Stelselwijziging en financierbaarheid van zorginstellingen

4062_H06 Onderhandelen over DBC 12-05-2004 16:50 Pagina 99

6

Stelselwijziging en financierbaarheid van zorginstellingen Herman Bellers

Het huidige overheidsbeleid met betrekking tot de gezondheidszorg laat zich samenvatten als ‘naar een bedrijfsmatiger functioneren van zorginstellingen binnen een competitievere omgeving’. Dit zien we terug in de schetsen van het toekomstige zorgstelsel en ook in de (beoogde) maatregelen voor de korte termijn. Een paar trefwoorden ter illustratie. Ziekenhuizen kennen inmiddels ‘boter bij de vis’ en een groter variabel budgetdeel. Op de rol staan onder meer de invoering van zorgproducten (DBC’s), en afschaffing van de contracteerplicht voor verzekeraars. Hierbij wordt ook gesproken over integrale kostprijzen. Vergeleken met de situatie nu, waarbij grofweg de helft van het budget variabel is, zullen productiemutaties dan veel sterker doorwerken in de inkomsten. Ook in de AWBZ-sectoren wordt gewerkt aan een directere koppeling van budget en productie. Het Persoonsgebonden Budget en het Patiënt Volgend Budget komen centraler te staan. Patiënten kunnen dan ‘hun’ budget meenemen naar een andere zorgaanbieder. Ook hier zijn voornemens tot afschaffing van de contracteerverplichting. Al deze maatregelen vloeien voort uit de doelstelling om verzekeraars en patiënten een vrijere keuze te verschaffen uit het zorgaanbod. Dat zal zorgaanbieders stimuleren tot het verstrekken van meer klantgerichte zorg op een efficiëntere manier, zo is de bedoeling. Het leidt er echter ook toe dat de bestaande zekerheden die het stelsel van wet- en regelgeving de aanbieders van gezondheidszorg biedt, worden aangetast of komen te vervallen. De bedrijfsomgeving wordt turbulenter en de jaarlijkse inkomstenfluctuaties nemen steeds meer toe. Dit leidt tot meer bedrijfsrisico voor individuele zorginstellingen. Is dit erg? Nee, zolang de weerbaarheid van zorginstellingen maar gelijke tred houdt met de ontwikkeling van de risico’s. Maar dat is tot nu toe niet het geval volgens het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ). Gaat dit zo door, dan laat zich raden dat zorginstellingen sneller in financiële problemen zullen raken. In het navolgende worden enkele aspecten van dit probleem belicht. In paragraaf 6.1 wordt uiteengezet wat wordt bedoeld met het begrip weerbaarheid. In paragraaf 6.2 wordt onderbouwd dat zorginstellingen nog lang niet allemaal klaar zijn voor de toekomst die de overheid voor ze in gedachten heeft. Paragraaf 6.3 geeft een beeld van hoe de financieringsmarkt in de zorgsector zich heeft ontwikkeld en de invloed van het WƒZ daarop. Verder wordt geschetst hoe de veranderende regelgeving in de financiële sector van invloed is op de wijze waarop banken zorginstellingen bejegenen. In paragraaf 6.4 wordt duidelijk gemaakt dat het financierbaar houden van de zorgsector een gezamenlijke verantwoordelijkheid is van alle betrokken partijen. In paragraaf 6.5 wordt ingegaan op maatregelen om financieringsproblemen in de overgangsfase naar een meer dynamisch en marktgericht zorgstelsel te voorkomen. Paragraaf 6.6 belicht de complicaties van ondernemend gedrag door zorginstellingen. In paragraaf 6.7 ten slotte worden concrete aanbevelingen gedaan voor beter financieel beleid.


