A pajzsmirigy betegségei Hyper-hypothyreosis, Thyroiditisek Böröcz Zoltán
A pajzsmirigy betegségei • Fiziológiásan L-Thyroxin (T4) és trijódthyronin (T3) szekréció, mely számos metabolikus folyamatot befolyásol. • Betegségek a hormonszekréció minőségi és mennyiségi változásai, valamint a pajzsmirigy megnagyobbodásával járó állapotok (golyva).
Golyva (struma)
• A pajzsmirigy egészét érinti • Körülírt – jó- vagy rosszindulatú daganat • Járhat hyper-, normo-, vagy hypofunkcióval
Diffúz golyva
Toxikus multinodularis golyva
Szoliter forró göb
Funkció • TSH • FT4, FT3
Hyperthyreosis
Hyperthyreosis
• A pajzsmirigy túlműködésével járó állapot, melyre a pajzsmirigyhormonok emelkedett szintje jellemző. Ez az állapot fokozott anyagcseréhez vezet.
Tünetek • jó étvágy mellett fogyás • szapora szívműködés – tachycardia, esetleg pitvarfibrilláció (!) • idegesség, irritabilitás, feszültség • tremor, izzadás • meleg intolerancia • menstruációs zavarok • hasmenés • fáradtság, izomgyengeség • alvászavar
Diagnózis • Pajzsmirigyfunkciós vizsgálatokon alapul • Kezelése az októl függ.
Etiológia • A pajzsmirigyhormonok fokozott szintézise és szekréciója, oka: - hormontermelést serkentő anyagok a vérben - autonóm pajzsmirigy túlműködés • Túlzott T3 és T4 kiáramlás fokozott szintézis nélkül • Egyéb ritka okok
1. Basedow Graves-kór (toxikus diffúz golyva) • A hyperthyreosis leggyakoribb oka, melyre jellemző: - diffúz pajzsmirigymegnagyobbodás (struma) - exophtalmus - infiltrativ bőrelváltozás - antitestek a TSH receptor ellen (TRAK), emiatt folyamatos T3, T4 szintézis és szekréció - RAIU (radioactive iodine uptake) fokozott
Merseburgi triász • Struma • Exophtalmus • Tachycardia A Basedow-Graves kóros betegek 50%-ában.
Epidemiológia, ok, patológia • Leggyakoribb pajzsmirigybetegség, főleg nők érintettek a harmadik, negyedik évtizedben (nő/férfi 7:1) • Ok ismeretlen, (HLA B8DRW3 haplotípussal összefügg, de nem ez az egyetlen faktor) • A pajzsmirigymegnagyobbodáshoz általában lymphocytás infiltráció társul
Basedow kór társulása más autoimmun betegségekkel • • • •
T1DM Anemia perniciosa Autoimmun kötőszöveti betegségek Polyglanduláris autoimmun szindrómák
Endokrin ophtalmopathia • Immunglobulinok az orbita fibroblastjainak és zsírsejtjeinek receptoraihoz kapcsolódva gyulladásos reakciót indukálnak glukózaminoglikánok lerakódásával. • Eredmény: proptosis, ophtalmoplegia (izomgyengeség), conjuctivitis, corneafekélyek, opticus neuritis és atrófia. • Lehet egy-vagy kétoldali. • Megelőzheti a hyperthyreosist, de akár 20 évvel a betegség után is jelentkezhet
Jellegzetes szemtünetek • Graefe-jel: lefelé tekintéskor a felső szemhéj mozgása elmarad • Stellwag-jel: lassú pillacspás • Möbius-jel: a konvergencia gyengesége, vagy hiánya • Dalrymple-jel: előre tekintéskor a szaruhártya felett láthatóvá válik a sclera
Ophtalmopathia
Exophtalmus CT képe
Exophtalmus mérése Hertel-féle exophtalmométer
