JP
M
aanvraagformulier
15 FEB 2013
Kredietbank
Schuldregeling vertrouweliik
Prrr
NEDERLAND
D Samenwo.n_end
1. Soflnummer:
trQghqwd I man'
-
I Geregistreerd.Partqerschap
[] vrouw'
D Alleenslaal4 mct,!nlvolendemirlderiarigekinqereh fl Àlleenstaand
Achtcrnaam (geboortenaatl)l
van g.oedqren ... E in gemeenschap nschapvan 8c)ed9ryq:94'rt'",a!:!t!I=89D buiten gem-ge
sinds: \- \.\ ocz<S p o s t c o <4r 5e \: 5 L r . ( \ é woonpraatr' 2 \<>\]Orj\"gi^:d q^-c.- *,_rfg_\À vori$aores:VCIS\4.,^.
ktebrlvo:geí)
Eg.tegitlt.qtd In,licngersclreid"n' -
.)
-
-
Datum irlschrijving'vande scheiding/ontbinding huweiiik irr registelburgerliikcstand':
Naain cx_"partireren geboort:datum:
S
e\o,q.,-.
-
Aantal iilwonénde kinderenl
Vóornanen Geb,datum
Achternaam
r-b1
9=OrccV-.,
\-\A'-.. Geboorteplaats:
relefoon:(}.-á"1-6 - 3,9 o S€
. lolr
B
- bi1
nd3
f r)
Kirtd 4
\(o'qa-V
,Scholing:
NummeridentiteÍtsbewils:
$r{-Z-**e
Gaat u bintrenkort vcrhuizen?
rysi4e 4
Dia
Kirrd
fil rree
Kinderbiislagnummer:
Zo ia, niertwadreli_____-
H U i dig beroep
Postcode:
F
naamYn adreshuidigewerkgeveren/of uitkeringsinStantiq -
rnet ingang van:
nan\-orgiroret<eningn-ummer \\ I
3 51 Heeftu nogmeerUank-/gil9l9$Llryt"?--
mcezeoden): (aÍbcldsverNnkoor5l
2QlQ
La \"=,
1o-.\(AL+
v
\-crz
en/of uitkeringsnumqt9r: Irersoneelsnummer
Ela tiidelilke dienst tot (t'lnddatuilt
f-l nee +
M vastc dienst !
Zo la, nummer(s)bank-/Sirorekenilëg:--
I uitkeÍing sindsi cinddafum .nOi.nut*oing Werkloosheidswct,
\21rho hb\ \5 g-ï oq'bh\ I Bttsymbool D aank'"l'* Y-,.:ijl,f,:,TÏ18"ï,._
n)êv'hlkklnemêezenden)
Indien uitkeringWAOiIWA laatstehelkeurirlgsdatum 0eiíhikking
m€ezcnden)
crlt
I' Soflnummer:
2.Burgerservicenummer: \5, bl ! rnan,
of.geregisrreerde partner l:99É.h (btr met (ald.fi "yghuidlge par.hrc):
S f Z 6f-:
\
t
. l€^co\o^
\
Ll Seregistfeefd paltnelschap
(nora(iële akrebtlvmsen)
Indicn gescheiden: Datum inschrijving van de schetding/ontbinding
\
\-\o.=.a\a.\(o.
S i n d s :\ - . \ \ :
gcrneenschap van goedercn
D buiten gemeenSchap van goederen (nolarrple akrcbllvoerq)
Achternaam(geboortenaam) : -'<-, Y r, \\ eG_z= ..."-Voomamen(voluit): +
$in
-
Svrouw,
huweliikIn regÍster burgerliike standr: Naarl ex-partneren geboortedarum:
?.,cs -
woonptaats:L\:\_c{iGemeenter\^\eq,:
FIUidig
(arbetdsoÉreenkomst meeenddt):
befOep
Naam en adres huidige werkgever en/of
C\er-:
--
-1
t g] Vc.YtiFr0.rvo\
9cs\v:x". b \-è *--:gt-.
