1. Welkom Mick Mulders heet iedereen van harte welkom en opent de bijeenkomst met een korte voorstelronde van alle aanwezigen

ISIS deelnemersdag 2 april 2009 bij het RIVM te Bilthoven. Aanwezig: Dr. G. Andriesse Dr. R.W. Vreede C. Callaert Dr. N.H.M. Renders F.G.C. Heilmann A. Roovers Dr. J.F.P. Schellekens R.E. Breukelman B.M.W. Diederen Dr. J.H.T. Wagenvoort Dr. W. Dorigo C. Hemmers P. Terporten R. Verkooijen B.G. Moffie Dr. C.H.E. Boel Dr. A. Troelstra Dr. S.F.T. Thijsen Dr. H.T. Tjhie A. Kraaij-Dirkzwager A. Kroneman Dr. D. Notermans Dr. M.A.B. van der Sande Mr. G.B. Haringhuizen G.A.J. Broekhaar R. van der Keuken J. Alblas J. Eeuwijk Dr. M.A. Leverstein-van Hall J.C.M. Monen J. Muilwijk Dr. M. Mulders V.T.M. Reeskamp Dr. N. vd Sande-Bruinsma

BREDA DELFT DELFT DEN BOSCH ENSCHEDE GOES GRONINGEN GRONINGEN HAARLEM HEERLEN HILVERSUM HILVERSUM MAASTRICHT ROTTERDAM SCHIEDAM UTRECHT UTRECHT UTRECHT VELDHOVEN DEN HAAG BILTHOVEN BILTHOVEN BILTHOVEN BILTHOVEN BILTHOVEN BILTHOVEN ISIS-team BILTHOVEN ISIS-team ISIS-team ISIS-team AMR projectleider ISIS-team ISIS-team

Amphia ziekenhuis Diagnostisch Centrum SSDZ Diagnostisch Centrum SSDZ Jeroen Bosch Ziekenhuis Streeklab. voor Medische Microbiologie Stichting Oosterscheldeziekenhuizen Laboratorium voor Infectieziekten Laboratorium voor Infectieziekten Streeklab.voor de Volksgezondheid / COM Atrium Medisch Centrum Parkstad CBSL CBSL Academisch Ziekenhuis Maastricht Erasmus Medisch Centrum Vlietland ziekenhuis UMC Utrecht UMC Utrecht Diakonessenhuis Utrecht Stichting PAMM Ministerie VWS, dir Publieke Gezondheid RIVM / LIS RIVM / LIS RIVM / EPI / COM RIVM / CIB / BBA RIVM / EMI RIVM / EMI RIVM / EPI RIVM / EPI (tijdelijk) UMC Utrecht / RIVM-EPI RIVM / EPI RIVM / EPI RIVM / EPI RIVM / EPI RIVM / EPI

1. Welkom Mick Mulders heet iedereen van harte welkom en opent de bijeenkomst met een korte voorstelronde van alle aanwezigen. 2.

Stand van zaken ISIS-AR

Maurine Leverstein geeft een overzicht van de laatste stand van zaken. Inmiddels zijn 11 Medisch Microbiologische Laboratoria (MML’s) aangesloten en zijn de gegevens van de eerste 10 laboratoria gebruikt voor het opstellen NethMap. De planning voor de laboratoria die de rest van het jaar nog zullen worden aangesloten ligt redelijk op schema; een aantal MML hebben aangegeven de aansluiting om lokale redenen uit te stellen naar het najaar of 2010 en bij een aantal verloopt de aansluiting trager dan gepland. Noemergegevens. Bij de vergaderstukken is ook een formulier “Jaarlijkse enquête noemer- en ziekenhuisgegevens ISIS-AR” meegestuurd. De commissie Korte Termijn heeft dit voorstel reeds goedgekeurd. De gevraagde gegevens zijn vergelijkbaar met wat voor jaarverslagen moet worden geleverd. De vergadering gaat

