2011. Fatale termijn: besluitvorming vóór: N.v.t

Voorstel aan de Raad

Openbare besluitenlijst 18 december 2007

Collegevergadering 47 Datum raadsvergadering / Nummerno raadsvoorstel 30 maart 2011

/ 39/2011

Fatale termijn: besluitvorming vóór:

Aanwezig: Voorzitter Onderwerp Wethouders N.v.t.

Th. de Graaf P. Depla, H. van Hooft sr., L. Scholten, H. Kunst, Voortgang medische heroïne P. behandeling Lucassen, J. van der Meer Gemeentesecretaris Programma / Programmanummer P. Eringa A. Kuil Communicatie Zorg en Welzijn / 1051 M. Sofovic Verslag Portefeuillehouder

F. Tas Voorstel van het College van Burgemeester en Wethouders d.d.

15 maart 2011 Samenvatting

Op 24 november 2009 is door de Raad besloten een behandeleenheid voor medische heroïne te Aldus vastgesteld in de vergadering van:eenmalige subsidie van starten. Hierbij is de Raad uitgegaan van het beschikbaar komen van een het Ministerie van VWS, een structurele subsidie voor de behandelplaatsen, een eenmalige subsidie van de Provincie en daarnaast inzet van gemeentelijke middelen. Inmiddels is duidelijk dat VWS heeft besloten de eenmalige subsidie niet te verstrekken, maar wel de structurele middelen beschikbaar te stellen. Wij kunnen hierdoor starten met de medische heroïne behandeling, maar zijn genoodzaakt aanvullend gemeentelijke middelen in te zetten om de De voorzitter, voorziening te kunnen realiseren. Het raadsbesluit naar aanleiding vanDe hetsecretaris, amendement bij de begrotingsbehandeling van november 2009 behoeft, gelet op de wijziging in financiering, aanpassing. Daarnaast moet er nog een subsidiebesluit voor de exploitatie genomen worden. Bovenstaande vormt voor ons aanleiding dit voorstel aan de Raad voor te leggen. Onderhavig voorstel maakt het mogelijk om de behandeleenheid te realiseren.

Voorstel om te besluiten

1. De realisatie van de voorziening voor Medische Heroïne Behandeling voortzetten. 2. De Rijksmiddelen (decentralisatie-uitkering/maatschappelijke opvang) die momenteel op stelpost in het programma Bestuur & Middelen staan, zijnde een bedrag van € 720.179, over te hevelen naar het programma Zorg en Welzijn, product Maatschappelijke opvang en te bestemmen voor de Medische Heroïne Behandeling. 3. Het niet ingezette deel van de Rijksmiddelen ter hoogte van € 461.044 in 2011 toe te voegen aan de saldireserve. 4. Het verwachte tekort in de dekking van de voorziening MHB voor een bedrag van € 355.913 in 2012 en € 105.131 in 2013 aan de saldireserve te onttrekken. 5. Het resterende tekort in 2013 ter hoogte van €250.782 onttrekken aan de reserve WMO. 6. Voor het jaar 2011 (april tot en met december) een subsidie van € 627.835 verlenen aan IrisZorg ten behoeve van voorziening behandeleenheid medische heroïne voor 25 plaatsen, met ingang van 1 april 2011.

Opgesteld door, telefoonnummer, e-mail

André van Ginkel, 2695, [email protected] Raad - voortgang medische heroine behandeling - februari 2011.doc

1


Vervolgvel

1

7. Voor het jaar 2012 een subsidie van € 837.113 verlenen aan IrisZorg ten behoeve van de voorziening behandeleenheid medische heroïne voor 25 plaatsen. 8. De bijgevoegde begrotingswijziging (nummer BW-01059) vaststellen.

Raad - voortgang medische heroine behandeling - februari 2011.doc


Aan de Raad van de gemeente Nijmegen 1

Inleiding

Op 24 november 2009 is door de Raad besloten een behandeleenheid voor medische heroïne te starten. Hierbij is de Raad uitgegaan van het beschikbaar komen van een eenmalige subsidie van het Rijk (totaal € 650.000), een structurele subsidie voor de behandelplaatsen (jaarlijks € 412.500), een eenmalige subsidie van de Provincie (totaal gevraagd € 157.500) en daarnaast inzet van eigen middelen. Naar aankleding hiervan hebben wij IrisZorg opdracht gegeven te starten met de realisatie en een investeringssubsidie verstrekt voor de huisvestingskosten. Op 29 juni 2010 hebben wij u geïnformeerd over de stand van zaken rond de medische heroïne behandeling en het feit dat wij geen eenmalige subsidie van het Ministerie van VWS ontvangen en dat het beschikbaar stellen van een structurele subsidie nog zeer onzeker was. In de raadskamerbehandeling van 17 november 2010 is het onderwerp medische heroïnebehandeling naar aanleiding van vragen van de fractie van GroenLinks opnieuw besproken. Daarbij heeft de portefeuillehouder aangegeven die dag bericht gehad te hebben van het Ministerie van VWS dat er geen incidentele subsidie verstrekt zal worden, maar dat er wel een structurele subsidie beschikbaar gesteld zal worden. Dit onder de voorwaarde dat de behandeleenheid uiterlijk 1 april 2011 wordt goedgekeurd door de inspectie. Naar aanleiding van deze mededeling werd unaniem aangegeven de realisatie van de behandeleenheid voort te zetten. Op 25 november 2010 heeft ook de Provincie formeel bevestigd dat wij een eenmalige subsidie van € 156.000 zullen ontvangen. Het is gelet op de korte termijn voor realisatie noodzakelijk snel aan IrisZorg duidelijkheid over de subsidie voor de behandelplaatsen te verschaffen. De financiële situatie rond de realisatie van de behandeleenheid is echter gewijzigd: er zullen extra gemeentelijke middelen ingezet moeten worden om de voorziening te realiseren omdat we geen eenmalige subsidie van VWS krijgen. Anderzijds ontvangen we een iets hoger bedrag aan structurele subsidie. IrisZorg heeft naar aanleiding van het raadbesluit in november 2009 de opdracht gekregen te starten met de realisatie en hiertoe een investeringssubsidie (aanschaf portacabins) ontvangen. Zij heeft nog geen formeel subsidiebesluit ontvangen ten behoeve van de exploitatie van de voorziening. Bovenstaande vormt voor ons aanleiding om de (financiering van) de realisatie van de voorziening voor medische heroïne behandeling opnieuw aan uw Raad voor te leggen. 1.1 Wettelijk- of beleidskader

Het wettelijk kader wordt gevormd door de Wmo, meer in het bijzonder de prestatievelden 7,8 en 9. Daarnaast geldt (bij subsidiëring door het Rijk) de Ministeriële regeling heroïnebehandeling en de van toepassing zijnde richtlijnen. De Nijmeegse Kaderverordening Subsidies is van toepassing voor de subsidie aan IrisZorg. 1.2 Relatie met programma

De realisatie van de voorziening voor medische heroïne behandeling vormt het sluitstuk van het verslavingsbeleid als onderdeel van het programma Zorg en Welzijn, produkt Maatschappelijke Opvang. Het is als speerpunt opgenomen in het coalitieakkoord. 2

Doelstelling

Doel van dit voorstel is te komen tot een besluit met betrekking tot het voortzetten van de realisatie van een voorziening voor medische heroïne behandeling.



Vervolgvel

3

3

Argumenten

1a. Medische heroïnebehandeling is bewezen effectief Het belangrijkste argument voor medische heroïnebehandeling is dat het een bewezen effectieve behandeling is voor een groep langdurig heroïneverslaafden in een methadonprogramma, met een slechte kwaliteit van leven bij wie geen enkele andere behandeling voldoende effect gehad heeft. Bij medische heroïnebehandeling verbetert hun lichamelijke en psychische gezondheid. Verslaafden maken hierdoor minder gebruik van de gezondheidszorg en laten een verbeterd sociaal functioneren zien en meer contacten met niet-drugsgebruikers. Deelnemers plegen bovendien minder delicten, worden minder vaak gearresteerd, 50% minder veroordeeld en zitten minder dagen per jaar in de gevangenis dan methadongebruikers. Het feit dat medische heroïnebehandeling een intensieve behandeling is met verschillende contactmomenten per dag tussen deelnemer en zorgverlener, gecombineerd met dagbesteding, draagt bij aan het positieve effect. Onlangs hebben we nog uitgebreid in het nieuws kunnen vernemen dat in Utrecht de afgelopen tien jaar zeer goede ervaringen zijn opgedaan. Wij zullen in overleg met IrisZorg en justitie/politie afspreken hoe we de resultaten monitoren. 1b. Medische heroïnebehandeling is kosteneffectief Wij zijn ons bewust van het feit dat de medische heroïnebehandeling gepaard gaat met forse kosten. Desondanks is uit landelijk onderzoek gebleken dat het kosteneffectief is. Dit onderzoek berekende de bereikte gezondheidswinst bij de deelnemers, de (extra) kosten van de zorgverlening, maar ook de (lagere) kosten in verband met illegale activiteiten én de netto besparingen. Bij elkaar genomen stelden de onderzoekers vast dat de heroïnebehandeling leidde tot een toename van gezondheidswinst plus een besparing van bijna € 13.000 per deelnemer per jaar. 2a/b. De rijksmiddelen uit de september- en junicirculaire zijn bestemd voor maatschappelijke opvang, openbare geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg (Wmo, prestatievelden 7,8 en 9). Wij hebben weliswaar geen incidentele subsidie vanuit het Ministerie van VWS beschikbaar gesteld gekregen voor de medische heroïne behandeling, maar wij hebben wel rijksmiddelen nabetaald gekregen vanuit de september- en junicirculaire 2009/2010. Deze middelen zijn bestemd voor inzet ten behoeve van maatschappelijke opvang, verslavingsbeleid en openbare geestelijk gezondheidszorg (prestatievelden 7, 8 en 9 van de Wmo). Deze kunnen daarom ingezet worden voor realisatie van de medische heroïne behandeling en daarmee het wegvallen van de incidentele subsidie van het Rijk opvangen. Daarnaast zal hierdoor, anders dan in het amendement van november 2009, in mindere mate een beroep worden gedaan op de Wmo reserve. Zie ook de financiële paragraaf van dit voorstel waarin wij hebben aangegeven hoe wij de kosten voor medische heroïnebehandeling willen dekken. 3./4. IrisZorg is de aangewezen verslavingszorg instelling voor realisatie van de behandeleenheid. Niet iedere organisatie kan een behandeleenheid starten. IrisZorg is de voor onze regio aangewezen instelling voor verslavingszorg. Wij hebben IrisZorg opdracht gegeven om alle voorbereidingen te treffen voor realisatie (huisvesting e.d.). IrisZorg heeft in 2009 een laatste definitieve begroting opgesteld. Deze hanteren wij nog steeds als uitgangspunt. Wel vragen wij aan hen om jaarlijks separaat inzicht te geven in de exploitatie van de behandeleenheid medische heroïne. Wij verwachten dat de kosten mogelijk lager uitvallen gelet op mogelijke wijzigingen in



Vervolgvel

4

regelgeving vanwege beëindiging van de experimentele status. Daarnaast hebben wij dit exploitatieoverzicht nodig in verband met de verantwoording aan de Provincie en het Rijk. Vanaf 2013 willen wij de subsidie afspraken meenemen in de budgetsubsidie overeenkomst. 4

Risico’s

Eerder hebben wij u gewezen op de financiële risico’s. Vanwege het niet verstrekken van de eenmalige subsidie door het Ministerie van VWS is een deel van dit risico realiteit geworden. Hoewel wij bij het Ministerie (november en december 2010) nogmaals het verzoek hebben gedaan een opstartsubsidie te verstrekken, achten wij het niet waarschijnlijk dat wij deze zullen ontvangen. Zoals opgemerkt in de inleiding hebben wij wel een brief ontvangen dat wij kunnen rekenen op een structurele subsidie van € 18.000 per gerealiseerde behandelplaats, tot een maximum van 25, in totaal dus maximaal € 450.000. Voorwaarde om in aanmerking te komen voor deze structurele subsidie is dat uiterlijk 1 april 2011 de goedgekeurde behandeleenheid operationeel is. Het dekkingsprobleem dat resteert kunnen wij oplossen door inzet van verkregen rijksmiddelen vanuit de decentralisatie uitkering maatschappelijke opvang, verslavingszorg en openbare geestelijke gezondheidszorg (zie paragraaf financiën). Er zal echter niet in één keer sprake zijn van een 100% bezetting. Hoewel de ervaringen elders leren dat het Ministerie van VWS hier soepel mee omgaat, hebben wij niet de garantie dat zij niet direct bezette plaatsen ook volledig zullen subsidiëren. Het risico van een eventuele onderbezetting leggen wij bij de instelling. Als het Rijk de subsidie om deze reden lager vaststelt zullen wij dit doorvertalen in een lagere subsidie aan IrisZorg. 5

Financiën

Het scenario voor de financiering van de medische heroïne behandeling behoeft vanwege de recente ontwikkelingen aanpassing. Hieronder vindt u de aangepaste begroting. Basis vormt de begroting van IrisZorg van oktober 2009. In de tabel is geen rekening gehouden met indexaties.



