Acut kardiológiai kardiológiai Acut kórképek kórképek
Apor Astrid Semmelweis Egyetem Kardiológiai Tanszék Cardiovascularis Centrum 2008. 06. 13.
1
acut vascularis katasztrófák acut coronaria syndroma
acut ritmuszavarok acut cardiológiai kórképek
acut valvularis katasztrófák
myocardium contractilitas zavara pericardium acut kórképei
2008. 06. 13.
2
Acut kardiológiai kardiológiai Acut kórképek tünettana tünettana kórképek
Mellkasi fájdalom Nehézlégzés, verítékezés Nagyfokú gyengeség Hányinger, hányás Palpitatio, tachycardia Nyugtalanság, agitáltság, halálfélelem Szédülés, zavartság, eszméletvesztés Oliguria, anuria
2008. 06. 13.
3
Mellkasi fájdalom fájdalom Mellkasi differenciál diagnosztikája diagnosztikája differenciál
Acut coronaria syndroma (ACS) Stabil angina pectoris Pericarditis, myocarditis Billentyű betegségek Cardiomyopathiák Aorta dissectio Pulmonalis embolia Pleuritis Gastroeosophageális, gastrointestinális megbetegedések Musculosceletalis megbetegedések
2008. 06. 13.
4
Heveny mellkasi mellkasi Heveny érkatasztrófák érkatasztrófák
Acut aorta syndroma
2008. 06. 13.
Pulmonalis embolia
5
Acut aorta aorta syndroma syndroma Acut (AAS) (AAS) AD= aorta dissectio PAU= penetráló ulcus IMH= intramuralis haematoma
AD
PAU
IMH
aneurysma ± leak, ruptura traumás transsectio
Vilacosta I et all. Acute aortic syndrome. Heart 2001,85:365-8. 2008. 06. 13.
6
AD etiológiai etiológiai faktorai faktorai AD
Atherosclerosis Hypertónia (dohányzás, hypercholesterinaemia) Mellkasi trauma (baleset, iatrogén) Örökletes kötőszöveti betegségek (Marfan-sy., Ehler-Danlos sy., familiaris AD) Vasculitisek
2008. 06. 13.
7
Nagy és és középnagy középnagy artériákat artériákat Nagy érintő vasculitisek vasculitisek érintő
Takayasu aorto-arteritis Giant cell arteritis Syphilis Behcet’s kór Rheumatoid aortitis Ormond’s kór
2008. 06. 13.
8
AD osztályozása
2008. 06. 13.
9
Klasszikus AD
IMH
PAU
Diszkrét AD
2008. 06. 13.
10
Iatrogén/traumás AD
Típusos beteg beteg AD AD-val Típusos -val
2008. 06. 13.
60 év körüli ffi beteg Hypertóniás Éles retrosternális/interscapularis fájdalom
11
Aorta dissectio dissectio tünettana tünettana Aorta
Migráló, nyíró, éles mellkasi fájdalom Oldalág hypoperfúziós syndromák: syncope, neurológiai deficit, végtagi/zsigeri/gerincvelői ischaemia Shock: haemorrhagiás, tamponád Szívelégtelenség: acut billentyű elégtelenség, myocardialis ischaemia Rekedtség, dysphagia, VCS syndroma Láz (acut fázis fehérjék↑)
2008. 06. 13.
12
Képalkotó eljárások eljárások céljai céljai Képalkotó
Diagnosis megerősítése Osztályozás, kiterjedés meghatározása Valódi/állumen elkülönítése Intima repedések lokalizálása Oldalág érintettség meghatározása Aorta insuff. megítélése Extravasatio megítélése (periaorticus, mediastinális, pleurális, pericardiális)
2008. 06. 13.
13
Diagnosztikus algoritmust algoritmust Diagnosztikus meghatározó tényezők: tényezők: meghatározó -a beteg stabilitása -hozzáférhetőség -szakmai tapasztalat
MRI angio CT TTE, TEE mRTG
2008. 06. 13.
