A bronchoalveol áris lavage szerepe a bronchoalveoláris ttüdıbetegségek üdıbetegségek vizsg álatában vizsgálatában
Dr. éla Dr. Nagy Nagy B Béla DE ógyászati Int ézet DE OEC, OEC, Gyermekgy Gyermekgyógyászati Intézet
III. Téli Amega Fórum, Debrecen, 2011. január 22.
Diff úz parenchym ás (interstiti ális) Diffúz parenchymás (interstitiális) ttüdıbetegségek üdıbetegségek R öntgen Röntgen •• A órfolyamat helye A kkórfolyamat helye az az acinus acinus •• Á ltalános jellegzetess égek: Általános jellegzetességek: •• akut akut •• kr ónikus progressz ív krónikus progresszív •• fibrotiz áló gyullad ásos fibrotizáló gyulladásos •• granulomatosus granulomatosus
Szövettan Szövettan (fénymikroszkópos (fénymikroszkópos vizsgálat) vizsgálat) •• interstitiális interstitiális gyulladás gyulladás •• alveolitis alveolitis Coultas DB et al: Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 967-72.
Gyakoris ág: 33-6/100000 -6/100000 (feln ıtt) Gyakoriság: (felnıtt) 2,7/100000 -44 éév) v) 2,7/100000 (35 (35-44 175/100000 v felett) 175/100000 ((75 75 éév felett) 3,15/100000 érfi) 3,15/100000 (f(férfi) 2,61/100000 ı) 2,61/100000 (n (nı) gyermekadat gyermekadat nincs nincs
A ttüdı üdı diff úz parenchym ás (interstiti ális) diffúz parenchymás (interstitiális) fibrotiz áló kkórállapotai órállapotai rendszerbetegs égek fibrotizáló rendszerbetegségek • • • • •
a ttüdıfibrosis üdıfibrosis ttöbb öbb mint 100 ttüdıbetegség üdıbetegség vvégállapota égállapota a kkárosodott árosodott acinus hely ét kkötıszövet ötıszövet foglalja el helyét a klinikai ttünetek ünetek a funkci óvesztésbıl ad ódnak funkcióvesztésbıl adódnak a kkórok órok lehet toxikus, gyullad ásos vagy ismeretlen gyulladásos a pathol ógiai ttörténések örténések hasonl óak, nem specifikusak pathológiai hasonlóak,
200 -féle ttüdıbetegség? üdıbetegség? (Strausz s mtsai üdıbetegségek, 2008) 200-féle (Strausz JJ éés mtsai:: Interstitialis Interstitialis ttüdıbetegségek, 2008)
A diff úz parenchym ás (fibrotiz áló) ttüdıbetegségek üdıbetegségek diffúz parenchymás (fibrotizáló) klasszikus feloszt ása ((Liebow Liebow ééss Carrington felosztása Carrington,, 1975) •• Szokv ányos interstiti ális Szokványos interstitiális pneumonia pneumonia (UIP) (UIP) → → IPF IPF
•• Desquamat ív interstiti ális pneumonitis Desquamatív interstitiális pneumonitis (DIP) (DIP)
FFénymikroszkópos énymikroszkópos éértékelés rtékelés
•• Bronchiolitis ülı Bronchiolitis obliterans obliterans szerv szervülı pneumoni ával (BOOP) írus, gy ógyszer, toxin pneumoniával (BOOP) -- vvírus, gyógyszer, toxin
•• Lymphocyt ás interstiti ális pneumonitis Lymphocytás interstitiális pneumonitis (LIP) üdıbetegség (LIP) -- AIDS, AIDS, autoimmun autoimmun ttüdıbetegség
•• Ó riás sejtes ális pneumonitis ézfém pneumoconiosis Óriás sejtes interstiti interstitiális pneumonitis (GIP) (GIP) -- neh nehézfém pneumoconiosis