Personcclsnummer en/of uitkeringsnummer:
.
_ \oo
í^\
3È'
o our.uoi.nrt.
cf \) cR \Q-_Èr _ ._\
reteroon: Cr(-rr 6 - 3 B O$ SS
5I uitkertngsinds: IndierruitkeringWerkJoosheidswet, einddaturn
Nummeridentiteitsbewiis:
Oeschltllng
mesenden)
IndienuitkenrrgWAOAVIA,laatsteherkerringsdatum
(bshikthg
rÍf,tzendeo)
\"V-.ev:e/-o-au
\-:'.,\ 5rc-\>o,-.-=.
Heeft u en/or uwpartner aleens eenaanwaag voo, ,*uffi.ï#,$"r,.F"R ""n
..ril)
.l- a
)hffr*r.
regeling natuurliike peÍsonen op u van toepassinggeweest(wsnp) of ls er sprake geweestvan een faillissement?
tr ia
Elnee
Zo la, nader toclichten onder punt E op de laatstepagina, wat de reden was dat u tocn in de schulden terecht bent gekomen.
\ =c\c\b \ 6
Bilsymbool watvant@pessing D aankluiseít ll I i9Tljret15kaarr uí wÍbtUfswrgun-nrnB lJ ri??o,l9f Kopteecblsheldlntsvonnls cncwnturelichtscnieiding*onyenant toqrcgen
\<.
c\r.e-,t\
G.v.bbb\.-,-
\--F Zo t b
lnkomsten en iiltgaven Netto inkbmste4t aanwager bon/salaris ?ensi(}en
Maando
Uitgaven
t6 Sr
Huur/liggeld/kostgeld
Maand.
-fo tl
Rente-en aÍlossinghYPotheekT
Uitkering
Iteiastlngen/heffingen
Alimentatiekind
Energiegas
Alimentatieex-Partner
elektra EnerSle
OveÍiginkoment .partncr
Reinigingsrechten
Inonisaiaris 'Itensioen
Nominalepremiezlektekostenverzekering
X/
Ïf?,-
Premieaanwllendeziektekostenverzekering
Alimentatleex-Partner
0verige verzekeringcn l'elefoonvast .\- frr\e{LFg-\ Tetefoonmobiel
Overiginkomenr
Vervoerskosten
gezarmeiilljk
Autokosten(excl.afschrliving)
Kostgeld/ondcrhottd
Alimcntatiekind
PremiesoclalekooPwoning
Alinlentatícex-Partner
Iluurtoeslag
Studiekosten
Alimentatlekind
3a,,
Zorgtoeslag 'I(ndertoesIag
Overlgevastelasten
\o 6t,-
Vooraftrekbelasting Kinderbiislagper kwartaal
ï]g 6 g u o i\ 3
Vennbg-gn/bezittingenvàn u eÍi uw partner Waarde Soott 'Elgen vroning Eia verkooPwaarde Geschatte
bZO
| 96, 2o'
s6 -}?" -
31.,-
Netbeheerenergie QyQSzir! gas Netbeheer
Kinderopvangtocslag 'Tegemoetkoming ziektekostenwerkgevcr
t" 2,
! I 6 l
Water
Uitkering
Banksparen Auto [| ja
2 )
Qc.c-.-'ê\8"^
b 5,,
V(4-\ceÈr-\a^5
Inee hutdigsaldohYPotheek
' cJc c
Saldo bankspaarrekening:
Merk:
Type:
Huitligewaarde
5qle, '
g o f i n a n c i c r Idl :a
regeling3 Spaargelden/spaarloon
sooÍt:
saldo;
fl nee
Bouwiaar: mnec