Dermopathia Pretibialis myxoedema (nemcsak hypothyreosisban lehet!) • Ujjbenyomatot nem tartó pretibialis infiltráció • Gyakran viszkető, kezdetben erythemás, majd barnás bőrjelenség • Oka ismeretlen • Évekkel a hyperthyreosis előtt, vagy után is megjelenhet
Pretibialis myxoedema
Pretibialis myxoedema
Szoliter vagy multinoduláris golyva • Hosszan fennálló szoliter göbből alakul ki. • Az időskor betegsége. • A göbök funkcionális autonómiája (TSH-tól független működés egy, vagy több göbben) alakul ki. Nem autoimmun folyamat. • Oka nem tisztázott (jódbevitel vezehet thyreotoxicosishoz) • RAIU (radioactive iodine uptake) fokozott
Gyulladásos pajzsmirigybetegségek (thyroiditisek) • A tárolt T3 és T4 fokozott kiáramlása fokozott termelés nélkül, gyulladás miatt kialakult szövetkárosodás következtében. RAIU csökkent. • Szubakut (granulomatózus, óriássejtes, de Quervain) thyroiditis (fájdalom, láz, gyorsult süllyedés) • Krónikus lymphocytás thyroiditis (nincs fájdalom, nincs láz, nincs gyorsult süllyedés) • Hashimoto thyroiditis – autoimmun folyamat, antitestek: anti thyreoida peroxidáz (aTPO), anti thyreoglobulin (aTG) antitest
Ritka hyperthyreosis formák • TSH termelő hypophysis elülső lebeny adenoma – TSH alfa alegysége magas • Molaterhesség, choriocarcinoma és hyperemesis gravidarum – hCG gyenge T4 stimulátor. (hCG magas a szérumben és a vizeletben.) • Gyógyszer indukálta – amiodaron, interferon, lithium thyroiditist okozhat • Nagyfokú jódbevitel (amiodaron, kontrasztanyag) okozhat nem toxikus golyvát autonóm területekkel, FT4 termeléssel. • Pajzsmirigyen kívüli hormonforrás: - thyreotoxicosis factitia (Thyroxinszedés következtében) - Struma ovarii – teratoma pajzsmirigyszövet szigetet tartalmazhat – a kismedence radiojód felvétele fokozott, a pajzsmirigy hormontermelése szupprimált.
Tünetek • Legtöbb tünet kiváltó októl függetlenül hasonló, kivéve az endokrin ophtalmopathiát és a dermopathiát, ezek csak Basedow-Graves betegségben jelentkeznek. • Általános tünetek: idegesség, palpitáció, izzadás, fáradtság, fokozott étvágy, fogyás, alvászavar, gyengeség, fokozott bélműködés/hasmenés, hypomenorrhoea. • Tünetek: meleg, nedves bőr, tremor, tachycardia, kiszélesedett pulzusamplitudó, pitvari aritmiák
• Idős betegek: gyakran atípusos tünetek, tremor nem jellemző, apátia inkább, pitvarfibrilláció, syncope, szívelégtelenség, gyengeség gyakoribb. • Thyreotoxikus krízis: a hyperthyreosis akut formája. A következő tünetek, hirtelen kezdettel: láz, gyengeség, izomsorvadás, extrém nyugtalanság, nagy emocionális hullámzással, zavartság, esetleg kóma, hányinger, hányás, hasmenés, hepatomegalia, sárgaság. Előfordulhat keringésösszeomlás és shock is. • Azonnali sürgősségi ellátást igényel!
Diagnosis • • • • •
Pajzsmirigy eredetű hyperthyreosis esetén: TSH alacsony, T4, T3 magas, fokozott RAIU. Fokozott hormontermelés! Basedow-Graves kór: TRAK pozitív+klinikum Thyreotoxicosis factitia: Se thyreoglobulin szint alacsony, ellentétben az összes más formával • TSH szecernáló adenoma (sec. hyperthyreosis): TSH, FT4, FT3 egyaránt magas.