A diff úz parenchym ás (fibrotiz áló) ttüdıbetegségek üdıbetegségek diffúz parenchymás (fibrotizáló) m ódosított feloszt ása ((Katzenstein Katzenstein ééss Myers módosított felosztása Myers,, 1998; Nemzetk özi Konszenzus ATS/ERS, 2002) Nemzetközi •• Szokv ányos interstitialis → IPF) ív interstiti ális Szokványos interstitialis pneumonia pneumonia (UIP (UIP→ IPF) •• Desquamat Desquamatív interstitiális •• rossz ózis rossz progn prognózis pneumonia áris- 3% pneumonia (DIP) (DIP) famili familiáris3% •• ••
aa corticosteroid és kev ésbé hat ékony corticosteroid kezel kezelés kevésbé hatékony fiatalok fiatalok is is megbetegedhetnek megbetegedhetnek
•• Akut ális pneumonia Akut interstiti interstitiális pneumonia (AIP) (AIP) •• hyalin án, alveolusfal ás hyalin membr membrán, alveolusfal megvastagod megvastagodás •• fiatalabbakon fiatalabbakon jelentkezik jelentkezik
•• •• ••
•• Respirat órikus bronchiolitis Respiratórikus bronchiolitis interstiti ális ttüdıbetegség üdıbetegség (RB interstitiális (RB -- ILD) ILD) •• ••
•• nagyon ózis, fibrosis nagyon rossz rossz progn prognózis, fibrosis
•• Cryptog én organiz áló pneumonia Cryptogén organizáló pneumonia (COP) (COP) •• •• ••
diff úz alveol áris kkárosodás árosodás diffúz alveoláris szerv ülı pneumonia szervülı pneumonia subakut kezdet, ózis subakut kezdet, jobb jobb progn prognózis
•• Lymphocyt ás interstiti ális pneumonitis Lymphocytás interstitiális pneumonitis (LIP) (LIP)
alveolaris ódás alveolaris macrophag macrophag felhalmoz felhalmozódás relat íve jjó ó progn ózis relatíve prognózis aa corticosteroid és hat ékony corticosteroid kezel kezelés hatékony
enyhe enyhe fibrosis fibrosis lymphocyt ás besz őrıdés lymphocytás beszőrıdés
•• Nem -specifikus interstiti ális pneumonitis Nem-specifikus interstitiális pneumonitis (NSIP) üdıbetegség (NSIP) -- AIDS, AIDS, autoimmun autoimmun ttüdıbetegség •• •• •• ••
relat íve jjó ó progn ózis relatíve prognózis aa corticosteroid és hat ékony corticosteroid kezel kezelés hatékony fiatalabbakon fiatalabbakon jelentkezik jelentkezik viszonylagosan öveti szerkezet viszonylagosan megtartott megtartott sz szöveti szerkezet
A öveti sejtgazdags ág jav ítja aa kezel és es élyét éés s aa ttúlélést! úlélést! A sz szöveti sejtgazdagság javítja kezelés esélyét Maher TM et al ERJ: 2007; 30: 825-829.
Pathol ógiai ttörténések örténések - ssérüléselmélet érüléselmélet Pathológiai Alveolus -sérülés Alveolus-sérülés •• •• ••
alveol áris folyad ék-beáramlás, vvérzés érzés alveoláris folyadék-beáramlás, surfactant álódás → II. pneumocyta árosodás surfactant inaktiv inaktiválódás →II. pneumocyta kkárosodás macrophag álódás éés s phagocytosis macrophag aktiv aktiválódás phagocytosis
•• •• •• •• ••
Remodeling? Remodeling? Fibrosis? Fibrosis? Maher TM et al ERJ: 2007; 30: 835-839.