en/of levensverzekerirrg, KoopsompolisafkooPwaarde (koerswaarde) Aandelen/effecten Overlgvermogen'o t€ teÍwacbtensalarlsverhogirrg, Vrorzietu binnen dÍic iaarna hedenèenwljzlgingin irw finarrciëlesituatteten Seva[8evan enig inkonren? É lCe E iu uitkelíngèquii pensloên,Iiifrë4tê.enkoop.sorbpolisseh-of ander
zo1u,ry"tke, 9- f."^, z rC^e
r n
C\(
S\
'$ Drlc meest:recente'lnkomènssptclílcatiei buvoê8€0' 6Weektn!omsteuommknen.naarmaqn'doóbricve-rrrienigrtdi8'cnmët4|333''v|3rwelcl|lk5!|Íik9Íníent]clendoor.4,envervol8en3vemenl8w|d noverlgever4eteritilen'i vermelttm olitlcrkoplt i X*t + *urtuhtu ptemlelevensltrdksilÍtd, pÍeqib oprtáavetzeÈilngkuneu vcrkooPbonu\wjnrtdrUns"cnz' 8 Onder wertg inkdmtn rvodi o.m. Èqqoclái3e maand,wkantictqldfuo-mrR, 9 Meot rccqntedrxaíichrlíltri me'zfldct' ,-. ,,-.. Li,r-L^i;.t-- h"h^..n di( .;Í deqlgtnootin (ltrverdccldebcdet, .to Bl, ffrjÍi velmogeng?êt,nrton z4l€.n/trezittinScn dlc nlel rtanda8Ídiol lr(( huhhoiirlel hcholen.ze-!s t'tn caràvan''zewonhg' ^nllFiFq.llÍia ?nz.
A, Woonlastenschuldcn paÍiculler
naantorganisatie/ ÍegistÍatienummer
1. Huurschrildeit
restantschuld
aflossing pcr maand
'Ro-V=loV:-n\(
2. Hypotheekschulden (rejtschuld naveÍkoop) B. Incrgieschulden
'b-s"e"o
restant schuld aflosslng permaand
{ =:o^.,
2. Gas 3. Water
{5<-c-\=ê^Y
Ja/Nec
Naarn incassobureau of deurwaarder
Zekerheden" Ja/Nee
Zekerhede'u
b'Sco
naamorganlsatie/ reglstraticnummer
1. F,nergie
Naam incassobureau of deurwaarder
4t^\
)tz
\ L1}
we\r.
4. Schuldennetbeheerder linercle 5. Schrrldennetbeheerder gas C. Schuldeni.v.m. ziektc
naamorganisatie/ Burgers€Mce nÍ. in dezoÍg
restantschuld
aÍlossing permaand
6oo
1.No,rdnatepremiezicktekostenverzekering YUi
Naam incassobureau of deurwaarder
Zekerhedcn" Ja/Nee
2 Premlc aanvullurde ziektekostenverzekerilry 3. Nota(s;Sdguts 4. Nota(s)tiurdarts 5, Nota(s)medirh specialist 6- Nota(s)altematievqge-rezers 7. Nlobaft) aporheek 8. Nota(s)eigenblidrageziektet
D'Boetes 'ï:ffi:liïï"
restantschuld
afiosslng permaand
Naam incassobureau of deurwaarder
Zekerheden,' JaÀ,lee
restantschuld
aflossing permaand
Naam incassobureau of deurwaarder
Zekerheclenr'
1. Vorderingen.CJIB 2, Boetesopenbaarvervoer E. Lenlngenban-ken, fi nancieringsmaatschappiJen en roodstanden 1, Naambank
contractnummer
Ge\c\cc..\rt: \ \ q5 {\r10
'Robcta-\( b.
6 á-r6,a,
c: A
2. Naarn flnancieringsmaatschappi j
u'Y\cc\.
\> aoraÍ1q\'ai\
b.
LsLSci ood ?