Kezelés (októl függően) • Gyógyszeres kezelés: - Thyreostaticumok – propylthiouracil (Propycil), methimazol (Metothyrin) - Béta blokkoló (nem kardioszelektiv – propranolol) - Jód • Radioaktiv jód • Sebészi terápia
Propylthiouracil (P) and methimazol (M) • Peroxidáz gátlók (csökkenti a jód beépülését) • Propylthiouracyl nagy dózisban gátolja a T4-T3 perifériás átalakulást. • Kezdő dózis: P.: 100-150 mg p.os 8 óránként (2-3 tbl.) M.: 5-20 mg p.os 3x naponta (1/2-2 tbl.) • Fenntartó dózis.: P: 50 mg 3x1 tbl., M: 5-20 mg/ nap. • Mellékhatás: kiütés, allergiás reakció, reverzibilis agranulocytosis. ( M < 40 mg/nap agranulocytosis kevésbé valószínű, P. bármely dózisnál) • Propycil javallt terhességben (nem megy át a placentán és az anyatejbe)
Béta blokkoló • Az adrenerg stimuláció reagál béta blokkolóra. - tachycardia, tremor, mentális tünetek, izzadás, meleg intolerancia, proximális izomzat myopathia • Propranolol csökkenti a perifériás T4-T3 konverziót. (i.v. esmolol ajánlott)
Jód • • • •
Gátolja a T4 és T3 felszabadulását. Átmeneti hatása néhány naptól egy hétig tart. Thyreotoxikus krízisben használható Sürgős műtét esetén hyperthyreosisos betegekben csökkenti a pajzsmirigy vaszkularizációját is. • Adagolás: 3-4x2-3 csepp Lugol oldat p.os 10 napon át.
Radioaktív Na-jodid 131 • Leggyakrabban használt kezelés BasedowGraves kórban, toxikus noduláris strumában még gyermekekben is. • Terhességben ellenjavallt. • Nincs bizonyíték hogy a I131 növelné a daganatkockázatot, sem solid tumorok, sem lymphomák, sem pajzsmirigydaganat vonatkozásában.
Sebészi megoldás • Basedow-Graves betegségben szenvedőknél, ahol a gyógyszeres terápia nem eredményes, a hyperthyreosis visszatér és nem egyeznek bele a radiojód kezelésbe. • Nagy, kompressziót okozó golyva esetén • Toxikus adenoma és multinodularis golyva esetén Szövődmény lehet hangszalagbénulás, hypoparathyreosis, hypothyreosis.
Thyreotoxikus krízis kezelése • Propycil 600mg p.os jódkezelés előtt, aztán 400 mg 6 óránként. • Jód 3x10 csepp Lugol p.os vagy 1gr Na-jodid lassú cseppszámmal iv. 24 óra alatt. • Propranolol 2x40 mg p.os • Iv. dextrose oldat, folyadék és ionháztartás rendezése • Antiaritmiás szerek (ritmuszavarnak megfelelően verapamil, adenozin, béta blokkoló) • Szteroid: hydrocortison 100mg iv 8 óránként, vagy dexamethasone 8mg iv 1x naponta. • A krízis után definitív megoldás a pajzsmirigy ablálásával (radiojóddal, vagy műtéttel).
Mrs P.M. • 43 éves nő, betegség kezdetén: tremor, fogyás, nyugtalanság. Exophtalmus. • Struma • TSH 0,08 mU/L (N 0,3-4,5) FT4 43,6 (N 20) FT3 16,5 (N 5) pM/L TRAK >40 U ( N 2) • Scintigraphia: megnagyobbodott pm, diffúze fokozott aktivitásfelvétel
Mrs. P.M. 2004. 2x20mg thiamazol/nap 3x40mg Propranolol 6 hónappal később TSH 0,06 FT4 20,3 FT3 4,2 TRAK 29 Th: 10mg thiamazol/nap 2006. 10mg vagy 15/mg thiamazol/nap, 2x20mg Propranolol TRAK 24 . Nem egyezett bele sem a radiojód kezelésbe, sem a műtétbe. 2009. Kezelés és TRAK változatlan. Exophtalmus nem progrediált. Napszemüveg, műkönny.