pro -kollagén II éés s III pro-kollagén III proteoglycan proteoglycan globulusok globulusok fibronectin, fibronectin, laminin, laminin, vitronectin vitronectin fibrin íció fibrin depoz depozíció fibrin -degradációs term ékek fibrin-degradációs termékek
Pathol ógiai ttörténések örténések - ssérüléselmélet érüléselmélet Pathológiai Alveolus -sérülés Alveolus-sérülés
•• •• ••
alveol áris folyad ék-beáramlás, vvérzés érzés alveoláris folyadék-beáramlás, gyullad ásos effektorsejt ódás gyulladásos effektorsejt felhalmoz felhalmozódás granul óma-képzıdés granulóma-képzıdés
•• alveol áris fibrin áció alveoláris fibrin koagul koaguláció •• fibrin -felhalmozódás fibrin-felhalmozódás •• sz öveti dezorganiz álódás szöveti dezorganizálódás
•• ••
chemokinek chemokinek cytokinek: -β, EGF cytokinek: TGF TGF-β, EGF
Korai ócok Korai fibrotikus fibrotikus ggócok
Nem ált gyullad ás, gy ógyulás → ? Fibrosis? orai gyullad áscsökkentı kezel és! Nem kontroll kontrollált gyulladás, gyógyulás → Remodeling Remodeling? Fibrosis? → →K Korai gyulladáscsökkentı kezelés!
Pathol ógiai ttörténések örténések - kr ónikus alveolaris Pathológiai krónikus hhámsérülés, ámsérülés, kkóros óros hhámsejt-mesenchyma ámsejt-mesenchyma reakci ó I. reakció Myofibroblast sejtek
Simaizom sejtek
Jellemz ık: Jellemzık: •• Ö sszetett mechanizmus Összetett mechanizmus •• Hasonl óság aa tumorokhoz Hasonlóság tumorokhoz •• Szomatikus áció Szomatikus mut mutáció •• ••
Egy éni hajlam Egyéni hajlam aa fibrosisra fibrosisra Genetikai Genetikai polymorphismus polymorphismus
Els ıdleges okok: Elsıdleges okok: •• ••
doh ányzás dohányzás oxidat ív stressz oxidatív stressz
•• kkörnyezetszennyezık örnyezetszennyezık •• vvírusok írusok
Selman M, King TE, PardoA: Ann Intern Med 2001; 134: 136-151.
Maher TM et al ERJ: 2007; 30: 835-839.
Ismert óreredető diff úz parenchym ás (fibrotiz á ló ) Ismert kkóreredető diffúz parenchymás (fibrotizáló) ttüdıbetegségek üdıbetegségek •• Kr ónikus fert ızés (v írus, bakt érium, gomba, Krónikus fertızés (vírus, baktérium, gomba, parazita) parazita) •• immunhi ányos betegben immunhiányos betegben (CMV, (CMV, EBV, EBV, AIDS, AIDS, mycobacterium mycobacterium,, legionella legionella,, PCP) PCP) •• norm ális immunrendszer ő betegben normális immunrendszerő betegben •• K örnyezeti ttényezık ényezık (allergi ás alveolitis) Környezeti (allergiás alveolitis) •• Pneumoconiosis ónikus beryllium ég -- hypersensitivit ás) Pneumoconiosis (kr (krónikus beryllium betegs betegség hypersensitivitás) •• Lipidt árolási betegs égek (els ısorban m ásodlagos!) Lipidtárolási betegségek (elsısorban másodlagos!) •• Surfactant áció -- sporadikus Surfactant protein protein B B deficiencia, deficiencia, protein protein C C mut mutáció sporadikus forma! forma! •• Gy ógyszerek ((cyclophosphamid, cyclophosphamid, bleomycin Gyógyszerek bleomycin,, busulphan busulphan,, penicillamin penicillamin,, amiodaron amiodaron)) •• Ioniz áló sug árzás Ionizáló sugárzás •• M érgezés (paraquate) Mérgezés (paraquate) •• Szekunder ális haemosiderosis -Holland szindr óma, mitr ális stenosis) Szekunder pulmon pulmonális haemosiderosis (Heiner (Heiner-Holland szindróma, mitrális stenosis) Markart P et al: ERJ 2007; 29: 134-137.