\3o,,^\L
-
f
a
l-bbÉ
(t
3. Roodsl,andbetaalrekeolng Naam bank
Rekeningnummer
''€-eV:c\ccr-rc b.\.1a\>o\=e.-.r.<_
\\q5 €- €xo ,boo o \ 2J\ ctocr'r,j \ o o o \"s 3l,oi1 33r Yrío o
t' \G.gl\=o\t:g.r-1a_ d.
I I Ondcr zelerhedcn woÍdt verslaan: áuto, crravan, boat, íarrdcleo e.d.
l_t. 6-;
Ja/Nee
!'. Rttksbctastlngen, ultkeringen en tegemoctkomingen
naam organisatle/ registrati€nummcr
restantschuld aflossing permaand
Naam incassobureau of deurwaarder
Zekcrhedentl
JalNee
,1.Inkomsteribelastlng 2. Loonbélastiíg 3. Motorriltqlggnbelasting
(:e\+$\^,5
3\B
Verhaal) 4. Bljstand(terdgvordering,en toeslagen 5.'[erugvordering a. huurtoeslag 'b. zorgtoeslag c, klnde(aeslag d. kinderopvangtoeslag e. woonkdstentoesldg cn verhaal) 6. UWV (terugvorderlng a. wlA b. wAo 'c..WkZ d, Wafong e. Ziektewet f.wAzo 7. Overigcuitketlngen a, b. c. d, 8. Studlefinancieilng G.Koop
op aÍbetalinS
contractnummer
restantschuld
1 . Poitorderkrediet
Naampostorderbe4iiff
a , \.c
(JY--.,\
\ S.r
b. d. e. CrediicaÍds Naam creditcardtnaatschaPPij ai
b. c. d. 3. t+rintAlpas
N \\O ". b. c, d.
| | oil,trÍ "rkeÍhÊ.deorvoÍdt yeÍsthnll; aolo, caravan, boot, aandelen c.d.
{co
aflossing peÍ maano
Naam incassobureau of deurwaarder
Zekerhedenrl
JalNee
H. Huishoudelilkc lasten
naam organisatie/ reglstratlenummer
restantschuld
aflossing permaand
:1.Verzekeringen
Naam incassobureau of deurwaarder
Zekerhedenrl Jal}tec
a, opstalyerzèkerlng b- inboedelverzekerlng c. a4.nspiakeliikheidsverzekeÍirrg d' kapltaqlVerzekeriqg (ivrn eigenworing) e' .leVen,sverzekering f. bverlgeverzeketingeu 2. Gemeéntelii ke belastingen a. onroerendZaakbelasiing b; afualstofferihefflng c. riooliecht 3. i,fr'atersc}tapsbelastingeo 4. Allmentarie(tebetalen) a. voormaliglartnèr b. kind(eren) 5. Abenneqrente! 6. Kinderopvang 7. Tèleloon B. Internet 9. Kabel 10.Kostenrechtshulp L Prlvé-schulden
J. Bedrijfsschulden
naam organlsatie/ reglstratienummer
restantschuld aflossing permaand
Naam lncassobureau of deurwaarder
Zekerheden'r la/Nee
naam organisarle/ reSistÍatienummer
restantschuld
Naan incassobureau of deurwaarder
Zelerheden" JaiNee
1. OmzetbelasJing 2. Debiieuren .3.Hrnrr bgftijfqpaad 4. Hudr invghtaiis 5. Accountant
1l Otrd€rekerh€derrtvordt v€[taan: auto,caravan,boot, aandelene.d.
aflossing permaand
l. Omdatvoor de beoordelittgvan uw aanvraageen duideltjkinzicht rnoetworden verkrcgenin de oorzaakvan uw schulden,dient u hieronderzo volledigmogelijkte vermeldenhoe u, naatuw mening in de financièleproblemenbent gekomen.
