Zorgovereenkomst PGB
Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Versienummer: Laatste update:
01-2015 7 april 2015
ZLO PGB_2015_versie 01-2015
Pagina 1
Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Partijen bij deze overeenkomst van opdracht: Opdrachtgever: de cliënt/budgethouder Opdrachtnemer: de zorgaanbieder
1. Cliënt (opdrachtgever en budgethouder)
Naam: Geboortedatum Geslacht Straat en huisnummer Postcode Woonplaats BSN Telefoonnummer E-mail IBAN Zorgverzekeraar
2. Vertegenwoordiger Is er en vertegenwoordiger?
ZLO PGB_2015_versie 01-2015
nee ja
Pagina 2
Zo ja, wat is de relatie tot de cliënt? ik ben gemachtigd door de cliënt (de cliënt én de gemachtigde moeten hun handtekening zetten bij de ondertekening) ik ben benoemd tot bewindvoerder, curator of mentor (op verzoek dient de uitspraak van de rechtbank te worden overlegd)
Gegevens vertegenwoordiger: Voorletters en achternaam Geboortedatum Geslacht Straat en huisnummer Postcode Woonplaats BSN Telefoonummer E-mail
.. .. .. .. .. .. .. .. ..
3. Zorgaanbieder (opdrachtnemer) Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest, rechtsgeldig vertegenwoordigd door A.A.H.M. de Bresser, bestuurder Faktuuradres: Financiële Administratie Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Kalfjeslaan 2 2623 AA Delft
[email protected] Tel. 015-5155050 IBAN: NL86INGB0685175820 t.n.v. Zorginstellingen Pieter van Foreest KvK-nummer: 27185703
ZLO PGB_2015_versie 01-2015
Pagina 3
4. Werkzaamheden Wat houden de werkzaamheden in? (meerdere hokjes aankruisen is mogelijk)
Hulp bij huishouden (Wmo) Persoonlijke verzorging (Wmo, Zvw of WLZ) Verpleging (Zvw of WLZ) Individuele begeleiding (Wmo of WLZ) Begeleiding groep (Dagactiviteit/Dagbehandeling (Wmo of WLZ) Tijdelijk verblijf (logeeropvang) (Wmo of WLZ) Vervoer (mits medisch geïndiceerd) (Wmo of WLZ) Anders t.w. ..
5. Looptijd van de overeenkomst De overeenkomst gaat in op: ..
(datum)
Hoelang is de overeenkomst geldig?
De overeenkomst is geldig voor onbepaalde tijd. De overeenkomst geldt tot en met
.. (datum)
6. Werkafspraken Met de zorgaanbieder worden de volgende afspraken gemaakt (Kies A, B of C). A
de zorgaanbieder biedt zorg voor een variabel aantal uren
B
de zorgaanbieder biedt zorg voor een vast aantal uren, namelijk uren per maand / per dagdeel/ per dag
C
de zorgaanbieder verleent zorg als vervanging van de vaste zorgverlener
uren per week /
(De zorgaanbieder verleent alleen zorg zodra en zolang de vaste zorgaanbieder ziek is of verlof heft. De vervangingsovereenkomst stopt direct als de vaste zorgaanbieder zijn werkzaamheden weer hervat. Facturering gaat achteraf per uur/per dagdeel).
ZLO PGB_2015_versie 01-2015
Pagina 4
Hieronder kan worden vastgelegd op welke dagen en tijden er gewerkt wordt: Dag(deel)
Dagelijks
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
van
uur
tot
uur
ZLO PGB_2015_versie 01-2015
Pagina 5
7. Vergoeding/Facturering Ontvangt de cliënt een PGB van de gemeente of zorgkantoor, dan declareert de cliënt bij de SVB, die vervolgens de zorgaanbieder betaald. Ontvangt de cliënt een PGB van de zorgverzekeraar, dan declareert de cliënt bij de zorgverzekeraar, die vervolgens de zorgaanbieder betaald. De zorgaanbieder factureert achteraf per vier weken de geleverde zorg. Hieronder worden per werkzaamheid (zie 4) de afspraken aangegeven.
