A kardiovaszkuláris betegségek prevenciójának és rehabilitációjának aktualitásai
Prof. Dr. Czuriga István Ph.D. Egészségügyi Járóbeteg Központ, Debrecen DE OEC, Kardiológiai Intézet Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ
Kardiovaszkuláris betegségek (KVB) Ischaemiás szívbetegség Stroke Perifériás obstruktív érbetegség
Kardiovaszkuláris betegség = atherosclerotikus (atherothrombotikus) érbetegség Cerebrovaszkuláris betegség Koszorúér betegség
Perifériás érbetegeség
TIA, Ischaemiás stroke Stabil angina, Instabil angina, STEMI, NSTEMI
Claudicatio intermittens, Nyugalmi fájdalom, Gangrena, Necrosis
Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13 (suppl 1): 1–6.
Néhány epidemiológiai adat
„A kardiovaszkuláris betegségek ma ugyanazt jelentik az orvostudomány számára, mint az előző évszázadok járványai az akkori medicinának: a fejlett országok népességének 50%-a hal meg szív-és érbetegségekben” (Kertai Pál)
Világ adatok
Új esetek/év (Incidencia)
6,044,000
3,564,000
2,102,000 436,000
1,538,000 1,116,000
AHA 2002 Heart and Stroke Statistical Update
Prevalencia
1990 Tüdőgyulladás Hasmenéssel járó bet. Újszülött betegségek Major depressio CVB Stroke Tuberculosis Fertőző betegségek Balesetek Veleszületett bet. Malaria Krónikus tüdőbet.
2020
CVB Major depressio Balesetek Stroke Chronicus tüdőbet. Tüdőgyulladás Tuberculosis Háború Hasmenéssel járó bet. HIV Újszülött betegségek Erőszak
WHO
Halálozás
Millió
20000000 18000000 16000000 14000000 12000000 10000000 8000000 6000000 4000000 2000000 0
2020
2002
2002 Lower Income
2020
Higher Income
WHO World Health Report 2003.
USA adatok
Mortalitás (1900-2004) 900 700 600 500 400 300 200 100 04
00
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0 1900
Deaths in Thousands
800
Years
NCHS and NHLBI.
Mortalitási trend 1979-2005 D eath s in T h o u san d s
550
500
450
400 79
80
85
90
95
00
05
Years Males
Females 12 Source: NCHS and NHLBI.
A prevalencia a következő 50 évben megduplázódik az USA-ban 30 24.6
25 20 Number of Patients 15 (Millions)
12.4
10 5 0 1970
1980
1990
2000
2010
2020
2030
2040
2050
ACC/AMA Guidelines 2001, NHLBI Chartbook 2000, Foot et al (JACC 2000)
A kardiovaszkuláris betegségek direkt és indirekt költségei USA (2007) 160
151.6
120 100 80
66.4
62.7
60 33.2
40 20
re tF ar He
rte
ns
ai
as se Di e iv
ar He
Hy
pe
ry na ro
lu
e
ke ro St
tD
is
ea
se
0
Co
Billions of Dollars
140
Direkt költségek: - Kórházi kezelés - Orvosi vizitek - Gyógyszerek - Otthoni ellátás Indirekt költségek: - Rokkantság
NHLBI 2007
Európai adatok
Kardiovaszkuláris betegségek halálozása Európában ESC-Euro Heart Survey
Mo. 0,6-0,7%/év 40% MI 35% Stroke 25% Perif.
ESC 2004
Halálozási trend Európában
ESC 2004
A Szív-és érrendszeri betegségek okozta halálozások 100 000 lakosra jutó száma 1970-2006 700
692
650 600
-33%
Csehország
Százezrelék
550 500 460
450 400 350 300
EU 15 250
1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
200
a) Az ENSz "európai népességé"-nek kormegoszlására standardizált halálozási arányok. b) Azon országok tartoznak ide, amelyek már 2004. májusa óta tagjai voltak az EU-nak: Ausztria, Belgium, Dánia, Finnország, Franciaország, Görögország, Hollandia, Irország, Luxemburg, Nagy Britannia, Németország, Olaszország, Portugália, Spanyolország, Svédország.