2. Welk bedras denkt u maximaal beschikbaarte
kunnenstellenvoor de aflossingvan uw schulden: per maand
pet kwartaal eenmaligt2
3. Door wie bent u naat ons vcrwezen? Naam lnstelllng
'l'clefoonnummer
4. Ondertekening en machttging
. Onclergetekende(n) dat het verklaart(verklaren) Íormulicrnaarwaarheidis ingevulden dat kennisis genomenvan de weÍkwiizevan de schuldregelende instelling.
* Naderetoelichtingwat de recienwasdat u eerder in de schuldenterechtbent gekomen
. Ondergetekende(n) de machtigt(machtlgen) instclling om infonnatiein te schuldregelende aanderden, winnen bii en informatle,teverstrekken tie, ke basisadministra waaronderde gemeentclii vooÍzoveÍ dezerclevant is voor de afhancleliugvan dezcaanvraag. . Ondergetekende(n) de machdgt(machtisen) instellingom van ziin gegevens schuldregelende gebruiktc makenteneindede uitwisselingvan Inogelijkte maken met anderedatabases gegevens en wcl voor zoverdlt noodzakeliikis in het belang van de totstandkomingvan een Ininneliikeschuldregcling
"* ls de aanvraag positlef afgerond?
trJa n Nee Zo nee,wat is hier de redenvan?
. Ondcrgetekende(n) stemt(stenmen)ill met toetstng (BKR)' cn registratiebtJ BureauKredietReSlstratie r Ondergetekendc(n) in orn de tijdens stemt(stemmen) geldenponds gereserveerde de behandelingsperlode overzijnlhaar.schuldeisers' porrclsgewijs te ver
praars: L \ SVrc'.^t
pruutr. L\1V\c{ D a t u m\ ;\ -
2-
\3
Handtekeningaanvrager:
D a t u m :\ \ - ? -
\5
Ilandtckeningpartner:
12 tunnralig,biivooÍbèeldd6r vcÍkoop auto die nlet nodig ls vooÍ het vtmerven van lnkomen
BEWTJSSTUKKXN Altiid nodtg: r ldentiteitsbewiis I SOIIIBSN-nummcr r Burgerserviccnummer . WoonkoSten (hllurcontract,kamerhuur,kostgangcr of gegqvens cigenwoning) . Betalingsbewijzen van de vastèlasten (energienot a, water,Ziektek9sterrverzekerln g) t
dagafschrlftenbank en/of giro ,laatste (op ons verzoeklaatstedrie maarrden)
. laatstedrie specificatjes van loon ert/ofultkerlng . Kopieënvan de laatstegegevens/saldo_overzichtêri van alle schulden Nodig indicn van toepassing: r Verblijfsveigunning , Echtscheidlngspapieren inclusief, cventueel alimentatlebeschikking (partnel- en/of klnder_ alimentatie) r Gegcvenshuurtoeslag/zorgtoeslag/klnderopviingtoeslag o LaatstegegevensWW err/of WAe/Wfa r BewiJzen van vermogen(biivoorbeeldafschriften spáarrekeningen) . UitscfuiivlngKamervan Kpophandel
NIET DOORU IN TE VULLEN dalumontvangst aanvraag:
n Ríwijzen code:.,,...........:.....,..,,... BrieÍcllëntnr,:..........,,.,.. BrieÍschuldeiser nr.:.,....,.....,,.,... n Intrekken code:.......,.,,. B r i ecf l i è nnt r . : . . , . . . . . . . . . . . . . Brieíschuldeiser nr.:.......,........,., I
Toekennen o Saneringskredlet meVzonder borgstelling tl Schuldbemiddeling datum:.......... Handtekening:
1'
