A pajzsmirigy benignus és malignus daganatai Dr. Boér András Országos Onkológiai Intézet
25 évesen az átlag népesség 10%-nak 70 évesen
55%-nak
UH-gal van pajzsmirigy göbe, szoliter pajzsmirigygöb vagy több göbös golyva
esetén a rák valószínűsége 10-20% körüli nőknél két-háromszor gyakoribb, mint férfiaknál
Morbiditás a Nemzeti Rákregiszter adatai alapján 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 férfi
144 125 143 123 141 146 147 152 157 156
nő
454 438 415 395 400 460 424 485 494 471
Mortalitás a KSH adatai alapján
férfi nő
2001
2002
39 69
35 72
2003 2004
40 50
31 67
2005
2006
29 55
43 73
2007 2008
34 56
34 56
2009
31 46
A pajzsmirigy daganatok kiindulási alapja a pajzsmirigy három fő sejttípusa: 1/ follicularis hámsejt, ami az anyagcserét befolyásoló hormonok, trijódtironin és tetrajódtironin előállításában vesz részt
2/ parafollicularis- vagy C sejt, ami a calcitonint állítja elő 3/ kötőszöveti elemek, a nem-hám eredetű daganatok esetében. WHO (1989,2004) és AFIP (1992) szövettani klasszifikáció
A daganat fenotípusának, funkcionális morfológiai jellegzetességeinek vizsgálata monoklonális ellenanyagok felhasználásával, immunhisztokémiai vizsgálatokkal történik.
Kiindulási hely • pajzsmirigy
• ductus thyreoglossus • aberráns pajzsmirigy
Szövettani típusok •
Endodermalis • papillaris • follicularis (Hürthle-sejtes variánsok) • anaplasticus
• •
70 % 20 % 5%
Neural crest tumor • medullaris
5%
Papillaris rák • 1cm-nél kisebb primer tu. mikrokarcinoma • 40-60% nyirokcsomó áttét • Távoli áttét: tüdő
49%
csont
2%
Follicularis rák • 10 évnél idősebb korban • Nőkben gyakoribb, rosszabb prognózis • Enkapszulált • Mikroszkópos tok- és érinvázió
• Távoli áttét: tüdő, csont • Invazív variáns ritka - 80% áttét - 20% mortalitás
Medullaris rák • 80% sporadikus medullaris carcinoma • 50-60 év felett nőkben gyakoribb • Nyaki és mediastinalis áttét
50%
• Távoli áttét: tüdő, csont, máj mellékvese
• Familiáris medullaris pajzsmirigyrák a harmincas életévekben jelentkezik
Anaplasticus rák • Differenciálatlan • Magas mitotikus aktivitás • Nyirokér-invázió
• Környező szöveteket infiltrálja • Hamar metasztatizál
Egyéb tumorok • <5% lymphoma • Teratoma • Laphámrák • Sarcoma
Aspirációs citológia A Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (2008) klasszifikáció alapján a pajzsmirigy vékonytűaspirációs citológiai vizsgálatok során kialakított citológiai diagnózisok hat kategóriába sorolhatók I.: nem reprezentatív minta II.: benignus III.: atípusos IV.: follicularis neoplasia V.: malignitásra gyanús VI. malignus lézió
Szövettani vizsgálat 1. A makroszkópos leírásban a klinikai adatokban feltüntetett adattal egyezően szerepelnie kell a specimen típusának: primer műtét, komplettálás, reoperáció részleges reszekció, az oldal feltűntetésével, stb. A preparatum felszínét a szövettani feldolgozás előtt színes festékkel jelöljük. Fel kell tüntetni a specimen integritását, hogy intact vagy fragmentált, esetleg a tok szakadozott. A minta méretét, teljes három irányú átmérőjét cm-ben adjuk meg.
A következő adatok, mint például a specimen súlya ( g), tumor van/nincs; a tumor elhelyezkedése; egy gócú—több gócú; a tumor lokalizációja: jobb oldali lebeny/ bal oldali lebeny, isthmus. esetleg ismeretlen; a tumor mérete; a tumor reszekciós széltől mért legkisebb távolsága mm-ben; a tumor makroszkópos jellemzői, a környező pajzsmirigy állapota mind hozzátartozik a makroszkópos leíráshoz.