14
Aorta dissectio dissectio UH UH jelei jelei Aorta
Dissectios membrán, flap, aorta dilatatio Kettős lumenű aorta Intima szakadás helye: entry, reentry pontok Aorta gyök rendellenességei: bicuspidalis bill., prolapsus, gyök dilatatio Pericardiális fluidum Coronaria érintettség: myocardium ischaemia
2008. 06. 13.
15
Legfontosabb kérdések kérdések Legfontosabb dissectio esetén esetén dissectio Érintett-e az ascendens aorta? Van-e pericardialis folyadék? Azonnali műtét Van-e aorta insuffitientia, mi a mechanizmusa? Sebészi stratégia Van-e coronaria érintettség, myocardiális ischaemia? Sebészi stratégia 2008. 06. 13.
16
A dissectios dissectios beteg beteg ellátásának ellátásának A kezdeti lépései lépései kezdeti
Anamnaesis, fizikális vizsgálat Véna biztosítás (CK, TnT, WBC, D-dimer, HT, LDH) EKG: myoc. ischaemia dokumentálása RR, fr. monitorizálás Fájdalom csillapítás (MO) RR↓ (iv. BB: metoprolol, esmolol, labetalol) ITO-ra szállítás ±vasodilator (Na-nitroprusszid) Elérhető/elvégezhető képalkotó eljárás Haemodyn. instabilitás: intubatio, lélegeztetés Definitív (sebészi/intervenciós/konzervatív) kezelés
2008. 06. 13.
17
Aorta Intramuralis Intramuralis Aorta Haematoma (IMH) (IMH) Haematoma
Haematoma az aorta médiában (vasa vasorum ruptúrája) „Aorta fájdalom”, extravasatumok megjelenése, malperfúziós syndromák Diagnosis: képalkotó eljárásokkal (TEE, CT, CMR) Biomarker: smooth muscle heavy chain protein? Acut phasis labor: WBC, CRP, D-dimer, fibrinogén
2008. 06. 13.
18
IMH IMH kórlefolyása kórlefolyása
ruptura pseudoaneurysma
AD
aneurysma Aorta fal pathológia
absorptio 2008. 06. 13.
06. 13. B van der2008. Loo et all, Heart 2003;89:928
IMH
PAU
19
Therapia Therapia Acut mellkasi fájdalom Cardialis, nem vascularis okok kizárva Gondolj AAS-ra! TEE, CT Magas kockázatra utaló tényezők +
type-A: opus 2008. 06. 13.
Ahmad F, et all Postgrad.Med. J. 2006;82;305-312
−
+
gyógyszeres th. electiv műtét
type-B: EVAR 20
Tüdő embólia embólia tünettana tünettana Tüdő
Pleurális fájdalom Mérsékelt dyspnoe Tachypnoe Tachycardia Haemodyn. stabilitas hypoxaemia
2008. 06. 13.
Anginiform fájdalom Súlyos dyspnoe Haemodyn. instabilitas Syncope Shock hypoxaemia 21
Alapvizsgálatok tüdőembóliában: tüdőembóliában: Alapvizsgálatok klinikai valószínűség valószínűség megítélése megítélése klinikai JK terhelés: S1Q3, negT, JTSZB
EKG 95%-os neg. D-dimer prediktív érték
Astrup (80%)
PaO2↓, PaCO2↓, D(A-a)O2↑
mRTG (45%) Atelectasia, pl. folyadék, Westermark jel 2008. 06. 13.
22
Pulmonalis embolia embolia komplex komplex Pulmonalis UH diagnosztikája diagnosztikája UH
PE
2008. 06. 13.
23
TTE szerepe szerepe PE PE esetén esetén TTE
thrombus PASP
mobil thrombus pulm. ejectios minta 60/60 jel
VCI dilatatio collapsibilitás
JK terhelés McConnell jel 2008. 06. 13.