Vervolgvel

5

Aanpassing dekkingsvoorstel n.a.v. niet toekennen eenmalige Rijksbijdrage en bijstelling structurele subsidie (herijking oorspronkelijk scenario) Medische Heroïne Behandeling 2011 2012 2013 2014 2015 Lasten (kosten IrisZorg) Loonkosten € 435.050 € 580.067 € 580.067 € 580.067 € 580.067 Overige personele kosten € 19.577 € 26.103 € 26.103 € 26.103 € 26.103 Werkplekkosten € 29.063 € 38.750 € 38.750 € 38.750 € 38.750 Overhead centrale diensten € 71.783 € 95.711 € 95.711 € 95.711 € 95.711 Heroïne en medisch materiaal € 48.750 € 65.000 € 65.000 € 65.000 € 65.000 Huisvesting € 43.505 € 58.007 € 58.007 € 58.007 € 58.007 Afname lasten i.v.m. vergoeding heroïne -€ 19.894 -€ 26.525 -€ 26.525 -€ 26.525 -€ 26.525 Afname lasten na einde experimentstatus PM PM PM PM PM Totale lasten behandelunit € 627.835 € 837.113 € 837.113 € 837.113 € 837.113 Baten Eenmalige Rijkssubsidie (beschikking d.d. 25 november 2010) Eenmalige* Provinciesubsidie (beschikking d.d. 25 november 2010 ) Rijkssubsidie 25 behandelplaatsen (beschikking d.d. 17 november 2010) Totaal baten Verschil, te dekken als volgt: Inzet extra Rijksmiddelen DU (circ. 2009/2010)

€0

€0

€0

€0

€0

€ 31.200

€ 31.200

€ 31.200

€ 31.200

€ 31.200

€ 337.500 € 368.700

€ 450.000 € 481.200

€ 450.000 € 481.200

€ 450.000 € 481.200

€ 450.000 € 481.200

€ 259.135 € 259.135

€ 355.913 € 355.913

€ 355.913 € 105.131 € 250.782 -

€ 355.913

€ 355.913

€ 350.000

€ 350.000

-

€ 5.913

€ 5.913

Inzet Wmo reserve Extra middelen (Perspectiefnota 2011) Product maatschappelijke opvang, deelproduct verslavingszorg * betreft een eenmalige provinciale subsidie van € 156.000 die wij inzetten tot en met 2015.

In de tabel zijn wij uitgegaan van daadwerkelijke goedkeuring en start van de behandeleenheid in april 2011. Om deze reden zijn de lasten en baten in 2011 lager begroot dan in 2012 en verder. Immers de kosten worden pas vergoed na opening en het Ministerie verstrekt subsidie per behandelplaats per jaar. Vanwege het niet verkrijgen van de incidentele subsidie is deze in de tabel op nul gesteld. Uit bovenstaande wordt duidelijk dat, met inachtneming van de reeds toegezegde a-structurele middelen en de recent toegezegde structurele subsidie, voor de gehele periode 2011 t/m 2015 een tekort zal ontstaan van in totaal € 1.682.787 (verschil tussen baten en lasten). In de tabel hebben wij aangegeven hoe wij dit willen dekken. Hieronder zetten wij dit kort uiteen. In de septembercirculaire 2009 en de junicirculaire 2010 hebben wij extra rijksmiddelen via de decentralisatie-uitkering maatschappelijke opvang, verslavingsbeleid en openbare geestelijke gezondheid (DU MO/VB/OGGZ) beschikbaar gesteld gekregen voor de jaren 2010 en 2011. Respectievelijk een bedrag van € 214.936 + € 231.563 (2010) en € 273.680 (2011), in totaal € 720.179. Het betreft rijksmiddelen bestemd voor maatschappelijke opvang. De medische heroïne behandeling vormt onderdeel van de maatschappelijke opvang. Wij stellen daarom voor



Vervolgvel

6

deze middelen, zoals in de tabel hierboven geschetst, over de jaren 2011, 2012 en 2013 toe te voegen aan het programma Zorg en welzijn, produkt maatschappelijke opvang ter dekking van de kosten van de behandeleenheid. Voor 2013 doen wij eenmalig een onttrekking aan de Wmo reserve van € 250.782. Dit is minder dan de onttrekking aan deze reserve waartoe in het amendement van 24 november 2009 is besloten, namelijk € 420.000. Wij doen dit enerzijds omdat wij weten dat de Wmo-reserve uitgeput dreigt te raken. De reserve wordt hiermee nu minder belast. Anderzijds benutten wij volledig de middelen die wij van het Rijk via de DU MO/OGGZ/VB beschikbaar gesteld krijgen. Wij hoeven deze DU formeel niet financieel te verantwoorden. Bij de inhoudelijke verantwoording aan het Ministerie van VWS wordt er echter niet alleen gevraagd hoe en met welk doel wij de verstrekte middelen hebben ingezet, maar ook of wij ze (allemaal) hebben ingezet. Vanuit de perspectiefnota 2011 zijn vanaf 2014 extra structurele middelen opgenomen in de begroting (€ 350.000) waarmee, na evaluatie en na een nieuw besluit van de Raad, de behandeleenheid gecontinueerd kan worden. Vanaf 2016 zal het wegvallen van de provinciale subsidie van € 31.200 binnen het programma opgevangen worden en zal dekking worden gevonden in het product maatschappelijke opvang, deelproduct verslavingszorg. In de onderhandelingen met IrisZorg over het budgetcontract zal hier rekening mee worden gehouden. Op bovenstaande wijze is afdoende dekking gevonden en kan de realisatie van de medische heroïne behandeling doorgang vinden. Het oorspronkelijke dekkingsvoorstel uit het amendement van 24 november 2009 komt hiermee te vervallen. 6

Communicatie

Wij hebben over dit voorstel uitvoerig overleg gepleegd met het Ministerie van VWS. Daarnaast hebben wij IrisZorg gevraagd alle benodigde voorbereidingen te treffen. IrisZorg heeft aangegeven bij een besluit begin 2011 de behandeleenheid op 1 april 2011 op te kunnen starten (goedkeuring van de inspectie voor gezondheidszorg) en daarmee te kunnen voldoen aan de voorwaarde zoals gesteld door het Ministerie van VWS. IrisZorg zal zelf de communicatie met de omwonenden/bedrijven in de omgeving verzorgen. Verder zal zij aansluiten bij de buurtbeheergroep en een actieve bijdrage leveren aan de totstandkoming en handhaving van het buurtbeheerplan. 7

Uitvoering en evaluatie

Het project medische heroïne behandeling zal vooralsnog voor de jaren 2011 t/m 2014 worden ingezet. Wij zullen na twee jaar een evaluatie houden en op basis hiervan de balans opmaken en dan besluiten of en in welke vorm we de behandeleenheid voor medische heroïne voortzetten. Vanzelfsprekend zullen wij de Raad op de hoogte brengen van de evaluatie en uiterlijk medio 2014 een nieuw voorstel ter besluitvorming voorleggen. College van Burgemeester en Wethouders van Nijmegen, De Burgemeester,

De Gemeentesecretaris,

mr. Th.C. de Graaf

drs. B. van der Ploeg


Directie Inwoners Maatschappelijke Ontwikkeling

Korte Nieuwstraat 6 6511 PP Nijmegen Telefoon

Het bestuur van IrisZorg Postbus 351 6800 AJ ARNHEM

14 024

Telefax

(024) 329 29 81

E-mail

[email protected]

Postadres Postbus 9105 6500 HG Nijmegen

Verzenddatum

Ons kenmerk

Contactpersoon

L130/mo 2011.0761

dhr. A. van Ginkel

Datum uw brief 15-02-2011

Doorkiesnummer

Onderwerp

Beschikking verlening en bevoorschotting 2011 budgetsubsidie 2011 t/m 2012

024-3292695

Bijlage(n): -

Geachte heer/mevrouw, Op 15-02-2011 heeft u een aanvraag voor een meerjarige subsidie ten behoeve van Medische Heroïne Behandeling ingediend. Hierbij deel ik u namens het college van Burgemeester en Wethouders mee, dat de raad van de gemeente Nijmegen op [DATUM BESLUIT] heeft besloten u deze subsidie te verlenen voor de periode 2011 t/m 2012. Het subsidiebedrag voor 2011 (april t/m december 2011) is bepaald op € 627.835,00 en voor 2012 op € 837.113,00. Het subsidiebedrag wordt dit jaar en in 2012 niet geïndexeerd. Subsidiegrondslag Op deze subsidietoekenning is de Nijmeegse Kaderverordening Subsidieverstrekking en het Uitvoeringsvoorschrift subsidies Directie Inwoners gemeente Nijmegen 1 van toepassing. Bij deze subsidietoekenning gaat het om een budgetsubsidie. Doel subsidie Het realiseren van een voorziening voor medische heroïne behandeling conform het door u ingediende invoeringsplan, die voldoet aan de geldende weten regelgeving met als doel: -

-

1

Verdere gezondheidsschade zoveel mogelijk te beperken en verbeteringen te bewerkstelligen in de lichamelijke en geestelijke gezondheid van de cliënt. Een positieve verandering teweeg te brengen in de leefstijl en het maatschappelijk functioneren van de cliënt.

U kunt deze verordeningen vinden op www.nijmegen.nl

beschikking concept.rtf

IRIA01

Gemeente Nijmegen Directie Inwoners Maatschappelijke Ontwikkeling

Vervolgvel

1

Activiteiten De subsidie is bestemd voor de realisatie en instandhouding van een voorziening voor medische heroïnebehandeling met 25 behandelplaatsen die voldoet aan de (landelijk) gestelde weten regelgeving. Te leveren prestaties De volgende afspraken zijn gemaakt met betrekking tot de te leveren prestaties:  25 behandelplaatsen  Gemiddelde bezettingsgraad: 98% Bijzondere voorwaarde Indien de werkelijke kosten van het exploiteren van de behandeleenheid lager uitvallen en/of het aantal daadwerkelijk gerealiseerde behandelplaatsen of de bezetting hiervan achterblijft, behouden wij ons het recht voor tot het verminderen van de subsidie welke wij aan u verstrekken. Dat betekent dat de subsidie lager zal worden vastgesteld. Indien wij dit voornemens zijn zullen wij hierover vooraf in overleg treden. Verantwoording Er wordt jaarlijks een exploitatieoverzicht van de voorziening voor medische heroïne behandeling verstrekt. Er vindt een inhoudelijke evaluatie plaats na 1 jaar en na 2 jaar waarin inzicht wordt verstrekt in het bereik van de doelstellingen zoals hierboven genoemd. De evaluatie criteria worden vooraf en in overleg met de gemeente geformuleerd. Vóór 1 september 2011 moet u een tussentijdse rapportage aanleveren over de voortgang van de activiteiten en de realisatie van de prestaties in de eerste zes maanden van het jaar. Hiernaast moet er een prognose worden afgegeven voor de tweede zes maanden. Indien op een eerder tijdstip blijkt dat de gevraagde prestaties niet gehaald worden, dient u dit eerder te rapporteren. Uiterlijk vóór 15 januari 2012 moet u een korte opgaaf van de verrichte prestaties overleggen. Ook bent u verplicht vóór 1 juni 2012 een verantwoording in te dienen. Aan de hand van deze verantwoording wordt de verleende subsidie definitief vastgesteld. Deze verantwoording moet bestaan uit: - een verslag van de in 2011 gerealiseerde activiteiten (een beschrijving van de gevolgde werkwijze en het verkregen resultaat); - een door het bestuur gewaarmerkte jaarrekening, die minimaal bestaat uit een staat van baten en lasten, een balans en een toelichting.