Idiopathi ás diff úz parenchym ás (fibrotiz áló) Idiopathiás diffúz parenchymás (fibrotizáló) ttüdıbetegségek üdıbetegségek •• Akut ális pneumonia - Rich óma Akut interstiti interstitiális pneumonia -- Hamman HammanRich szindr szindróma •• Idiopathi ás pulmon ális haemosiderosis Idiopathiás pulmonális haemosiderosis •• Pulmon ális sarcoidosis Pulmonális sarcoidosis •• Langerhans Langerhans sejtes sejtes histiocytosis histiocytosis (X) (X) •• Autoimmun üdıbetegségek -- SLE, ás ttüdı üdı Autoimmun ttüdıbetegségek SLE, Dermatomyositis, Dermatomyositis, rheum rheumás •• Alveol áris proteinosis Alveoláris proteinosis •• Pulmon ális lymphangiomyomatosis Pulmonális lymphangiomyomatosis •• Pulmon ális alveol áris mikrolithiasis Pulmonális alveoláris mikrolithiasis
A bronchoalveoláris mosás elvi alapja I.
alveolus alveolus
áátfolyás tfolyás epithel epithel interstitium interstitium endothel endothel vvér ér
Smith LJ. Chest 1981; 80: 251-2. 20.
A bronchoalveoláris mosás elvi alapja II. Macrophag
A bronchoalveoláris mosás technikája és biztonságossága 30 30 éves éves módszer módszer
Helyi Helyi érzéstelenítés érzéstelenítés v. v. relaxációs relaxációs narkózis narkózis Mosófolyadék: Mosófolyadék: ••
0,9%-os, 0,9%-os,
••
steril, steril,
••
37 C-os NaCl NaCl oldat oldat 37 ooC-os
••
10 10 ml-es ml-es bólusokban bólusokban
••
40-120ml 40-120ml (4ml/kg) (4ml/kg) → → 200-300 200-300 ml ml kp. kp. lebeny lebeny vagy vagy lingula lingula (reziduális (reziduális térfogat) térfogat)
Biztonságosság: Biztonságosság: ••
3-5 3-5 perc perc
••
nincs nincs nyálkahártyavérzés nyálkahártyavérzés -- véglyukas véglyukas szonda szonda
••
nincs nincs oxigén-szaturációesés oxigén-szaturációesés
••
átmeneti átmeneti dystelectasia dystelectasia aa mosott mosott tüdırészletben tüdırészletben
Nagy B, et al. Diagnosztikus bronchoalveoláris mosás gyermekkorban. Gyermekgyógyászat 1985; 36: 421-6. The BAL Cooperative Group Steering Committee: bronchoalveolar lavage....Am Rev Respir Dis 1990; 141: S169-S202.
A bronchoalveoláris mosás technikai feltételei, reprodukálhatósága, standardizálása Technikai Technikai feltételek, feltételek, reprodukálhatóság, reprodukálhatóság, standardizálás: standardizálás: •• legalább legalább 50%-os 50%-os folyadék-visszanyerés folyadék-visszanyerés (reprezentatív (reprezentatív minta!) minta!) •• nagyobb nagyobb folyadékmennyiség folyadékmennyiség kerülése kerülése → → lymphocytosis! lymphocytosis! •• gyorsaság gyorsaság aa visszanyert visszanyert folyadék folyadék feldolgozásában feldolgozásában is is •• precíz precíz váladékmentesítés váladékmentesítés •• aa visszanyert visszanyert mosófolyadék mosófolyadék frakcióinak frakcióinak együttes együttes értékelése értékelése •• aa visszanyert visszanyert mosófolyadék mosófolyadék 11 ml-ére ml-ére vonatkoztatott vonatkoztatott sejtértékek sejtértékek •• aa BAL BAL albumin albumin koncentrációhoz koncentrációhoz viszonyított viszonyított szolubilis szolubilis faktorok faktorok
Nagy B, et al. Diagnosztikus bronchoalveoláris mosás gyermekkorban. Gyermekgyógyászat 1985; 36: 421-6. The BAL Cooperative Group Steering Committee: bronchoalveolar lavage....Am Rev Respir Dis 1990; 141: S169-S202.
