Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum bij artikel 5.1, pag. 4 Datum bij artikel 5.2, alleen als dit afwijkt van de datum bij artikel 5.1, pag. 5 Handtekening onder de ZLO van cliënt en/of dienst vertegenwoordiger, pag. 5 Zijn de algemene voorwaarden verstrekt? Indien cliënt beschikt over een WLZ-indicatie: Algemene Voorwaarden bij levering van WLZzorg in natura Indien cliënt beschikt over een WMO: Algemene Voorwaarden met verblijf
Versienummer: Laatste update:
02-2015 7 augustus 2015
ZLO_2015_versie 02-2015 Pagina 1
Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen 1. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest gevestigd te Delft, rechtsgeldig vertegenwoordigd A.A.H.M. de Bresser, bestuurder hierna te noemen Pieter van Foreest en 2. Naam: Geboortedatum Geslacht Straat en huisnummer Postcode Woonplaats BSN Telefoonnummer E-mail IBAN Zorgverzekeraar hierna te noemen cliënt verklaren het volgende te zijn overeengekomen
ZLO_2015_versie 02-2015 Pagina 2
Artikel 1 Zorgverlening 1. Pieter van Foreest levert aan de cliënt zorg overeenkomstig de aan de cliënt afgegeven indicatie. Deze overeenkomst is van toepassing als de cliënt beschikt over één of meer van de hierna genoemde indicaties: een ZZP-indicatie (Zorgzwaartepakket) op basis van WLZ (Wet Langdurige Zorg) (inclusief partneropname); een GGZ C-indicatie op basis van de WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning); een indicatie voor tijdelijke opname op basis van de WLZ; een indicatie voor tijdelijke crisisopname op basis van de WLZ; een indicatie voor tijdelijke opname Eerstelijnsverblijf (basis/intensief/palliatief) op basis van de WLZ (subsidieregeling); een indicatie voor tijdelijke opname respijtzorg op basis van de WMO (logeren); een indicatie voor tijdelijk verblijf op basis van de WMO. 2. Pieter van Foreest kan ook zorg leveren zonder dat de cliënt daartoe een indicatie heeft. Deze overeenkomst is eveneens van toepassing, indien zich één of meer van de volgende situaties voordoet: zorg aan niet-WLZ-verzekerden, zoals cliënten met een buitenlandse verzekering/diplomaten; (een deel van) verblijf in het Zorghotel; zorg op basis van particuliere financiering door de cliënt en overeenkomstig de met de cliënt gemaakte afspraken. 3.
Afspraken over de zorg en/of dienstverlening worden opgenomen in het zorgleefplan (WLZ) danwel ondersteuningsplan (WMO). Het zorgleefplan danwel ondersteuningsplan maakt onderdeel uit van deze overeenkomst.
4.
In het geval de cliënt verblijft op basis van een WLZ-indicatie of zonder indicatie verblijft, dan zijn de Algemene Voorwaarden bij levering van WLZ-zorg in natura van toepassing. In het geval de cliënt verblijft op basis van een WMO-indicatie, dan zijn de Algemene Voorwaarden voor zorg met verblijf van toepassing, m.u.v. artikel 10, 11 en 12 betreffende het zorgleefplan en artikel 8-lid 1 sub b, artikel 18-lid 1 en artikel 36-lid 1 onder a. De cliënt bevestigt hierbij dat hij/zij de algemene voorwaarden heeft ontvangen.
5.
De overeenkomst komt tot stand na aanvaarding van het aanbod van de Pieter van Foreest door de cliënt zoals omschreven in deze overeenkomst ten bewijze waarvan beide partijen de overeenkomst ondertekenen.
Artikel 2 Vertegenwoordiging In het geval de cliënt geen wettelijk vertegenwoordiger (curator, bewindvoerder, mentor) heeft, wordt de cliënt verzocht binnen een maand na het aangaan van de zorgleveringsovereenkomst een persoon schriftelijk te machtigen om hem/haar te vertegenwoordigen in situaties waarin hijzelf/zijzelf niet of onvoldoende in staat zal zijn om zijn belangen van materiële of immateriële aard te behartigen.