IRIA01


Vervolgvel

2

Wij verzoeken u om binnen de verantwoording met betrekking tot de gerealiseerde activiteiten expliciet in te gaan op de te leveren prestaties zoals ze in deze beschikking zijn opgenomen. Omdat u in 2011 een totale subsidie van de gemeente Nijmegen ontvangt van meer dan € 100.000,00 moet er een controleverklaring bij de jaarrekening worden gevoegd. De accountant dient zijn werkzaamheden zodanig in te richten dat hij een oordeel kan geven over: 1. De naleving van de Nijmeegse Kaderverordening Subsidieverstrekking. 2. De in de subsidiebeschikking opgenomen nadere voorschriften en aanwijzingen. 3. De getrouwheid van de jaarrekening. Het oordeel van de accountant betreft een getrouwheidsoordeel. Ik wijs u er nadrukkelijk op dat het niet tijdig indienen van de verantwoording kan leiden tot het toepassen van een korting op de subsidie. Voor inhoudelijke vragen kunt u contact opnemen met de beleidsadviseur, dhr. A. van Ginkel, telefoon 024-3292695, afdeling Maatschappelijke Ontwikkeling. Voorschotten De betaling van de voorschotten van de subsidie is als volgt gepland: 15-04-2011 € 69.759,00 16-05-2011 € 69.759,00 16-06-2011 € 69.759,00 15-07-2011 € 69.759,00 16-08-2011 € 69.759,00 16-09-2011 € 69.759,00 14-10-2011 € 69.759,00 16-11-2011 € 69.759,00 16-12-2011 € 69.763,00 Het subsidiebedrag wordt conform bovenstaand schema overgemaakt op rekeningnummer 37.48.34.083, onder vermelding van nr. 2011.0761. Als u vragen heeft over de betaling van de voorschotten van de subsidie kunt u contact opnemen met de medewerker Subsidies, mw. M. Oudenbroek, telefoon 024-3292600. Overschotten, tekorten en reservevorming Bij overschotten, tekorten en reservevorming, die verband houden met het gemeentelijk subsidiedeel, geldt het volgende. Exploitatieoverschotten en -tekorten komen voor rekening van uw instelling. Ten aanzien van deze overschotten en tekorten wordt er van uitgegaan dat die worden toegevoegd dan wel onttrokken aan de algemene (egalisatie)reserve. Het totale eigen vermogen mag niet meer bedragen dan 10% van de omzet. Indien de reserve een grotere omvang heeft, dan wordt deze omvang bij de vaststelling van de subsidie mee in overweging genomen.


IRIA01


Vervolgvel

3

Bezwaar Als u het niet eens bent met deze besluiten kunt u binnen zes weken, te rekenen vanaf de dag na die waarop deze beschikking is bekendgemaakt, een bezwaarschrift indienen bij de raad van de gemeente Nijmegen, Postbus 9105, 6500 HG Nijmegen. Het bezwaarschrift moet op grond van artikel 6:5 van de Algemene wet Bestuursrecht zijn ondertekend en dient ten minste te bevatten:  uw naam en adres;  de datum waarop u uw bezwaarschrift hebt geschreven;  een omschrijving van het besluit waar uw bezwaar zich tegen richt of een kopie van dit besluit;  de gronden waarop uw bezwaar berust.

Namens het college van Burgemeester en Wethouders van Nijmegen,

I. van der Vlist, Programmamanager Jeugd, Diversiteit & Maatschappelijke Opvang


IRIA01

reyni.. [ j . DIRECTIE REGIO Z U I D

procesverantw,: /

omyMmsjBBimmiQ

0'^^-^^ ,> .-.

1 7 FEB 2011

VERZOWDEN Gemeente Nijmegen, College van Burgemeester & Wethouders t.a.v. dhr A. van Ginkel Postbus 9105 6500 HG Nijmegen

00

C3LMEfcN I [^NIJMEGEN Class nr.:

01 •

^'C

afgedaan: Reg.nr.: "^ ^ o n o / ^ j 1 li.ft «i Ulieritcoc« :

r

SUBSIDIE Ingekomen

CORRESPONDENTIEADRES POSTBUS 6937 6503 GK NIJMEGEN

BEZOEKADRES BREDESTRAAT 168

1 7 FEB 2011 DATUM

Nijmegen, 15 februari 2011.

Directie Inwoners Beh. afd. • C .A^

6543 ZZ NIJMEGEN

TEL. (024) 890 84 66

BANKRELATIE: AFDEUNG/CONTACTPERSOON

RABOBANK ZEVENAAR REKENINGNR. 37.48.34.083

KENMERK

Aanvraag subsidie exploitatie Medische Heroine Behandeling

KVK CENTRAAL GELDERLAND

09156820 BETREFT

Geachte heer van Ginkel, Met verwijzing naar uw brief van 7 december 2009, met kenmerk L130/ mo 2009.1099, waarin u een Investeringssubsldie verieent voor de huisvestingskosten van de Medische Heroine Behandeling, doe ik u hierbij conform afspraak de aanvraag voor de exploitatiesubsidie voor deze voorziening toekomen. Hierbij verwijs ik tevens naar eerder door ons ingediende projectplan en begroting. Beiden treft u bijgevoegd aan. De Medische Heroine Behandeling In Nederiand wordt op een beperkt aantal locaties de behandeling met heroTne op medisch voorschrift uitgevoerd. Momenteel geeft IrisZorg deze behandeling reeds vorm In de stad Arnhem. IrisZorg is een sterk voorstander van de Medische HeroTne Behandeling. De Medische HeroTne Behandeling Is een wetenschappelijk bewezen effectieve behandeling binnen de verslavlngszorg. Onderzoek laat zien dat de behandeling leidt tot een verbetering in de lichamelljke en geestelijke gezondheid van de client. Daarnaast draagt het bij aan een positieve verandering in de leefstijl en het maatschappelijk functioneren van de cliSnt. Stand van zal<en realisatie IVIedische Heroine Behandeiing IrisZorg Is momenteel druk bezig met de realisatie van de Medische HeroTne Behandeling Nijmegen op de locatie Tarweweg. IrisZorg realiseert hier maximaal 25 plaatsen. De portocabins zijn inmiddels geplaatst, het merendeel van de cliSnten is gescreend en personeel treedt in dienst per 1 maart 2011. Na afgifte van de vergunning van de Inspectie voor de Geestelijke Gezondheldsverlening, naar verwachting medio april, kan IrisZorg van start met de Medische HeroTne Behandeling

Aanvraag subsidie voor de expioitatie Om daadwerkelijk van start te kunnen gaan met de medische behandeling vragen wij u middels deze brief, conform afspraak, een jaarlijkse structurele subsidie voor de exploitatie van deze voorziening. De hoogte van het subsidiebedrag Is conform eerder ingediende begroting in 2009. Op jaarbasis gaat het om € 837.113 (prijspeil 2010). Voor 2011 vragen we een bedrag aan van € 627.835 (prijspeil 2010). In dit bedrag zijn wlj uitgegaan van de feitelijke start van de Medische HeroTne Behandeling in april.

Meer informatie Mocht u meer informatie willen hebben overde inhoud van deze brief dan kunt u contact opnemen met ondergetekende. Met vriepqelljke groet,

H. W. Tleering Di|ectepr IrisZorg Regio Zuld

1

•

Bijiage: a.

begroting IVIedische Heroine Behandeiing Nijmegen op jaarbasis (prijspeil 2010)

b.

Projectplan IVIedische i-ieroi'ne Behandeiing irisZorg Nijmegen

Invoeringsplan Geïntegreerde Medische Heroïnebehandeling in Nijmegen

IrisZorg

Versie november 2009 Onderzoek & ontwikkeling IrisZorg

Inhoudsopgave

Inhoudsopgave ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1 Inleiding -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2 Hoofdstuk 1 Inhoudelijk kader ----------------------------------------------------------------------------------------4 1.1 Doel van de behandeling-----------------------------------------------------------------------------------------4 1.2 Uitgangspunten van IrisZorg bij de opzet van de behandeling -----------------------------------------4 1.2.1 Doelgroep zoveel mogelijk scheiden van ‘de scene’----------------------------------------------------5 1.2.2 Koppeling leggen met de richtlijn opiaatvervangende behandeling (RIOB)-----------------------5 1.2.3 Medische heroïnebehandeling koppelen aan casemanagement of trajectbegeleiding---------5 1.2.4 Elke cliënt een individueel traject gericht op activering, wonen en dagbesteding en zo mogelijk vervolgbehandeling -----------------------------------------------------------------------------------------6 1.3 In - en exclusiecriteria voor het programma medische heroïnebehandeling ------------------------6 1.4 Omvang van de doelgroep in Nijmegen ----------------------------------------------------------------------7 1.5 Processchema van de behandeling ---------------------------------------------------------------------------9 1.6 Het verstrekkingsprogramma --------------------------------------------------------------------------------- 10 1.7 Het begeleidend onderzoek van de CIBH / monitor ----------------------------------------------------- 11 1.8 Eventuele risico’s------------------------------------------------------------------------------------------------- 11 1.9 Inschatting van de vraag naar andere voorzieningen -------------------------------------------------- 11 Hoofdstuk 2 Organisatorisch kader -------------------------------------------------------------------------------- 13 2.1 Openstelling Behandel Unit------------------------------------------------------------------------------------ 13 2.2 Medische poli, samenstelling en omvang behandelteam ---------------------------------------------- 13 2.2.1 Het lokale behandelteam ------------------------------------------------------------------------------------ 13 Hoofdstuk 3 Tijdpad en actiepunten ------------------------------------------------------------------------------- 16 3.1 Projectmanagement --------------------------------------------------------------------------------------------- 16 3.2 Exploitatie ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16 3.3 Locatie -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16 3.4 Personeel ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 17 3.5 Patiënten en Medicatie ----------------------------------------------------------------------------------------- 17 3.6 Startdatum ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 17

Bijlagen-------------------------------------------------------------------------------------------------------------19 1. 2. 3. 4.

Het behandelteam Richtlijnen t.b.v. de behandelunit en verstrekking RIOB patiëntenkenmerken profiel 2 en 3 Bronnen

Medische Heroïnebehandeling Nijmegen, november 2009

Inleiding Medische heroïnebehandeling is een bijzondere farmacotherapeutische interventie die op dit moment als een laatste behandelmogelijkheid moet worden beschouwd. De interventie is alleen beschikbaar voor cliënten bij wie alle andere vormen van behandeling niet effectief gebleken zijn en die in zodanig zorgelijke omstandigheden verkeren – met een groot risico op verdere gezondheidsschade - dat effectieve zorg absoluut geboden is. De interventie is experimenteel uitgevoerd en wetenschappelijk onderzocht in zes grote steden in Nederland door de Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH). De resultaten waren dusdanig positief dat de Tweede Kamer op 30 juni 2004 heeft besloten de medische heroïnebehandeling voort te zetten in de plaatsen waar de interventie experimenteel werd uitgevoerd en uit te bouwen naar andere plaatsen. De uitvoering van de interventie is vastgelegd in strikte richtlijnen en protocollen opgesteld door de Commissie Invoeringsaspecten Behandeling Heroïne- verslaafden (CIBH). De verstrekte medische heroïne was tot 2009 geen geregistreerd medicijn en mocht alleen verstrekt worden binnen de onderzoekscontext van de CCBH. 1 Sinds 2007wordt naast het heroïne onderzoek ook nog een gerandomiseerde clinical trial uitgevoerd om het bijgebruik van cocaïne te reduceren. Op 20 augustus 2009 is in de staatscourant het besluit gepubliceerd inzake “de wijziging van het Opiumbesluit in verband met de opname van heroïne c.q. diamorfine in de bijlage bij dat besluit”. Ook is eind 2008 heroïne geregistreerd als medicijn. Daarmee zijn de juridische belemmeringen weggenomen om heroïne buiten een onderzoekscontext te kunnen voorschrijven. Vanaf 1 januari 2010 zal daarmee de medische heroïnebehandeling in Nederland een meer reguliere status krijgen. Wel zal het Ministerie van VWS in de afspraken met de gemeenten waarin heroïnebehandeleenheden zijn gevestigd bijzondere afspraken blijven maken over de wijze waarop de heroïnebehandeling zal plaatsvinden. Vanaf 1 januari 2010 zal (hoogstwaarschijnlijk; VWS moet nog definitief beslissen) de heroïnebehandeling niet meer gerealiseerd worden vanuit een onderzoekscontext, maar vanuit een context van (streng gereguleerd) medisch handelen. De CCBH zal ophouden te bestaan. Inmiddels zijn de onderzoeksvoorschriften en protocollen omgeschreven naar een Manual Heroine op medisch voorschrift. 2 Dit bijgestelde invoeringsplan is een aanpassing van een oorspronkelijke notitie uit juni 2006. In korte tijd gaan de ontwikkelingen op dit terrein erg snel. Op zich zou het schrijven ven een geheel nieuwe notitie de voorkeur hebben gehad. Vanwege het gewenste tempo is er voor gekozen de oude notitie aan te passen. Leeswijzer In hoofdstuk 1,2 en 3 van deze notitie beschrijven we de inhoud, de organisatie en de opzet van de medische heroïnebehandeling zoals IrisZorg deze voor ogen heeft. In hoofdstuk 4 1

Deelname aan het onderzoek is verplicht zolang de heroïne nog geen geregistreerd medicijn is. Op 19 november 2009 zal in een gecombineerde vergadering van VWS, CCBH en vertegenwoordiging van verslavingszorginstellingen (waarvan IrisZorg deel) uit maakt de herziene Manual worden vastgesteld. In deze notitie wordt nog uitgegaan van de oorspronkelijke CCBH Manual 2

2


stellen we ons de vraag hoe wenselijk deze interventie is en aan welke (met name financiële) voorwaarden voldaan moeten worden; welke scenario’s daarin mogelijk zijn en welke consequenties we verwachten ten aanzien van de overige voorzieningen in het verslavingszorg circuit in Nijmegen.

