3/11/2011
Diabetische voet Wat doe ik als ik deze voeten zie?
Diégo Backaert, diabeteseducator, verpleegkundig wondzorgexpert www.wondzorgadvies.be 8 november 2011 Diabetessymposium ICC
Classificatie is nodig om te komen tot een economisch verantwoorde wondzorg
1. Diagnose • Controle op afwijkingen • Monofilament / Stemvork •Voorgeschiedenis/ anamnese, wondje • Orthopedische afwijkingen, nagelingroei • Koude voeten • Oedeem • Pijn • Minder beharing • Glycemieregeling, HbA1c controle • Algemene en intensivistische behandeling
Guideline, Pedis en TimeD checklist 1. Diagnose 2. Offloading (drukopheffing) 3. Infectie management 4. Wound Bed Preparation 5. Gebruik van verbanden 6. Chirurgie (op 2 bij art ulcus)
• Gezonde voeding en vitaminen • Temperatuur/ geen koorts, geen afkoeling wonde • Maceratie/ Bescherming omliggende huid • Perfussie door ABI en palpatie: • Gr 1: ok • Gr 2: vaatlijden: chirurg • Gr 3: Kritische ischemie: chirurg: wel of niet ok?
7. Gebruik van adjuverende agentia 8. Preventie
1
3/11/2011
Palpatie van de voetarteriën A.Dorsalis pedis
A.Tibialis posterior
• Infection Management: Cultuur (polymicrobieel) • Gr 1: ok, reinig en ontsmet/ aangepast verband • Gr 2: subcutis: aangepast verband/ AB • Gr 3: erytheem >2cm, abcedatie, bot, fasciitis, subcutis: AB IV en aangepast verband • Gr 4: systemische infectie
• Voethygiëne, debrideren (mechanisch, autolytisch, enzymatisch, osmotisch, chirurgisch en biologisch), reinigen, cultuurafname, ontsmetten, en antibacterieel verband
Huid voelen en palperen • • • • • • • • • • • • •
Haren, nagels, slijmvliezen Gekleurde huid = anders en moeilijker ! Zien Voelen, palperen Ruiken Kleur, tint Temperatuur en vochtigheid Vaattekening Dikte Turgor / perfusie Consistentie Textuur pijnlijk of onaangenaam?
• Sensation • Gr 1: ok • Gr 2: geen beschermingsgevoel meer: ook geen pijn meer, wel beschadiging van vaten en zenuwen • Moisture: Balans tussen vochtig en droog: door infectie of oedeem, wondranden beschermen Beeldvorming in functie van de indicatie, de informatie en de toestand van de patiënt. Een botscan kan soms noodzakelijk zijn om osteomyelitis uit te sluiten. Chronische wonden geven uitputting van wbc
Diabetes veroorzaakt: (50% gemengd) • Extent: debridement is noodzakelijk Necrose geeft een vals beeld (excl mummificatie) Randen, fasen van inflammatie, granulatie, maturatie en littekenvorming • Depth/ Tissue Loss: Pijlen is noodzakelijk (cfr ook Wagner schaal) • Gr 1: in dermis • Gr 2: tot subcutis, fascia, pees • Gr 3: incl. botstructuur: IV AB + eventuele wegname bot
• Limited Joint Mobility (podoloog voor offloading) • Angiopathie (10%) met hoge mortaliteit • Neuropathie (90%) •Sensorische: paresthesie, dysesthesie, allodynie en hyperalgesie • Motorische: klauwtenen, callus, peesreflexen • Autonome: droge huid, kloven, onderzoek zenuwgeleiding • Kunnen leiden tot een ulcus of charcot (A/C) • Kan geïnfecteerd raken • Kan leiden tot amputatie of….
2
3/11/2011
Door neuropathie minder symptomen van claudicatio en ischemische pijn Tissue Management: Necrose, biofilm, fibrine verwijderen bij goede circulatie
De mentale status, etnische achtergrond, familiale toestand, voedingstoestand, sociale achtergrond, roken, alcohol, toestand van de wonden, spelen allemaal mee in de behandeling
AB therapie • Oppervlakkig en recent: amoxyclavulaanzuur PO/IV • Diep/ernstig/langbestaand: ciproxine en clindamycine PO/IV • Sepsis : ciproxine en clindamycine IV tazocine of piperacilline IV • Antibiotica worden aangepast aan antibiogram
2. Offloading 4. Wound bed preparation
= Hedendaags internationaal wondbehandelingsconcept, waarbij voorwaarden worden gecreëerd waardoor de therapeutische maatregelen op een efficiëntere wijze op de wonde kunnen inwerken
3. Infection management • Infectie is een urgentie omwille van snelle evolutie met amputatie tot gevolg, agressieve behandeling is nodig • Infectie gaat dieper dan men denkt • Systemische tekenen zijn vaak afwezig • Infecties van diepe wonden zijn meestal polymicrobieel
4. woundbedpreparation Preventie
Begin bij de patiënt
Ja Wond Is er heling?