Toelichting op het tÍaject schulclregeling 1. Het is nodigdat wij volledlginzichtkrijgenin uw Ilnanctele sltuarie.l)aarommoetu alleslhulden, uw inkomstenen eventueclveÍrlogenoDgeven. NaastdczetoelichtingstaarwelkeËewiiiiutXen u meemoet nemen.Zonderbewijsstukken kunnen wlj uw aanwaagniet in behandelingnemen.Tevcns dient u op het Íorrnulleruw soÍinummeroÍ burger_ servicenummer aan te geven.Op gronclvan de Wet algemenebepalingenburgcr.scrvicé nurnnreri.shet overheidsorganen bij hct veÍwerkenvan pcrsoorrsgegevens ln het kadervan de uitoefeningvan hun taaktoegestaan gebruikte makenvan hàt burger_ seÍvlcenummcr. 2, U ondertek€nteen schuldregelingsovereenkomst waarinde aÍsprakenmet betlekkiirgtot het traiect schuldregeling ziJnvastgelegd. ^ J. uw Inkomenwordt volledigaan ons overgcmaakt, waarbijhet bedragdat nodigis om uw scÈulden af t€ lossen,door ons wordt gerescrveerd. FIetresterende bedragkrtjgt u op uw bànk-ofgirorekening gestort. 4. De schuldregeting wordt op uw naarnen geboorte_ datum,en (indienvan toepassing) de naainvan uw partneren g_eboortcdatum, geregistreerd bij het BureauKredtctRcgistratie (BKR)te'ficl. 5. Wii zullennaaraanlcidingvan uw aanvraa,{ gaan overleggen met alle schuldeisers. Door de iàcl-iening van dezeaanvraagen ondertekeninghceft u tocstemmlnggegcvenorn informatiè te vragenen te verstrekken. 6. Doordatworcltgeprobeerd met allc sclnrldeisers rot overeenstelnming te komen, kost de aÍhandeling van de aanvraagtild. 7. Warrneertijdensde behandclingvan de aanvraag bliikt dat er mééren/of hogcreichulclenzijn dari u heeft opgegeven,kan de aanvraagworden afgewczen. 8, Regeling van schuldcn"kan via schuldbernicldellng of door het verstrekkenvan een .saneringskrediet. BiJschuldbemlddeling wordr voor u maándeHJks het b-edrag.boven het Vrij Te LatenBedraggereserveerd,conform het door ReCoFamethodevastgestelde budget.De hoogtevan het bedragwordt bepaaldaarrde hand van de landeliikenoimen. 'l'enmirrste éénmaalper laar toetsenwij uw lnkomenssltuatie. Bil sanerlngvan schulclen,door middel van een kredlet,wordt u een lening vsrstrekt, waarvan(eendeelvan) de schulclenwordenbetaald. Op het saneringskrediet i,shet op dat monent rentepercentage van toepassing. - geldend_e 9, De regeiingvan schuldenslaagtaÍleenaisu zich o stlpt houdt aan de gemaaKeafspraken, uw vaste Iastcnvanafhet moment van indienirrgvan deze ËF aanvraag op tijd betaaltén geennieuweschulden >5 stz maakt. Ë 3 10.Wij kunncn anderevoorwaarclen stellenorn nalepi ving van de overeengekomen betalingsverplicht€È ingen te garanderen. 11,Wii verlangenvan u dat u tiidensde pcrlorlcvan de È n schuldregeling aliewijzigingenin uw persoonlijke sittratiedoorgeeftdle van belangziin, zoalsverhuizing,verandering van werkgevsr,wlJzigingen van * p inkomstenenzovoort. t 3 12.ïjdens de behandelingdient rr de rnaximale Êfinanciêleinspanningte leverenom de bctalingsx 5 > x > ï vcrplichtingna te komen. z q 13,Op eenschuldregeling is de Gedragscodc SchuldX E regelingvan de NcdcrlandscVercnigingvoor : a .3á Volkskrediet (ÀlWK) van toepassing d ?
Q c
= 9 i H
ÍÍatd.d....-,................paraaÍ:.-......
F5
Ë > à 2
2 6 í i a td . d . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . p a r a a Í : . , . , . . . . vereniging voqr sohuldhulpverlstÍng on soclaal bsnkiêrÊn
n x
