Ischaemiás szívbetegség Ac. coronaria syndr-k dr. Nádházi Zoltán
”Ha láthatnám az ereidet , megmondanám meddig élsz” Julius Häfer
1861
Rizikófaktorok Dohányzás Hypertonia Dyslipidaemia Életkor Szénhidr.házt.zavar (Diabetes mellitus) Atherogen étrend Elhízás Fizikai inaktivitás ………..
Atherogenesis és atherothrombosis: Egy progresszív folyamat Egészséges ér Zsíros csík
Rostos plakk
Atheroscleroticus plakk
Plakk ruptura/fissura és thrombosis
Myocardialis infarctus
Ischemiás stroke
Klinikailag tünetmentes
Angina TIA Claudicatio/PAD
A kor előrehaladtával
Kritikus lábszár ischaemia
Cardiovascularis halál
Ischaemiás szívbetegségek Acut coronaria szindróma (ACS) Acut myocardialis infarctus (STEMI v. n-STEMI) Instabil angina pectoris Hirtelen szívhalál
Stabil angina pectoris Variáns angina pectoris (Prinzmetalangina – vasospasticus angina) Néma ischaemia X-szindróma (kisérbetegség)
3. Egyéb formák Prinzmetal angina: reverzibilis ST- elevációval, enzimkiáramlás nincs. Oka: coronaria spasmus „Walking through angina”: terhelésre jelentkező, majd további terhelésre szűnő angina (vasodilatátor- metabolitok felszabadulása) Decubitalis angina: éjjel, alvás közben jelentkező angina, esetleg dyspnoéval járhat
Ischaemiás szívbetegségek Stabil angina pectoris – Panasz ugyanakkora terhelés – ugyanolyan panasz Pihenésre, nitrátra szűnik
– Fizikális eltérés: nincs – Diagnosztika: EKG Terheléses EKG és más terheléses vizsgálatok Coronarographia
Az stabil angina pectoris tünetei Kritikus coronariaszűkület esetén jelentkezik Vezető tünete a retrosternalis fájdalom, amely fizikai vagy lelki megterhelésre jelentkezik Nyugalomban általában 5-15 perc alatt megszűnik
Kisugározhat: nyakba, állkapocsba, vállakba, bal karba Típusos esetben a fájdalom nitrát hatására vagy a kiváltó fizikai terhelés megszűnésére elmúlik
EKG Nyugalomban az esetek 50%-ában nincs kóros Lehet lapos vagy negatív T hullám Terhelésre – ST depressio – ST elevatio
EKG
Ischaemiás szívbetegségek Instabil angina pectoris Ok: legtöbbször megrepedt atheromatosus plakkon képződött thrombus. Esetek kb. 30%-ban a troponin T/I: – Panasz Fokozódó, egyre kisebb terhelésre fellépő, vagy nyugalmi angina – crescendo angina Nyugalom nem szűnteti Nitrátra szűnhet
2. Instabil angina pectoris (praeinfarctus syndroma) Első angina Hevesebbé, tartósabbá (crescendo), gyakoribbá váló angina Nyugalmi angina Fokozódó antianginás gyógyszerigény Az infacrtus kockázata 20%.
Ischaemiás szívbetegségek Instabil angina pectoris Diagnosztika EKG Laboratórium (troponin, creatin kináz) Acut coronarographia
Szívinfarktus A myocardium ischaemiás necrosisa, amely legtöbbször koszorúér-szűkület talaján alakul ki. Pathogenesis: Arteriosclerosis stabil plakk instabil plakk plakk ruptura thromboticus elzáródás instabil AP vagy szívinfarktus vagy hirtelen szívhalál
Infarctus myocardii Klinikai kép: Intenzív, hosszan tartó angina pectoris, mely nyugalomban, vagy nitroglicerin hatására alig változik Gyengeség, halálfélelem, vegetatív kisérőtünetek (izzadás, émelygés, hányinger, esetleg subfebrilitas) Szívritmuszavarok (esetek kb. 95%-ban), különösen kamrai arrythmiák, kamrafibrilláció
Infarctus myocardii Klinikai kép: infarctus kb. 15-20%-a fájdalom nélkül zajlik (silent infacrtus) különösen idős és diabetes mellitusos betegek esetén, emiatt diagnosztikus nehézséget okozhatnak: csak balkar és vállfájdalom csak epigastrialis fájdalom csak dyspnoe csak vérnyomásesés/collapsus
Tünetek Gyakran vérnyomásesés Pulzusváltozás Balszívfél elégtelenség tünetei Diagnosztikus nehézség – – – –
Csak dyspnoe Csak collapsus Csak epigastrialis fájdalom Csak bal felső végtagi fájdalom
EKG
EKG
Infarctus myocardii Laboratóriumi diagnosztika: gyorsult We, leukocytosis nem specifikus kisérőjelenség: vércukor szint emelkedés myoglobin szint emelkedés Troponin T és I emelkedés: szívizom specifikusak, az infarctust követő 3-10 órán belül kimutatható (Troponin-T-gyorsteszt) Enzimdiagnosztika.