O n d e r h a n d e l e n ove r D B C ’ s

100

6.1 Financiering, kredietwaardigheid en weerbaarheid Het begrip ‘financiering’ wordt in de zorgsector vaak gebruikt in relatie met de inkomsten van zorginstellingen en met de premieheffing voor de ziektekostenverzekering in het kader van het begrotingsbeleid van de overheid. In dit hoofdstuk gaat het echter niet over de bekostiging van zorginstellingen of over premie- en belastingheffing, maar over de ‘echte’ financiering. Het gaat hierbij om geld dat door een externe partij tijdelijk aan een zorginstelling ter beschikking wordt gesteld. Bedoeld worden leningen aan zorginstellingen door een bank of een belegger. Dergelijke partijen duiden we aan als: financier, geldgever of kapitaalverstrekker. Het geld wordt geleend aan een zorginstelling om bijvoorbeeld gebouwen, grond, of crediteuren (aangeduid als: activa) te betalen, of om al dan niet tijdelijke tekorten aan liquide middelen op te vangen (exploitatiekrediet). In dit hoofdstuk gaat het vooral om de eerstgenoemde aanwending: de financiering van investeringen. Daarbij kan vervolgens weer onderscheid gemaakt worden tussen voorfinanciering (vaak op basis van kortlopende leningen) en nafinanciering (of consolidatiefinanciering) door middel van langlopende leningen. Het onderscheid is hier vooral van belang omdat naarmate de periode waarvoor het geld uitgeleend wordt langer is, de onzekerheden toenemen. Het gaat in de intramurale zorgsector niet om kleine bedragen. Om een ruwe indicatie te geven: jaarlijks wordt er voor 1 à 2 miljard euro geïnvesteerd door zorginstellingen. Het totaal van de uitstaande leningen ligt in de ordegrootte van 15 miljard euro. Deze bedragen maken duidelijk dat de zorgsector voor financiers qua omvang een interessante markt is. Waarom leent een bank geld uit? Simpel: om eraan te verdienen. Aan een lening hangt een prijs, de rente. De prijs die een bank aan een zorginstelling in rekening brengt, wordt feitelijk – net zoals bij producten op andere markten – bepaald door enerzijds de inkoopprijs van het geld voor de bank en anderzijds de marge die er bovenop gezet wordt. De marge die er bovenop gezet wordt, moet compensatie bieden voor zaken als de uitvoeringskosten en de administratieve kosten, de wettelijk verplichte kapitaalreserves die de bank moet aanhouden voor de lening, en in het bijzonder voor de risico’s die een bank aan het uitlenen van geld ziet. Is de bank er zeker van dat de betaling van rente en aflossing op een lening nooit een probleem zal zijn, dan ligt de prijs lager dan wanneer de bank daar minder zeker van is. Risico en rendement zijn communicerende vaten. Het is belangrijk deze regel te onthouden in discussies over stelselwijzigingen in de zorg. Wat is kredietwaardigheid? Dat kunnen we omschrijven als de kans dat een zorginstelling aan haar verplichtingen op grond van de kredietovereenkomst zal voldoen, dus haar rente- en aflossingsbetalingen zal verrichten. De kredietwaardigheid wordt dus in hoge mate bepaald door de huidige en toekomstige financiële positie van de organisatie. De financiële positie betreft de vermogensstructuur en de resultaten over een bepaalde periode. Het probleem is natuurlijk dat wél wat bekend is over de financiële positie in het heden en het verleden, maar níet in de toekomst. Iedereen die zelf wel eens geld heeft uitgezet, bijvoorbeeld op de aandelenbeurs, weet inmiddels ook (door schade en schande wijs geworden) dat in het verleden behaalde resultaten geen garantie bieden voor de toekomst. Wat beïnvloedt nu de toekomstige financiële positie van een organisatie? De lijstjes van relevante factoren in de bedrijfseconomische literatuur verschillen in lengte en gedetailleerdheid, maar in essentie kunnen drie factoren genoemd worden: de (ontwikkelingen in de) omgeving, de financiële positie en het management. Zowel interne als externe factoren bepalen dus de risico-inschatting van geldgevers. Tot slot speelt in de afweging van geldgevers ook mee welke situatie ontstaat als er onverhoopt problemen ontstaan en er door een zorginstelling niet meer betaald kan worden. Een bank bedingt bij het verstrekken van een lening ‘zekerheden’. Voorbeelden hiervan zijn dat


S t e l s e l w i j z i g i n g e n f i n a n c i e r b a a r h e i d va n z o rg i n s t e l l i n g e n

