Reumatológia családorvosoknak
Reumatologiai kórképek rövid felosztása 1. Arthritisek (gyulladásos kórképek)
Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC Reumatoló Reumatológiai Tanszé Tanszék www.rheumatology.hu
2. Degenerativ kórképek 3. Lágyrészreumatizmusok 4. Izombetegségek 5. Csontbetegségek 6. Egyéb
Családorvosi Tanfolyam, 2013. szeptember 19.
Reumatologiai kórképek rövid felosztása 1. Arthritisek (gyulladásos kórképek) 2. Degenerativ kórképek 3. Lágyrészreumatizmusok 4. Izombetegségek 5. Csontbetegségek 6. Egyéb
Rheumatoid arthritis
Mikor gondoljunk rá? - polyarthritisek
Rheumatoid arthritis
Nem differenciá differenciált szindró szindrómák • UDP • UCTD (NDC)
Autoimmun kó kórké rképek • SLE, SSc, PM/DM, MCTD, SS
SNSA • arthritis psoriatica
virus, bakteriá bakteriális infectio • parvo B19, CMV, rubeola, HSV, HCV, HBV, EBV, VZV
más mozgá mozgásszervi kó kórké rképek • köszvé szvény, inflammá inflammált OA
belgyó belgyógyá gyászati betegsé betegségek • sarcoidosis, tumor
Tartós ízületi aktivitás
Destrukció
Funkcióvesztés
Kimenetel, mortalitás Költségek
Korai RA klinikára beutalás
Korai RA
Emery, Ann Rheum Dis, 4:290, 2002
Laboratóriumi diagnosztika
•RF IgM •>3 duzzadt izület •>30 perc RIM •MCP, MTP érintettség • (összenyomá sszenyomás teszt)
Szenzitiv, de nem specifikus
•RF IgA? Korai esetek
•ACPA Anti-CCP1 – CCP2 – CCP3 Anti-MCV (anti-Sa) Egyéb (anti-citr. Fibrinogén, RA33, stb. stb
Az anti-CCP pozitivitás szerepe
• Pedersen et al, Arthritis Res Ther, 2006 • Pedersen et al, Arthritis Rheum 2007
Pathogenezis
• HLAHLA-CCPCCP-környezeti faktorok
• 515 korai RA vs 769 kontroll, SE homozigó homozigóták
Korai diagnosztika
• Dohá Dohányzá nyzás (>20 dobozé dobozév)– v)–CCP+ RA OR 52.6
Prognosztika
• Erozivitá Erozivitás, mortalitá mortalitás
Terápiás hatás prediktora
RA – ACR/EULAR 2010
Izü Izületi érintettsé rintettség – 1 kp. – nagy ízület – 2-10 kp.kp.-nagy ízület – 1-3 kisí kisízület – 4-10 kisí kisízület – > 10 kisí kisízület
Pontszá Pontszám 0 1 2 3 5
Szeroló erológia – RF és antianti-CCP neg – RF+/antiRF+/anti-CCP+ (felső (felső hatá határ-3x) – RF+/antiRF+/anti-CCP+ (magas titer, >3x)
0 2 3
Synovitis fenná fennállá llása – < 6 hét – ≥ 6 hét
0 1
Acut fázis paramé paraméterek - Normá Normál CRP/normá CRP/normál We –emelkedett CRP/emelkedett CRP/emelkedett We
0 1
< 6 pont nem RA
Egyéb környezeti tényezők
>8 pont RA
• Kávé (>10/nap) – CCP+ RA
OR 53.3
• Oralis antikoncipiens – CCP+ RA
OR 44.6
• Alkohol (0(0-5/wk) – CCP+ RA
negativ ! ((-2)
• Obesitas – CCP neg RA!