3


Hoofdstuk 1

Inhoudelijk kader

In dit hoofdstuk beschrijven we het inhoudelijk kader van de behandeling. We geven aan dat wij vanuit onze visie medische heroïnebehandeling niet als een op zich zelf staand programma willen uitvoeren. Uitdrukkelijk willen wij de behandeling koppelen aan optimale psychosociale zorg en maatschappelijke reïntegratie. Wij maken daarbij gebruik van de nieuwste inzichten in de verslavingszorg zoals de richtlijn opiaatvervangende behandeling. We gebruiken ook de evaluatie van het Multifunctioneel Centrum in Nijmegen en de resultaten die het afgelopen jaar in Arnhem op de opvangvoorziening de Boei geboekt zijn. In dit hoofdstuk geven we verder een omschrijving van de in- en exclusiecriteria voor de medische heroïnebehandeling, we geven een schatting van de doelgroep in Nijmegen. Dan volgt een beknopte beschrijving van het proces van indicatiestelling en zorguitvoering en gaan we kort in op de eventuele risico’s. Tot slot geven we een schatting van de benodigde flankerende voorzieningen. 1.1 Doel van de behandeling Met de verstrekking van medische heroïne worden twee doelen nagestreefd: 1. Verdere gezondheidsschade zoveel mogelijk beperken en verbeteringen bewerkstelligen in de lichamelijke en geestelijke gezondheid van de cliënt. 2. Een positieve verandering teweegbrengen in de leefstijl en het maatschappelijk functioneren van de cliënt. Volgens de CIBH betekent dit dat de behandeling een geïntegreerde behandeling moet zijn. De behandeling moet zich niet beperken tot de farmacologische interventie maar moet ook psychosociale hulp omvatten en dient dus een zogeheten flankerend aanbod te kennen. “Afhankelijk van de concrete situatie van de patiënt bestaat dat flankerend aanbod uit activiteiten gericht op dagbesteding en reïntegratie.” 3 Wij willen hier uitdrukkelijk het aspect ‘gepaste woonvormen’ aan toevoegen.

1.2 Uitgangspunten van IrisZorg bij de opzet van de behandeling De medische heroïnebehandeling beperkt zich tot een zorgvuldig omschreven groep cliënten. De leefstijl van deze groep heeft tot vaak extreme verloedering geleid, tot ernstige somatische en psychiatrische ziekten en sociale desintegratie. Alle tot nu toe ingezette middelen hebben gefaald bij het bevorderen van de gezondheid van deze groep gebruikers en bij het terugdringen van de door hun veroorzaakte overlast. De keuze om deze groep nog een nieuwe kans te bieden door het inzetten van deze onorthodoxe interventie betekent dat nu alle pijlen gericht zijn op verbetering van het functioneren van deze cliënten. Uit de rapportage van het onderzoek naar de effecten van de medische heroïnebehandeling blijkt dat er gezondheidswinst optreedt zowel op somatisch gebied als op psychisch gebied, het sociaal functioneren verbetert en de illegale activiteiten verminderen. Bij alle behaalde gezondheidswinst moet er wel van uit worden gegaan dat de ernstige heroïneafhankelijkheid bij deze doelgroep een chronische aandoening is. De effecten op gezondheid en leefstijl worden bereikt zolang er heroïne wordt verstrekt. De afhankelijkheid van heroïne zal in de meeste gevallen niet worden opgeheven.

3

CIBH 2003

4


Om zoveel mogelijk te garanderen dat er een positieve verandering wordt bewerkstelligd in het maatschappelijk functioneren van de cliënten die in aanmerking komen voor de medische heroïne behandeling, kiest IrisZorg voor een geïntegreerde behandeling waarbij de volgende uitgangspunten gehanteerd worden: de doelgroep zoveel mogelijk scheiden van ‘de scene’; koppeling met de richtlijn voor opiaat vervangende behandeling (RIOB); optimale psychosociale zorg door casemanagement in te zetten; en voor elke cliënt een individueel traject gericht op lichamelijke en psychische gezondheid, persoonlijke hygiëne, activering, woonzorg, dagbesteding en zonodig en -mogelijk doorstroming naar vervolgbehandeling. 1.2.1 Doelgroep zoveel mogelijk scheiden van ‘de scene’

De richtlijn van de CCBH vereist dat de medische heroïnebehandeling plaatsvindt in units die zo zijn ingericht dat geen vermenging met andere doelgroepen kan optreden. (CIBH 2003 blz. 9). Met name de vermenging met de cliëntstromen die gebruik maken van de gebruiksruimten in het Multi Functioneel Centrum (MFC) moet vermeden worden. Dit zou betekenen dat de unit waar de medische heroïnebehandeling plaatsvindt gesitueerd wordt op een andere locatie dan het MFC op de van Schevichavenstraat. In sommige steden heeft men gekozen voor locaties op een afgelegen GGZ terrein, bij een GGD of gekoppeld aan een ambulante polikliniek voor verslavingszorg. Ofschoon wij ervoor pleiten dat cliënten die deelnemen aan de medische heroïnebehandeling zoveel als mogelijk gescheiden worden van de ‘scene’ waar dagelijks gescoord en gebruikt wordt, is een deel van de cliënten aangewezen op het MFC voor de nachtopvang, de dagopvang met alle mogelijkheden voor persoonlijke hygiëne en de activerende begeleiding zoals die in het MFC geboden wordt 4 . Door het aanbieden van een activeringsprogramma (zowel dagbesteding als gezondheidszorg) vanuit de unit medische heroïnebehandeling denken wij de groep verder af te kunnen brengen van de scene. Echter het bijgebruik van cocaïne is geen exclusiecriterium. 5 1.2.2 Koppeling leggen met de richtlijn opiaatvervangende behandeling (RIOB)

Cliënten die in aanmerking komen voor medische heroïnebehandeling krijgen naast heroïne ook methadon voorgeschreven. In het kader van het landelijk zorgvernieuwingsproject voor de verslavingszorg ‘Resultaten Scoren’ is een nieuwe evidence based richtlijn ontwikkeld voor opiaatvervangende behandeling (RIOB). De nieuwe richtlijn betekent kort gezegd een verbetering van het zorgaanbod, van methadonverstrekking naar methadonbehandeling. De richtlijn verdeelt de doelgroep in 3 cliëntprofielen 6 met daaraan gekoppeld richtlijnen voor psychosociale hulpverlening. Bij de inrichting van de medische heroïnebehandeling zullen we de richtlijnen voor opiaatvervangende behandeling integreren in de protocollen van de CIBH. 1.2.3 Medische heroïnebehandeling koppelen aan casemanagement of trajectbegeleiding

Één van de hoofddoelstellingen van de medische heroïnebehandeling is het bewerkstelligen van verbeteringen in het sociaal maatschappelijk functioneren van de cliënten. De CCBH heeft de richtlijnen voor de medische heroïnebehandeling duidelijk vastgelegd in protocollen. Voor de verbetering van het sociaal maatschappelijk functioneren zijn echter geen richtlijnen vastgelegd. Men gaat uit van ‘treatment as usual’. De cliënten die in aanmerking komen voor medische heroïnebehandeling vallen samen met profiel 2 en 3 uit de RIOB (zie bijlage 3) . Volgens de richtlijn opiaat vervangende 4

De strenge richtlijn dat er geen vermenging mag optreden tussen de doelgroep van de medische heroïnebehandeling en de doelgroep die gebruik maakt van de gebruiksruimten voor illegale middelen is inmiddels losgelaten. Gesprek met CCBH Ineke Huisman d.d. mei 2006. Wel moet er een aparte ingang gerealiseerd worden voor de heroïneverstrekking. Deze eis lijkt voor de periode vanaf 2010 door VWS gehandhaafd te worden 5 De CCBH voert een ‘add on’ onderzoek uit waarbij het effect van vouchers (beloningssysteem) op het cocaïnegebruik wordt onderzocht. 6 De 3 cliënt profielen worden omschreven als: profiel 1:scene mijder, profiel 2: scene bezoeker en profiel 3: scene bewoner

5


behandeling is de beste manier om het psychosociaal functioneren van deze zorgwekkende groep cliënten te verbeteren en de maatschappelijke reïntegratie zo goed als mogelijk tot stand te brengen, het inzetten van outreachende intensieve praktische hulp en mogelijkheden om zich te distantiëren van de scene. Het organiseren van alle zorg, het bewaken van de continuïteit en de regie over het traject ligt bij de trajectbegeleider of casemanager 7 . De inzet van casemanagers of trajectbegeleiders vanaf de start van het programma is cruciaal om cliënten in het programma te houden. Deelname aan het programma vergt veel discipline en het afbreukrisico is groot. Met name in het begin van het traject moeten cliënten ook intensief begeleid worden naar woonvormen en dagbesteding.

1.2.4 Elke cliënt een individueel traject gericht op activering, wonen en dagbesteding en zo mogelijk vervolgbehandeling

De cliënten die in aanmerking komen voor de geïntegreerde medische heroïnebehandeling krijgen een uitgebreide screening op alle leefgebieden, een medisch/psychiatrisch onderzoek en een traject gericht op activering, wonen en dagbesteding. De rust die door de heroïnebehandeling gecreëerd wordt maakt ruimte vrij om andere activiteiten te ontplooien dan het scoren van drugs, geld of goederen. Uit ervaringen elders (o.a. Rotterdam, Utrecht en Den Haag) blijkt dat cliënten minder in aanraking komen met de politie, dat zij fysiek er op vooruitgaan, dat zij meer rust in hun dagritme krijgen en dat het lukt om voor een groot deel van hen dagbesteding te vinden of een vervolgbehandeling op maat. Uit de evaluatie van het MFC 8 komt naar voren dat een deel van de cliënten van het MFC via het casemanagement in een woonzorg traject geplaatst kan worden of via vervolgbehandeling in een resocialisatietraject terecht komt. Ook bij de Boei 9 (opvang voor langdurig verslaafden in Arnhem) blijkt dat door een combinatie van stabilisatie en activering op de Boei zelf en een individueel zorgplan waar de casemanager bovenop zit een groot deel van de cliënten flinke vooruitgang kan boeken. Van de 94 cliënten op de Boei zijn 32 cliënten in een jaar tijd in een vervolgtraject gekomen zoals het IMC, de klinische behandeling of een vorm van woonzorg. Beide evaluaties laten zien dat bij deze groep langdurig verslaafden met complexe problematiek vooruitgang te boeken is. De hoop is dat de medische heroïneverstrekking gecombineerd met individuele aandacht net die nieuwe impuls geeft om toch nog een nieuw traject in te slaan. 1.3 In - en exclusiecriteria 10 voor het programma medische heroïnebehandeling De in- en exclusiecriteria zijn vastgelegd in de protocollen van de CCBH. In het algemeen kan men stellen dat het programma in de eerste plaats bedoeld is voor de groep langdurig en hardnekkig verslaafden die min of meer verloederd zijn.