101 beslag gelegd kan worden op het gebouw, tegoeden of voorraden. Als deze te gelde worden gemaakt, dekt dat (een deel van) de financiële schade. Ook het stelsel van wet- en regelgeving voorziet in de behoefte aan zekerheid. Als een bank op voorhand ervan uit kan gaan dat een zorginstelling in financiële problemen door financiële steun ‘weer op de benen geholpen wordt’ door de overheid, dan speelt dat natuurlijk een belangrijke rol in de afwegingen. Immers: hoe meer zekerheden voor de bank, des te kleiner het risico en dus hoe lager de prijs. Binnen het gezondheidszorgbeleid moet in de komende jaren meer rekening gehouden worden met de financierbaarheid van de zorgsector. Als de sector dynamischer wordt, nemen de continuïteitsrisico’s voor zorginstellingen toe. Dat kan consequenties hebben voor de kredietwaardigheidbeoordeling en dus voor de beschikbaarheid en de prijs van leningen. Meer dynamiek en risico zijn geen probleem, als de weerbaarheid van zorginstellingen daarmee maar gelijke tred houdt. Dit kan ook beeldender worden geschetst. De invoering van een dynamischer en marktgerichter systeem in de zorgsector betekent voor zorginstellingen een grote overgang. Als metafoor: nu rijdt men rustig en veilig in een auto op een oefenveldje onder het toeziende oog van de instructeur, straks rijdt men rond op een verkeersplein in het hartje van een grote stad. Het gaat daar sneller en chaotischer, de kans op brokken neemt toe. Wat is er nodig om in die nieuwe situatie te overleven? In de eerste plaats dikkere bumpers, want je moet een stevige dreun kunnen verdragen (meer financiële reserves). In de tweede plaats moeten gas-, rem- en koppelingspedalen prima werken, om goed in te kunnen spelen op snel veranderende omstandigheden (het sturings- en beheersingsinstrumentarium moet goed zijn; waarbij te denken is aan de tijdigheid, volledigheid en betrouwbaarheid van managementinformatie en aan de wijze waarop deze informatie binnen de sturingsprocessen van de organisatie is ingebed). En ten slotte worden er hogere eisen gesteld aan de rijvaardigheid van de chauffeur (het management). In de volgende paragraaf wordt beschreven in hoeverre zorginstellingen op dit moment aan deze ‘overlevingsvoorwaarden’ voldoen.

6.2 Niet elke zorginstelling is al klaar voor de toekomst In deze paragraaf bekijken we hoe de situatie is bij zorginstellingen met betrekking tot de drie factoren die de kredietwaardigheid bepalen: de financiële buffers, de kwaliteit van het sturings- en beheersingsinstrumentarium en het management. Dit wordt geïllustreerd met cijfers uit de praktijk van het WƒZ. Hierbij passen wel enkele kanttekeningen. Op de eerste plaats zijn niet alle zorginstellingen deelnemer van het WƒZ, dus de cijfers zijn niet helemaal representatief voor de sectoren in totaliteit. Voor de sector ziekenhuizen geldt bijvoorbeeld dat ongeveer 65% van de ziekenhuizen aangesloten is, bij de verzorgingshuizen is dit 34% (stand begin 2004). Voor de eerstgenoemde sector zijn de WƒZ-gegevens daardoor betekenisvoller dan voor de laatste. Op de tweede plaats moet bedacht worden dat als gevolg van het selectieve toelatingsbeleid van het WƒZ vooral de financieel ‘betere’ instellingen participeren, waardoor een ‘positief vertekend beeld’ ontstaat. 6.2.1 Exploitatieresultaten Het overzicht van de exploitatieresultaten van WƒZ-deelnemers maakt duidelijk dat in termen van onze metafoor ‘het verkeer hectischer wordt’. De omvang van het budgettekort of -overschot varieerde bij WƒZ-deelnemers in 2002 tussen 6% negatief en 11% positief, met twee positieve uitschieters van 18% en 40% (deze zijn niet in figuur 6.1 opgenomen).