Normális sejtviszonyok a kórfolyamat súlyosságának meghatározásához Normális Normális sejtszám sejtszám és és sejtösszetétel sejtösszetétel aa visszanyert visszanyert folyadékban: folyadékban: •• 1,0-1,5 1,0-1,5 xx 10 1055/ml /ml össz-sejtszám össz-sejtszám •• ≈≈ 92% 92% macrophag macrophag •• 7-8% 7-8% lymphocyta lymphocyta •• 0,1% 0,1% eosinophil eosinophil vagy vagy neutrophil neutrophil granulocyta granulocyta
Normális Normális BAL BAL albumin albumin koncentráció: koncentráció: •• <30 <30 mg/l mg/l
Nagy B, et al. Diagnosztikus bronchoalveoláris mosás gyermekkorban. Gyermekgyógyászat 1985; 36: 421-6. The BAL Cooperative Group Steering Committee: bronchoalveolar lavage....Am Rev Respir Dis 1990; 141: S169-S202.
A bronchoalveoláris mosás önmagában diagnosztikus I. Eosinophil Eosinophil pneumonia pneumonia
Lipoid Lipoid pneumonia pneumonia
•• Mellkas Mellkas röntgen: röntgen: vándorló, vándorló, ismétlıdı ismétlıdı beszőrıdés beszőrıdés
•• Mellkas Mellkas röntgen: röntgen: elmosott elmosott szélő szélő beszőrıdés beszőrıdés
•• Féreg Féreg v. v. protozoon protozoon fertızés fertızés
•• Aspiráció Aspiráció aa kórelızményben kórelızményben
•• BAL: BAL: össz-sejtszám össz-sejtszám ↑↑
•• BAL: BAL: össz-sejtszám össz-sejtszám ↑↑
>25% >25% eosinophil eosinophil
Wells AU. Eur Respir Rev 2010; 19: 237-41.
sudan sudan III III pozitív pozitív macrophagok macrophagok
A bronchoalveoláris mosás önmagában diagnosztikus II. Alveolaris Alveolaris proteinosis proteinosis
Langerhans’ Langerhans’ sejtes sejtes histiocytosis histiocytosis
•• Mellkas Mellkas röntgen röntgen (HRCT): (HRCT): diffúz diffúz foltos foltos légtelenség légtelenség •• BAL: BAL: PAS PAS pozitív pozitív sejtmentes sejtmentes testek testek normális normális össz-sejtszám össz-sejtszám •• Degenerált Degenerált surfactant surfactant fragmentumok fragmentumok (EM) (EM)
•• Mellkas Mellkas röntgen röntgen (HRCT): (HRCT): diffúz diffúz granulomatosis granulomatosis •• BAL: BAL: össz-sejtszám össz-sejtszám ↑↑ lymphocytosis lymphocytosis >28% >28% CD1a CD1a pozitív pozitív lymphocyták lymphocyták >3% >3% Birbeck Birbeck granulumok granulumok aa sejtplazmában sejtplazmában (EM) (EM)
Wells AU. Eur Respir Rev 2010; 19: 237-41.
Nagy B, et al. Respiration 2008; 75: 215-20.