Infarctus myocardii EKG-diagnosztika Jelentősége: Infarctus nagysága, lokalizációja, ideje Az aktív kontraháló izomzat Faraday-kalitkaként viselkedik: transmuralis infarctus esetén ezen a ketrecen egy lyuk képződik, az infarctushoz tartozó terület potenciáljának kiesése miatt. Infarctus felett direkt jeleket, míg a szemben lévő elvezetésekben indirekt jeleket, „tükörkép” elváltozásokat látni.
Szívinfarctus komplikációi Korai komplikációk (első 72 óra a legveszélyesebb!!!) Szívritmuszavarok: • Kamrai ES (95-100%)-”R on T jelenség!” • Kamrai tachycardia, kamrafibrilláció • Pitvarfibrilláció tachyarrythmiával • Bradyarrythmia AV blokkal. Balszívfél-elégtelenség: pulmonalis pangás, tüdő oedema (esetek kb. 1/3-ban) kardiogén chock (esetek kb. 10%-ban)
Szívizom ruptura pericardialis tamponáddal Kamrai sövény ruptura Papilláris izom szakadás
Szívinfarctus komplikációi Késői komplikációk: – – – – –
Kamrai aneurysma Artériás embolizáció Balszívfél elégtelenség Ritmuszavarok Ruptura következményes tamponáddal
Szívinfarctus komplikációi Késői komplikációk: – – – – –
Arrythmiák Szívelégtelenség Perzisztáló angina pectoris Reinfarctus Dressler-syndroma (infarctus után 1-6 héttel pericarditis/pleuritis esetek kb. 3%-ban)
Szívinfarctus kezelése Kórházi felvételt megelőző időszak: Legkisebb gyanú esetén orvosi felügyelet mellett intézménybe szállítás Véna biztosítása (i.m. inj. tilos!),monitorizálás, készenlét defibrillálásra Oxygén adása orrszondán keresztül kb. 3 l/perc, pulsoxyméteres kontroll Nitrát adása: sl., pumpán keresztül infuzióban szoros RR kontroll mellett) Szedálás és fájdalomcsillapítás Heparin (5000 NE i.v.) és acetylszalicilsav (250-500 mg ASS i.v., vagy oralisan)- 20%-l csökkenti a mortalitást az aszpirin! Thrombolysis megkezdése igazolt infarctus és hosszabb szállítás esetén
Szívinfarctus kezelése Kórházi időszak: Általános kezelés-Intenzív osztály: lsd. előzők+béta-blockolók, ACE-gátlók Reperfúziós kezelés: • Konzervatív thrombolysis: 6 órán belül ST emelkedéssel járó acut infarctusban, ha nincs kontraindikáció • Alkalmazott szerek: streptokinase, urokinase, tPA (tissue type plasminogen activator) Sikeres lysisre utal: fájdalom megszünése ST-eleváció megszünése reperfúziós arrythmia
Reperfúziós kezelés: Acut PTCA intracoronariás lysissel, vagy anélkül: • Kardiológiai centrumban történik. 90%-ban
sikeres, reocclusio bypass, PTCA
• Indikáció: • Minden ST-elevációs infarktus esetén az „időablakon” belül!!!!
Szívinfarctus kezelése Kettős thr.aggr. gátló kezelés
Aszpirin kontraindikáció esetén clopidogrel! Ideiglenes kumarin anticoagulálás
echoval igazolt bal kamrai thrombus esetén legalább 3 hónapig. Cél: INR érték: 2,0-3,0 Komplikációk kezelése
Köszönöm, hogy meghallgattak!