102 15%

10%

5%

0% 0

50

100

150

200

250

300

-5%

-10% Figuur 6.1 Percentage exploitatieresultaat 2002

In 2002 had 18% van de 240 WƒZ-deelnemers een negatief exploitatieresultaat. Het merendeel van 70% had een exploitatieresultaat tussen 0% en 5%. Een minderheid van 12% had een positief resultaat groter dan 5%. Deze cijfers illustreren dat ten opzichte van het verleden de jaarlijkse schommelingen in het huishoudboekje van zorginstellingen toenemen. Midden jaren negentig, toen de budgetten nog niet direct varieerden met de gerealiseerde productie, was een budgetresultaat van plus of min 3% al heel fors. Beeldend gesteld: in de jaren negentig waren er ‘kabbelgolfjes’ in de exploitatie. Dat zijn nu al aanzienlijke ‘zaagtanden’ geworden. In de beleidsplannen wordt gesproken over volledig variabele budgetten en integrale kostprijzen (inclusief kapitaalslasten). Elke eenheid productie meer of minder werkt dan dubbel zo hard door in de inkomsten van zorginstellingen dan nu het geval is. Als deze plannen doorgaan, dan worden de zaagtanden hele grote ‘pieken en dalen’. Het weerstandsvermogen moet dan wel voldoende zijn om deze fluctuaties te kunnen opvangen. 6.2.2 Weerstandsvermogen: de financiële buffers De omvang van de financiële reserves is, zoals eerder gezegd, een belangrijke graadmeter voor de kredietwaardigheid van zorginstellingen. Ook bij de toetredings- en herbeoordelingen door het WfZ wordt daarom indringend gekeken naar de omvang en de samenstelling van het eigen vermogen. Het WfZ gaat daarbij in eerste instantie uit van de gegevens die volgens de voorschriften van de Regeling Jaarverslaggeving Zorginstellingen (RJZ) worden vastgelegd. Afhankelijk van de specifieke instellingssituatie worden hierop soms correcties aangebracht, bijvoorbeeld vanwege ‘niet-reguliere’ activiteiten. Voor de instellingsactiviteiten die buiten het ‘veilige’ kader van de WTG, WZV en ZFW/AWBZ vallen, hanteert het WfZ namelijk hogere vermogenseisen. In principe wordt uitgegaan van een ‘marktconforme’ vermogenseis van 25%, tenzij er aantoonbaar redenen zijn om van deze eis af te wijken. In de praktijk komt deze benadering neer op een neerwaartse correctie op de vermogenscijfers. Het aldus berekende vermogen wordt gerelateerd aan de ‘som der bedrijfsopbrengsten’ uit de jaarrekening, na aftrek van nacalculeerbare posten. De uitkomst hiervan is een van de graadmeters voor de financiële gezondheid van de zorginstelling, en wordt door het WƒZ ‘weerstandsvermogen’ genoemd.



103 In figuur 6.2 zijn de percentages weerstandsvermogen per ultimo 2002 weergegeven van de WfZ-deelnemers. Duidelijk is zichtbaar dat het merendeel van de WƒZ-deelnemers een vermogen heeft tussen 0% en 20%. De hoge vermogenspercentages worden meestal aangetroffen bij deelnemers van zeer beperkte omvang. 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

0

50

100

150

200

250

300

-10% Figuur 6.2 Percentage weerstandsvermogen per ultimo 2002

Delen we de deelnemers van het WfZ in naar omvang van de financiële reserves dan zien we het volgende beeld. Tabel 6.1 Indeling deelnemers naar weerstandsvermogen

< 0% 0-5% 5-8% > 8%

2001

2002

2003

0% 6,2% 31,5% 62,3%

0% 6,7% 34,2% 59,1%

0,4% 4.2% 28,2% 67,2%

Naarmate de financiële situatie van deelnemers slechter wordt, neemt de kans toe dat het WfZ op zijn verplichtingen wordt aangesproken. Ook neemt de kans toe dat de deelnemers op hun obligoverplichting worden aangesproken. Het is vanzelfsprekend van het grootste belang om dit te voorkomen. Daarom wordt de intensiteit van de bewaking verhoogd bij deelnemers waar de kredietwaardigheid daalt. Voor de deelnemers per ultimo 2003 geldt dat op basis van de jaarcijfers 2002 67,2% een weerstandsvermogen had dat hoger was dan 8%. Dit is een stijging ten opzicht van het voorgaande jaar. Tegelijkertijd is er voor het eerst een percentage in de categorie met een negatief weerstandsvermogen zichtbaar. Op basis van de tussentijdse exploitatiecijfers over het jaar 2003, heeft het WfZ de verwachting dat het percentage deelnemers met een negatief weerstandsvermogen in het volgende jaar zal zijn toegenomen.