Pagina 1 van 6

accoord met het aanleveren van de ziekenhuis gegevens zoals beschreven in het voorstel. Rondom het aanleveren van het totaal aantal kweken per laboratorium en instelling(type) wordt de vraag gesteld of alle isolaten moeten worden opgegeven of alleen de aan ISIS opgegeven isolaten. Het gaat om het totaal aantal ingezette kweken, zodat de positieve kweken in de ISIS-AR database hieraan gerelateerd kunnen worden Wendelien Dorigo vraagt wat de reden van het verstrekken van deze data is gezien de inspanning die daarmee gemoeid is en het gevaar van publiek worden van mogelijk bedrijfsgevoelige informatie. Maurine geeft aan dat deze informatie meer inzicht kan geven in de resistentie gegevens. De noemer van het resistentie percentage wordt bepaald door het totaal aantal gekweekte micro-organismen. Het totaal aantal gekweekte micro-organismen is afhankelijk van het inzendgedrag. Als er bijvoorbeeld alleen gekweekt wordt bij therapiefalen zal het resistentie percentage veel hoger liggen dan wanneer routinematig gekweekt wordt. Daarbij kunnen deze gegevens ook worden gebruikt voor projecten t.b.v. kwaliteits verbetering. Bij het vergelijken van verschillende methodieken in verschillende laboratoria of ZH hygienische standaard in verschillende eenheden is de noemer relevant (bijv opbrengst van Campylobacters uit faeces bij methode 1 en 2 of aantal CNS in BK per IC bed) Deze gegevens zullen aan de ISIS-AR database gekoppeld worden, maar zullen alleen beschikbaar komen op het besloten deel van ISIS-web en/of na toestemming door deelnemers en alleen op nationaal geaggregeerd niveau beschikbaar worden gesteld aan derden. Gezien de opmerkingen en discussie zal het voorstel rondom het aanleveren van negatieve kweken verder worden uitgewerkt. ESBL Surveillance. Inmiddels doen 30 laboratoria mee aan de ESBL surveillance. Er blijkt nog regelmatig informatie te ontbreken op de ingevulde enquête formulieren, waardoor contact opgenomen moet worden met de MML’s. Tevens het verzoek aan MML’s om zo snel mogelijk in te sturen, zodat bij het LIS alles goed kan verwerken en ook de terugkoppeling niet te lang op zich laat wachten. De financiering voor verwerking van de stammen is rond en een promovendus zal worden aangetrokken. EUCAST. Voor een adequaat surveillancesysteem is harmonisatie van methodieken en breekpunten essentieel. Voor implementatie van EUCAST in Nederland zijn de volgende stappen genomen: 1. Support gezocht en gekregen van CIb, NVMM, SWAB en VIZ: Advies van alle 4 instanties is over te gaan op EUCAST. 2. Het bestuur van de NVMM heeft de voorzitter van de CRG, Johan Mouton, gevraagd om leiding te geven aan het implementatie traject van EUCAST in NL. 3. Inventariseren in hoeverre EUCAST criteria beschikbaar zijn voor de verschillende methodieken op welke termijn: Zie hiervan een overzicht in tabel 1 4. Verstrekken van achtergrond informatie: Tijdens de NVMM Voorjaarsvergadering zal er een symposium zijn waar meer informatie wordt gegeven door o.a. de voorzitter van EUCAST, Dr. Gunnar Kahlmeter. 5. Ontwikkelen van tabellen waarmee applicatiebeheerders en/of LIMS producenten uit de voeten kunnen: Deze tabellen worden opgesteld door EUCAST in Zweden. 6. Inventariseren of de LIMs producenten ondersteuning kunnen bieden: 6 april aanstaande vindt een meeting plaats op het RIVM. 6 van de 7 LIMs systemen en de NVMM ICT-cie zullen hierbij aanwezig zijn.

Pagina 2 van 6

Tabel Beschikbaarheid van EUCAST breekpunten, maart 2009 Availability of breakpoints March 2009 S . aureus C NS B eta‐haemolytic s treptococci S . pneumoniae E nterococcus  s pp. S . viridans E nterobacteriaceae Ps eudomonas aeruginosa Acinetobacter s pp. Other non‐fermenters G ‐ anaeroob, which grow in 24 h G + anaeroob, which grow in 24 h Neis seria spp. Haemophilus spp. Moraxella catarhhalis Helicobacter pylori Fastidious  Y easts G + rods C . difficile

E UC AS T E UC AS T E UC AS T MIC  breakpoints MH confluent dis ks MH confluent tablets present expected in 2009 present present expected in 2009 present present expected in 2009 present present expected in 2009 present present expected in 2009 present present expected in 2009 present present expected in 2009 present present expected in 2009 present present expected in 2009 present no present expected in 2009 present present expected in 2009 present present MIC  until further notice present present expected in 2009 present present expected in 2009 present expected in 2009 MIC  until further notice expected in 2009 expected in 2009 partial no no no expected in 2009 MIC