7

IrisZorg maakt onderscheid tussen trajectbegeleiding en casemanagement. Beide vormen hebben als doel de cliënt in een traject te krijgen en het organiseren van alle benodigde zorg. De casemanager heeft een kleinere caseload en kan zich daardoor intensiever met de cliënt bemoeien, de cliënt begeleiden naar instanties en meer outreachend optreden. Het hangt af van de zorgzwaarte van de cliënt of trajectbegeleiding of casemanagement is geïndiceerd. 8 Evaluatie MFC intern rapport J. Klievink 10 aug. 2005 en Evaluatie zorg, opvang en aanpak overlast dak- en thuislozen in de binnenstad Gemeente Nijmegen 21-12-2005 9 Het eerste jaar van De Boei. Gemeente Arnhem februari 2006 10 Inclusiecriteria zoals opgesteld door de CIBH 2003 blz.18 (zie ook voetnoot 2)

6


Inclusiecriteria De cliënten die in aanmerking komen voor indicatie voor geïntegreerde medische heroïnebehandeling dienen zich heroïne toe door middel van intraveneuze injectie of inhalatie en voldoen aan elk van de volgende kenmerken:      

Cliënten zijn meer dan vijf jaar afhankelijk van heroïne; Inhalerende cliënten kregen in de voorafgaande vijf jaar ten minste een maand aaneengesloten meer dan 50 mg methadon per dag voorgeschreven; injecterende cliënten kregen in die periode meer dan 60 mg methadon voorgeschreven; Cliënten zijn chronisch verslaafd aan heroïne en zonder succes eerder behandeld in een methadonprogramma; Cliënten gebruiken (bijna) dagelijks illegale heroïne; Cliënten beschikken over een slechte lichamelijke of geestelijke gezondheid of hebben problemen met hun sociaal functioneren of hun maatschappelijke integratie (of ze hebben een combinatie van deze problemen). Cliënten dienen bereid te zijn en in staat te zijn om ten minste drie dagen per week de behandelinstelling te bezoeken voor behandeling. Cliënten dienen legaal in Nederland te verblijven en moeten ten minste drie jaar geregistreerd zijn als inwoner van de behandelregio (in casu de gemeenten uit de regio Nijmegen). Ook moeten cliënten bereid zijn een behandelcontract te sluiten.

Exclusiecriteria  Cliënten die niet aan alle inclusiecriteria voldoen worden niet geïndiceerd voor de behandeling. Andere exclusiecriteria zijn:  Cliënten die kampen met ernstige problemen van medische, psychiatrische of psychosociale aard die de eigen behandeling of die van anderen ernstig kunnen verstoren;  Cliënten met ernstige sociale problemen of herhaald agressief gedrag tijdens de methadonbehandeling in de laatste vijf jaar;  Cliënten die zich in het voorafgaande jaar ten minste twee maanden vrijwillig van heroïne hebben onthouden;  Cliënten die niet bereid zijn de voorgeschreven heroïne in de behandelinstelling te gebruiken;  Cliënten die zwanger zijn of borstvoeding geven;  Cliënten die jonger zijn dan 25 jaar.

1.4 Omvang van de doelgroep in Nijmegen Het Ministerie van VWS heeft de gemeente Arnhem en de gemeente Nijmegen toekenning verleend voor samen 50 plaatsen medische heroïneverstrekking. De cliënten die in aanmerking komen voor een indicatie voor medische heroïnebehandeling in Nijmegen moeten voornamelijk geselecteerd worden uit de huidige doelgroep van de methadonverstrekking. Op het moment van herschrijven van deze notitie (november 2009) komen wij tot de volgende gegevens: IrisZorg heeft (zomer 2008) alle cliënten die opiaatafhankelijk zijn ingedeeld in profielen die de landelijke Richtlijn Opiaat Behandeling aangeeft:

7


a. Scenemijders: Thuiswonende cliënten die vooral uit beeld willen en kunnen blijven en voor hun verstrekking naar de apotheek gaan b. Scene bezoekers: cliënten die voor een deel al maatschappelijk geïntegreerd functioneren, eigen woonruimte hebben maar regelmatig contact met de behandeling nodig hebben waar onder de methadonverstrekking op 1 of meer momenten per week c. Scenebewoner: Die nog problematisch verslaafd zijn en zich in de “scene” ophouden voor gebruiken en werven van middelen. Die vaak niet over woonruimte beschikken en niet betrouwbaar zijn in hun methadongebruik waardoor dit eigenlijk 7 dagen per week moet worden uitgereikt. Uiteraard is deze indeling van cliënten niet statisch. Bij inhoudelijke cliëntevaluaties per 3 tot 6 maanden worden deze bijgesteld. Cliënten die, gezien de inclusiecriteria, kunnen deelnemen aan de heroïnebehandeling komen veelal tot het profiel scenemijder en scenebezoeker. Aantallen methadoncliënten a. Nijmegen heeft 100 scenemijders: apotheek verstrekking b. 60 scenebezoekers die 1-2 keer per week krijgen verstrekt c. 22 scenebewoners die 7 dagen per week krijgen verstrekt. In totaal spreken we dus over 182 cliënten die methadon verstrekt krijgen. Aantallen potentiële cliënten voor heroïnebehandeling In genoemd invoeringsplan 2006 is door IrisZorg aangegeven dat de potentiële doelgroep voor de heroïnebehandeling (op basis van beperkt dossieronderzoek) geschat kan worden op circa 50 personen. (NB. Waarbij de een inschatting is gemaakt over de vraag of cliënt zelf wil deelnemen). In oktober 2007 is een nauwkeurige screening uitgevoerd (op alle in- en exclusiecriteria) op alle methadoncliënten van IrisZorg Nijmegen door arts en verpleegkundigen van de Methadonpoli Nijmegen. Deze telling leverde 30 potentiële cliënten op. (Cliënten uit de subregio Rivierenland zijn buiten beschouwing gehouden) Op verzoek van de gemeente Nijmegen is eind februari 2008 een nieuwe screening/telling gehouden waarbij uitgekomen werd op 28 potentiële cliënten. Naar aanleiding van de raadskamer van 18 juni 2008 is opnieuw door IrisZorg naar de aantallen potentiële cliënten gekeken. Wederom wordt uitgekomen op 30 potentiële cliënten. Een snelle update levert ook in november 2009 hetzelfde beeld op. Concluderend kan gesteld worden dat er op dit moment (november 2009) een redelijk stabiele groep van 30 potentiële cliënten is die volledig aan de inclusiecriteria voldoen en op wie de exclusiecriteria niet van toepassing zijn. Hoeveel cliënten daarvan daadwerkelijk zullen deelnemen is moeilijk in te schatten. Informatie vanuit andere steden in het land spreekt van de helft tot tweederde2. Echter, het daadwerkelijk in uitvoering zijn van een behandelunit heeft ook weer een positief effect op de bereidheid. De potentiële groep cliënten is een vrij stabiele groep waarbij weinig verloop wordt verwacht. Verwacht mag worden dat de potentiële groep na aanvang van de behandelunit nog zal stijgen doordat bepaalde cliënten die nu niet aan bepaalde voorwaarden voldoen dat alsnog zullen gaan doen.

8


Inmiddels is de eigen ervaring van IrisZorg in Arnhem dat ook enkele cliënten instromen (en wel degelijk nu aan instroomcriteria voldoen) die op de oorspronkelijke lijst van potentiële cliënten van ruim een jaar geleden niet voorkwamen. De ervaring uit den lande en eigen ervaring in Arnhem leert dat ongeveer 1 jaar nodig is om alle 25 behandelplaatsen bezet te krijgen. Dit heeft onder meer te maken met het feit dat gefaseerde melding bij de CCBH dient plaats te vinden. Arnhem heeft een 100% bezetting gehaald. Overlap met veelplegers Uit een eerdere inventarisatie van IrisZorg 11 blijkt dat de overlap tussen de doelgroep van de heroïnebehandeling en de veelplegers beperkt is. Veertien personen van de veelplegerslijst in oktober 2005 kregen 50 mg of meer methadon per dag. Dit is overigens slechts één van de indicatiecriteria. Het kan zijn dat nog minder personen van genoemde lijst voldoen aan alle benodigde indicatiecriteria. 1.5 Processchema van de behandeling De toewijzing en uitvoering van de geïntegreerde medische heroïnebehandeling vindt plaats binnen het protocol Primair Zorgproces van IrisZorg. De cliënt is al ingeschreven bij IrisZorg, heeft een zorgplan en volgt een (aantal) zorgprogramma’s. Toelating tot het programma medische heroïneverstrekking wordt beschouwd als een herindicatie.

begin

info, advies & aanmelding

indicatie stellen

indicatie besluit

effectueren zorg

evaluatie & herindicatie

uitschrijving

einde

Cliënten worden eerst op basis van registratiegegevens en dossiergegevens op papier geselecteerd voor de medische heroïneverstrekking in nauw overleg met de behandelcoördinator van de afdeling Zorg en Opvang. Vervolgens wordt iedere individuele cliënt zorgvuldig toegeleid naar het nieuwe programma. Ze worden uitgebreid voorgelicht over de consequenties van deelname aan het programma en gemotiveerd tot deelname. Er wordt direct een casemanager gekoppeld aan het traject. 12

11 12

Inzake heroïnebehandeling, De Grift/IrisZorg januari 2005

Een uitgebreide taakomschrijving per functie is te vinden in bijlage 1

9


Processtap: 1. Toeleiding naar het programma

2. Triage

3. Assessment

4. Opstellen nieuw zorgplan 5. Indicatie en Zorgtoewijzing 6. Overeenkomst

7. Uitvoering zorgplan

8. Evaluatie

Functionaris: Via de behandelcoördinator van de afdeling Zorg en Opvang kunnen cliënten toegeleid worden naar het zorgprogramma geïntegreerde medische heroïnebehandeling. Een BIG-geregistreerde spv’er of verpleegkundige met medisch-psychiatrische deskundigheid houdt het eerste interview conform het selectieprotocol ‘instroom patiënten heroïnebehandeling’. Als aan alle criteria is voldaan vindt de volgende stap plaats. Arts, psychiater, en casemanager doen aanvullend onderzoek o.a. conform de protocollen voor farmacotherapeutische behandeling. De casemanager stelt samen met de arts/psychiater een voorlopig zorgplan op. De behandelcoördinator van de unit toetst het voorlopig zorgplan op basis van de verzamelde gegevens. Indicatiecommissie beslist en wijst de zorg toe (zowel de medische heroïnebehandeling als het casemanagement en eventueel andere programma’s). De behandelcoördinator van de unit en de cliënt ondertekenen de overeenkomst conform het protocol voor het behandelcontract. De arts en de (sociaal psychiatrisch) verpleegkundigen voeren de medische heroïnebehandeling en methadonbehandeling uit. De casemanager en zo nodig andere disciplines voeren het zorgplan uit. De verantwoordelijke arts en casemanager evalueren met de cliënt en stellen het zorgplan bij. Zij gebruiken hiervoor het protocol voor individuele zorgevaluatie van de CCBH.

1.6 Het verstrekkingsprogramma De medische heroïnebehandeling verloopt volgens protocollen, opgesteld door de CCBH. De instroom is gereguleerd volgens het protocol Instroom Patiënten Heroïnebehandeling. Er wordt volgens protocol een behandelcontract opgesteld met de cliënt. De verstrekking geschiedt volgens het protocol voor de verstrekking en voor de farmacotherapeutische aspecten van de behandeling is een apart protocol opgesteld. Cliënten worden ingesteld op heroïne en methadon. De eerste 14 dagen moeten zij verplicht 3 maal per dag onder toezicht de injecteerbare of inhaleerbare heroïne en de methadon tot zich nemen. Daarna kan men desgewenst overstappen op tweemaal daags heroïne en eenmaal daags methadon. In verband met dagbesteding elders wordt hier veel gebruik van gemaakt. De verstrekkingtijden van de unit worden hierop aangepast. Cliënten die te laat zijn voor de heroïneverstrekking krijgen methadon. Deze afspraken zijn geregeld in het sanctieprotocol. Gedurende het onderzoek worden de deelnemers iedere twee maanden door de arts onderzocht. Bijgebruik van cocaïne en andere middelen zoals amfetaminen is geen contraindicatie maar wordt wel in de verslaglegging meegenomen.