Magyarország
A Szív-és érrendszeri betegségek okozta halálozások 100 000 lakosra jutó száma 1970-2006 700
692
650 600
-33%
Csehország
Százezrelék
550 500 460
450
Magyarország
400 350
230%
300
EU 15 250
1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
200
a) Az ENSz "európai népességé"-nek kormegoszlására standardizált halálozási arányok. b) Azon országok tartoznak ide, amelyek már 2004. májusa óta tagjai voltak az EU-nak: Ausztria, Belgium, Dánia, Finnország, Franciaország, Görögország, Hollandia, Irország, Luxemburg, Nagy Britannia, Németország, Olaszország, Portugália, Spanyolország, Svédország.
Halálokok nemek szerint Európában (<75 év) men
women
Maas A H et al. Eur Heart J 2011;32:1362-1368
WHO
EUROASPIRE nemek közötti különbség a rizikófaktorok megoszlásában (n=5558) 70
%
60
60
52
51
50
50
42
40 30
60
33 23
21
20
Ffi Nő
17
14
22
10 0 s zá y n há o D
s zá í h El
H
ia on t er p y
H
LP D
s te e iab Z IS
B
m fa
n isa r á ili
From Wood, Policy Conference on CVD in Women, 2005
Hazai adatok
A halálozások száma és a halálozási arány 1993-2004 15,0
150000
14,5
145000
14,0
140000 13,5 135000 13,0
130000
Halálozások száma
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
12,0 1996
120000 1995
12,5 1994
125000
Halálozási arány
155000
1993
Halálozások száma
%o
Halálozási arány
KSH
AMI halálozása (1993-2003) 140,0
17000
120,0
15000
80,0 11000 60,0 9000 40,0 7000
20,0
5000
0,0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Halálozások száma
Halálozási arány
KSH
Halálozási arány
Halálozások száma
100,0 13000
Koszorúér intervenciók száma az 1999 és a 2006 közötti időszakban 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
9423
Koronarográfiák száma
19977 20371 23890
29927 33213 40092 36991 0
5000
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
10000
1969
15000
20000
25000
30000
35000
40000
PTCA-k száma
3036 5289 7239 10591 12408
14957 15070 0
2000
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
1134
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
STENT-ek száma
2135 4342 6068 9606
11510 13710 13516 0
2000
4000
6000
8000
10000
Dr. Ofner Péter, a Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet által rendelkezésre bocsátott adatok.
12000
14000
A lipidszintcsökkentő kezelésben részesülő betegek számának alakulása 2000 és 2009 között 800,000
2008
700,000 600,000
2006
2007
582,318
572,126
655,724
2005 490,210
500,000
2004 423,342
400,000
2003 330,526
2002
300,000
2001
254,476
192,919
200,000 165,925
100,000
2000
Az adatok ay IMS adatbázisából származnak
1Q2009
3Q2008 4Q2008
1Q2008 2Q2008
3Q2007 4Q2007
1Q2007 2Q2007
3Q2006 4Q2006
1Q2006 2Q2006
3Q2005 4Q2005
1Q2005 2Q2005
3Q2004 4Q2004
2Q2004
4Q2003 1Q2004
2Q2003 3Q2003
4Q2002 1Q2003
2Q2002 3Q2002
4Q2001 1Q2002
2Q2001 3Q2001
4Q2000 1Q2001
2Q2000 3Q2000
1Q2000
0
A CVB halálozás területi megoszlása
Az okok
A kardiovaszkuláris betegségek főbb kockázati tényezői Magas vérnyomás
Kor
Megváltoztatható Nem befolyásolható
Diabetes mellitus
Kardiovaszkuláris betegségek
Dohányzás
Családi halmozódás
Dyslipidaemia
NCEP. Circulation 1994;89:1329–1445. Eur Heart J 1994;15:1300–1331.Wood D et al. Eur Heart J 1998;19:1434–1503.
A kardiovaszkuláris betegségek összefüggése a rizikófaktorokkal 10 éves valószínűség (%)
50
44
40 30
19
20
13 10 0
6 Hypertonia
Hypertonia + Hypertonia + Hypertonia + hypercholesterinaemia hypercholesterinaemia hypercholesterinaemia + dohányzás + dohányzás+ diabetes + LVH
Kannel, Eur Heart J 1992; 13 (Suppl G):34-42.