B S AC  (generally based on E UC AS T  criteria) IS O s emiconfl dis ks R emarks present present present present present present present if specific bug‐drug not available, C R present present partial general pk/pd or E C OFF , advice follo present present present present present present E C OFF; subcommittee E UC AS T   present E C OFF; subcommittee E UC AS T   no advice follows  2009; E UC AS T  committ present E C OFF; subcommittee E UC AS T   present E C OFF; subcommittee E UC AS T  

E C OF F = epidemiological cut‐off (http://www.es cmid.org/research_projects /eucast/mic_distribution_of_wild_type_bacteria/) G eneral remarks : Data on E UC AS T  criteria are available on www.eucast.org Data on  tablets are available on www.ros co.dk If no breakpoint available , C R G  alternatives will be provided in 2009, either based on the general breakpoint or the E C  for s pecific drug bug combinations.

Voorstel tot uitbreiding ISIS-AR surveillance met: 1. Moraxella catarrhalis: Door de SWAB destijds vastgesteld als indicator mircoorganisme en al jaren gerapporteerd in Nethmap. Per abuis is deze nog niet opgenomen in de ISIS-AR surveillance. 2. Salmonella sp groep A-D. Salmonella isolaten worden niet altijd en vaak slechts bij de eerste isolatie tot species niveau geindentificeerd. Bij herhalings isolaten isolaten wordt de determinatie beperkt tot groep A t/m D. Daarbij gaan er vaak enkele weken voorbij voordat de determinatie in het LIMs terecht komt als gevolg waarvan deze specificatie ontbreekt in files die aan het einde van de maand worden gegenereerd tbv ISIS-AR. 3. Mycobacterium tuberculosis complex. Hiervoor gelden dezelfde redenen als genoemd bij de Salmonella spp. Determinatie van herhalings isolaten van MTBC is vaak beperkt tot Mycobacterium tuberculosis complex. 4. S. dysgalactiae subsp equisimilis: In de literatuur wordt er toename in clindamycine en erythromycine resistentie in HSC-G gerapporteerd. Tevens is er een klinische observatie dat er een toename van invasieve S. dysgalactiae subsp. equisimilis in Nederland is. De vraag wordt gesteld of het niet beter is HSC-G in de surveillance op te nemen. Het argument hier tegen is dat dit een verzamelgroep van streptococcen is waaronder species vallen die ook in andere groepen kunnen vallen ( bijv S. pneumoniae) De vergadering gaat accoord met bovenstaande uitbreiding van de surveillance. 3. ISISweb Het doel van ISISweb is het genereren van feedback op basis van de gegevens uit de ISIS-AR database. Op 7 februari 2008 is gestart met ISISweb door een samenwerking tussen het RIVM en de NVMM. Deze interactieve website moet gegevens voor derden laten zien en in een afgeschermd deel spiegelgegevens voor