Werkzaamheid
Tarief €
Per per uur per dagdeel per dag per uur per dagdeel per dag per uur per dagdeel per dag per uur per dagdeel per dag per uur per dagdeel per dag per uur per dagdeel per dag per uur per dagdeel per dag per uur per dagdeel per dag
€ € € € € € €
ZLO PGB_2015_versie 01-2015
Pagina 6
Budget Wmo-budget WLZ-budget Zvw-budget Wmo-budget WLZ-budget Zvw-budget Wmo-budget WLZ-budget Zvw-budget Wmo-budget WLZ-budget Zvw-budget Wmo-budget WLZ-budget Zvw-budget Wmo-budget WLZ-budget Zvw-budget Wmo-budget WLZ-budget Zvw-budget Wmo-budget WLZ-budget Zvw-budget
8. Afwijkende vergoedingen Zijn er ook afwijkende vergoedingen afgesproken?: Nee, op alle werktijden geldt de vergoeding die hierboven zijn ingevuld. Ja. Vul de afwijkende vergoedingen in en geef aan wanneer ze gelden. Bijvoorbeeld voor slaap-, avond en nachtdiensten of bijzondere taken. Vergoeding 2 € .. per uur voor Deze vergoeding wordt betaald uit het
.. WLZ-budget
WMO-budget
Zvw-budget
Vergoeding 3 € .. per uur voor Deze vergoeding wordt betaald uit het
.. WLZ-budget
WMO-budget
Zvw-budget
Vergoeding 4 € .. per uur voor Deze vergoeding wordt betaald uit het
.. WLZ-budget
WMO-budget
Zvw-budget
9. Aanvullende afspraken (indien van toepassing) 1.
Afspraken over de zorg en/of dienstverlening worden opgenomen in het zorg(leef)plan (WLZ en Zvw) danwel ondersteuningsplan (WMO). Het zorg(leef)plan danwel ondersteuningsplan maakt onderdeel uit van deze overeenkomst.
2.
Pieter van Foreest is verplicht jaarlijks de kwaliteit van zorg te meten en hiertoe wordt o.a. het zorgleefplan/ondersteuningsplan gebruikt. De gegevens van de metingen van zorginhoudelijke indicatoren worden gebruikt voor interne kwaliteitsverbetering. Pieter van Foreest zal gegevens van de cliënt alleen geanonimiseerd doorleveren aan derden.
3.
De cliënt geeft, indien van toepassing, in bijgevoegde sleutelovereenkomst een machtiging af voor het gebruik en beheer van de sleutel.
4.
De cliënt en de zorgaanbieder zorgen er samen voor dat de zorgverlener veilig kan werken.
5.
De zorgaanbieder garandeert dat zorgverleners beschikbaar zijn voor de duur van de overeenkomst.
6.
De maximale jaarlijkse tariefverhoging die de zorgaanbieder kan doorberekenen is gelijk aan de indexering van het budget voor dat jaar.
7.
De zorgaanbieder garandeert de kwaliteit van de hulp en de zorgverlener verricht zijn werk zoals van een redelijk handelend zorgverlener verwacht mag worden. De instelling voldoet indien van toepassing aan de eisen die worden gesteld in de WGBO en de Wet BIG.
ZLO PGB_2015_versie 01-2015
Pagina 7
8.
De zorgaanbieder zorgt er bij overdracht van de werkzaamheden voor dat de benodigde gegevens beschikbaar zijn. Dit gebeurt in overleg met de cliënt.
9.
Binnen zes weken na de maand waarin de zorg is verleend, moet de zorgaanbieder een factuur bij de cliënt indienen. De factuur moet een specificatie bevatten van de verleende zorg.
10. De cliënt en de zorgaanbieder mogen de overeenkomst tussentijds opzeggen met inachtneming van een opzegtermijn van een maand, maar in goed overleg kan de overeenkomst ook zonder opzegtermijn worden beëindigd. 11. De zorgovereenkomst eindigt direct zonder opzegtermijn als de cliënt overlijdt, als de zorgaanbieder failliet is verklaard of surséance van betaling is verleend, als de budgetverstrekkende instantie beslist dat de cliënt geen recht meer heeft op een budget, als de budgetverstrekkende instantie geen toestemming geeft voor de in de zorgovereenkomst afgesproken werkzaamheden.
10.
Ondertekening
De overeenkomst komt tot stand na aanvaarding van het aanbod van de Pieter van Foreest door de cliënt zoals omschreven in deze overeenkomst ten bewijze waarvan beide partijen de overeenkomst ondertekenen. Alles gelezen en akkoord met de inhoud van de overeenkomst Bijlage(n) De volgende bijlagen maken deel uit van deze overeenkomst: 1. Sleutelovereenkomst (indien van toepassing) 2. Tarievenlijst Als één of meerdere extra bijlagen van deze overeenkomst deel uitmaken dan hier de naam van de bijlage(n) vermelden. De bijlage(n) dienen te worden ondertekend en bewaard bij de overeenkomst. 3. 4.
.. ..
ZLO PGB_2015_versie 01-2015
Pagina 8
Datum:
..
De cliënt, (of namens deze de (wettelijk) vertegenwoordiger
Namens Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
A.A.H.M. de Bresser bestuurder
ZLO PGB_2015_versie 01-2015
Pagina 9
Bijlage 1 Sleutelovereenkomst (indien van toepassing) Ondergetekende machtigt hierbij Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest en diens medewerkers om zich in het kader van de zorg en in gevallen van nood (calamiteiten), toegang tot de woning van de cliënt te verschaffen en deze te betreden. De cliënt geeft Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest toestemming*: een kopie van de huissleutel in de locatie in bewaring te houden; de voordeur met de moedersleutel te openen Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest draagt er zorg voor dat haar medewerkers correct met het gebruik van de sleutel omgaan. De sleutel wordt volgens het sleutelprocotol gebruikt en in bewaring gehouden. Het gebruik van grendels, kettingen etc. op de voordeur van de woning wordt dringend ontraden. Gebruik hiervan bemoeilijkt het betreden van de woning bij calamiteiten.