104 Het gewogen gemiddelde percentage weerstandsvermogen van de WƒZ-deelnemers per ultimo 2002 (194 rechtspersonen, jaarcijfers 2001) en per ultimo 2003 (240 rechtspersonen, jaarcijfers 2002) is weergegeven in tabel 6.2. Tabel 6.2 Gemiddeld weerstandsvermogen naar instellingscategorie 2002

2003

ziekenhuizen verpleeghuizen psychiatrie gehandicapten GVT/KDV/DVO verzorgingshuizen

8,22% 8,29% 7,39% 9,19% 8,98% 9,50%

7,95% 8,95% 8,77% 10,68% 10,50% 11,21%

Totaal

8,52%

9,47%

Uit dit overzicht blijkt dat het gemiddelde vermogen is toegenomen met gemiddeld 0,95%. In alle onderscheiden categorieën was er een toename, met uitzondering van de ziekenhuizen. Bij de vergelijking van vermogenscijfers over verschillende jaren moet bedacht worden dat het deelnemersbestand niet hetzelfde is. Er zijn immers nieuwe deelnemers bij gekomen. In tabel 6.3 staan daarom de cijfers bij ongewijzigd deelnemersbestand. Het betreft dus in beide kolommen de 194 rechtspersonen die per ultimo 2002 waren ingeschreven en de jaarcijfers uit 2001, respectievelijk 2002. Tabel 6.3 Gemiddeld eigen vermogen naar instellingscategorie – deelnemersbestand 2002 2002

2002*

ziekenhuizen verpleeghuizen psychiatrie gehandicapten GVT/KDV/DVO verzorgingshuizen

8,22% 8,29% 7,39% 9,19% 8,98% 9,50%

7,86% 9,30% 7,73% 10,95% 10,26% 11,23%

Totaal

8,52%

9,33%

* Dezelfde deelnemers als in 2002 maar verschillende jaarcijfers.

Het beeld is hetzelfde als in tabel 6.2. In alle categorieën is er een toename van het gemiddelde vermogen voor 2001 naar 2002, met uitzondering van de ziekenhuizen. In het algemeen kan gesteld worden dat 2002 voor de meeste WƒZ-deelnemers financieel gezien geen slecht jaar is geweest. Het gemiddelde percentage weerstandsvermogen nam toe van 8,5% naar 9,3%. De sector ziekenhuizen vertoont echter een daling met gemiddeld 0,36%. Deze daling is qua omvang niet dramatisch te noemen, maar verdient wel serieuze aandacht. In het voorgaande jaar was bij de ziekenhuizen namelijk eveneens sprake van een daling, van 1,3%. Deze voortgaande daling staat haaks op de vermogenstoename die vanwege het overheidsbeleid gewenst



