Zorgovereenkomst PGB
Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Versienummer: Laatste update:
02-2015 5 juni 2015
ZLO PGB_2015_versie 02-2015
Pagina 1
Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Partijen bij deze overeenkomst van opdracht: Opdrachtgever: de cliënt/budgethouder Opdrachtnemer: de zorgaanbieder
1. Cliënt (opdrachtgever en budgethouder)
Naam: Geboortedatum Geslacht Straat en huisnummer Postcode Woonplaats BSN Telefoonnummer E-mail IBAN Zorgverzekeraar
2. Vertegenwoordiger Is er een vertegenwoordiger?
ZLO PGB_2015_versie 02-2015
nee ja
Pagina 2
Zo ja, wat is de relatie tot de cliënt? ik ben gemachtigd door de cliënt (de cliënt én de gemachtigde moeten hun handtekening zetten bij de ondertekening) ik ben benoemd tot bewindvoerder, curator of mentor (op verzoek dient de uitspraak van de rechtbank te worden overlegd)
Gegevens vertegenwoordiger: Voorletters en achternaam Geboortedatum Geslacht Straat en huisnummer Postcode Woonplaats BSN Telefoonummer E-mail
.. .. .. .. .. .. .. .. ..
3. Zorgaanbieder (opdrachtnemer) Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest, rechtsgeldig vertegenwoordigd door A.A.H.M. de Bresser, bestuurder Faktuuradres: Financiële Administratie Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Kalfjeslaan 2 2623 AA Delft
[email protected] Tel. 015-5155050 IBAN: NL86INGB0685175820 t.n.v. Zorginstellingen Pieter van Foreest KvK-nummer: 27185703
ZLO PGB_2015_versie 02-2015
Pagina 3
4. Werkzaamheden Wat houden de werkzaamheden in? (meerdere hokjes aankruisen is mogelijk)
Hulp bij huishouden (Wmo) Persoonlijke verzorging (Wmo, Zvw of WLZ) Verpleging (Zvw of WLZ) Individuele begeleiding (Wmo of WLZ) Begeleiding groep (Dagactiviteit/Dagbehandeling (Wmo of WLZ) Tijdelijk verblijf (logeeropvang) (Wmo of WLZ) Vervoer (mits medisch geïndiceerd) (Wmo of WLZ) Anders t.w. ..
5. Looptijd van de overeenkomst De overeenkomst gaat in op: ..
(datum)
Hoelang is de overeenkomst geldig?
De overeenkomst is geldig voor onbepaalde tijd. De overeenkomst geldt tot en met
.. (datum)
6. Werkafspraken Met de zorgaanbieder worden de volgende afspraken gemaakt (Kies A, B of C). A
de zorgaanbieder biedt zorg voor een variabel aantal uren
B
de zorgaanbieder biedt zorg voor een vast aantal uren, namelijk uren per maand / per dagdeel/ per dag
C
de zorgaanbieder verleent zorg als vervanging van de vaste zorgverlener
uren per week /
(De zorgaanbieder verleent alleen zorg zodra en zolang de vaste zorgaanbieder ziek is of verlof heft. De vervangingsovereenkomst stopt direct als de vaste zorgaanbieder zijn werkzaamheden weer hervat. Facturering gaat achteraf per uur/per dagdeel).
ZLO PGB_2015_versie 02-2015
Pagina 4
Hieronder kan worden vastgelegd op welke dagen en tijden er gewerkt wordt: Dag(deel)
Dagelijks
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
ZLO PGB_2015_versie 02-2015
Pagina 5
7. Vergoeding/Facturering Ontvangt de cliënt een PGB van de gemeente of zorgkantoor, dan declareert de cliënt bij de SVB, die vervolgens de zorgaanbieder betaald. Ontvangt de cliënt een PGB van de zorgverzekeraar, dan declareert de cliënt bij de zorgverzekeraar, die vervolgens de zorgaanbieder betaald. De zorgaanbieder factureert achteraf per vier weken de geleverde zorg. Hieronder worden per werkzaamheid (zie 4) de afspraken aangegeven.