ZLO_2015_versie 02-2015 Pagina 3
Artikel 3 Aanvullende afspraken (indien van toepassing) 1. Aanvullende afspraken op zorg- en/of dienstverlening kunnen tegen betaling worden overeengekomen met cliënt of cliënt sluit daarvoor een abonnement af. De cliënt verplicht zich de kosten hiervan te vergoeden. 2. Indien van toepassing gaan cliënt en diens partner akkoord met de regeling dat bij overlijden of vertrek van een van de partners, de overblijvende partner verplicht is, zodra passende woonruimte beschikbaar komt bij de Pieter van Foreest, binnen zeven dagen te verhuizen naar een ander appartement binnen de Pieter van Foreest. In het geval binnen korte termijn na het overlijden van de cliënt andere woonruimte beschikbaar komt voor de overblijvende partner, wordt in overleg met de overblijvende partner een redelijke termijn voor verhuizing afgesproken met een maximum van dertig dagen totaal, waarbij lid 5 niet van toepassing is. 3. Indien van toepassing gaat de cliënt die in oorsprong voor kortdurend verblijf is opgenomen en die na de hiervoor geldende termijn (nog) niet naar de thuissituatie kan terugkeren, er mee akkoord dat zij/hij wordt overgeplaatst naar een locatie waar op dat moment een plaats beschikbaar is en de benodigde zorg kan worden geboden. Dit kan een andere locatie zijn dan waar de cliënt oorspronkelijk is opgenomen of anders zijn dan de voorkeurslocatie(s) van de cliënt. De cliënt kan wel op de wachtlijst voor de voorkeurslocatie(s) blijven staan en gaat akkoord met de overplaatsing zodra er een plaats op de voorkeurlocatie(s) beschikbaar komt. De afspraken hierover worden schriftelijk vastgelegd. 4. Pieter van Foreest brengt kosten in rekening bij overschrijding van de termijn van ontruiming van een kamer/appartement of in gebruik nemen van een kamer/appartement. 5. Bij cliënten met een dementie of delier wordt geen fixatie toegepast met onrustbanden, stoelgordels, verpleegdekens of spanlakens. Mocht Pieter van Foreest onverhoopt in een zeer uitzonderlijke situatie geen goede oplossing, zonder fixatie, vinden, dan schakelt Pieter van Foreest daarvoor een externe deskundige in. Met andere vrijheidsbeperking en gedragsbeïnvloedende medicijnen is Pieter van Foreest zeer terughoudend. Pieter van Foreest zet zich ervoor in, dat cliënten zo veel mogelijk zichzelf kunnen zijn en zich vrij kunnen bewegen. Pieter van Foreest kan hiervoor een beroep op de mantelzorgers, familie of andere naasten van de cliënt en vrijwilligers.
Artikel 4 Kwaliteitsonderzoeken en toestemming gebruik gegevens 1. Pieter van Foreest houdt regelmatig kwaliteitsonderzoeken onder haar cliënten. Voor deelname aan deze onderzoeken wordt toestemming gevraagd. 2. Pieter van Foreest is verplicht jaarlijks de kwaliteit van zorg te meten en zich hierover te verantwoorden. Hiertoe wordt o.a. het zorgleefplan gebruikt. De gegevens van de metingen van zorginhoudelijke indicatoren worden gebruikt voor interne kwaliteitsverbetering. Pieter van Foreest zal gegevens van de cliënt alleen geanonimiseerd verstrekken aan derden.
ZLO_2015_versie 02-2015 Pagina 4
3. Het Zorgkantoor/Gemeente mag via controles
van een aantal zorgdossiers/ondersteuningsplannen nagaan of de door de instelling in rekening gebrachte kosten terecht zijn (materiële controle). Pieter van Foreest geeft daartoe inzage in de door het Zorgkantoor/Gemeente, of een daartoe door de gemeente aangewezen partij, aangegeven zorgdossiers/ondersteuningsplannen van cliënten en ziet erop toe dat het Zorgkantoor/Gemeente zich houdt aan de van toepassing zijnde privacyregels.
Artikel 5 Duur van de overeenkomst 1. De overeenkomst wordt aangegaan met in achtneming van de termijn aangegeven in de indicatie. Indien geen termijn is aangegeven, wordt de overeenkomst aangegaan voor onbepaalde tijd. De overeenkomst wordt in tweevoud opgemaakt en ondertekend op .. (ingangsdatum overeenkomst). 2. De datum aanvang zorgverlening kan afwijken van de datum aangegeven in lid 1. De ingangsdatum zorgverlening is .. . 3. De overeenkomst kan door de cliënt of Pieter van Foreest worden beëindigd onder voorwaarden zoals omschreven in de algemene voorwaarden in het hoofdstuk ‘Beëindiging van de overeenkomst’.
De cliënt *
Namens Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
A.A.H.M. de Bresser bestuurder
(Wettelijk) vertegenwoordiger*
.
(Wettelijk) vertegenwoordiger* .
*Er is minimaal één handtekening nodig van de cliënt of een (wettelijk) vertegenwoordiger. Er kunnen meerdere handtekeningen staan in het geval de vertegenwoordiging gesplitst is in materiële zaken en immateriële zaken.