105 is. Om in termen van de metafoor te blijven: het verkeer wordt hectischer, terwijl bij ziekenhuizen de bumpers niet steviger maar juist zwakker worden. 6.2.3 Kwaliteit van het sturings- en beheersingsinstrumentarium De kwaliteit van het sturings- en beheersingsinstrumentarium (‘stuur, gas, rem en koppeling’ in de metafoor) laat zich moeilijk in getallen vangen. In 2003 heeft het WƒZ 25% van de aanvragen af moeten wijzen. Het gemiddelde over de afgelopen vier jaar komt hiermee op 17%. Een tekortschietend sturings- en beheersingsinstrumentarium was hierbij, naast de financiële positie, vaak een belangrijke factor. Hier past een relativering. Ook als de kwaliteit van het instrumentarium boven kritiek verheven is, dan is dat geen garantie voor een goed bestuurde organisatie. Een goed instrumentarium is wel een noodzakelijke, maar niet een voldoende voorwaarde voor goed bestuur. De vraag is namelijk altijd in welke mate het management gebruikmaakt van de mogelijkheden die er zijn. 6.2.4 Het management Kwaliteit van management is niet of nauwelijks direct te meten. Oordeelsvorming komt dan al gauw tot stand op basis van subjectieve waarnemingen of indirecte indicatoren. Wel is de vraag gerechtvaardigd of elke ‘chauffeur’ die op het huidige ‘oefenveldje’ zijn ‘auto’ op de weg weet te houden, dat ook kan in de toekomst ‘op het drukke verkeersplein’. De functie van instellingsdirecteur wordt in de komende jaren veeleisender als gevolg van het overheidsbeleid. Het financiële beleid draaide tot op heden vooral om het verdelen van geld en het in de greep houden van de uitgaven. Nu komt daar een zeer belangrijke taak bij, namelijk het verwerven van geld. Het budget (of de omzet) is immers niet langer vooraf verzekerd, maar moet nog ‘verdiend’ worden. Dat vraagt niet alleen om een forse cultuuromslag binnen de organisatie. Ook moet de sturing en beheersing van de organisatie fundamenteel herzien worden. De aanknopingspunten voor financieel beleid komen meer ‘aan de onderkant’ van de organisatie te liggen (daar waar de productie tot stand gebracht moet worden en de kosten gegenereerd worden) en minder aan ‘de bovenkant’. In ziekenhuizen is hierbij een complicerende factor dat het management te maken heeft met hoogopgeleide en vaak hecht georganiseerde medisch specialisten. De belangen van de organisatie zijn hierbij niet vanzelfsprekend identiek aan de belangen en doelen van de medisch specialisten individueel of collectief. De voortdurende discussie over de honoreringssystematiek van medisch specialisten en de ‘gelijkgerichtheid’ met de bekostigingswijze van het ziekenhuis is daarvan een van de voorbeelden. De positie van het management in een ziekenhuis is daarbij nog het best te vergelijken met een trainer van een voetbalelftal. Als het team niet meer met de trainer verder wil, dan is het lot van de laatstgenoemde beslecht, los van de vraag wie het gelijk aan zijn kant heeft. Ook voor een ziekenhuisdirecteur zijn ‘politieke vaardigheden’ en ‘stuurmanskunst’ vereisten om op die positie te ‘overleven’. Management in brede zin omvat ook de kwaliteit van het toezicht. Het overheidsbeleid leidt ertoe dat de taken en verantwoordelijkheden van raden van toezicht in zorginstellingen toenemen. De commissie Health Care Governance (beter bekend als de ‘commissie-Meurs’) heeft in 1999 een rapport uitgebracht met dertig aanbevelingen voor beter toezicht. Het is positief om te kunnen constateren dat de laatste tijd zowel op het niveau van de individuele instelling als op het niveau van de brancheverenigingen een toenemende aandacht is voor ‘corporate governance’. Dit wordt gestimuleerd door de ontwikkelingen in de marktsector (denk aan de ‘commissie-Tabaksblat’) en door het toenemende belang dat VWS aan dit onderwerp toekent. Begin 2003 heeft het Kenniscentrum Governance in de Zorg een onderzoek uitgevoerd naar het functioneren van raden van toezicht in zorginstellingen. De bevindingen en aanbevelin-



106 gen in het onderzoeksrapport bieden goede aanknopingspunten voor raden van toezicht om het functioneren in de komende periode op het niveau te brengen dat passend is bij steeds complexer wordende organisaties die opereren in een dynamischeer en risicovollere omgeving. De vraag of naar analogie van de ‘code-Tabaksblat’ ook in de zorgsector een uniforme code voor goed toezicht op zijn plaats is, zal de komende periode nadrukkelijker op de beleidsagenda komen te staan. 6.2.5 Conclusie De confrontatie van de huidige situatie met het ‘programma van eisen’ voor de toekomst leidt tot de conclusie, dat een aanzienlijk deel van de zorginstellingen op dit moment nog niet klaar is voor de dynamische toekomst die door beleidsmakers voor ze wordt uitgestippeld. Ook banken hebben de afgelopen jaren veelvuldig gewezen op de toename van risico’s in het stelsel en de financieringsconsequenties van het overheidsbeleid. Als voortgegaan wordt met de huidige beleidsplannen, zullen banken steeds kritischer kijken naar zorginstellingen en terughoudender worden bij de kredietverlening. Dit betekent ook dat er opwaartse druk komt op de rentetarieven. In dit verband is het belangrijk om te vermelden dat niet alleen de zorgsector, maar ook de bancaire wereld te maken heeft met een ‘stelselwijziging’. Gelet op de consequenties hiervan voor zorginstellingen, wordt dit hierna toegelicht.