10


1.7 Het begeleidend onderzoek van de CIBH / monitor In het onderzoek worden gestandaardiseerde meetinstrumenten en evaluatieprocedures gebruikt om de resultaten te monitoren. Met de Addiction Severity Index (ASI) en toegevoegde supplementen wordt de lichamelijke en geestelijke gezondheid, het sociaal functioneren, de arbeidssituatie, criminaliteit, alcohol- en druggebruik, inkomstenbronnen, huisvestingssituatie en contacten buiten de drugscene in beeld gebracht, gemeten en geëvalueerd. In aanvulling daarop worden specifieke scoreschalen gebruikt zoals de Maudsley Addiction Profile Health Symptom Scale (MAP-HSS) voor het vaststellen van de lichamelijke gezondheidstoestand en de Symptom Checklist (SCL-90) voor de geestelijke gezondheidstoestand. Verder wordt er gebruik gemaakt van objectieve metingen zoals urinecontroles, maar ook rapportages van derden zoals politiedossiers of rapportages van meldpunten. Naast het instrumentarium voor het onderzoek vindt er reguliere dossiervoering plaats door de hulpverleners. De hulpverleners rapporteren over de voortgang, plaatsen de onderzoeksuitkomsten in de individuele context en evalueren samen met de cliënt en met het behandelteam. 1.8 Eventuele risico’s De eerste 14 dagen zijn cliënten verplicht driemaal daags heroïne tot zich te nemen om de heroïne goed in te stellen. Ook wordt de methadon opnieuw ingesteld. Een methadondosering tussen 30 en 60 mg is verplicht volgens het protocol. Risicosituaties kunnen ontstaan als de medische heroïnebehandeling plotseling zou stoppen, bijvoorbeeld door detentie of een opname elders. In die gevallen wordt de methadondosering verhoogd. Het is van het grootste belang dat er overleg en samenwerking is met de methadonarts van het politiebureau of de (detentie) instelling waar cliënt gaat verblijven! Een andere risicosituatie is het gebruik van alcohol. De combinatie alcohol en heroïne kan gevaarlijk zijn. Alcoholcontroles zijn opgenomen in het protocol. Bij een te hoog promillage alcohol krijgt de cliënt methadon in plaats van heroïne. Dit geldt overigens ook als de cliënt te laat is voor de heroïne verstrekking.

1.9

Inschatting van de vraag naar andere voorzieningen

Op basis van de ervaringen in Utrecht en Den Haag 13 en de evaluaties van het MFC en de Boei kunnen we inschatten dat de volgende flankerende voorzieningen beschikbaar moeten zijn voor de doelgroep in Nijmegen. Het grootste deel van deze voorzieningen zijn binnen IrisZorg realiseerbaar of kunnen bemiddeld worden door de casemanager/trajectbegeleider.

13

In Den Haag worden cliënten vanuit het project medische heroïneverstrekking met name bemiddeld naar dagactiviteiten. Doorstroom naar vervolgbehandeling komt weinig voor. Wij denken echter op basis van de ervaringen bij het MFC en de Boei dat er doorstroom naar vervolgbehandeling (met name IMC en van daaruit naar een vorm van wonen en dagbesteding) mogelijk moet zijn.

11


Flankerende voorzieningen Opnames IMC Opnames DD-kliniek Opnames verslavingskliniek Dagactiviteiten, werkplaats, zorgboerderij, tuinproject, kleding atelier Woonzorgvoorzieningen (woonzorgnet, sociaal pension, begeleid wonen, ondersteund wonen, eigen woning via woningbouwvereniging) Ondersteunende begeleiding en activiteiten: sport, creativiteit, koken Betaalde activiteiten: veegproject, stichting dagloon, straatmagazine

Schatting van het aantal plaatsen op jaarbasis 5 3 3 15 10

5 5

12


Hoofdstuk 2

Organisatorisch kader

In dit hoofdstuk beschrijven we de organisatie van de medische heroïneverstrekking. We gaan uit van een medische poli in Zuid (als onderdeel van de polikliek Zuid) die voor deze nieuwe taak wordt uitgebreid met de formatie die conform de richtlijnen van de CCBH nodig is voor de medische heroïnebehandeling en het daar aan gekoppeld onderzoek. 2.1 Openstelling Behandel Unit In de aanbevelingen van de CCBH wordt uitgegaan van een openingstijd van 6 tot 9 uur per dag, 7 dagen per week. De behandelunit dient elke ochtend, middag en avond gedurende ten minste 2 uur geopend te zijn 2.2 Medische poli, samenstelling en omvang behandelteam De zorgverlening in het kader van de medische heroïnebehandeling kan het beste worden uitgevoerd vanuit de (medische) polikliniek van IrisZorg in Nijmegen Zuid. De medische poli heeft de volgende taken: - uitvoeren van opiaatvervangende handeling conform de RIOB richtlijnen; - uitvoeren van de ambulante Detox; - uitvoeren van de medische heroïneverstrekking en (het verplichte) onderzoek; - uitvoeren van medische en verpleegkundige diagnostiek ten behoeve van de polikliniek en deeltijd. Het CCBH heeft een richtlijn gesteld voor de benodigde formatie voor de medische heroïneverstrekking. Het gaat hierbij om de formatie behorend bij de 50 behandelplaatsen (dit is ook het totaal voor Arnhem–Nijmegen). Deze formatie zou als volgt zijn samengesteld: 0.6 fte. Arts 1.0 fte verpleegkundig behandelcoördinator (meewerkend afdelingshoofd) 7.0 fte verpleegkundigen van wie ten minste 1.0 fte sociaal psychiatrisch verpleegkundige 0.6 fte maatschappelijk werker 0.5 fte administratief medewerker 0.1 fte toezichthoudend apotheker 1.5 fte portier/bode Indien deze behandelplaatsen worden gesplitst in een behandelunit in Nijmegen voor 25 plaatsen en een behandelunit in Arnhem voor 25 plaatsen, kan men niet volstaan met het verdelen van bovenstaande formatie over twee behandelunits. Gezien de openstellingtijden zal met name de verpleegkundige formatie en de formatie voor beveiliging herzien moeten worden 2.2.1 Het lokale behandelteam

In elke deelnemende stad is een behandelteam en een onderzoeksteam. Vanuit het lokale behandelteam is een vooraf aangewezen persoon (bij voorkeur de arts) eindverantwoordelijk voor de behandeling en de uitvoering van het medisch deel van het onderzoek, in overeenstemming met het protocol en de EU/ICH richtlijnen voor Good Clinical Practice. De taken/verplichtingen van de medewerkers in het lokale behandelteam bestaan - onder meer uit de volgende aspecten. 14 14

CCBH/kendle:Manual (versie 2000 06 23)

13


Arts De arts verricht somatische/psychiatrische diagnostiek en behandeling en is eindverantwoordelijk voor de medische behandeling, alsmede - bij voorkeur in overleg met de landelijke Directeur Onderzoek van de CCBH - voor een eventuele beslissing de experimentele behandeling met heroïne bij een deelnemer om medische redenen te staken. Tevens verricht de arts werkzaamheden ten behoeve van de onderzoeksmetingen (o.a. de medische screening). Afdelingshoofd (meewerkend) Het afdelinghoofd is verantwoordelijk voor de dagelijkse aansturing en coördinatie van de verstrekking van de voorgeschreven middelen en de additionele medische en psychosociale hulpverlening in de behandelunit. Verpleegkundigen De verpleegkundigen (minimaal A en/of B en/of HBO-V) verstrekken de voorgeschreven middelen (heroïne, methadon en de eventueel bijkomende medicatie) en houden toezicht op het gebruik hiervan in de unit, houden de opiaatboekhouding bij, onderhouden het dagelijkse contact met de deelnemers, geven instructie en zonodig assistentie bij de toediening van de voorgeschreven heroïne, houden toezicht op de algemene gezondheidstoestand van de patiënten en verrichten preventieve en curatieve verpleegkundige interventies. Maatschappelijk werker De maatschappelijk werker draagt zorg voor de sociale maatschappelijke dienstverlening Administratief medewerker De administratief medewerker biedt ondersteuning bij, administratieve werkzaamheden, archivering, dossiervoering. Bewakingspersoneel Het bewakingspersoneel dient een vriendelijke en rustige attitude te hebben, maar moet in het geval van (dreigende) problemen resoluut kunnen optreden. Toezichthoudend apotheker De toezichthoudend apotheker ziet toe op de drug accountability. Dat wil zeggen de opslag, administratieve verantwoording, de per deelnemer toegediende hoeveelheden en de teruggave, alsmede de vernietigde hoeveelheden experimentele medicatie (heroïne). Steekproefsgewijs dient de toezichthoudend apotheker de restmaterialen voorafgaand aan vernietiging eenvoudig doch adequaat op samenstelling te controleren. De verdere uitwerking van de taakstelling en richtlijnen voor de verstrekking zijn te vinden in bijlage 1. Casemanager De casemanager wordt toegevoegd om het psychosociaal functioneren van deze zorgwekkende groep cliënten te verbeteren en de maatschappelijke reïntegratie zo goed als mogelijk tot stand te brengen.De casemanager coördineert de zorg en werkt outreachend.

14


Aanvullend: Flankerende hulpverlening De extra productie die ingezet wordt om de optimale psychosociale hulpverlening te realiseren (casemanagement 15 , vervolgbehandeling, woonzorg) en de optimale persoonlijke verzorging en activering (dagbesteding) is meegenomen in de begroting. 2.3

Begroting Medische Heroïnebehandeling

De geactualiseerde begroting (november 2009) wordt separaat meegezonden.

15

zie paragraaf 1.2.3

15


Hoofdstuk 3

Tijdpad en actiepunten

In dit hoofdstuk geven we aan welke stappen in welke volgorde genomen moeten worden alvorens te kunnen starten met de medische heroïnebehandeling. 3.1 Projectmanagement Gezien de strenge eisen waaraan dit project moet voldoen kiezen we voor het aanstellen van een projectmanager voor de voorbereiding en opzet van de behandelunit. Zodra de unit loopt kan het project overgedragen worden aan het reguliere management. Actiepunten:  Aanstellen projectmanager zodra gemeente Nijmegen besluit tot realisatie heeft genomen. De projectmanager is aangesteld per 1 december 2009. 3.2 Exploitatie In het invoeringsplan is een begroting medische heroïnebehandeling geformuleerd uitgaande van 25 behandelplaatsen en een minimale openingstijd van 9 uur gedurende 7 dagen per week.Met de gemeente Nijmegen zal een meerjarenafspraak gemaakt dienen te worden die de openstelling van de medische heroïne unit voor de komende jaren garandeert. Actiepunten:  Opstellen van een bestuurlijke overeenkomst tussen de gemeente Nijmegen en IrisZorg met betrekking tot de jaarlijkse exploitatielasten van de behandelunit voor heroïneverstrekking.. 3.3 Locatie In de bijgestelde offerte van IrisZorg stellen wij de locatie op het terrein de Hulsen, bij de polikliniek Nijmegen voor. Alle partijen gaan hier nog steeds van uit. Inmiddels is de inspectie erbij betrokken om definitieve locatiekeuze ook gefiatteerd te krijgen. De locatie moet aan strenge eisen voldoen en de inspectie komt nauwgezet controleren voordat het startsein gegeven kan worden. De keuze van de nieuwe polikliniek Zuid’ van IrisZorg aan de Tarweweg 16 ligt als locatie voor de heroïnebehandeling het meest voor de hand omdat daar ook de Opiaatvervangende Behandeling (niet te verwarren met de Methadonverstrekking) en de Ambulante Detox plaats vinden. Voor de Medische Heroïnebehandeling zelf wordt een tijdelijk onderkomen gerealiseerd in de vorm van portocabines. De kosten hiervan worden geraamd op 575.000 euro. Zover bekend hoeft het bestemmingsplan voor deze nieuwe voorziening niet te worden aangepast. Actiepunten:  Instemming en medewerking van de gemeente Nijmegen m.b.t locatie Tarweweg  Opstellen functioneel en bouwkundig programma van eisen.  Opstellen van een gedetailleerd kostenoverzicht bouw behandelunit..  De feitelijke startdatum is afhankelijk van het tijdstip waarmee bovenstaande wordt gerealiseerd. 16

De polikliek ligt achter de Hulsen, dat vanaf 1 januari 2007 ook deel uitmaakt van IrisZorg

16


 Communicatietraject met de directe omgeving en opstellen van beheers- en veiligheidsplan. 3.4 Personeel De op de oorspronkelijke protocollen van de CCBH gebaseerde protocollen die per 1 januari 2009 zouden gelden (zie ook inleiding en voetnoot 2) stellen nogal wat eisen aan de deskundigheid van het personeel. In het tijdpad dient men rekening te houden met de benodigde training en opleiding van het personeel. Actiepunten:  Opstarten (3 maanden voor start) werving personeel.  Training personeel (gerelateerd aan (nieuw) protocol per 2010)

3.5 Patiënten en Medicatie De patiënten moeten voldoen aan alle in- en exclusiecriteria. Het ministerie wijst op grond van het gewijzigde Besluit aangewezen instellingen Opiumwet de instellingen voor (verslavings)zorg aan die uitvoering gaan geven aan de heroïnebehandeling. De aangewezen instellingen vragen een uitbreiding van hun toelating bij het College voor zorgverzekeringen. Bij het aanvragen van het zogenaamde opium verlof ondersteunt de CIBH. De medicatie wordt verstrekt door een centrale apotheek. Het is niet bekend (geheim) waar de medicatie vandaan komt. Actiepunten:  Opstarten (3 maanden voor start) definitieve selectieprocedure van patiënten conform Manual Medische Heroïne op medisch voorschrift (zie ook voetnoot 2)  Vaststellen van het behandelprotocol en afwikkeling van registratievoorschriften.  Aanvragen opiumverlof.  Contact leggen met Transport Brinks  Medicatie bestellen per < datum >

3.6 Startdatum Op dit moment (november 2009) is nog geen exacte datum vastgesteld waarop de heroïnebehandeling van start gaat. Voorbereiding Bij de voorbereiding is de verwachting dat: - Voor huisvesting in semi-permanente units een realisatietijd van 4-5 maanden nodig is. - Voor werving van personeel een gelijke periode nodig is. Dit punt is – zo leert de Arnhemse ervaring - het meest kritisch. Er is zeer moeizaam aan goed medisch personeel te komen. Bij verpleegkundigen is dit een weinig populaire doelgroep die alleen voor echte “liefhebbers” aantrekkingskracht heeft. Door het “nieuwe en uitdagende” kan het zijn dat het aanwezige grote aantal medische instellingen en daarmee medisch personeel in het Nijmeegse een voordeel biedt.