Pagina 3 van 6

de deelnemers aan ISIS-AR. In de vormgeving van de website zullen RIVM en NVMM duidelijk herkenbaar zijn. Een van de voorwaarden tijdens het bouwproces is niet toe te geven aan voortschrijdend inzicht, zodat tijd- en kostenoverschrijdingen geen probleem worden. Planning is dat in mei 2009 de eerste versie wordt gerealiseerd en dat op 22 april alvast een “live demo” wordt gegeven bij de NVMM voorjaarsvergadering. Gevraagd wordt of het publieke deel ook interactief wordt. Dat is het geval en leken krijgen ook de mogelijkheid vragen te stellen. Het is nog onbekend wie die zal gaan beantwoorden. Op de vraag hoe zal worden omgegaan met beveiliging komt aan de orde dat ‘logging’ (bijhouden elektronisch logboek) is ingebouwd. Vraag: kan je als eigenaar ook bekijken wie naar jouw gegevens kijkt? Informatie van andere laboratoria komt niet op naam beschikbaar. Gegevens kunnen in pirncipe dus niet rechtstreeks met elkaar worden vergeleken. Het is wel mogelijk dat een bevriend MML toestemming geeft gegevens te vergelijken. Gevraagd wordt naar omgang met autorisatie en authenticatie, met andere woorden, is men wel de persoon die men zegt te zijn. Geopperd wordt een DigiD toe te passen, met name als inlognaam en password op de werkplek door meerdere mensen worden gebruikt. Gevraagd wordt hoe het zit met financiële aspecten van het systeem. Men ziet graag meer openheid wat betreft de financiën. Is men van plan bv. abonnementsgelden te vragen? Dat laatste is alleen mogelijk bij een goed werkend systeem en als de doelgroep (MML’s) daarmee instemmen. George Haringhuizen heeft Roel Coetinho (hoofd CIb) en Gijs Ruijs (voorzitter NVMM) het advies gegeven pas nadat alles werkzaam is te bekijken welke financiële bijdrage nodig is voor onderhoud en kwaliteitsverbeteringen. Het publieke deel van de website, inclusief beantwoorden van vragen, wordt vanuit publieke gelden betaald. De kosten voor de ISIS-AR database en het spiegeldeel van ISISweb moeten gezamenlijk draagbaar zijn. 4. ISIS-AR update ICT Jeroen Alblas geeft een overzicht van de ISIS-AR database en laat zien hoe “veilig dataverkeer” is vormgegeven. De meeste data komt via de Secure-FTP server binnen. Zie ook de ISIS-AR handleiding op de ISIS-AR website (www.rivm.nl/cib/themas/isis-ar). Sinds kort is er ook een centraal e-mail adres om het ISIS-AR-team te mailen: [email protected] Semantische standaard. De semantische standaard wordt door Jan Muilwijk en Jos Monen onderhouden. De NVMM ICT commissie bespreekt momenteel de integratie van de standaard in SNOMED-CT. Afgesproken wordt dat Edwin Boel bij de volgende ISIS deelnemersdag een presentatie geeft over de opzet van SNOMEDCT. BSN. Uit een landelijke registratie van heropnames uit 2004 blijkt dat ca. 36% van de ziekenhuisopnames heropnames zijn. Hiervan is 14% in een ander ziekenhuis en 29% daarvan komt in een academisch ziekenhuis. Om herhalingsisolaten bij andere ziekenhuizen te kunnen traceren wordt gekeken of in de toekomst wellicht met versleuteld BSN kan worden gewerkt. De MML’s zijn verplicht per 1 juni 2009 BSN te gebruiken. Terugrapportage (TR). Er worden nu maandelijks data ingestuurd en gevraagd wordt hoe het met de validatieslag zit. Het proces rond terugrapportage moet nog worden geformaliseerd. Het idee is dat de TR op het deelnemende laboratorium door de applicatie beheerder op aantallen en door de medisch microbioloog inhoudelijk wordt gecontroleerd. Bij afwijkingen dient de reden te worden achterhaald , eventueel met

Pagina 4 van 6

hulp van het ISIS-team, en zo mogelijk gecorrigeerd. Na correctie dient de query over de betreffende periode opnieuw naar ISIS-AR te worden opgestuurd. Gedacht wordt aan de afspraak om zonder tegenbericht tien werkdagen na verzending van de terugrapportage naar het lab, de gegevens in ISIS-ar en ISISweb op te nemen. Correcties kunnen ook daarna nog worden doorgegeven en zullen worden bijgewerkt in ISIS-ar en ISISweb. 5. Discussie over een aantal belangrijke uitgangspunten in de contracten. George Haringhuizen heeft met het ISIS-AR team naar het huidige gebruiksreglement gekeken en een aantal punten van discussie geidentificeerd die voor deze bijeenkomst met de vergaderstukken zijn meegestuurd (discussiepunten gebruiksreglement). Deze discussie dient te worden gevoerd om tot goede contracten te komen, omgang met de data vast te leggen en de rol en plek van de registratiecommissie te bepalen. De registratiecommissie bestaat uit 3 vertegenwoordigers van de MML’s (aanwezig Annet Troelstra) en de secretaris vanuit het Centrum voor Infectieziektenbestrijding (CIb) (aanwezig) . Het CIb stelt contracten op tussen het RIVM en de MML’s en tussen het RIVM en de NVMM en dus niet met individuen. De formele eigenaar van het MML tekent; vaak is dit de Raad van Bestuur van het ziekenhuis waar het MML huist of een stichtingsbestuur. Gevraagd wordt of contracten kunnen verschillen per deelnemer. Dit is niet het geval. Aan de hand van het stuk ‘discussiepunten gebruiksreglement’ wordt de discussie gevoerd: 1. Rollen betrokken partijen: Bij rollen van betrokken partijen wordt vanuit de zaal benadrukt dat het RIVM verantwoordelijk is voor beheer van geaggregeerde data en dit aan het publiek laten zien. Aangegeven wordt, graag gebruik te maken van juiste termen: “artsen-microbioloog” ipv “medische microbiologen”. In plaats van “benchmarking” is “spiegelen” en “gebruik van spiegelgegevens” gebruikelijk. Aandachtspunt bij enkele MML’s is hoe om te gaan binnen het laboratorium met het vergelijken van de gegevens van diverse ziekenhuizen. 2. Criteria voor gegevensverstrekking die de registratiecommissie hanteert. Zie ook de tabel “Beschikbaarheid van data” om te zien in welke gevallen de registratiecommissie een verzoek dient te krijgen en wanneer ook de toestemming van het MML nodig is. De registratiecommissie behoudt haar huidige positie: het is een adviserend orgaan. Bij een negatief advies en vervolgens een klacht door de aanvrager is het aan de directeur van het CIb om te beslissen. Dit zal in overleg met de voorzitter van de NVMM gebeuren. De registratie-cie adviseert over de vrijgave van ‘ruwe’ gegevens voor wetenschappelijk onderzoek, mits deze niet herleidbaar zijn tot het lab. Het RIVM kan alleen geaggregeerde gegevens vrijgegeven. Gegevens op MML-niveau waarbij het lab herkenbaar is kunnen alleen met instemming van het MML vrijgegeven worden aan derden. Er wordt nu gezamenlijk geïnvesteerd door de NVMM en het RIVM in de feedback module voor de labs. Maar hoe zit het met eigendom en beheer in de toekomst? De gedachte is op dit moment dat de eigendom van de feedbackmodule (ISIS-web) bij de NVMM komt te liggen en de databank ISIS-AR bij het RIVM. De gegevens worden met oog op het algemene belang in ISIS verzameld en er is dus geen winstoogmerk. De vraag wordt gesteld of het aan de registratiecommissie is om te bepalen of de kwaliteit van het onderzoek, waarvoor gegevens worden aangevraagd, voldoende is. De consensus is dat het niet aan de registratie cie is de kwaliteit van het onderzoeks

