Laboratóriumi vizsgálatok szerepe a pajzsmirigy betegségek diagnosztikájában és gondozásában Lıcsei Zoltán Markusovszky Kórház, Szombathely
A pajzsmirigy acinus
Kolloid hormonok tárolása Vérerek
Idegek
Pajzsmirigy hormonok szintézise
A pajzsmirigy neuroendokrin szabályozása Központi idegrendszer Hypothalamus TRH
-
- feed back
Hypophysis TSH
Véráram
Pajzsmirigy
- feed back TSH Véráram
T4 , T3
T4 , T3
A T4 és T3 összehasonlítása I. T4
T3
•Keletkezési ráta nmol/nap
100
50
•Pajzsmirigyben keletkezik %
100
20
• Metabolikus hatás
0,3
•Fél életidı (nap)
7
1 0,75
Pajzsmirigy hormon hatás Sejtek
nucleáris receptorán Elsısorban T3 hatás Fokozódó mRNS szintézis, transcriptio, translatio
T4, T3 és a kötıfehérjék 80 70
A hormonok megoszlása A fı kıtı helyek asszociációs konstansa 10 1x10
T4 T3
60
1,0E+10 1,0E+0,9
% / protein
1,0E+0,8
50
1,0E+0,7
40
1,0E+0,6
30
1,0E+0,5
5x108 7x107 1,4X107
T4 T3
7x105 1x105
1,0E+0,4
20
1,0E+0,3
10
1,0E+0,2
0
1,0E+0,1 1,0E+00
TBG TTR TBA
TBG TTR TBA
Diagnosztikus lehetıségek Hormonok mérése Autoantitestek detektálása Scintigráfia Finomtő biopszia Ultrahang
Abnormális pajzsmirigy növekedés (golyva)
diffúz
göbös
Pajzsmirigy megbetegedések típusai Funkció szerint
Hyperthyreosis Hypothyreosis Euthyreosis
Kórfolyamat eredete szerint Autoimmun
Nem autoimmun • congenitalis • adenoma
• Graves-Basedow, EOP,
• Post partum thyreoiditis • Hashimoto thyreoiditis
• tumor • acut thyreoiditis • subacut thyreoiditis
Clinical Manifestations of Graves' Disease
Weetman A. N Engl J Med 2000;343:1236-1248
A pajzsmirigymőködés szőrıvizsgálatát indokló állapotok I. • Szervre lokalizált autoimmun betegség
(pl.: 1-es típusú diabétesz, anaemia perniciosa, vitiligó, Addison)
• Pajzsmirigy-betegség az elsıfokú rokonok között •Pitvarfibrillatio
A pajzsmirigymőködés szőrıvizsgálatát indokló állapotok II. • Amiodarone (Cordarone) kezelés
• Interferon alfa kezelés •Lítiummal kezelt pszichiátriai betegség • Középkorú nık pszichiátriai betegsége • Gyors váltakozású bipoláris psychosis
Mit mérhetünk? Hormonok
TSH
FT4
FT3
Antitestek Anti TPO Anti Tg TRAK
Tumor marker thyreoglobulin
Kivizsgálási stratégia TSH
alacsony
normál
FT4 magas
magas kezelt elıször vizsgált hypothyreosis
normális
FT3
substitutio euthyreoid növelés
magas normális szubklinikus hyperthyreosis manifeszt hyperthyreosis
FT4 alacsony
normális
manifeszt szubklinikus hypothyreosis hypothyreosis
TPO-Ab (TgAb)
Hormonértékek változása X: ajánlott teszt TSH X FT4
X X
X X
X
Thyreostaticum 1. Subklinikus 2. Hyper
Normál érték
3. Terépia
4.
Free T4
TSH Hónapok, évek
Hetek (5-7. hét)
10-13 hét
Az anyai pajzsmirigy mőködésének hipotetikus modellje a terhesség során PLACENTA Kontroll
PITUITER Kontroll
Alkalmazkodási fázis
In vivo equilibrium
TBG
T4
„PTS” HCG TSH
FT4 (equilibrium)
FT4 (in vivo)
1. trimester
2. trimester Gesztációs idı
3. trimester
Non thyroidal illness Súlyos nem pajzsmirigy betegség Csökkenı T3 és T4, csökkenı TSH érték Aetiologiat illetıen több teória Gyógyulás után átmenetileg emelkedı
TSH érték
Pajzsmirigy antitestek
Antitestek szenzitivitása 97 %-os specificitás mellett N=150
Szenzitivitás %
Basedow-kór Hashimoto thyreoiditis
Kezelt hypothyreosis Subacut thyreoiditis
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
TgAb
TmAb/TPO
TRAK
Pm. peroxidase elleni antitest anti-TPO autoimmun thyreoiditis gyanúja immun- és nem-immun hyperthyreosis
elkülönítése post-partum thyreoiditis elırejelzése egészséges lakosság 2-5%-ban is jelen lehet.
Anti- thyreoglobulin antitest Krónikus autoimmun thyreoiditisben,
Basedow kórban Egyszerre anti-TPO és anti Tg mérése felesleges. Negatív antitest sem zárja ki teljes biztonsággal az autoimmun folyamatot Anti-Tg antitest tumor markerként is használható
TSH receptor elleni antitest (TRAK) Felhasználás:
immun és nem-immun hyperthyreosis elkülönítése. Basedow kór kórlefolyás megítélése. Stimuláló és blokkoló antitest rutinban nem különül el.