F.L. 56 éves férfi • 2006. pitvarfibrilláció, szívelégtelenség, fogyás, aszimmetrikus exophtalmus, diffúz struma. • TSH:0,002 FT4 60 FT3 22 TRAK 48 • Scintigraphia: diffúzan fokozott aktivitásfelvétel • Thiamazol 2x20mg/nap, 3x40mg Propranolol és acenocoumarol (Syncumar - PF miatt). • 3 hónappal később TSH normalizálódott – cardioversio - SR.
F.L. • 6 hónappal később parcialis strumectomia. • 2 hónap múlva:TSH, TRAK emelkedett!!! Azóta 5mg thiamazol/nap • panaszmentes • Sinus ritmus • Exophtalmus visszafejlődött
K.I. 54 éves nő • 1994. mérsékelt diffúz golyva, panaszmentes, normál TSH • 1996. nyugtalanság, idegesség, tachycardia, fogyás. • TSH 0,01 FT4 66, FT3 5,2, TRAK 82 • Scintigraphia: diffúzan fokozott aktivitásfelvétel • Therapia: 3x10mg thiamazol/nap 3x40mg Propranolol FT4 fokozatosan csökkent, emellett a dózis csökkenthető volt 10 mg/nap-ra. 4 hónap műlva TRAK 3, thiamazol ex.
Mrs.K.I. • 1998. Panaszmentes, TRAK 3 • 2008. Nyugtalanság, fogyás, tachycardia. TSH 0,01 FT4 60 TRAK 78 • 4 hónapos thiamazol, propranolol kezelés után TSH,TRAK normalizálódott. Therapia leállt. • 2009. panaszmentes. Normál TSH, TRAK.
Case 5. Mrs.H.K.68 years old • History of hypertension for 10 years. • Obesity from her childhood. Present weight 110kg and height 165cm. • Multinodular goiter. • Horseness and dyspnoe. • TSH 0,1 FT4 33 FT3 3 TRAK 3 ( normal) • Scintiscan: multinodular goiter with hot nodules • Short thiamazol therapy( 2x10mg/d), than partial strumectomie • 10 years later: 50ug L –Thyroxin/die because of hypofunction
Case 6. Mr.V.E. 51 years old • In 1999 . DCM was diagnosed (LVEF 30%) Parox PF- DC cardioversion- TSH normal-Amiodaron treatment. • Regular TSH controll. Last in 02.05. 2002. 5,5 miU/L. • 13.10 .2002.Palpitation. TSH 0,01 FT4 51pM/l Scintiscan.: decreased uptake Amiodaron stop. Thiamazol 3x20mg/die, but FT4, FT3 increased. Hormon leakage because of inflammation- Medrol therapy • 2003.06. TSH normalized, thiamazol,medrol ex. • 2003.11. Weight gain, sleepeness- TSH 8L-Thyroxin substitution • 2009. 75ug LThyroxin- TSH normal. No complaints.
Hypothyreosis
Hypothyreosis • Gyakori endokrin betegség a pajzsmirigyhormnok hiánya miatt. • A beteg állapota nagyon változatos lehet a tünetmentességtől egészen a ritka kómáig és többszerv-elégtelenségig. • Gyakorisága az életkorral nő, a nők 5,9%, a férfiak 2,9%-ánál 60 éves kor felett alakul ki hypothyreosis.