Becsült csökkenés (%)
A rizikófaktorok csökkentésének hatása a kardiovaszkuláris mortalitásra (Framingham) 25 20 15 10 5 0
Chol. 2%
BP Dohányzás 2 Hgmm 20%
Össz
INTERHEART Study 52 ország; 15,152 MI, 14,820 kontroll
Kilenc kockázati tényező erősen befolyásolja az AMI-t gyakoriságát
Yusuf et al. Lancet 2004; 364: 937.
INTERHEART Study
Yusuf et al. Lancet 2004; 364: 937.
Az atherosclerosis kórfolyamata Infarktus, stroke, halál
Rekurrens stroke, halál Stroke TIA
Reinfarktus, halál Szívizominfarktus Angina pectoris
Agyérbetegség Koszorúérbetegség Dialízis, transzplantáció, halál Veseelégtelenség Proteinuria
Amputáció
Nephropathia
Perifériás érszűkület
Necrosis Cludicatio
Atherosclerosis Endothel diszfunkció Rizikófaktorok halmozódása
Szív-és érrendszeri betegség : progresszív betegség Az érelmeszesedés folyamata Normál
Zsíros deg.
Fibrosus Plakk
Occlusiv Atheroscler. Plakk
Plakk Ruptura/ Fissura & Thrombosis
Instabil Angina
AMI Hirtelen Halál Stroke
Néma
Terheléses panaszok
Súlyos végtag ischemia
A kardiovaszkuláris prevenció szintjei Preventív kezelés
+ Életmód
- Fizikai aktivitás - Egészséges étrend - Ideális testsúly - Dohányzás mellőzése
Célcsoport: A major RF-el rendelkező egyének, akiknek még nincs CV betegségük v. diabetesük Célkitűzés: az első CV esemény kivédése Célcsoport: Egész populáció
Célkitűzés: A rizikófaktorok kifejlődésének a megelőzése
s rzé gő ev.) m e pr ség alis ész rdi Eg imo (P r
Hypertonia th. Hyperlipidaemia th. Dohányzás elhagyás Diabetes kontroll + Primordialis pr.
Célcsop: CV betegek Célkit: az ismételt CV esemény kivédése
er im ció Preven Pr
+ Kuratív kezelés
r de un ió ek nc Sz reve P
ASA ACE-i BB Statin Rehab. + Primer pr.
European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007:4.Suppl.2
A kardiovaszkuláris prevenció célja (ESC, KSZK irányelvek)
„A koszorúérbetegség, az ischaemiás agyérbetegség és a periferiás érbetegség miatti első vagy ismételt klinikai események incidenciájának a csökkentése.” „A prevenciós erőfeszítések középpontjában a korai halál és a maradandó károsodások megelőzésének kell állnia.” European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice ESC-2007 Czuriga I, Kancz S, Karlócai K, Zámolyi K: KSZK irányelv 2008.
Kiknél kell a prevenciót mindenképpen alkalmazni?
A nagy kockázatú egyéneknél!
ESC 2007. KSZK 2008
Mit jelent a fokozott rizikószint? A kardivaszk. halálozás esélye 10 éven belül ≥5%
SCORE 1.
Alacsony rizikójú populáció
Eur. Heart J. SCORE project, 2003.
SCORE 2.
Magas rizikójú populáció
Eur. Heart J. SCORE project, 2003.