17


In het algemeen kan worden gesteld dat na het besluit een periode van 6 maanden nodig is om de unit te kunnen starten. Rekening houden met de aansluitende vakantieperiode lijkt de datum van 1 september 2010 als operationele startdatum realistisch.

18


BIJLAGE 1 HET LOKALE BEHANDELTEAM Taken van het personeel Arts De arts verricht somatische/psychiatrische diagnostiek en behandeling en is eindverantwoordelijk voor de medische behandeling, alsmede - bij voorkeur in overleg met de landelijke Directeur Onderzoek van de CCBH - voor een eventuele beslissing de experimentele behandeling met heroïne bij een deelnemer om medische redenen te staken. Tevens verricht de arts werkzaamheden ten behoeve van de onderzoeksmetingen (o.a. de medische screening). De belangrijkste taken en verantwoordelijkheden van de arts zijn: • Eindverantwoordelijk voor de behandeling met heroïne en/of methadon - Bepaling heroïne- en methadondosering (zie hoofdstuk 16 en 17) - Indicatiestelling additionele medicatie/behandeling - Organiseren behandelmogelijkheden, zonodig verwijzen in overleg met team • Centrale rol bij selectie deelnemers (zie hoofdstuk 11) - Inlichten deelnemers en documenteren van toestemming (voorlopig en definitief) - Bepaling in overleg met deelnemer voor welk protocol deelnemer in aanmerking komt - Verrichten artsdeel van de metingen ten behoeve van de selectie - Checklist in- en exclusie criteria • Randomisatieprocedure • Verrichten artsdeel van de metingen ten behoeve van het onderzoek (medisch deel CRF) - Medische screening - Uitgebreid medisch onderzoek - Psychosociaal onderzoek (GAF) - Registratie van Adverse Events en het melden van Serious Adverse Avents en gebeurtenissen op het gebied van openbare orde binnen de behandelunit (zie hoofdstuk 19 en 20) - Registratie schending protocol - Registratie co-medicatie - Bloedafname in behandelinstelling of laboratorium - Urinemonsters • Goede dossiervoering • Contact onderhouden met Directie Onderzoek CCBH • Contact onderhouden met Kendle • Contact onderhouden met onderzoekscoördinator • Bij beëindiging: Formulier Afronding Behandelcoördinator De behandelcoördinator is verantwoordelijk voor de dagelijkse aansturing en coördinatie van de verstrekking van de voorgeschreven middelen en de additionele medische en psychosociale hulpverlening in de behandelunit.

19


De belangrijkste taken en verantwoordelijkheden van de behandelcoördinator zijn: • Dagelijkse coördinatie en aansturing van de behandeling met heroïne en/of methadon - Aansturen teamleden (verpleegkundigen, maatschappelijk werker, etc.) - Werkroosters en planning werkzaamheden van voldoende bekwaam personeel - Teamleden informeren over het protocol, het onderzoek en aanpassingen daarin - Invallen en/of assisteren bij verpleegkundige taken - Beheer experimentele medicatie (heroïne) en administratie van aflevering, gebruik etc. - Adequate faciliteiten (gebouw, inventaris) • Contact onderhouden met Directie Onderzoek CCBH • Contact onderhouden met Kendle • Contact onderhouden met onderzoekscoördinator/ interviewers • Zo nodig contacten met buurt, politie Verpleegkundigen De verpleegkundigen (minimaal A en/of B en/of HBO-V) verstrekken de voorgeschreven middelen (heroïne, methadon en de eventueel bijkomende medicatie) en houden toezicht op het gebruik hiervan in de unit, houden de opiaatboekhouding bij, onderhouden het dagelijkse contact met de deelnemers, geven instructie en zonodig assistentie bij de toediening van de voorgeschreven heroïne, houden toezicht op de algemene gezondheidstoestand van de patiënten en verrichten preventieve en curatieve verpleegkundige interventies. De belangrijkste taken en verantwoordelijkheden van de verpleegkundigen zijn: • Verstrekken van heroïne/methadon conform het protocol en evt. andere medicatie • Toezien op hygiënische en medisch verantwoorde toediening van heroïne • Beheer experimentele medicatie (heroïne) en administratie van aflevering, gebruik etc. • Bewaken van afspraken • Urinemonsters verzamelen • Bloedafname in behandelinstelling • Somatische behandeling (bijv. wondbehandeling) • GVO: voorlichting over voeding, hygiëne, preventieve interventies • Begeleiding geven aan deelnemers door middel van gesprekken Maatschappelijk werker De maatschappelijk werker draagt zorg voor de additionele psychosociale hulpverlening, waaronder: • Inventariseren van sociaal maatschappelijke problematiek (bijv. arbeidszaken en justitiële zaken) • Zorg rondom uitkeringsbeheer, ziektekostenverzekering, schuldsanering, huisvesting en/of maatschappelijk opvang • Deelname activeren aan Maatschappelijk Herstel Voorzieningen Administratief medewerker De administratief medewerker biedt ondersteuning bij: • Administratieve werkzaamheden • Archivering • Bewaken goede dossiervoering

20


Bewakingspersoneel Het bewakingspersoneel dient een vriendelijke en rustige attitude te hebben, maar moet in het geval van (dreigende) problemen resoluut kunnen optreden. De belangrijkste taken en verantwoordelijkheden van het bewakingspersoneel zijn:  Zorgdragen voor de veiligheid van de deelnemers en het personeel en de naleving van de huisregels in de behandelunit.  Samenwerkingsafspraken maken en contact onderhouden met de politie, zodat in voorkomende gevallen ongenode gasten op een veilige wijze geweigerd, c.q. verwijderd kunnen worden.  Toezien op de naleving van de werkvoorschriften t.a.v. de beveiliging van de medicatie. Toezichthoudend apotheker De toezichthoudend apotheker ziet toe op de drug accountability (zie ook hoofdstuk 18), dat wil zeggen de opslag, administratieve verantwoording, de per deelnemer toegediende hoeveelheden en de teruggave, alsmede de vernietigde hoeveelheden experimentele medicatie (heroïne). Steekproefsgewijs dient de toezichthoudend apotheker de restmaterialen voorafgaand aan vernietiging eenvoudig doch adequaat op samenstelling te controleren.

21


BIJLAGE 2

Richtlijnen t.a.v. de behandelunit en de verstrekking van heroïne

Behandelunit Algemene criteria 1. De verstrekking van heroïne in combinatie met methadon (experimentele conditie) en die van alleen methadon (controleconditie) dient in gescheiden ruimtes - en bij voorkeur in verschillende panden - plaats te vinden. Het is niet bezwaarlijk als de panden dicht bij elkaar gelegen zijn. 2. De behandelunit dient over voldoende personeel en faciliteiten te beschikken om in beide protocollen gezamenlijk 50-60 personen tegelijkertijd met heroïne te behandelen. 3. In de behandelunit wordt zowel injecteerbare als inhaleerbare heroïne voorgeschreven. 4. De voorgeschreven heroïne dient 3 keer per dag beschikbaar te zijn. 5. De behandelunit dient 7 dagen per week geopend te zijn gedurende vaste openingstijden (6-9 uur per dag). 6. Er dient voldoende geschoold en getraind personeel aanwezig te zijn om het onderzoek in overeenstemming met de protocollen uit te voeren. 7. In elke behandelunit is een vastgesteld aanbod van additionele hulpverlening aanwezig (medische zorg, psychosociale ondersteuning etc.). 8. De behandelunit dient bereid te zijn om regelmatig controles te ondergaan van onafhankelijke monitoren. 9. De behandelunit is uitsluitend toegankelijk voor de geselecteerde deelnemers aan het onderzoek Heroïne op Medisch Voorschrift. 10. In de behandelunit mogen uitsluitend de voorgeschreven middelen, te weten heroïne, methadon en de eventueel voorschreven medicatie, gebruikt worden. De heroïne dient onder toezicht in de behandelunit gebruikt te worden en mag niet meegegeven worden. Inrichting van de behandelunit 1. De behandelunit dient overzichtelijk opgezet te zijn. De diverse ruimtes zijn gemakkelijk bereikbaar, er zijn zo weinig mogelijk dode hoeken en de ruimtes zijn bij voorkeur op één verdieping gelokaliseerd. 2. In de behandelunit bevinden zich bij voorkeur een entree, wachtruimte, verstrekkings- of uitgiftebalie, gescheiden gebruiksruimtes voor injecteerbare en inhaleerbare heroïne, spreekkamer arts en verpleegkundigen, ruimte locatiemanager/behandelcoördinator, spreekkamer maatschappelijk werker, administratie/opslagkamer met kluis (administratie, archief, opslag heroïne en methadon), keuken/natte ruimte, gescheiden toiletten voor personeel en patiënten en portiersloge. In de behandelunit is bij voorkeur een kamer voorhanden voor het afnemen van testen, vragenlijsten en interviews door de onderzoeker(s). De behandelunit heeft een totale oppervlakte van 250-300 m2. 3. De entree is bij voorkeur elektrisch afsluitbaar via de balie bij de portier. Door middel van een intercom kunnen deelnemers toegang verkrijgen tot de behandelunit. In verband met de aflevering van de experimentele medicatie dient de entree dusdanig opgezet te worden, dat deze in overeenstemming is met de eisen die het transportbedrijf hier aan stelt.

22


4. De wachtruimte beslaat 40-60 m2 en is bedoeld voor zowel patiënten die nog wachten op de heroïneverstrekking, als voor degenen die na het gebruik van de voorgeschreven heroïne nog even in de behandelunit willen blijven. Door de portier en vanuit de verstrekkings/uitgiftebalie wordt toezicht gehouden op de wachtruimte. Buiten de verstrekkingstijden kan de wachtruimte eventueel gebruikt worden voor teamvergaderingen. 5. De verstrekking/uitgifte van heroïne vindt plaats d.m.v. een verstrekkingsluik (helder veiligheidsglas) bij de balie. Eventueel wordt een tweede luik aangebracht, zodat tegelijkertijd een gesprek met een deelnemer gevoerd kan worden. Tussen de balie en de gebruiksruimtes bevindt zich tevens een goede intercomverbinding. Vanuit de verstrekkingsbalie moet goed overzicht zijn op beide gebruiksruimtes. De verstrekkings/uitgifteruimte is bij voorkeur geen doorlooproute. Bij de inrichting van de verstrekkingsruimte dient rekening gehouden te worden met de plaatsing van een zogenaamde flow-kast ( 2 m2). Dit is een steriele omgeving waar de spuiten klaargemaakt worden. Uit ervaring is gebleken dat de flow-kast hinderlijk geluid kan veroorzaken. De oppervlakte van de verstrekkingsruimte bedraagt  15 m2. 6. De twee gebruiksruimtes beslaan elk ten minste 25 m2 en zijn d.m.v. glazen wanden (veiligheidsglas) zo veel mogelijk overzichtelijk voor het personeel vanuit de balie. In beide gebruiksruimtes bevindt zich een fonteintje. In de gebruiksruimte voor injecterende deelnemers bevindt zich eventueel een verlaagde tafel met ingebouwde wasbak (warm en koud water). In beide gebruiksruimtes wordt afzuigapparatuur (geen recirculatie) aangebracht waarmee negatieve druk gecreëerd kan worden. Op de momenten dat er heroïne wordt geïnhaleerd, betreedt het personeel de inhalatieruimte slechts in noodsituaties. 7. De spreekkamer van de arts/verpleegkundigen bevat tevens een behandelruimte. 8. In de unit wordt een kluis van voldoende inhoud aangebracht voor de opslag van de experimentele medicatie. De wanden en toegangsdeur van de ruimte waarin de kluis is aangebracht dienen te voldoen aan de veiligheidseisen en de eisen van de Inspectie. In de opslagruimte waarin de kluis zich bevindt, is voldoende klimaatbeheersing. In de opslagkamer wordt een werkblad aangebracht.