Kórélettan • Mivel minden metabolikusan aktív sejt működéséhéhez szükség van pajzsmirigyhormonra, a tünetek igen változatosak. A szisztémás hatások részben a metabolikus folyamatok működési zavarából, részben a myxödémás infiltráció direkt hatásából adódik, a glukózaminoglikán szövetekbe lerakódásával. • Myxödémás változások: - a szívben: csökkent kontraktilitás, szívmegnagyobbodás, pericardialis folyadék - GI rendszer: achlorhydria, stasis. - nőgyógyászat: anovulatorikus ciklus, irreguláris menses, infertilitás. - emelkedett koleszterin és LDL koleszterin szint - inzulinrezisztencia
Okok/primer (esetek 95%) • Autoimmun (Hashimoto-thyroiditis) a leggyakoribb ok Antimikroszomális(anti-TPO 95%) és antithyreoglobulin (antiTG 60%) antitestek Ly infiltráció és progresszív mirigypusztulás.
• Jatrogén (radioaktiv jódkezelés, thyroidectomia, nyaki irradiáció után) • Jódhiány (világszerte ez a leggyakoribb ok), vagy túladagolás (a túl sok jód gátolja a jód beépülését, a kóros pajzsmirigy nem képes ezt kivédeni)
• Gyógyszerek: amiodaron, interferon-alfa, thalidomid, lithium • Postpartum thyroiditis (2-10 hónappal a szülés után a nők 10%-ánál általában átmeneti hypothyreosissal lymphocytás thyroiditis alakul ki)
• Szubakut granulomatosus thyroiditis (de Quervain, vagy fájdalmas) átmeneti hyperthyreosis után átmeneti hypothyreosis alakul ki. • Ritka: a thyroid hormon szintézis veleszületett zavarai
Centralis okok • • • •
Hypophysis adenoma (szekunder hypothyreosis) Hypothalamikus tumorok (tercier) Cerebralis irradiáció Gyógyszerek: (dopamin, lithium)
Okok/ hormonrezisztencia Nagyon ritka • TSH ineffektív. • T4 ineffektív.
Congenitalis hypothyreosis Születés után (1/4000 újszülött): • Icterus neonatorum prolongatus • mozgásszegénység, táplálkozási inaktivitás • székrekedés • köldöksérv
Congenitalis hypothyreosis
Klinikai kép Később • Növekedésben elmaradás, késői pubertás • Csontkor, fogak, késésben. • kreténizmus, mentális retardáció • Halláskárosodás, beszédzavar.
Congenitalis hypothyreosis Diagnosis: Születés után 5 nappal TSH mérés ( 3 hét késés már irreverzibilis mentális retardációhoz vezethet!) Terápia: hormonpótlás
14 éves lány L-thyroxin kezelés előtt és után
Felnőttkori hypothyreosis tünetei Gyengeség, letargia, fáradtság, memóriazavar, hidegintolerancia, testsúlynövekedés, szorulás, hajhullás, rekedtség, lassú beszéd, mélyülő tónusú hang, halláskárosodás, nehézlégzés, izom- ízületi fájdalom, mellkasi panasz, menstruációs zavar.
Fizikális eltérések • • • • • • • •
Száraz, durva tapintatú, hűvös bőr Periorbitális, perifériás ödéma Durva, vékonyszálú haj, pallor, vitiligo Tömegesebb nyelv Lassú beszéd Csökkent reflexek Bradycardia, hypertonia Pericardialis, pleuralis folyadék, ascites.
Myxödémás kóma • Nagyon ritka, gyakran halálos, stressz válthatja ki (infekció, alkohol, gyógyszerek, hideg) • Hypothermia • Légzési elégtelenség (hypoventilláció, hyperkapnia, CO2 narcosis) • Bradycardia, hypotonia
Laboratórumi eltérések típus
FT4 (1231pM/L)
bazális TSH(0,3-
TRH utáni TSH
4,5mIU/L)
Primer, pm eredetű
alacsony
magas
emelkedik
Szekunder hypophyser
alacsony
alacsony
nincs válasz, nem változik
Struma: +/Struma: nincs Gonadotropin: alacsony
Egyéb laboreltérések • CPK emelkedett (mérsékelt kardiális izoenzim emelkedés is lehetséges) • Emelkedett koleszterin szint - LDL receptor szintézis és aktivitás csökken, emiatt emelkedik az LDL és összkoleszterin-szint • HypoNa (relatív ADH többlet) • Anaemia-normocyter, normokróm ( de együtt járhat anaemia perniciosával, ekkor makrocytaer, illetve lehet menorrhagia miatt mikrocytaer is) • ECG: bradycardia, különböző fokú AV blokk, low voltage, aspecifikus ST-T eltérések
Egyéb leletek • Hashimoto thyroiditis: - anti-TBG antitest and anti-thyreoidea peroxidase antitest (anti-TPO) magas • Biopsziában lymphocytás thyreoiditis látható • Pajzsmirigy radionuklid felvétele csökkent, vagy hiányzik.