Pagina 5 van 6

voorstel te beoordelen. Een randvoorwaarde is wél dat het om wetenschappelijk onderzoek moet gaan. De kwaliteit van de aanvraag wordt dus marginaal en niet methodisch-inhoudelijk getoetst. Verder kan nog onderscheid worden gemaakt tussen aanvragen van deelnemers aan ISIS-AR en niet-deelnemers. Aan de laatste groep kunnen kosten in rekening worden gebracht. Journalisten kunnen op grond van de Wet openbaarheid van bestuur alleen geaggregeerde, niet herleidbare gegevens krijgen. De registratiecommissie houdt 2 einddoelen in het oog: wetenschappelijk onderzoek en de volksgezondheid. Ook het RIVM moet langs de registratiecommissie, wanneer het gaat om gebruik voor wetenschappelijk onderzoek. Voor de publieke surveillance en adviestaak van het RIVM mogen de gegevens wel rechtstreeks worden gebruikt. 3. Beschikbaarheid van data. Welk detail van data is beschikbaar voor verschillende groepen? De postcode en provincie gegevens in de tabel moeten opnieuw bekeken worden. Als een laboratorium gegevens van andere MML’s wil dan moet dit ook via de registratiecommissie. Wat doen we met gegevensverzoeken van de industrie? De ISIS-werkgroep zal dit verder uitwerken en met een voorstel komen. Nader overleg zal plaatsvinden met de registratiecommissie, de NVMM en het RIVM/CIb en ISISAR team. Het definitieve voorstel zal worden rondgestuurd en indien nodig wordt een extra overleg gepland. 6. Spiegelen van ISIS-AR data met ISISweb Jan Muilwijk heeft voor de NethMap rapportage de ISIS-AR gegevens van de aangesloten MML’s gebruikt. Bij de analyse van de data kwamen 2 problemen naar voren die relevant zijn voor het gebruik van ISIS data in ISIS-web: 1 Bij een aantal drug-bug combinaties werden grote verschillen tussen MML’s gevonden die mede veroorzaakt werden door verschillen in methodiek/breekpunten. 2 Bij een aantal grampositieven worden door laboratoria verschillende testpanels gebruikt. Niet dezelfde antibiotica worden dus getest en deze antibiotica zijn niet te spiegelen. Conclusie: voor gebruik van ISIS data in ISIS-web en het spiegelen van een MML is verdere standaardisatie bij de MML’s van groot belang. 7. Rondvraag en Sluiting Alle aanwezigen worden hartelijk bedankt voor hun actieve deelname. Commentaar is van harte welkom via het mailadres: [email protected].

Pagina 6 van 6