23


BIJLAGE 3

Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling

De patiëntenkenmerken van profiel 2 en 3 luiden: Profiel 2 Scene bezoeker  Komt om te kopen en te gebruiken in het openbaar en methadon af te halen (bij reguliere instelling) 

Heeft een redelijke controle over het gebruik

     

Heeft wel een eigen woning maar onderhoudt sociale contacten in de scene Heeft een laag heroïne en hoog cocaïne gebruik Heeft meestal de opleiding niet afgemaakt Heeft geen tot weinig dagvulling behalve scoren van de dope Heeft inkomen/uitkering, soms met uitkeringsbeheer met kleine extra verdiensten Heeft openstaande boetes/overlast aanwezig

Profiel 3 Scene bewoner  Gebruikt dagelijks veel en van alles: koopt en gebruikt in de scene (is afhankelijk van de scene), methadon op de zwarte markt.  Heeft lichamelijke klachten; uitputting en ondergewicht.  Heeft psychische klachten; trauma’s in eerder leven.  Is vaak sprake van complete verwaarlozing (gebit, lichamelijke zorg en zelfverzorging) en geen vermogen om hier iets aan te doen.  Heeft geen of weinig contacten met familie en niet gebruikende vrienden.  Heeft weinig contacten met de hulpverlening.  Verwerft inkomen in de scene, heeft geen uitkering en is niet verzekerd.  Heeft vaak geen werk of geen intentie om werk te zoeken.  Woont en leeft in de scene, heeft alle contacten daar en vaak geen woonruimte. Doel hulpverlening Hulp bij acute en chronische psychische /somatische en sociale problemen en het beperken van de overlast Medicatie 5 of 7 keer vertrekken per week in 24 uursvoorzieningen Begeleiding Outreachende intensieve praktische hulp Uitvoer en delegeren van interventies Regie over de uitvoer van de ketenzorg Registratie: taken en verrichtingen Rapportage: effecten interventies in patiëntengedrag Trajectbegeleiding bij Casemanager

24


BIJLAGE 4 Bronnen Literatuur CCBH

Heroïne op medisch voorschrift. Utrecht februari 2002

CCBH/Kendle

Manual versie 2000 0623

CCBH

Samenvatting: methadon en heroïne op medisch voorschrift in combinatie met contingentie management: een gerandomiseerde gecontroleerde studie

CIBH

Over blijvende zorg. Utrecht mei 2003

IrisZorg

KAN heroïnebehandeling. Juli 2005

Gemeente Arnhem

Het eerste jaar van De Boei. Februari 2006

Gemeente Nijmegen

Evaluatie zorg, opvang en aanpak overlast dak- en thuislozen in de binnenstad. Brief d.d. 21-12-2005

Gemeente Nijmegen

Medische heroïneverstrekking. Brief d.d. 31-03-2006

Klievink, J.

Evaluatie MFC. Interne notitie. 10-08-2005

Ministerie van VWS

Behandeling met heroïne; kabinetsstandpunt op advies CCBH. Brief d.d. 11-12-2003

Ministerie van VWS

Standpunt op aanvullende evaluatie CCBH behandeling met heroïne. Brief d.d. 18 juni 2004

Ministerie van VWS

procedure aanvraag heroïnebehandeleenheid. Brief d.d. 25 oktober 2004

Ministerie van VWS

Procedure besluitvorming heroïnebehandeleenheid. Brief dd. 25-10-2005

Novadic Kentron

Heroïnebehandeling in Brabant. Mei 2005

Provincie Gelderland

medisch gecontroleerde heroïneverstrekking. Notitie d.d. 19 september 2005

Bezoeken en gesprekken TACTUS

Ans Spexgoor, manager sociale verslavingszorg 24 april 2006

Novadic/Kentron

Jan Belt, projectleider invoering heroïnebehandeling Tilburg, Den Bosch, Eindhoven 25 april 2006

CCBH

Ineke Huisman d.d. 2 mei 2006

IrisZorg

Behandelcoördinator Zorg en Opvang Zuid d.d. 9 mei 2006


IrisZorg

Behandelcoördinator Zorg en opvang Midden d.d. 10 mei 2006

Centrum Maliebaan

René van den Boogaard 11 mei 2006

Parnassia:

Rita Faro en Lily Sharbaini d.d. 16 mei 2006

Aanleveren begrotingswijziging Steller

A. van Ginkel

BW Soort wijziging Soort besluit Besluitperiode Omschrijving

BW-01059 Med.heroin Let Begrotingswijziging BESL-RAAD 201102 Med.heroine behand.

op, lees eerst de WERKINSTRUCTIE die op het intranet staat.

0,00 0,00

Verrekeningen debet Verrekeningen credit Saldo Totaal debet Totaal credit Saldo kpl /

product

kosten-

product specificatie soort Soort mutatie Document soort 61220 S2869 44015 61220 O039 84004 0712 D D 0705 O039 45008

wijk

goed

0,00 0,00 goed

goed

0,00 0,00

0,00 0,00

0,00 0,00

goed

goed

goed

goed

goed 31.200,00 31.200,00 goed

2011

2012

2013

2014

2015

0,00 0,00

functie

0,00 0,00

0,00 0,00

goed 0,00 0,00

Deb / Omschrijving

Cred

D D D D

D C D D

MV Meerjr.var. MV Meerjr.var. MV Meerjr.var. MV Meerjr.var. EM Eenmalig WYZ-MV WYZ-MV WYZ-MV WYZ-MV WYZ-EM 0,00 0,00 0,00 0,00 31.200,00 0,00 0,00 0,00 0,00 31.200,00 0,00 0,00 0,00 0,00 -31.200,00 0,00 0,00 0,00 0,00 31.200,00

Pagina 1 van 2

Bp 2a gewijzigde raming MHB Bp 2a gewijzigde raming MHB Bp 2a gewijzigde raming MHB Bp 2a gewijzigde raming MHB

Aanleveren begrotingswijziging Steller

A. van Ginkel

BW Soort wijziging Soort besluit Besluitperiode Omschrijving

BW-01059 Med.heroin Let Begrotingswijziging BESL-RAAD 201102 Med.heroine behand.

op, lees eerst de WERKINSTRUCTIE die op het intranet staat.

461.044,00 461.044,00 goed 215.241,68 215.241,68 goed

Verrekeningen debet Verrekeningen credit Saldo Totaal debet Totaal credit Saldo kpl /

product

kosten-

wijk

functie

119.425,00 119.425,00 goed -13.877,32 -13.877,32 goed

0,00 0,00

0,00 0,00

goed 68.572,68 68.572,68 goed

goed 37.372,68 37.372,68 goed

2014

2015

Deb / 2011

product specificatie soort Soort mutatie Document soort 61220 S2869 44015 61220 D 44015 61220 S2869 83009 61220 S2869 84004 60945 F053 86004 0520 F053 46032 0712 D D 61220 S2869 44015 61220 S2869 44015 61220 D 44015 61220 S2869 84004 60945 F053 86004 0520 F053 46032 0712 D D 60780 S1982 40000 60780 S1982 40000 60780 S1982 40000 60945 F022 46012 0500 F022 86014 60945 F022 86004 0500 F022 46032

172.675,00 172.675,00 goed 39.372,68 39.372,68 goed

2012

2013

Omschrijving

Cred

D D D D D D D D D D D D D D T002496 T002496 T002496 D D D D

D D C C C D D D D D C C D D D D D D C C D

MV Meerjr.var. MV Meerjr.var. MV Meerjr.var. MV Meerjr.var. MS Meerjr.strc. WYZ-MV WYZ-MV WYZ-MV WYZ-MV WYZ-MS -853.375,00 -853.375,00 -853.375,00 -503.375,00 -503.375,00 238.872,68 55.634,68 2.384,68 90.747,68 90.747,68 -127,32 -127,32 -127,32 -127,32 -127,32 -614.375,00 -614.375,00 -614.375,00 -412.500,00 -412.500,00 0,00 -183.238,00 -236.488,00 0,00 0,00 0,00 -183.238,00 -236.488,00 0,00 0,00 0,00 183.238,00 236.488,00 0,00 0,00 627.835,00 837.113,00 837.113,00 481.200,00 450.000,00 0,00 0,00 0,00 5.913,00 5.913,00 0,00 0,00 0,00 -5.913,00 -5.913,00 337.500,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 0,00 0,00 250.782,00 0,00 0,00 0,00 0,00 250.782,00 0,00 0,00 0,00 0,00 -250.782,00 0,00 0,00 -214.936,00 0,00 0,00 0,00 0,00 -231.563,00 0,00 0,00 0,00 0,00 -273.680,00 0,00 0,00 0,00 0,00 461.044,00 0,00 0,00 0,00 0,00 461.044,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 355.913,00 105.131,00 0,00 0,00 0,00 355.913,00 105.131,00 0,00 0,00 Pagina 1 van 4

Bp 2a aanp begroting Bp 2a aanp begroting Bp 2a aanp begroting Bp 2a aanp begroting Bp 2a aanp begroting Bp 2a aanp begroting Bp 2a aanp begroting Bp 2a gewijzigde raming MHB Bp 2a gewijzigde raming MHB Bp 2a gewijzigde raming MHB Bp 2a gewijzigde raming MHB Bp 2b onttr WMO-reserve Bp 2b onttr WMO-reserve Bp 2b onttr WMO-reserve Bp 2b inzet DU MO Bp 2b inzet DU MO Bp 2b inzet DU MO Bp 2b storting saldireserve Bp 2b storting saldireserve Bp 2b onttr saldireserve Bp 2b onttr saldireserve

Soort mutatie 0712 D 61220 O039 0712 D 0705 O039

D D

D 84004 D D 45008 D

D C D D

MV Meerjr.var. MV Meerjr.var. MV Meerjr.var. MV Meerjr.var. MS Meerjr.strc. 461.044,00 -355.913,00 -105.131,00 0,00 0,00 31.200,00 31.200,00 31.200,00 31.200,00 0,00 -31.200,00 -31.200,00 -31.200,00 -31.200,00 0,00 31.200,00 31.200,00 31.200,00 31.200,00 0,00

Pagina 2 van 4

Bp 2b onttr saldireserve Bp 2a gewijzigde raming MHB Bp 2a gewijzigde raming MHB Bp 2a gewijzigde raming MHB

Financiele bijsluiter begrotingswijziging

2011 Baten

Totaal effect wijziging

Bedragen x € 1.000

: BW-01059 voortgang medische heroïne behandeli

2012

Lasten

-246

Saldo

Baten

-246

-0

2013

Lasten

Saldo 39

39

Baten 0

18-feb-11

2014

Lasten -14

Saldo -14

Baten 0

Lasten 69

Saldo 0

69

1042 Bestuur & Middelen 2012

2011 Baten Was

Lasten

373.312

116.220

Saldo -257.092

Baten

2013 Saldo

Lasten

300.790

51.586

Baten

-249.205

2014

Lasten

292.093

Baten

Saldo

45.581

-246.512

Lasten

287.007

Saldo

44.098

-242.909

Voorstel: Bp 2b inzet DU MO

Totaal 1042 Bestuur & Middelen

0

-720

-720

0

0

0

0

0

0

0

0

0

373.312

115.500

-257.812

300.790

51.586

-249.205

292.093

45.581

-246.512

287.007

44.098

-242.909

1051 Zorg & Welzijn 2012

2011 Baten Was

Voorstel: Bp 2a aanp begroting Bp 2a gewijzigde raming MHB Bp 2b onttr WMO-reserve Bp 2b onttr saldireserve Bp 2b storting saldireserve

Totaal 1051 Zorg & Welzijn

Lasten

Saldo

Baten

2013 Saldo

Lasten

Baten

2014

Lasten

Baten

Saldo

Lasten

Saldo

9.794

68.984

59.191

3.337

61.120

57.783

2.936

60.025

57.089

-246

474

720

39

39

0

-14

-14

0

69

69

0

-615 369 0 0 0

-615 628 0 0 461

0 259 0 0 461

-798 481 0 356 0

-798 837 0 0 0

0 356 0 -356 0

-851 481 251 105 0

-851 837 0 0 0

0 356 -251 -105 0

-413 481 0 0 0

-413 481 0 0 0

0 0 0 0 0

9.548

69.459

59.911

3.376

61.159

57.783

2.922

60.011

57.089

2.204

59.207

57.003

Pagina 1

2.135

59.138

57.003

2011. Fatale termijn: besluitvorming vóór: N.v.t

Recommend Documents