6.3 Positie van banken in de gezondheidszorg 6.3.1 Terugblik Tot het midden van de jaren tachtig werden de leningen die zorginstellingen moesten aantrekken voor de financiering van gebouwen, verstrekt onder overheidsgarantie. Dat wil zeggen dat de overheid zich tegenover de kapitaalverschaffer garant stelde voor de rente en aflossing van de lening. Voor de kapitaalverschaffer was er dus sprake van een risicoloze lening. De financiering van infrastructuur werd in deze periode bijna volledig verzorgd door pensioenfondsen en verzekeraars, aangeduid als ‘institutionele beleggers’. Voor de sector ziekenhuizen werd de garantie verstrekt door de rijksoverheid, voor de psychiatrische instellingen en instellingen voor mensen met een verstandelijke handicap door de provincies en voor verpleeghuizen door de gemeenten. Deze situatie werd aangeduid als het ‘pluriforme garantiebeleid’. Vanaf het midden van de jaren tachtig werd dit pluriforme garantiebeleid afgeschaft. De overheid verdween uit beeld, en wat overbleef was de relatie geldgever-geldnemer. De overwegingen voor de overheid om zich terug te trekken liepen uiteen. Voor de rijksoverheid speelde mee dat via rijksgaranties de budgetdiscipline die door de minister van Financiën was opgelegd, werd omzeild. Voor provincies en gemeenten speelden andere argumenten. De garanties aan zorginstellingen waren in de loop van de tijd opgelopen tot zeer grote bedragen, terwijl aan de andere kant de rol in de zorgsector steeds verder was afgenomen. Wel risico lopen, maar daar geen invloed op hebben, is een weinig aanlokkelijke positie. Alleen hierom al werd er paal en perk gesteld aan het verlenen van verdere garanties. Daar kwam nog bij dat in die periode binnen overheden bezinning plaatsvond op het eigen functioneren. En deze ‘kerntaken’-discussies leidden vaak tot de conclusie dat gemeenten en provincies zich niet langer bezig moesten houden met garantieverlening aan zorginstellingen. Het afschaffen van de overheidsgaranties was voor de institutionele beleggers die nog in de zorgsector actief waren, reden om zich direct van de markt terug te trekken. Door het vervallen van de garantie was er vanaf dat moment immers sprake van risicodragende in plaats van