A kardiovaszkuláris rizikó kezelése a klinikai gyakorlatban
A kardiovaszkuláris prevenció lehetőségei GYÓGYSZERES KEZELÉS
ÉLETMÓD
diéta dohányzás fiz. tréning
Rizikófaktorok kezelése (célérték!) vérzsírcsökkentés vérnyomáscsökkentés vércukorcsökkentés Preventív gyógyszerek (evidenciák!) Aszpirin Béta-blokkolók ACE-i/ARB Statinok
A rizikófaktorok csökkentésének hatása a kardiovaszkuláris rizikóra
↓ 29% MI ↓ 13 % stroke Dohányzás elhagyása ↓ 50-70 % CAD Fiz. tréning ↓ 33-35 % CAD TS csökkentés ↓ 35-55 % CAD Mediterrán diéta
C. Hennekens ESC 1999. Fung TT. et al. Circulation 2009 .
A rizikófaktorok csökkentésének hatása a kardiovaszkuláris halálozásra Kb. 57,000 halál előzhető meg évente az USA-ban megfelelő prevenciós stratégia esetén Vérnyomás kontroll 28,300
Vércukor kontroll
13,600
Lipidcsökkentő kezelés Dohányzás elhagyása
6500
2700
Emlőrák szűrés 2500
β-blockoló kezelés 1700
Prenatalis ellátás 1500
Cervixrák szűrés 700 National Committee for Quality Assurance. Washington, DC 2003.
Szekunder prevenciós gyógyszeres stratégia
(„szekunder prevenciós koktél”) RRR
---Aspirin BB Statin ACEi
2-éves esemény ráta
----25% 25% 30% 25%
8.0% 6.0% 4.5% 3.0% 2.3% Yusuf S. 2004.
A kardiovaszkuláris prevenció Evidenciák és a valóság
Szekunder Prevenció
Jól-definiált cél-populáció Jól-definiált célkitűtések Erős klinikai bizonyítékok Világosan megfogalmazott guideline-ok
Primer Prevenció
Hiányos gyakorlat Primordialis prevenció
Nagy rizikójú koszorúérbetegek szekunder prevenciója 100 80 60
1995-6 (n=3180) 1999-2000 (n=2975) 2006 (n=2392)
40 20
Dia be tes
≥5 mm ol/ l TC
14 0/9 0 BP ≥
Ob ez itá s
0 Do há ny zá s
A rizikófaktorok prevalenciája (%)
EUROASPIRE I, II & III
European Society of Cardiology 2007
Kardiovaszkuláris rehabilitáció + prevenció = két összetartozó szubspecialitás
Negyedévente megjelenő tudományos folyóirat. 1. évfolyam 1. szám 2008.november Szerkesztőbizottság: Dr. Alföldi Sándor, Dr. Czuriga István, Dr. Császár Albert
Kardiológiai rehabilitáció A nemzetközi és hazai helyzet
30,333 coronary artery disease patients
A kardiológiai rehabilitáció hazai helyzete 90 napon belül a rehabilitációs osztályra felvett poszt-MI betegek aránya (2005) 35.0 30.0
százalék
25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 0-34
35-49
50-59
60-69 f érf i
70-79
80-X
együtt
nő Belicza É. és mtsai.
A CV. szekunder prevenció/ rehabilitáció jelenlegi hiányosságainak főbb okai Az akut ellátásban dolgozó szakemberek egy része nem gondol a prevenció/rehabilitáció szükségességére Nem küldi a betegeit a komplex rehabilitációs/szekunder prevenciós programokra Nem alkalmazza a guideline-okban megfogalmazott, bizonyítottan kedvező hatású szekunder prevenciós stratégiákat A szekunder prevenciós/rehabilitációs tevékenység nincs megfelelően ösztönözve és finanszírozva
Összefoglalás A helyzet javítása érdekében: Pontos kórházi távozási protokollt kell készíteni! Az akut szak
ideális időpont a szekunder prevenciós stratégia megkezdésére! Erősíteni kell az együttműködést az akut ellátást végző fekvő- és a
gondozást végző ambuláns egység, valamint a kardiológus és a családorvos között! Ösztönözni kell a guideline-ok betartását (egészségpolitika,
biztosítók, finanszírozás, orvostovábbképzés, betegoktatás)! Lehetővé kell tenni, hogy a jövőben minden koszorúér/poszt-MI
beteg számára elérhetőnek legyenek a multidisciplináris intézeti és/vagy ambuláns preventív/rehabilitációs kardiológiai programok (“Prevenciós Centrumok”) Az akut ellátás hosszútávú sikerének titka a megfelelően alkalmazott szekunder prevenció és rehabilitáció!
Köszönöm a figyelmet!
