredés, rémálom, izzadás, reggelre gombócba győrt lepedı, reggeli fejfájás, éjszakai vizelés, kellemetlen érzés a lábban, szülık vagy testvérek felébresztése
Gyermek
Fiatal
0-27
0-32
Átlagos pontszám
8,3 ± 4,25
5,7 ± 3,82
Minimum
0 23
0 25
Lehetséges pontszám
Maximum
Eredmények V. Nappali tünetek Nehéz ébreszthetıség, fáradt ébredés, elálmosodás az iskolában vagy otthon, elalvás az iskolában, koncentrációs nehézség, délutáni alvás hétköznap illetve hétvégén, hirtelen hangulatváltozások/ ingerlékenység
Gyermek
Fiatal
0-30
0-36
Átlagos pontszám
10,97 ± 5,1
12,48 ± 6,51
Minimum
0 28
0 33
Lehetséges pontszám
Maximum
Eredmények III. Az alvás minıségét befolyásoló egyéb tényezık
:
Dohányzás
-Összesen 35,9% -Alkalmanként 10,6% -<5 szál 6,8% ->5 szál 18,5%
Alkohol: - 75% összesen - 47 % ritkán - 50 % bulikon - 3% minden nap!
301 277
287
Élénkítı:
20 599 627
781
Fiatalok (837)
- Összesen 93,3% - Csokoládé: 73,2% - Tea: 63,2% - Kóla:52,2% - Kávé: 33% - Energiaital: 14,5%
Scanning electron microscopy images of biofilm architecture seen on the mucosal surface of an adenoid removed from a patient with chronic rhinosinusitis
Scanning electron microscopy images of a barren adenoid surface of a sample removed from a patient with obstructive sleep apnea
Copyright restrictions may apply.
Coticchia, J. et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:110-114.
FIGURE 1 Flow diagram of the randomization and overall study design along with the number of children who completed each phase of the experimental protocol
Kheirandish-Gozal, L. et al. Pediatrics 2008;122:e149-e155
Copyright ©2008 American Academy of Pediatrics
Serdülı ıkor 22-es csapdája • Szociális nyomás • Biológiai nyomás • Késı esti aktivitások • Iskolai elvárások • Rendszertelen napirend • Alvás csökkenés Elégtelen alvás következménye: kifejezett fáradtság, romló iskolai teljesítmény, viselkedészavar, rossz hangulat, depresszió, evészavar, anyagcserezavar (cukorbetegség, hipertonia)
ALVÁS HIGIÉNIA • • • • • • • • • • • •
Állandó alvási rend: beállított alvásidı és nappali alvás. Állandó reggeli ébredési idı. A hétköznapoknak és a hétvégi napoknak hasonlónak kell lenniük. Nappali alvás: a gyermek életkorához és fejlıdési szükségleteihez kell igazítani. Lefekvési rutin: Minden este 3-4 pihentetı és nyugtató cselekvésbıl álló rutint kell végrehajtani. Étkezés: a gyerekek ne menjenek éhesen aludni! Este ne igyanak túl sok folyadékot! Reggelizzenek! Nyugodt esti tevékenység: A lefekvést megelızı egy órában ne végezzenek stimuláló aktivitást! Őzzük ki az elektromos készülékeket a hálószobából! Napozás: különösen a reggeli órákban segít a belsı óra beállításában. Testmozgás: a testmozgás javítja az elalvási nehézséget és az alvásminıség javulásához vezethet. DE: A fizikai terhelést 1 órával lefekvés elıtt hagyjuk abba! Alváshoz alakított környezet: alakítsunk ki alváshoz megfelelı hővös, sötét, nyugodt, kényelmes hálószobát. Az erıs fényt kerüljük! Válasszunk megfelelı fekvıfelületet a gyermeknek! Kerüljük a koffeint, a nikotint és az alkoholt: ezek zavarják az alvást. Akkor menjünk aludni, ha álmosak vagyunk! Az ágyat csak alvásra használjuk! A recept nélkül kapható gyógyszerek is befolyásolhatják az alvást!
Somnologus Fogorvos, szájsebész
Fül-orr-gégész
Neurológus
Dietetikus
Pulmonológus
Pszichológus
Pszichiáter
Endokrinológus/obezitológus
GONDOLJUNK RÁ!