Autoimmun folyamatok a pajzsmirigyben
Differenciáldiagnózis • Nephrosis sy, cirrhosis: alacsony TBG, alacsony össz T4 és T3, de FT4, FT3 és a TSH normál. • Súlyos alapbetegségekben hasonló eltéréseket találunk. A betegségek gyógyulása során átmeneti TSH emelkedés lehet. • Ha a TSH emelkedett, de a FT4 és FT3 normális – szubklinikus, vagy latens hypothyreosis.
Kezelés Myxödémás kóma: 200 ug Thyroxin i.v. bolus, majd néhány óra múlva 100 ug i.v, majd napi 50 ug. • Légzéstámogatás • Glukokortikoid, glükóz infúzió, elektrolit és folyadékpótlás. • Ha infekció okozta, annak kezelése. Manifeszt hypothyreosis: 25-50ug LT4/nap, kettő, négy hetente 25ug-mal emelve a dózist, rendszeres laboratóriumi kontroll mellett. ( általában 75-150ug/nap) Latens hypothyreosis: (FT4, FT3 a normál tartomány alsó részében, TSH emelkedett (10 alatt), vagy TRH test pozitív): kezelés csak speciális esetekben (pl. terhesség)
72 éves hölgy pajzsmirigyhormon kezelés előtt és után
Kezelés előtt és után
27 éves hölgy L-Thyroxin és ösztrogén terápia előtt és után
M.I.60 éves nő
Kórelőzmény • • • • • •
1980 epeműtét 1997 méheltávolítás myoma miatt 1997 óta magas vérnyomás miatt kezelés 2003-ban mellkasi fájdalom miatt vizsgálták 2005-ben parciális thyroidectomia struma miatt 2 hónappal ezelőtt radiojód kezelés pajzsmirigy túlműködés miatt
Jelen panaszok • 2 hete terhelésre fokozódó hátfájdalom, mk. kar és láb fájdalma. Nehézlégzés és szívdobogásérzés terhelésre. • Neurológiai vizsglat nem talált gyöki kompresszióra utaló tünetet • Láztalan, nem köhög, nincs hasi panasza • Gyógyszerei: vizelethajtó és ACE gátló.
Status • Normál bőr és conjunctiva, mérsékelt szimmetrikus bokaödéma, RR: 140/80 Hgmm, P:70/min. • Szív-érrendszeri vizsgálata során nem találtunk kórosat. Hasi status negatív.
EKG
Laboratóriumi leletek • Wbc 6,42 Hb 127g/L Ht 0,37 kreatinin: 83uM/l, glucose 6,9 mmol/l, Se Na 139 mmol/l, K 4,2 mmol/l, • Sebi 16,2 uM/l, SGOT 99 U/L, GPT 40 U/L, LDH 442 U/L, • CK 2457 U/L, • cholesterin 7,08 mM/L TroponinT 0,017ug/L , D-dimer 0,22ug/ml CRP 2,9mg/L Vizelet eltérés nélkül
Echocardiographia • • • •
EF 55% , falmozgászavar nem látható. Enyhén meszes aortagyök, centralis AI-I Normális pitvari és kamrai üregméretek. Keskeny pericardium.
TSH • 68 mIU/L