WBP
Etiologie
Staalname correct? Behandel de wonde en evalueer TIME
TIMEDHconcept Toepassen
3
3/11/2011
Beoordeel de voorgeschiedenis van pt en wonde
5. Gebruik van verbanden • Bactericide werking of niet • Invloed op pH • Maceratie controle • Niet inkleven • Pijnloos • Niet irriterend • Bloedflow • Graad van onderdruk • invloed op granulatieweefsel • contact met bodem van de wonde
Management van exsudaat en daaraan gerelateerde problemen
Beoordeel de wondregio en locale aandoeningen
Beoordeel wondomgeving, maceratie, irritatie,roodheid,verlies van kleur en huidoppervlakte
Beoordeel het huidig verband en bij verwijderen
Beoordeel de wondbasis en de rand: omvang, heling, infectie,fistels,...
Toevoeging van vocht
Lichte vochtopname
Beoordeel wondvocht: kleur, consistentie, geur
Gemiddelde vochtopname
Hoge vochtopname
Bekijk het verwijderde verband Doorlatend niet adherent
x
Katoen/non woven
Helder: sereus of staphylococcus aureus? Urine? lymphatische fistel? Troebel, melkachtig, lichtbruine kleur: fibrineus exsudaat? purulent exsudaat? Roze of rood: aanwezigheid RBC, beschadiging van cappilaire? beschadiging van granulatieweefsel? Groen: meestal een indicatie van bacteriële (pseudomonas) infectie Geel of bruin: wonddebris? Gastrointestinale fistel? Grijs of blauw: kan gevolg zijn van zilververbanden
Semipermeabele films Hydrogels
x
x
x
x x
Schuimverbanden
x
Hydrocolloïden
x
x
x
x
x
x
Hydrofibers
x
x
Superabsorbers
x
x
x
x
Alginaten
Alginogel
x
NPTW
Wat zegt de hoeveelheid ons? –Veel exsudaat (vb. veneus ulcus): wond inflammatie of infectie, lange tijd verkeerde positie been, niet meewerken met compressietherapie,... Lokaal: infectie, inflammatie, trauma, vreemd voorwerp, oedeem,... Systemisch: hartfalen met perifeer oedeem, eiwittekort, medicatie
6. Chirurgie • Op 2 bij arterieel ulcus • is een apart hoofdstuk, afhankelijk van doorbloeding, toestand van de patiënt, kan soms heel vlug overgegaan worden tot amputatie (levensreddend)
–Weinig exsudaat: einde van de heling, ischemie, dehydratatie, droge korst,...
4
3/11/2011
7. Adjuverende agentia • Zorgen voor oxygenatie: Caisson • Werken met groeifactoren • Lichttherapie • ….
Praktijk cases
Samenvatting
8. preventie • Aangepaste educatie • Preventie van recidieven • Degelijke voetzorg en hygiëne
1. Beoordeel de voorgeschiedenis van patiënt en wonde 2. Beoordeel de wondregio en locale aandoeningen 3. Beoordeel het huidige verband ter plaatse en bij verwijderen 4. Beoordeel wondvocht, kleur, consistentie, geur,… 5. Beoordeel wondbasis en rand: omvang, helling, infectie, fistels, … 6. Beoordeel wondomgeving: maceratie, irritatie, roodheid, verlies van kleur en huidoppervlakte 7. Management van exsudaat en daaraan gerelateerde problemen 8. Zorg voor een holistische en mulitdisciplinaire kijk op de wonde. 9. Met 2 weet je meer dan alleen 10.Wees logisch in je denken en doen, met een economische knipoog 11. Gebruik een check list
eerste lijns zorg + multidisciplinaire diabetisch voetkliniek ……….Vragen communicatie !!! Controle status tetanus, eventueel globulines en booster
Vragen? 0475/440806 www.wondzorgadvies.be
5
3/11/2011
Interessante lectuur • Three colour concept (Loughry, 1992) & « RYB Colour Code » (Cuzzell, 1988) in: Lait, M.E., Smith, L.N. Wound management: a literature review. Journal of Clinical Nursing, 1998; 7: 11-17. •Ayello, E.A. What does the wound say? Why determing etiology is essential for appropriate wound care. Advances in skin & wound care, 2005, vol.18, no.2, 98-109. •Baranoski, S. Wound dressings: Challenging Decisions. Home Healthcare Nurse, 1999, 17:1, 19-25 •Falanga, V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound repair and regeneration, 2000, 8(3), 47-52. •Keast, D.H., Bowering, K., Evans, A.W., Mackean, G.L., Burrows, C., D’Souza, L. MEASURE: A proposed