Langerhans -sejt histiocytosis Langerhans-sejt 11-3 -3 éévesek vesek rendszerbetegs ége: rendszerbetegsége: •• Letterer -Siewe Letterer-Siewe •• Hand -Schüller-Christian Hand-Schüller-Christian •• Eosinophil óma Eosinophil granul granulóma Izol ált pulmon ális forma Izolált pulmonális forma igen igen ritka! ritka! Nem ég? Nem rendszerbetegs rendszerbetegség? •• •• •• •• •• •• ••
V életlen lelet Véletlen lelet Minim ális kköhögés öhögés Minimális A ányzás oki ényezı? A doh dohányzás oki ttényezı? A üdıszövetet roncsol ó granul ómák A ttüdıszövetet roncsoló granulómák Lymphocyta -macrophag alveolitis Lymphocyta-macrophag alveolitis CD1a+ ák (BAL) CD1a+ histiocyt histiocyták (BAL) Gyors Gyors fibrosis fibrosis
HRCT HRCT
A bronchoalveoláris mosás önmagában diagnosztikus III. Primer Primer pulmonális pulmonális lymphoma lymphoma
•• Mellkas Mellkas röntgen röntgen (HRCT): (HRCT): mikronoduláris mikronoduláris infiltráció, infiltráció, opacitás opacitás •• BAL: BAL: össz-sejtszám össz-sejtszám ↑↑ ↑↑ CD19 CD19 pozitív pozitív B B lymphocyta lymphocyta dominancia dominancia >80% >80% monoklonális monoklonális Ig Ig
Costabel U. Atlas der bronchoalveolären lavage 1994; Thieme Verlag
Lymphangiosis Lymphangiosis carcinomatosa carcinomatosa
•• Mellkas Mellkas röntgen: röntgen: diffúz diffúz retikuláris retikuláris infiltráció infiltráció •• BAL: BAL: össz-sejtszám össz-sejtszám ↑↑ ↑↑ lymphocytosis lymphocytosis >30% >30% tumor-sejtek tumor-sejtek halmaza halmaza
A bronchoalveoláris mosás önmagában diagnosztikus IV. Idiopathiás Idiopathiás pulmonális pulmonális haemosiderosis haemosiderosis
Heiner-Holland Heiner-Holland szindróma szindróma
•• Csecsemıkor Csecsemıkor •• Tehéntej Tehéntej allergia allergia •• IPH-hoz IPH-hoz mindenben mindenben hasonló hasonló •• Mellkas Mellkas röntgen: röntgen: számos számos elmosott elmosott szélő szélő foltos foltos légtelenség légtelenség •• Haemoptysis Haemoptysis •• Súlyos Súlyos vashiány vashiány •• BAL: BAL: össz-sejtszám össz-sejtszám ↑↑ neutrophilia neutrophilia >28% >28% haemosiderin haemosiderin tartalmú tartalmú macrophagok macrophagok >95% >95% IgG, IgG, IgM IgM ↑↑ aa mosófolyadékban mosófolyadékban Nagy B, et al. Bronchoalveoláris mosással nyert sejtek és szolubilis faktorok idiopathiás pulmonális haemosiderosisban. Pneumonol Hung 1987; 40: 447-53.
A bronchoalveoláris mosás önmagában diagnosztikus V. Opportunista Opportunista fertızések fertızések
Pneumocystis Pneumocystis jirovecii jirovecii
Candida Candida sejten sejten belül belül és és pseudohypha pseudohypha formátum formátum
Aspergillus Aspergillus fumigatus fumigatus
•• Mellkas Mellkas röntgen: röntgen: diffúz diffúz parenchymás parenchymás tüdıbetegség tüdıbetegség •• Immunszuppresszív Immunszuppresszív kezelés kezelés •• BAL: BAL: össz-sejtszám össz-sejtszám ↑↑ macrophag macrophag dominancia dominancia vagy vagy lymphocytosis lymphocytosis aa kórokozó kórokozó specifikus specifikus képe képe
BaughmanRP. Thorax 1994; 419:3-7.
Mycobacterium Mycobacterium tbc tbc
A bronchoalveoláris mosás önmagában diagnosztikus VI. Gyógyszer Gyógyszer indukálta indukálta tüdıbetegség tüdıbetegség gyanúja gyanúja
•• Mellkas Mellkas röntgen: röntgen: diffúz diffúz parenchymás parenchymás tüdıbetegség tüdıbetegség •• amiodaron, amiodaron, bleomycin, bleomycin, nitrofurantoin, nitrofurantoin, cotrimazol cotrimazol kezelés kezelés •• BAL: BAL: össz-sejtszám össz-sejtszám ↑↑ habos habos plazmájú plazmájú macrophagok macrophagok ++ eosinophil eosinophil sejtek sejtek ++ lymphocyták lymphocyták CD8 CD8 dominancia dominancia
Akoun GM, et al. Chest 1991; 99: 98-104.