OR 3.45
Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA)
Nem differenciált SpA
“Juvenilis SpA”
Spondylitis
Arthritis Psoriatica
ankylopoetica Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben
Akut anterior Uveitis Reaktív Arthritis
ASAS gyulladá gyulladásos deré derékfá kfájdalom krité kritériumai 0-I. stádium
• kezdeti életkor < 40 év • alattomos kezdet
II-III. stádium
• mozgásra enyhül • nem javul pihenésre • éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül)
szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4%
Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételből 4 teljesül. IV. stádium Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788
MRI az SPA korai diagnosztikájában (T2 súlyozás, zsír szuppresszió)
Axiális spondylarthropathia ASASkritériumai
Legalá Legalább 3 hó hónapja meglé meglévő kró krónikus deré derékfá kfájdalom Panaszok 45 éves kor elő előtt kezdő kezdődtek
Képalkotó eljárással kimutatható sacroileitis + legalább egy SPA-tünet
vagy
HLA-B27 pozitivás + legalább két SPA tünet SPA tünetek
Képalkotó eljárással: -MR vizsg.: akut gyulladásos elváltozások -Röntgen: módosított NY-i kritériumok szerinti sacroileitis
-gyulladásos derékfájdalom -arthritis -enthesitis (sarok) .uveitis -dactylitis -psoriasis -Crohn-betegség/colitis ulcerosa -SPA a családi anamnézisben -HLA-B27 pozitivitás -emelkedett CRP szint
Szenzitivitás:82,9% Specifikusság:84,4%
-jó terápiás válasz NSAID-ra
Arthritisek terápiája – RA ablak
Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek SPA-ban
Uveitis 20-40%
Enthesitis 30-60%
Gyulladásos bélbetegség 5-10%
Klareskog et al, NCP Rheumatol, 2006
Spondylitis ankylopoetica korai diagnózisa? Pre-radiologiai állapot
Radiologiai állapot
A terápia célja
A fájdalom és a gyulladás csökkentése
A mozgáskorlátozottság csökkentése
(axialis nem diff. SpA) Mód. New York-i Kitériumok 1984 Hátfájás
Hátfájás
Hátfájás
Radiológiai sacroileitis
Syndesmophyták
Idő (évek)
A radiológiai károsodás és progresszió megelőzése
A co - morbiditás csökkentése
Az életminőség javitása
Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2005; 52(4):1000-8.
NSAID mellékhatások
Gyógyszeres kezelés • Tüneti terápia (fájdalom, gyulladás) analgetikumok (paracetamol) nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID) kortikoszteroidok
Gastrointestinalis
Cardiovascularis
• Bázisterápia („betegségmódositó”, DMARD) DMARD CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH, CSA, stb.
Vese (GFR, tubulopathia)
Thrombocyta aggregatio gátlás
• Biológiai terápia (Centrumok!!!)
Hepatikus
Egyéb csontvelő (fvs, vvt)
Idegrendszeri (ritka)
• Kisérletes terápia
NSAID gyulladásos kórképekben
Gyakorlat: rizikócsoportok
Paracetamol (Panadol) nem!!!
65 év feletti életkor Ulcus (PUB) az anamnesisben Gyógyszerek egyidejű szedése • Kortikoszteroidok • Antikoagulánsok Más krónikus interkurrens betegség • Sulyos hypertensio, cardialis decompensatio • Veseelégtelenség, májbetegség
Bázisterápiás szerek
A gyakorlatban használt corticosteroidok Készitmény
Felezési idő Mineralokort Ekv. dózis
Kortizol
Rövid
+
20 mg
Prednizolon
Rövid
+
5 mg
Metilprednizolon Rövid
-
4 mg
Triamcinolon
Közepes
-
4 mg
Dexametazon
Hosszú
-
0.75 mg
Betametazon
Hosszú
-
0.6 mg
Gyógyszer
• chloroquin (CHL) • sulfasalazin (SSZ)
Potensebb
• methotrexate (MTX) - MA EZ AZ ELSŐ ELSŐ !!! • leflunomid (LEF) • cyclosporin A (CSA)
Második vonalbeli szerek
Hazai helyzet - készítmények Célpont
Enyhébb
Indikáció
TNF-α
Infliximab (Remicade) inf.
RA, SPA, Ps, PsA CD (gy+f), CU
TNF-α
Etanercept (Enbrel) sc.
RA, SPA, Ps, PsA, JIA
TNF-α
Adalimumab (Humira) sc.
RA, SPA, Ps, PsA, JIA CD
TNF-α
Golimumab (Simponi) sc.
RA, SPA, PsA
TNF-α
Certolizumab (Cimzia) sc.
RA
B sejtek (CD20)
Rituximab (MabThera) inf.