A hypothyreosis gyanújának kivizsgálási algoritmusa TSH TSH
N N
fT4 fT4
Manifeszt Manifeszt hypothyreosis hypothyreosis
Ha Ha nem nem volt volt pm. pm. beavatkozás beavatkozás
TPO-Ab TPO TPO-Ab N N Nagy Nagy való ó szí ínőséggel val sz valószínőséggel nem nem autoimmun autoimmun kkórfolyamat órfolyamat
Euthyreosis Euthyreosis
fT4 fT4
fT3 fT3
TPOAb TPOAb
van nincs
Centrá ális Centr Centrális gyanú ú gyan gyanú
N N Szubklinikus Szubklinikus hypothyreosis hypothyreosis
golyva golyva
Centrá ális Centr Centrális hypothyreosis hypothyreosis lehetsé éges lehets lehetséges
N N
N N Centrá ális Centr Centrális hypothyreosis hypothyreosis kizá árható kiz rható kizárható
T4 és kezel T4 kezelé kezelés megkezdé ése megkezd megkezdése indokolt indokolt
Nagy Nagy való ó szí ínőséggel val sz valószínőséggel autoimmun autoimmun kkórfolyamat órfolyamat
TSH étlé ism tlés TSH ismé ismétlés 33 hó ó m ú lva hhó múlva T4 és megkezdé ése individuá ális kezel megkezd individu T4 kezelé kezelés megkezdése individuális (graviditá á s, szí í vbetegsé é g) (gravidit sz vbetegs (graviditás, szívbetegség)
SHBG SHBG
rT3 rT3
N N
Kortizol Kortizol Kortizol
Autoimmun Autoimmun thyreoiditis ú gyan thyreoiditis gyanú gyanú 33-6 -6 hó ónap mú úlva hhónap m múlva TSH ismé é tlé és ism tl TSH ismétlés
FSH, FSH, LH, LH, PRL, PRL, tesztoszteron, sztradiol, tesztoszteron sztradiol, tesztoszteron,, öösztradiol, kortizol, , TRH kortizol kortizol, TRH teszt teszt CT, CT, MR MR
SSúlyos, úlyos, extrathyreoideá ális extrathyreoide extrathyreoideális betegsé ég betegs betegség vagy vagy Amiodaron és kezel Amiodaron kezelé kezelés
TRH-teszt TRH TRH-teszt normá ális norm normális
Exogé én Exog Exogén thyroxin? thyroxin?
Hormon Hormon rezisztencia rezisztencia
A primer hypothyreosis terápia monitorozása L -thyroxin megkezdé ése (25-50 µµg/die die)) Indí ító adag égénél mé érlegelendı megkezd (25 g/ Ind mennyis m rlegelendı: L-thyroxin megkezdése (25-50 g/die) Indító adag mennyisé mennyiségénél mérlegelendı: ééletkor, letkor, ismert ételezett szí ívbetegsé és megkezdé ése utá án 8-12 hé ét felt sz vbetegség. Kezelé Kezel megkezd ut 88-12 hhét ismert v. v. felté feltételezett szívbetegség. Kezelés megkezdése után m úlva kontrollá álás TSH éréssel kontroll m múlva kontrollálás TSH mé méréssel
TSH éltartomá ózis fü üggı ccéltartomány: ltartomány: diagnó diagn ffüggı ggı TSH cé diagnózis
É letkorra meghatá ározott meghat Életkorra meghatározott referencia ányon tartom referencia tartomá tartományon belü ül legyen bel belül legyen Etioló ógia: atrophiá ás thyreoiditis, Etiol atrophi thyreoiditis Etiológia: atrophiás thyreoiditis,, vagy őtét utá án m ut vagy mő mőtét után
0,4-2 mU/l /l 0,4 mU 0,4-2 mU/l
0,2 0,6 mU/l /l mU 0,2 ––0,6 mU/l
<0, /l mU <0, 11 mU/l mU/l
Gravidá ák, Hashimoto Gravid Gravidák, Hashimoto
multinodularis multinodularis golyva golyva
neoplazma neoplazma
>10 ve operá ált pm. oper ca >10 ééve operált pm. ca. ca.. remissió ó ban remissi remissióban
szuppresszió ó szuppresszi szuppresszió
szuppresszió ó szuppresszi szuppresszió
••Mindaddig Mindaddig aa thyroxin ózisá övelni kell, íg aa kí ívánt tartomá ányba kerü ül aa TSH ddózisát zisát nö nnövelni am kkívánt tartom ker thyroxin dó kell, amí amíg tartományba kerül TSH Minden Minden ddózisváltás ózisvá á ltá á s utá á n TSH szint ellenı ı rzé é se612 hetenké é nt zisv lt ut rz se6 hetenk után TSH szint ellen ellenırzése6-12 hetenként
Ha állt aa TSH ívánt tartomá ányba éés s aa beteg ırzé be kkívánt tartom ellen rzését Ha beá beállt TSH aa kí tartományba beteg panaszmentes, panaszmentes, akkor akkor aa TSH TSH szint szint ellenı ellenırzését
elegendı ı ffél-egy él-egy éévente vente elvé égezni elegend elv elegendı elvégezni
thyreoglobulin Differenciált pm. carcinoma
nyomonkövetése, mőtét és I 131 ablatio után TSH függı határértékek /thyroxin on és off, vagy recombinans TSH stimulusban Jelenlevı thyreoglobulin antitest zavarhatja a meghatározást.