BAL szerepe a hypersensitiv pneumonitis és a sarcoidosis valószínő elkülönítésében Pulmonalis Pulmonalis sarcoidosis sarcoidosis
Hypersensitiv Hypersensitiv pneumonitis pneumonitis Granulomatosus Granulomatosus kórképek kórképek
•• BAL: BAL: össz-sejtszám össz-sejtszám ↑↑ ↑↑ aktív aktív kórfolyamatban kórfolyamatban TT lymphocytosis lymphocytosis neutrophil, neutrophil, eosinophil eosinophil változóan változóan ↑↑ CD4/CD8 CD4/CD8 arány arány ↓↓
•• BAL: BAL: össz-sejtszám össz-sejtszám ↑↑
85% 85%
aktív aktív kórfolyamatban kórfolyamatban TT lymphocytosis lymphocytosis normális normális neutrophil, neutrophil, eosinophil eosinophil sejtszám sejtszám
CD4/CD8 arány arány ↑↑ 50-75% 50-75% CD4/CD8
Valószínőség Valószínőség
Drent M, et al. Chest 1993; 104: 795-800.
Az idiopathi ás pulmon ális fibrosis val ószínő BAL idiopathiás pulmonális valószínő diagn ózisa diagnózisa (Cryptogen áló alveolitis) (Cryptogen fibrotiz fibrotizáló alveolitis)
Idiopathiás Idiopathiás (primer) (primer) pulmonális pulmonális fibrosis fibrosis Szisztémás Szisztémás sclerosis sclerosis pulmonális pulmonális fibrosissal fibrosissal !!! !!! Krónikus Krónikus hypersensitiv hypersensitiv pneumonitis pneumonitis Pulmonális Pulmonális sarcoidosis sarcoidosis Nem-specifikus Nem-specifikus interstitiális interstitiális pneumonia pneumonia (NSIP) (NSIP) Cryptogen Cryptogen szervülı szervülı pneumonia pneumonia (COP) (COP)
•• BAL: BAL: össz-sejtszám össz-sejtszám ↑↑ neutrophilia neutrophilia >30% >30% eosinophil eosinophil sejtszám sejtszám ↨↨ aktív aktív kórfolyamatban kórfolyamatban lymphocytosis lymphocytosis >25% >25%
Nagai S, et al. Eur Respir J 1998; 12: 1010-19.
A BAL szerepe integrált diagnosztikai rendszerben a kórisme valószínőségének növelésében Demográfiai Demográfiai adatok adatok (életkor, (életkor, nem) nem) Dohányzás Dohányzás A A betegség: betegség: gyakorisága gyakorisága klinikai klinikai megjelenése megjelenése lefolyása lefolyása reagálása reagálása aa kezelésre kezelésre prognózisa prognózisa Vizsgálati Vizsgálati eredmények: eredmények: BAL BAL HRCT HRCT Tapasztalt Tapasztalt team team
Drent M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 736-41.
Elıre Elıre képzett képzett betegcsoportok betegcsoportok ↓↓ Polychotomus Polychotomus (soktényezıs) (soktényezıs) logisztikai logisztikai regresszió regresszió ↓↓ 94,5%-os 94,5%-os egyezés egyezés
A bronchoalveol áris mos ás prognosztikai bronchoalveoláris mosás éértékelése rtékelése Rossz Rossz prognózis prognózis (korai (korai halálozás?) halálozás?) Neutrophilia Neutrophilia (>30%) (>30%) Eosinophilek Eosinophilek
Lymphocytosis Lymphocytosis (>30%) (>30%)
Idiopathiás Idiopathiás pulmonális pulmonális fibrosis fibrosis Wells AU. Eur Respir Rev 2010; 19: 237-41.
K övetkeztetések Következtetések
•• A A BAL BAL döntı döntı fontosságú fontosságú eszköz eszköz számos számos ritkán ritkán elıforduló elıforduló betegség betegség kórismézésében kórismézésében és és az az opportunista opportunista fertızések fertızések kizárásában kizárásában •• Hasznos Hasznos kisegítı kisegítı diagnosztikus diagnosztikus szerepe szerepe van van aa gyakrabban gyakrabban elıforduló elıforduló diffúz diffúz parenchymás parenchymás tüdıbetegségekben tüdıbetegségekben •• Integrált Integrált rendszerben rendszerben segít segít aa diagnózis diagnózis valószínőségének valószínőségének fokozása fokozása és és aa prognózis prognózis meghatározása meghatározása tekintetében tekintetében
Kortikoszteroidok alkalmaz ása llégzıszervi égzıszervi betegs égekben alkalmazása betegségekben gyermekkorban L égutak Légutak
T üdı Tüdı
(asthma (asthma bronchiale, bronchiale, chr. chr. sinusitis?) sinusitis?)