Naam cliënt: Adres cliënt: Postcode/woonplaats: Telefoonnummer:
Aldus in tweevoud opgemaakt en ondertekend, Datum: Plaats: De cliënt, (of namens deze de (wettelijk)vertegenwoordiger)
Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Functie: *aankruisen wat van toepassing is
ZLO PGB_2015_versie 01-2015
Pagina 10
Bijlage 2 Tarievenlijst 2015* (*De tarieven 2014 gelden ook voor 2015, maar kunnen gedurende 2015 worden aangepast).
Tarieven intramurale zorg ‘Dag zonder zorg’ ‘Dag zonder zorg’ tarief plaats zonder behandeling
€ 126,16
per dag
‘Dag zonder zorg’ tarief plaats met behandeling
€ 197,41
per dag
Intramurale zorg cliënt zonder ZZP indicatie* ZZP pakket
Tarief per dag incl. 30% NHC Verzorgingshuis Plaats zonder behandeling
Tarief per dag incl. 30% NHC Verpleeghuis/gecombineerd Plaats met behandeling
ZZP 1
€ 74,23
n.v.t.
ZZP 2
€ 90,99
n.v.t.
ZZP 3
€ 111,80
€ 137,87
ZZP 4
€ 126,16
€ 152,26
ZZP 5
€ 169,86
€ 197,41
ZZP 6
€ 170,13
€ 197,91
ZZP 7
€ 198,69
€ 243,36
ZZP 8
€ 230,69
€ 266,35
ZZP 9B
n.v.t.
€ 235,26
ZZP 10
n.v.t.
€ 287,27
Tarieven Zorghotel toeslag/ tarief WLZ met verblijf, ZZP 4 of 6 (excl. eigen bijdrage CAK)
€ 29,95
per dag
WLZ met verblijf ZZP 1, 2, 3 (excl. eigen bijdrage CAK)
€ 149,95
per dag
WLZ zonder verblijf, extramuraal (excl. eigen bijdrage CAK)
€ 149,95
per dag
PGB (excl. eigen bijdrage CAK)
€ 149,95
per dag
Particulier
€ 149,95
per dag
Extra persoon op kamer
€ 65,95
per dag
ZLO PGB_2015_versie 01-2015
Pagina 11
Tarieven Particuliere zorg / PGB Extramurale zorg Persoonlijke verzorging WLZ
€ 51,35
per uur*
Persoonlijke verzorging Zvw
€ 47,66
per uur*
Verpleging WLZ
€ 76,02
per uur*
Verpleging Zvw
€ 73,53
per uur*
Begeleiding WLZ
€ 55,34
per uur*
Begeleiding Wmo
€ --
per uur*
Behandeling paramedisch
€ 62,19
per uur*
Reiskosten behandeling
€ 27,00
per uur*
Verblijfscomponent kortdurende V&V (incl. 20% NHC)
€ 47,67
per dag*
MSVT (Medische Specialistische Verpleging Thuis)
€ 6,86
per 5 min*
Dagactiviteit basis WLZ
€ 36,36
per dagdeel*
Dagactiviteit basis Wmo
€ 33,60
per dagdeel*
Dagactiviteit ouderen speciaal somatiek WLZ
€ 67,15
per dagdeel*
Dagactiviteit ouderen speciaal somatiek Wmo
€ 52,82
per dagdeel*
Dagactiviteit ouderen speciaal psychogeriatrisch WLZ
€ 67,15
per dagdeel*
Dagactiviteit ouderen speciaal psychogeriatrisch Wmo
€ 52,82
per dagdeel*
Dagbehandeling ouderen somatiek of psychogeriatrisch
€ 67,15
per dagdeel*
Vervoer dagactiviteit/ dagbehandeling
€ 20,00
per dag*
Dagactiviteiten
Huishoudelijke zorg Huishoudelijke verzorging 1
€ 23,60
per uur**
Huishoudelijke verzorging 2
€ 26,80
per uur**
Huishoudelijke verzorging 3
€ 28,80
per uur**
* De bedragen zijn conform de geldige Nza beleidsregels ‘Prestatiebeschrijvingen en tarieven extramurale zorg’, ‘Prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten’ en ‘Prestatiebeschrijvingen en tarieven dagbesteding en vervoer AWBZ’. ** De tarieven zijn gebaseerd op een gemiddeld tarief van de Gemeenten. Van eventuele verandering van tarieven wordt de budgethouder een maand voorafgaan aan de wijziging op de hoogte gesteld.
ZLO PGB_2015_versie 01-2015
Pagina 12