24
Pulmonalis embolia embolia Pulmonalis tünettana tünettana
Tachypnoe, dyspnoa Mellkasi fájdalom (pleurális) Tachycardia Collapsus, shock Alsó végtag duzzanat Vena jugularis distensio
2008. 06. 13.
25
Perfúziós-ventillációs Perfúziós -ventillációs szcintigraphia szcintigraphia
2008. 06. 13.
25%-ban kizárja PE diagnózisát 25%-ban nagy valószínűséggel alátámasztja 50%-ban további vizsgálat kell
26
Pulmonalis aangiographia
2008. 06. 13.
Referencia metódus
27
Spiral CT
Centralis és lobaris PE kimutatása Subsegmentális PE-t nem zárja ki
2008. 06. 13.
28
Pulmonalis MRI MRI Pulmonalis
2008. 06. 13.
29
Diagnosztikus tesztek tesztek Diagnosztikus pontossága PE PE esetén esetén pontossága teszt
Szenz. %
Spec.%
D-dimer US Vent/perf.scan sCT MRI Angio
90-99 35 98 57-100 71-87 98
40-60 99 10 78-100 95-97 94-98
2008. 06. 13.
30
Diagnosztikus algorythmus algorythmus Diagnosztikus nem masszív masszív pulmonalis pulmonalis nem embolia esetén esetén embolia haemodynamicai stabilitás, PE gyanúja Klinikai valószínűség, D-dimer↑ TTE, VUS
+
kezelni
Tüdőszcintigraphia normal
Klinikai valószínűség: kicsi 2008. 06. 13.
Nem diagnosztikus
Nagy valószínűségű: kezelni
Klinikai valószínűség: kp., nagy
Angiographia
31
Diagnosztikus algorythmus algorythmus Diagnosztikus masszív pulmonalis pulmonalis embolia embolia masszív esetén esetén haemodynamicai instabilitás, shock, PE gyanúja PE valószínűtlen alternatív diagnosis
sürgősségi TTE, D-dimer
PE igazolva embolectomia thrombolysis
PE valószínű
TEE, VUS
Spirál-CT
2008. 06. 13.
PE igazolva vagy megalapozott, erős gyanú agressziv therápia indítható PE igazolva agresszív therápia 32
Pulmonalis embolia embolia Pulmonalis kezelése kezelése
Masszív, életet veszélyeztető: acut pulm. embolectomia Masszív, hypotenzió, shock thrombolysis Submasszív: ? Nem masszív: anticoaguláns terápia
2008. 06. 13.
33
A pericardium pericardium acut acut kórképei kórképei A Pericarditis Tamponád
2008. 06. 13.
34
Pericarditis Pericarditis -PQ segment depressio -diffúz ST elevatio -reciprok ST depressio hiánya -T hullám inversio
2008. 06. 13.
35
Tamponád Tamponád Phasis I
Phasis II/A
Phasis II/B
Phasis III
Nyomás
PP=RAP
PP=RAP=RV
PP=RAP=RVP
PP=RAP=RVP= PCWP
Áramlás
CO →
CO ↓
CO ↓↓
CO ↓↓↓
Echo jelek
JP késő diast. collapsus Tr. beáramlás ingadozása↑
JK collapsus JK collapsus exspiratioban ex- és inspiban JP coll.:1/3RR Mitr. beáramlás ingadozása↑
JK, JP collapsus, septum kóros mozgása Mitr. beáramlás ingadozása↑
Enyhe/ kp fokú hypotensio Enyhe/kp. fokú tachycardia Enyhe/kp. fokú tachypnoe Puls.parad.≤20 Hgmm ±
Hypotensio Tachycardia Tachypnoe puls.parad.≥20 Hgmm Electr.alternans
Klinikai jelek
Tamponád echo echo jelei jelei Tamponád Echolucens tér (diffúzan/regionálisan), fibrin szálcsák, solid terime Swinging heart Jobb szívfél diastolés collapsus Bal szívfél diastolés collapsus (postoperatív) VCI plethora Kóros interventricularis septum mozgás Tricuspid/mitral beáramlás respiratoricus ingadozása↑ Aorta/Pulmonalis áramlás respiratoricus ingadozása↑ HV, VCS expiratoricus diastolés revers áramlás 2008. 06. 13.