Szövettani vizsgálat 2. A kórszövettani leletben: a mikroszkópos vizsgálatkor látható citológiai és szerkezeti jellegzetességek alapján kialakított diagnózis szerint kell megadni a daganat jellemzőit. A papillaris carcinoma esetében egygócú incidentalis microcarcinoma-e vagy többgócú incidentalis microcarcinoma alakult ki, vagy klasszikus, encapsulalt, nem-encapsulalt vagy egyéb típusú a daganat. Encapsulalt papilláris carcinoma esetében a tokinváziót és a fókuszok számát, a vasculáris invázió esetében is a fókuszok számát megadjuk.
• 1998-2007 között: 1695 pajzsmirigyműtét • 547 malignus
• 75 nyaki áttétet adó beteg • 32 férfi, 43 nő • átlagéletkor: 45,6 év • átlagos követési idő: 48 hónap • 14 microcarcinoma • 21 multifokális: 16 T1M
(st.dev.: 30,4)
Szövettani vizsgálat 3. Follicularis carcinoma esetében ki kell térni arra, hogy nem-Hürthle sejtes vagy Hürthle sejtes (oncocytás) follicularis carcinomáról van szó. A daganat invazív tulajdonságának a jellemzése a daganat biológiai viselkedésének megítélésében adhat segítséget. A minimális invazív (csak tok) és a minimalis invasiv (angioinvasiv) daganatok esetében fontos feltűntetni a tokinváziós és az angioinvasív fókuszok számát. A várható kórlefolyás tekintetében az irodalomban megoszló véleményekkel találkozunk. A szélesen invasiv daganatoknak várhatóan kedvezőtlen a kórlefolyása, korai távoli áttétekre lehet számítani.
Szövettani vizsgálat 4. A medullaris carcinoma esetében fontos kitérni arra, hogy a környező pajzsmirigyben, a háttérben kimutatható-e a C-sejt hyperplasia. A differenciálatlan vagy más néven anaplasticus carcinoma esetében rosszul differenciált (nem anaplasticus) komponens jelen van vagy nem azonosítható, mennyi a rosszul differenciált komponens aránya, esetleg > 50% ? A tumor a pajzsmirigyre lokalizált, extrathyreoidalis terjedés van-e, vagy nincs. Fontos adat: a daganat unifokális vagy multifokális. A daganat méretét többnyire mm-ben célszerű megadni.
Szövettani vizsgálat 5. Nyirokcsomó státusz vizsgálatakor: a vizsgált nyirokcsomók száma / pozitív nyirokcsomók száma. Nyirokcsomó metasztázis helyének megnevezése. Sebészi szélek állapota: tumor-mentesek-e, ebben az esetben a legkisebb távolságot mm–ben adjuk meg; a tumor jelen van-e mikroszkóposan a reszekciós szélben; a tumor ráterjed a környező szövetekre is. A környező pajzsmirigy szövettani jellegzetességeit is véleményezni kell, például: •lényeges szöveti eltérés nélkül, vagy enyhe thyreoiditis / súlyos thyroiditis / nodularis hyperplasia. C-sejt hyperplasia (medullaris carcinoma esetében) azonosítható. •Mellékpajzsmirigy eltávolításra került-e: nem, ha igen: mennyi a száma. A fent részletesen ismertetett szövettani jellegzetességek alapján soroljuk be a daganatot: kiterjedése, nyirokcsomóba adott áttéte és a távoli áttét ismerete alapján határozzuk meg a daganat pTNM státuszát.
Molekuláris genetika Szomatikus onkogén mutációk jelentősége • • • •
BRAF – papillaris, follicularis, anaplasztikus karcinómáknál RAS géncsalád – fokozott sejt proliferáció RET onkogén – ionizáló sugárzást követő pajzsmirigy tumor RET/PTC - papillaris mikrokarcinómában
Citológia szenzitivitását, specificitását kiegészítik. Prognosztikai faktor???
Tumor markerek • Calcitonin • CEA • Thyreoglobulin
• Thyreoglobulin ellenes antitest
A DAGANATSPECIFIKUS TÚLÉLÉS PROGNOSZTIKAI FAKTORAI DIFFERENCIÁLT PAJZSMIRIGYRÁKOKON Prognosztikai faktor
Papillaris Follicularis M edullaris carcinoma carcinoma carcinoma
Daganattal összefüggő tényezők pT (tumornagyság) + pT4 (pajzsmirigy tokon + való tumoráttörés) pN (nyirokcsomóáttét) M (távoli áttét) + Szövettani differenciáltság S-fázis-arány + DNS-ploidia + Beteggel összefüggő tényezők Életkor + Öröklődésmenet típusa Kezeléssel összefüggő tényezők Sebészi kezelés teljessége +
+
+
+
+
± + + + +
+ + + + +
+ -
+ +
+
+
Köszönöm figyelmüket!