assessment framework for developing best practice recommendations for wound assessment. Wound repair and regeneration, 2004, 12, S1-17. •Cullen, B., Meyers Schim, S. Wound Care at end of life. Nursing clinics of North America, 2005, 40, 281-294. •Cursus Referentieverpleegkunde Wondzorg (2008), SEZ Zottegem •Anne Mie Menten – Pijn in Wondzorg •Postgraduaatsopleiding Wond- Weefselherstel en stomazorg. (2007 – 2009) KATHO Roeselare •Specifieke wondzorg (2008) W. De Vleeschhouwer, E. Van der Heggen •Be on TIME… (2008) NVKVV week Oostende – M. Tack, W. De Vleeschhouwer •Ontsmetten of niet? (2008) J. Van de Putte •Holistische benadering van Wondzorg – D. Backaert; Amenthu Thuiszorg •SEZ Zottegem – F. Meuleneire •A review of the evidence for the use of topical antimicrobial agents in wound care – World Wide Wounds •Biofilms – EWMA - E. Woods •Malignant Wounds – EWMA – U. Wollina •Wondzorgverpleegkundige ASZ Aalst – G. De Meyst – •TIME-D; TIME-H - Wondforum SEZ Zottegem •Reducing pain during wound dressing changes – Wound Essentials – SQ Abbas 2004 •Wondzorg en Wetgeving; NVKVV (2008) J. Vande Moortel •Wound Debridement EWMA – F. Gottrup •Verschillende methoden om te debrideren – M. Vos •Verbandfixatie, niet voor onervaren handen – E. De Cock •EWMA Congres 2008 Lissabon
•EPUAP Congres 2008 Brugge •Handboek Medische Bacteriologie, Johan Van Eldere; Acco, 2008 •Chronic Wound Care: A clinical source book for healthcare professionals; 4th Edition; Krasner D., Rodeheaver G., Sibbald G. •Woundcare: A collaborative practice manual for health professionals, 3th Edition; Wolters-Kluwer 2007; Sussman C., BatesJensen B. •Dermatology; Blackwell Publishing, 9th Edition; Graham-Brown R., Burns T. •Wondzorg in de urgentiepraktijk; 2005 De Cocker; Bastin C., Lheureux P. et al. •Wondzorg in de praktijk; 1998; Wolters-Kluwer; Jan Vandeputte •Handboek wondzorg; WGK Vlaanderen; Elsevier gezondheidszorg; 2004 •www.wondzorg.be (opleidingen – info – links - …) •www.ewma.org (guidelines) •Dermatology; R Graham-Brown, T. Burns; 9th edition; Blackwell Publishing, 2007; p 82 ev. •International consensus on the diabetic foot & practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot; The international working group on the diabetic foot; oa Dr Kristien Van Acker, 2007 •Het diabetisch voetulcus, preventie en behandeling; P. Van Waeyenberghe; 2004 •Het diabetisch voetulcus; Obreno en De Vos; 2005 •De Diabetische voet; Medi-sfeer, dec 2000, nr 126; De Geest, Nouwen, Van Acker et al. •Een verrassende manier van wondreiniging, Prof De haan, Van Acker; patient care, jan 2000 nr 1 •Pedis, a consensus diabetic foot ulcur classification system •Fotomateriaal: Evelien De Cock - Groep Backaert – Dr Van Acker mogen niet gekopieerd worden •Diabetes voet, management in gespecialiseerde centra, K Van Acker, B Vandeleene, F Vermassen, T Leemrijse, 2008 •Evaluation of diabetic wound classifications and a new wound score, Clinical orthopaedics and related research, nr 439, 2005 •International consensus on the diabetic foot & practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot; The international working group on the diabetic foot; oa Dr Kristien Van Acker, 2007 •Consensus Statement on negative pressure wound therapy for the management of diabetic fout wounds, KCI 2006 •IKED, Initiatief voor kwaliteitsbevordering en epidemiologie bij diabetes, rapport 2003-2004; Dr Debacker, Nobels et al. •Het diabetisch voetulcus, preventie en behandeling; P. Van Waeyenberghe; 2004 •Het diabetisch voetulcus; Obreno en De Vos; 2005 •De Diabetische voet; Medi-sfeer, dec 2000, nr 126; De Geest, Nouwen, Van Acker et al. •Een verrassende manier van wondreiniging, Prof De haan, Van Acker; patient care, jan 2000 nr 1 •Pedis, a diabetic foot ulcer classification system for research purposes;
6