37
Pericardiocentesis Pericardiocentesis indicatioi indicatioi 1. Haemodynamicai instabilitás közepes/nagy mennyiségű pericardialis folyadékkal 2. electromos alternans EKG-n 3. swinging heart echoval 4. Alacsony nyomású tamponád, ha folyadék pótlásra nem javul 2008. 06. 13.
38
Acut billentyű billentyű betegségek betegségek Acut
Acut aorta insuffitientia (endocarditis, dissectio, trauma) Acut mitralis regurgitatio (endocarditis, ischaemia, degenerativ folyamat, trauma…) Nativ billentyű obstructio Műbillentyű dysfunctio
2008. 06. 13.
39
Acut aorta aorta insuffitientia insuffitientia Acut
Acut volumen terhelés LVEDV↑ Non-compliant BK LVEDP↑ Pulmonalis pangás
2008. 06. 13.
40
Műbillentyű thrombosis thrombosis Műbillentyű (MBT) kezelése kezelése (MBT)
UFH, acg terápia Fibrinolysis Sebészi kezelés depridement replacement
2008. 06. 13.
Bal/jobb oldali MBT Non-obstr. /obstructiv -Hypomobil./immobil Thrombus mérete, mobilitása Bal pitvar/fülcse thrombus jelenléte Thrombus kora (<21nap<) NYHA stádium Kontraindikációk, kockázati tényezők 41
Műbillentyű thrombosis thrombosis Műbillentyű (MBT) kezelése kezelése (MBT)
UFH: kis, non-obstr. MBT, NYHA:I-II Fibrinolysis: mindig, ha nincs kontraindikáció és hypomobil leafletek Sebészi kezelés: fibinolysis kontraindikált, immobilis leaflet, 10mm-nél nagyobb, mobilis thrombus
2008. 06. 13.
42
Köszönöm aa figyelmet! figyelmet! Köszönöm
2008. 06. 13.
43
ACS: acut acut coronaria coronaria ACS: syndroma syndroma
Instabil angina pectoris non-ST elevatios myoc. infarctus ST segment elevatios myoc. infarctus
2008. 06. 13.
Mellkasi fájdalom EKG Troponin-T, I Echocardiographia coronarographia
44
Echo szerepe szerepe AMI AMI-ban Echo -ban
Diagnosis Functionalis infarctus méret Culprit coronaria Bal/jobb kamra functio (systolés, diastolés) Viabilitás AMI szövődmények Prognosis Therapia effektivitása
2008. 06. 13.
45
Diagnosis Diagnosis Detektálható falmozgászavar: Coron. áramlás ≤ 50% Ischaemia ≥ falvastagság 20%-ában Ischaemia ≥ bal kamrai izomtömeg 6%-ában 2008. 06. 13.
46
Hypokinesis,, akinesis akinesis,, Hypokinesis dyskinesis dyskinesis
2008. 06. 13.
47
Acut AMI
Myocarditis
Angina/ischaemiás attack Cardiomyopathia
BTSZB
2008. 06. 13.
Regionalis falmozgászavar
Chronicus ischaemia
hegszövet
48
Infarctust okozó okozó Infarctust coronaria coronaria
2008. 06. 13.
49
Functionalis infarctus infarctus Functionalis kiterjedés kiterjedés
Necrosis zónája
Ischaemiás stunning zónája
Hybernált myocardium
Korábbi infarctusok zónái 2008. 06. 13.
50
Infarctus expansio expansio,, acut acut Infarctus remodelling remodelling
2008. 06. 13.