ZLO_2015_versie 02-2015 Pagina 5
Bijlage behorende bij Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf
Particuliere zorg Op verzoek van cliënt sluit Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest een zorgleveringsovereenkomst af en levert zorg op basis van particuliere financiering met: Naam cliënt: BSN: Geboortedatum: Locatie: Huisadres:
De zorgleveringsovereenkomst gaat in op Indien bekend, eindigt de zorgleveringsovereenkomst op Vanwege het ontbreken van recht op wettelijke financiering van de zorg dan wel de wens van cliënt om meer zorg te ontvangen dan waar deze recht op heeft volgens diens indicatie, verklaart cliënt de kosten voor de geleverde zorg zelf te vergoeden. De zorgverlening betreft: Hulp bij huishouden voor
…minuten/uur* per week
Extramurale zorg (Zorg Thuis) voor
…minuten/uur* per week
Intramurale zorg overeenkomstig ZZP … Eerstelijns zorg, t.w. Fysiotherapie voor Logopedie voor Ergotherapie voor Diëtetiek voor GGZ-psychologie voor
...minuten/uur per week/per maand* ...minuten/uur per week/per maand* ...minuten/uur per week/per maand* ...minuten/uur per week/per maand* ...minuten/uur per week/per maand*
Aanvullende zorg boven ZZP-indicatie, t.w. … Andere dienstverlening, t.w. … Indien van toepassing worden de afspraken over de dagen en tijden van zorgverlening in een bijlage vastgelegd. Deze afspraken kunnen tussentijds worden aangepast.
ZLO_2015_versie 02-2015 Pagina 6
De zorg wordt geleverd overeenkomstig de tarieven opgenomen tarievenlijst. Jaarlijks wordt de tarieven aangepast. Het verschuldigde bedrag wordt bij cliënt geïncasseerd via de door cliënt ingevulde machtiging automatische incasso. Mocht cliënt geen machtiging afgeven, dan ontvangt cliënt hiervan een factuur, welke deze binnen 30 dagen na facturering dient te betalen. Dan worden tevens administratiekosten van 5 euro in rekening gebracht. Aldus in tweevoud opgemaakt en ondertekend, Datum: Plaats: De cliënt, (of namens deze de (wettelijk)vertegenwoordiger)
Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Functie:
*doorhalen wat niet van toepassing
ZLO_2015_versie 02-2015 Pagina 7
Bijlage Afspraken over dagen en uren Dag(deel)
Dagelijks
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
ZLO_2015_versie 02-2015 Pagina 8
Bijlage behorende bij Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf
Zorghotel De Keijzer (onderdeel locatie Weidevogelhof) Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest sluit een zorgleveringsovereenkomst met cliënt en levert zorg- en/of dienstverlening overeenkomstig indicatie aan cliënt, welke verblijft in het Zorghotel De Keijzer. Voor het verblijf in het Zorghotel, een hotelaccommodatie met 24-uurs zorg met bijbehorende hotelvoorzieningen wordt door cliënt een toeslag betaald. Deze toeslag bedraagt: € 29,95 per overnachting bij een WLZ-indicatie zorg met verblijf van ZZP 4 of ZZP 6 of eerstelijns verblijf (basis of intensief); € 149,95 per overnachting bij een extramurale indicatie zorg op basis van WMO, ZvW of WLZ (zonder verblijf) of een WLZ-indicatie met verblijf van ZZP 1, 2 of 3. Het tarief is opgebouwd uit € 67,37voor logies en vol pension en € 82,58 voor zorghotelservices. De tarieven worden jaarlijks aangepast. De overeenkomst wordt afgesloten met: Naam cliënt:
BSN Indicatie voor: Locatie:
Zorghotel De Keijzer
Adres cliënt : De zorgleveringsovereenkomst met verblijf in het Zorghotel De Keijzer gaat in d.d. eindigt d.d. . Het gaat om . maal een toeslag.
en
Cliënt verklaart de toeslag voor het verblijf in het Zorghotel De Keijzer te vergoeden. Op de dag van aankomst is de kamer vanaf 14.00 uur beschikbaar. In overleg kan een andere aankomsttijd worden afgesproken. Op de dag van vertrek dient de cliënt zich vòòr 12 uur uit te schrijven. Indien de cliënt de dag van vertrek nog de gehele dag gebruik wenst te maken van de kamer, dan wordt voor deze dag de toeslag in rekening gebracht. Bij annulering worden aan de cliënt worden geen kosten in rekening gebracht, mits de cliënt zich 48 uur van tevoren heeft afgemeld. Bij annulering van de reservering binnen 48 uur voor reservering of bij eerder vertrek uit het Zorghotel dan afgesproken, wordt de toeslag over de afgesproken dagen in rekening gebracht. Afhankelijk van de beschikbaarheid van de kamer, is bijboeken voor een langere termijn mogelijk. Dit gebeurt in overleg met CliëntenService.
ZLO_2015_versie 02-2015 Pagina 9
Het verschuldigde bedrag wordt bij cliënt geïncasseerd via de door cliënt ingevulde machtiging automatische incasso. Mocht cliënt geen machtiging afgeven, dan ontvangt cliënt hiervan een factuur, welke deze binnen 30 dagen na facturering dient te betalen. Aldus in tweevoud opgemaakt en ondertekend, Datum: Plaats: De cliënt, (of namens deze de (wettelijk)vertegenwoordiger)
Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Functie:
ZLO_2015_versie 02-2015 Pagina 10