RA (2. vonal)
IL-6 receptor
Tocilizumab (RoActemra) inf. RA
• cyclophosphamid (CPH) • azathioprin (AZA) • D-penicillamin (DPA)
Biológiai terápia
• • • • • • • • • • • • • • • • •
Debrecen (2x) Budapest (2x) Miskolc Nyiregyhá Nyiregyháza Eger Szolnok Gyula Szeged Pécs Győ Győr Szombathely Veszpré Veszprém Hévíz Kistarcsa Esztergom Szé Székesfehé kesfehérvá rvár Kecskemé Kecskemét
Centrumok
Biológiai terápia gyakorlati kérdései 1.
Bevá Beválasztá lasztás, szű szűrés • MTX, Arava vagy komb. 3 hó hónapig hatá hatástalan (DAS28 >5.1) • Vagy: radioló radiológiai progresszió progresszió • Szű ű r é s: TBC, labor, kardioló Sz kardiológia (decomp.) • Ellenjav.: tumor (10 év), TBC, NYHA IIIIII-IV, demyel., aui. Gondozá Gondozás • 3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : mellkasrtg., cardiol. • Infectiokra figyelni, agressziven kezelni (biol. Ex) ! • Vakciná Vakcináció ció – terhessé terhesség – műtét !!! Kocká Kockázatok • Gyakori: infekció infekciók, vé vérké rkép • Ritka: demyel., autoimmun (lupus(lupus-like), lymphomalymphomatumor?
ASAS/EULAR ajánlásai az SPA kezelésére NSAID-k
Oktatás, torna, Fizikoterápia
Perifériás betegség
Axiális betegség
rehabilitáció, beteg egyesületek, önsegélyező csoportok.
Sulfasalazine Kortikoszteroid helyileg
TNF gátlók
A n a l g e t i k u m
S e b é s z e t
Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (engedéllyel)
Összegzés
• Az arthritises beteg optimális kezelése • Korai szteroidkezelés, 3-6 hónapig Hatá Hatása bizonyí bizonyított
• Effectiv bázisterápia minél korábban
A MTX, és a LEF a leghaté leghatékonyabb CHL és SSZ csak nagyon enyhe esetelben
• Gyors terápiamódositás, dózisemelés A heti 15mg feletti MTX haté hatékonyabb
• Amint szükséges, biológiai terápia Aká Akár 6 hó hónapon belü belül is bevezethető bevezethető Bioló Biológiai terá terápia korai RARA-ban?
Sürgős helyzetek Extraarticularis manifesztációk - rheumatoid csomó - rheumatoid vasculitis - neurológiai: neuropathiák - tüdő: pleuritis, pneumonitis, fibrosis - szív: pericarditis, atherosclerosis - szem: episcleritis, scleritis, scleromalacia perforans, Sjögren-szindróma - hematológiai: anaemia, leukopenia, thrombocytosis - csont: osteoporosis Krónikus komorbiditások, szövődmények - atherosclerosis, cardiovascularis betegség - osteoporosis - szekunder tumorok - Amyloidosis (proteinuria!) - infekciók - gyógyszeres kezelés szövődményei
Köszvény A királyok betegsége, a betegségek királya “Gyulladásos ízületi jelenség, amelyet a húgysav kristályok ízületekbe és egyéb szövetekbe történő bejutása okoz”
Klinikai kép (II)
Akut köszvény
Krónikus tophusos köszvény
Gyógyszerek: allopurinol, febuxostat (vesebetegeknek is) Cél: 360 umol/l !!!
Reumatologiai kórképek rövid felosztása 1. Arthritisek (gyulladásos kórképek) 2. Degenerativ kórképek 3. Lágyrészreumatizmusok 4. Izombetegségek 5. Csontbetegségek 6. Egyéb
A derékfájdalom okai
Degeneratí Degeneratív /kopá /kopásos - túlerő lerőlteté ltetéses/ mozgá mozgásszervekbő sszervekből kiinduló kiinduló.
Gyulladá Gyulladásos mozgá mozgásszervi eredetű eredetű.
Daganatok által okozott.