(diff úz betegs égek) (diffúz betegségek)
A ás helye: A hat hatás helye: Az ás m ódja: Az alkalmaz alkalmazás módja: Napi Napi adag: adag:
Ny álkahártya Nyálkahártya
Acinus Acinus (interstitium) (interstitium)
D öntıen inhal áció Döntıen inhaláció p.o. ökéskezelés p.o. llökéskezelés
Sziszt émás (p.o., Szisztémás (p.o., iv.) iv.)
100 100 -- 1200 1200 //ug ug
A és elve: A kezel kezelés elve:
LLépcsızetes épcsızetes
A és id ıtartama: A kezel kezelés idıtartama:
11 -- 33 éév v vagy öbb vagy ttöbb
11-2 -2 mg/kg mg/kg (methylprednisolon) (methylprednisolon) (40 (40 mg) mg) Folyamatos Folyamatos 44 -- 66 hhét, ét, majd majd 44-8 -8 hhét ét fokozatos ökkentés fokozatos cs csökkentés vagy áló adagol ás, vagy intermitt intermittáló adagolás, 44-8 -8 hhét ét 1200 áció 1200 //ug/nap ug/nap inhal inhaláció
Diff úz ttüdıbetegségek üdıbetegségek kezel ése II. Diffúz kezelése II. •• Antifibrotikus ápia: Antifibrotikus ter terápia: •• colchicin fibronectinövekedé -felszabadulá ódás gá átlá fibronectin-, nö nnövekedési vekedési faktorfaktor felszabadulás, sejtosztó sejtoszt ggátlás) tlás) 1mg/nap colchicin ((fibronectin-, faktor-felszabadulás, sejtosztódás 1mg/nap p.o. p.o. •• pirfenidone égzé ökkenı ó) llégzésfunkció, gzésfunkció sfunkció, csö cs kkenı progresszió progresszi pirfenidone (jobb (jobb lé csökkenı progresszió) •• interferon -γ 1b antifibrotikus, -, fibroblast érjeszinté átlá antifibrotikus, macrophagmacrophag feh rjeszintézis gá ggátlás) tlás) 200mg interferon-γ 1b ((antifibrotikus, macrophag-, fibroblast fehé fehérjeszintézis 200mg sc., sc., 3x/h ét, 22 éévig vig 3x/hét, •• N -acetylcystein (a(agluthation-szinté ) gluthation szintézis prekurzora) prekurzora N-acetylcystein gluthation-szintézis prekurzora) •• Kieg észítı kezel és:: Kiegészítı kezelés •• oxig én: otthoni és felt ételei (foly ékony O oxigén: otthoni kezel kezelés feltételei (folyékony O22)) •• Ca -csatorna-blokkoló ((értágulat értágulat pulmonalis Ca-csatorna-blokkoló pulmonalis hypertensioban hypertensioban)) •• TTüdıtranszplantáció üdıtranszplantáció •• Rehabilit áció: betegoktat ás, llégzı-torna, égzı-torna, fizikai éning, O áció m érésével, Rehabilitáció: betegoktatás, fizikai trtréning, O22 szatur szaturáció mérésével, 66 perc éta, psychol ógus, dietetikus perc sséta, psychológus, dietetikus Antoniou KM et al: ERJ 2006; 28: 496-504.
Fibrosis vagy teljes regresszi ó? regresszió? T úlélés: 2,8 -4,2 éév v (feln ıttek) Túlélés: 2,8-4,2 (felnıttek)
Relapsus: Relapsus: Betegs égenként vváltozó áltozó Betegségenként m értékben: 30 -40% mértékben: 30-40% É vekig tart ó kkövetés övetés sz ükséges! Évekig tartó szükséges!