Werkzaamheid
Tarief €
Per per uur per dagdeel per dag per uur per dagdeel per dag per uur per dagdeel per dag per uur per dagdeel per dag per uur per dagdeel per dag per uur per dagdeel per dag per uur per dagdeel per dag per uur per dagdeel per dag
€ € € € € € €
ZLO PGB_2015_versie 02-2015
Pagina 6
Budget Wmo-budget WLZ-budget Zvw-budget Wmo-budget WLZ-budget Zvw-budget Wmo-budget WLZ-budget Zvw-budget Wmo-budget WLZ-budget Zvw-budget Wmo-budget WLZ-budget Zvw-budget Wmo-budget WLZ-budget Zvw-budget Wmo-budget WLZ-budget Zvw-budget Wmo-budget WLZ-budget Zvw-budget
8. Afwijkende vergoedingen Zijn er ook afwijkende vergoedingen afgesproken?: Nee, op alle werktijden geldt de vergoeding die hierboven zijn ingevuld. Ja. Vul de afwijkende vergoedingen in en geef aan wanneer ze gelden. Bijvoorbeeld voor slaap-, avond en nachtdiensten of bijzondere taken. Vergoeding 2 € .. per uur voor Deze vergoeding wordt betaald uit het
.. WLZ-budget
WMO-budget
Zvw-budget
Vergoeding 3 € .. per uur voor Deze vergoeding wordt betaald uit het
.. WLZ-budget
WMO-budget
Zvw-budget
Vergoeding 4 € .. per uur voor Deze vergoeding wordt betaald uit het
.. WLZ-budget
WMO-budget
Zvw-budget
9. Aanvullende afspraken (indien van toepassing) 1.
Afspraken over de zorg en/of dienstverlening worden opgenomen in het zorg(leef)plan (WLZ en Zvw) danwel ondersteuningsplan (WMO). Het zorg(leef)plan danwel ondersteuningsplan maakt onderdeel uit van deze overeenkomst.
2.
Pieter van Foreest is verplicht jaarlijks de kwaliteit van zorg te meten en hiertoe wordt o.a. het zorgleefplan/ondersteuningsplan gebruikt. De gegevens van de metingen van zorginhoudelijke indicatoren worden gebruikt voor interne kwaliteitsverbetering. Pieter van Foreest zal gegevens van de cliënt alleen geanonimiseerd doorleveren aan derden.
3.
De cliënt geeft, indien van toepassing, in bijgevoegde sleutelovereenkomst een machtiging af voor het gebruik en beheer van de sleutel.
4.
De cliënt en de zorgaanbieder zorgen er samen voor dat de zorgverlener veilig kan werken.
5.
De zorgaanbieder garandeert dat zorgverleners beschikbaar zijn voor de duur van de overeenkomst.
6.
De maximale jaarlijkse tariefverhoging die de zorgaanbieder kan doorberekenen is gelijk aan de indexering van het budget voor dat jaar.
7.
De zorgaanbieder garandeert de kwaliteit van de hulp en de zorgverlener verricht zijn werk zoals van een redelijk handelend zorgverlener verwacht mag worden. De instelling voldoet indien van toepassing aan de eisen die worden gesteld in de WGBO en de Wet BIG.
ZLO PGB_2015_versie 02-2015
Pagina 7
8.
De zorgaanbieder zorgt er bij overdracht van de werkzaamheden voor dat de benodigde gegevens beschikbaar zijn. Dit gebeurt in overleg met de cliënt.
9.
Binnen zes weken na de maand waarin de zorg is verleend, moet de zorgaanbieder een factuur bij de cliënt indienen. De factuur moet een specificatie bevatten van de verleende zorg.
10. De cliënt en de zorgaanbieder mogen de overeenkomst tussentijds opzeggen met inachtneming van een opzegtermijn van een maand, maar in goed overleg kan de overeenkomst ook zonder opzegtermijn worden beëindigd. 11. De zorgovereenkomst eindigt direct zonder opzegtermijn als de cliënt overlijdt, als de zorgaanbieder failliet is verklaard of surséance van betaling is verleend, als de budgetverstrekkende instantie beslist dat de cliënt geen recht meer heeft op een budget, als de budgetverstrekkende instantie geen toestemming geeft voor de in de zorgovereenkomst afgesproken werkzaamheden.
10.
Ondertekening
De overeenkomst komt tot stand na aanvaarding van het aanbod van de Pieter van Foreest door de cliënt zoals omschreven in deze overeenkomst ten bewijze waarvan beide partijen de overeenkomst ondertekenen. Alles gelezen en akkoord met de inhoud van de overeenkomst Datum:
..
De cliënt, (of namens deze de (wettelijk) vertegenwoordiger
Namens Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
A.A.H.M. de Bresser bestuurder
ZLO PGB_2015_versie 02-2015
Pagina 8