Generalizá Generalizált csont betegsé betegségek/ pl. Oszteoporozis -Csontritkulá Csontritkulás, vagy a csontanyagcsere egyé egyéb zavarai pl. Paget kó kór/. Nem mozgá mozgásszervi eredetű eredetű /egyé /egyéb belgyó belgyógyá gyászati betegsé betegségek miatt a deré derék régió gióra kivetü kivetülő fájdalom/ Psychosomatikus /á /általá ltalában kró krónikus /
Mechanikus eredetű derékfájás (discopathia, spondylosis)
RTG vizsgálatok
Discopathia -> spondylosis Többnyire a lágyrészekből (szalagok, inak, izmok) indul ki a fájdalom. Nincs feltétlen összefüggés a panasz és röntgennel kimutatható kopásosmeszes elváltozások között. A fájdalom pihenésre mindig csökken. A reggeli indítási merevség kb.1O-15 perc. Akut és krónikus is lehet.
Gyulladásos mozgásszervi eredetű derékfájás (pl. SPA)
Sacroiliitis (SPA) /hajnalban felerősödik, a beteget kikelti az ágyból/
Pihenéskor a fájdalom fokozódik /éjszaka jobban fáj/
Kísérheti láz, fogyás, étvágytalanság.
Sacroileitis hajnali derékfájdalom
Lényeges pontok
Alapbetegség ? Preventio Nem gyógyszeres >> gyógyszeres Kevesebb NSAID-t ! Fiziotherapia ! Torna ! Komplex therapia ! Segédeszközök ! Időben sebészet ! Családorvos gondozza, reumatologus problematikus esetben lássa !
Reumatologiai kórképek rövid felosztása 1. Arthritisek (gyulladásos kórképek) 2. Degenerativ kórképek 3. Lágyrészreumatizmusok 4. Izombetegségek 5. Csontbetegségek 6. Egyéb
Secundaer osteoporosisok
hiányos táplálkozás vagy felszívódási zavar - anamnesis endocrin kórképek – sTSH, Ca, P (PTH) • • • •
Cushing kó kór Hypogonadismus Hyperparathyreosis hyperthyreosis
myeloma multiplex – We, elfo rheumatoid arthritis gyógyszerek: corticosteroid, hydantoin, heparin immobilizáció
Kompressziós csigolyatörés
DEXA - T score
A mért csontsűrűség érték standard deviációban kifejezett eltérése az azonos nemű fiatal felnőttkori átlagos csonttömegtől Kb. minden egységnyi T score csökkenés kétszeresére emeli a törési kockázatot A WHO definíciója szerint osteoporosisról -2,5 alatti T score esetén beszélhetünk
Az osteoporosis nem gyógyszeres kezelése
transcutan vertebroplasztika gyógytorna gyógyászati segédeszközök: • csí csípővédő nadrá nadrág • gerinc fű fűző
Betegutak fontossága
Csalá Családorvos • Első Első jelentkezé jelentkezés itt – diagnó diagnózis fontossá fontossága • Nem rendelhet DMARDDMARD-t és bioló biológiai szert • Beteg megmarad, idő időközi kontrollok Terü Területi reumatoló reumatológus • Kezelheti az RARA-t, DMARDDMARD-t rendelhet • Nem mindenki rendelhet bioló biológiai terá terápiá piát • Idő Időközi kezelé kezelések (DMARD, fiziofizio-balneoterá balneoterápia) mehet Arthritis Centrum • Minden lehető lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, ther: biol. Is) • Együ Együttmú ttmúködés a há háziorvossal, terü területi reumatoló reumatológussal Fontos a biol. alkalmas betegek centrumba kü küldé ldése!
Együttműködési lehetőségek
Beteggondozás • Követé vetés, labor, stb
Betegküldés • Arthritises beteget egybő egyből a centrumba! • (viszonylag) rö rövid hatá határidő ridő • E-mail elő előjegyzé jegyzés preferencia (telefon is)
Klinikai vizsgálatba kerülés • Név, szü szül dá dátum/TAJ, mobilszá mobilszám, ee-mail cim
Háziorvosi továbbképző esték • Évente 2x, vanvan-e rá rá igé igény?
Tudományos kutatás?
Elérhetőségek
Debrecen, Nagyerdei krt 98, 4032 Debrecen, Postafió Postafiók 104, 4012
www.rheumatology.hu
Titká Titkársá rság:
[email protected]
• 52/25552/255-091, 52/41152/411-717/54945 mellé mellék • Fax: 52/41452/414-489
Szakrendelé Szakrendelések:
• 52/41152/411-717/56811 és 54370 mellé mellékek
Fizioterá Fizioterápia: 52/41152/411-717/54398 mellé mellék
A tanszéken megvásárolhatók!