51
Non-invazíve mérhető Non -invazíve mérhető haemodynamicai haemodynamicai paraméterek paraméterek
SV = stroke vol., CO = cardiac output RAP = right atrial pressure RVP = right ventricular pressure LAP = left atrial pressure (RRd-4(MI-Vmax)²) PCWP = pulm. capill. wedge pr. (1.25x(E/E’)+1.9 LVEDP = left ventr.end diast. pr. (RRs-4(AI-Vmin)²) PASP = pulm. art. syst. pressure (TI-Vmax) PAMP = pulm. art. mean pr. (PI-Vmax) PADP = pulm. art. diast. pr. (PI-Vmin) PVR = pulm. vasc. rez.(10xTI-Vmax/PulmVTI)
2008. 06. 13.
52
AMI szövődményei szövődményei AMI acut mitral insuff. acut VSD DLVOTO
Szabadfali ruptura pseudoaneurysma
peric. fluidum tamponád
2008. 06. 13.
JK. infarctus
thrombus
aneurysma remodelling 53
Acut VSD VSD Acut
2008. 06. 13.
54
Acut VSD VSD Acut
2008. 06. 13.
55
Szabadfali ruptúra ruptúra Szabadfali szabadfali ruptura
Acut haemopericardium tamponád
2008. 06. 13.
Tartott ruptura pseudoaneurysma
56
Pseudoaneurysma Pseudoaneurysma
2008. 06. 13.
57
Pseudoaneurysma Pseudoaneurysma
2008. 06. 13.
58
2008. 06. 13.
59
2008. 06. 13.
60
Bal kamrai kamrai thrombus thrombus Bal
2008. 06. 13.
61
Jobb kamrai kamrai infarctus infarctus Jobb
2008. 06. 13.
62
Jobb kamrai kamrai infarctus infarctus Jobb Echo jelek JK/inferopost. infarctus dyssynergia/dilatatio Paradox septum Tricusp. regurgitatio PASP alacsony Pulm. billentyű korai nyitása 2008. 06. 13.
Therapy Reperfúzió Volumen bevitel Inotrop támogatás AV synchronia fenntartása
63
Dynamicus bal bal kamrai kamrai Dynamicus kiáramlási obstructio obstructio kiáramlási (DLVOTO) (DLVOTO)
2008. 06. 13.
64
Acut mitralis mitralis regurgitatio regurgitatio Acut Functionalis: papill. izom dysfunctio BK dilatatio, remodelling
Flail: inhúr ruptura
2008. 06. 13.
Flail: papill. izom ruptura
65
Acut functionalis functionalis MR MR Acut Papill. izom dysfunctio regionalis falmozgászavar LV dilatatio, sphericitás↑ Anularis dilatatio Mitralis vitorlák megfeszülése Malcoaptatio Centralis/excentricus regurgitatios jet 2008. 06. 13.
66
Acut mitralis mitralis flail flail,, inhúr inhúr Acut ruptura ruptura
2008. 06. 13.
67
Acut mitralis mitralis flail flail,, inhúr inhúr Acut ruptúra ruptúra
2008. 06. 13.
68
Papillaris izom izom ruptura ruptura Papillaris
2008. 06. 13.
69
Papillaris izom izom ruptura ruptura Papillaris
2008. 06. 13.
70
Papillaris izom izom ruptura ruptura Papillaris
2008. 06. 13.
71
Papillaris izom izom ruptura ruptura Papillaris
2008. 06. 13.
72
Echo szerepe szerepe cardiogen cardiogen Echo shockban shockban 1. Gyors diagnosis és etiológia súlyos BK dysfunctio mechanicus szövődmény JK infarctus alternativ cardiovasc. dg. (dissectio, PE, billentyű betegség…) alternativ dg. (hypovolaemia, sepsis) 2. Kezelés hatékonyságának követése 2008. 06. 13.
73