107 risicoloze leningen. Beleggers zouden daardoor niet langer ‘ongezien geld kunnen wegzetten’ in de zorgsector. Elke zorginstelling zou vanaf dat moment individueel op haar risico’s moeten worden beoordeeld, en bewaakt moeten worden. Daar hadden beleggers weinig trek in, als risicodragende beleggingen al toegestaan waren door hun statuten. Banken daarentegen zijn gewend om in risicodragende markten te werken. Zij betraden dan ook al snel de gezondheidszorgmarkt. Eerst voorzichtig, want onbekend maakt in de financiële wereld onbemind, maar daarna al snel enthousiaster. Vanaf midden jaren tachtig is zo ongeveer elke lening in de zorgsector van banken afkomstig. Deze ‘wisseling van de wacht’ had wel enkele gevolgen. De belangrijkste was dat de rentekosten fors stegen. Een reden hiervoor is dat banken zelf een hogere ‘inkoopprijs’ voor geld hebben dan institutionele beleggers en van De Nederlandsche Bank verplicht reserves (8%) moeten aanhouden voor leningen. Verder wordt meer risico vertaald in een hogere rente. Al met al lag de prijs voor een ongegarandeerde lening in die periode 1 à 1,5% boven de prijs van de gegarandeerde leningen. Dit gaat bij een gemiddeld investeringsbedrag van 1 à 2 miljard per jaar, en een totale leningportefeuille van grofweg 15 miljard euro om forse bedragen. Dit had geen financiële consequenties voor de zorginstellingen, want in de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) was sprake van rentenacalculatie. Het begin van de jaren negentig staat in het teken van discussies over ingrijpende stelselherzieningen in de gezondheidszorg. Staatssecretaris Simons ontvouwt begin jaren negentig ingrijpende aanpassingen in het stelsel, die zich laten samenvatten als ‘van overheidssturing naar marktwerking’. Hierbij werd voortgebouwd op het gedachtegoed van de commissie-Dekker uit 1987. De meningen over deze beleidsvoornemens liepen sterk uiteen. De ziekenhuizen stonden wel positief tegenover meer marktwerking, maar veel andere zorgaanbieders zagen de plannen als bedreigend. Ook de Nederlandse Vereniging van Banken (NVB) vond dat het risicoprofiel van de gezondheidszorg door de voorgestelde maatregelen sterk zou verslechteren. Daarbij werd ervoor gewaarschuwd dat de banken terughoudend zouden worden om de zorgsector te financieren als de overheid de bestaande wet- en regelgeving, met al haar ingebouwde zekerheden, zou afbreken. De revalidatie-instellingen kregen hiermee als eerste te maken. Vanaf het moment dat het plan-Simons op hen van toepassing werd verklaard, wilden banken hen geen langlopende leningen voor bouwprojecten meer verstrekken. Dit vormde het begin van een hele reeks aan nota’s, tijdschriftartikelen en symposia waarin de vraag centraal stond hoe de financierbaarheid van de zorgsector op korte en lange termijn veiliggesteld kon worden. Tegelijkertijd kwam de discussie in politiek vaarwater terecht. De Tweede Kamer legde de staatssecretaris de vraag voor welke oplossing hij in gedachten had voor het financieringsprobleem van zorginstellingen. Op 3 december 1993 schreef de staatssecretaris aan de Tweede Kamer, dat volgens hem een waarborgfonds een bijdrage kon leveren aan de oplossing. Vanuit de zorgsector zelf waren voor het financieringsprobleem twee oplossingen genoemd. Ofwel de overheidsgaranties zouden opnieuw moeten worden ingevoerd, ofwel de vermogens van zorginstellingen zouden fors moeten worden verhoogd. Veel effect hadden deze voorstellen niet. Teruggaan naar de situatie van midden jaren tachtig was politiek onbespreekbaar. Het verhogen van de solvabiliteit van zorginstellingen tot het niveau dat bij ondernemingen in marktsituaties gebruikelijk is, dat wil zeggen 25 à 30%, was voor de totale sector financieel onhaalbaar. Toen de discussie zich vervolgens toespitste op de mogelijkheden van een waarborgfonds, besloot de toenmalige Nederlandse Zorgfederatie (NZf) dat het tijd werd om hierover een eigen voorstel neer te leggen. In mei 1994 werd een nota gepubliceerd waarin de NZf uiteenzette hoe een waarborgfondsconstructie volgens haar vormgegeven zou moeten worden. Na jaren van ambtelijke en politieke discussie werd op 12 juli 1999 het WƒZ formeel opgericht.



108 6.3.2 Consequenties van het WƒZ voor banken Algemeen gesteld is de financiering van zorginstellingen sinds het afschaffen van de overheidsgaranties verzorgd door de vier grote banken: ABN-AMRO, Rabobank, ING en Fortis. Er zijn echter ook andere banken actief op de Nederlandse zorgmarkt, waarvan vooral de Bank Nederlandse Gemeenten (BNG) en de Nederlandse Waterschapsbank (NWB) genoemd moeten worden. Zoals de namen al duidelijk maken, hebben deze banken hun oorsprong in een specifiekere klantenkring. Ze zijn vooral actief in het ‘lagerisicosegment’ van de financiële markt. Sinds de oprichting van het WƒZ hebben deze banken hun werkterrein ook nadrukkelijk naar de zorgsector verplaatst. De BNG en de NWB zijn in staat om zeer concurrerende prijzen aan te bieden, vooral als het gaat om door het WƒZ gegarandeerde leningen. Dat heeft te maken met het feit dat deze banken de ‘triple-A-status’ hebben, het hoogste ‘rapportcijfer’ voor financiële degelijkheid. Ook voor banken geldt dat kredietwaardigheid en inkoopprijs hand in hand gaan. BNG en NWB kunnen daardoor relatief goedkoop aan hun geld komen en kunnen dus ook weer goedkoop uitlenen. Verder speelt mee dat het belastingregime voor deze ‘semi-overheidsbanken’ vriendelijker is. Het Ministerie van Financiën heeft overigens aangekondigd dit in 2005 te willen beëindigen. Het gevolg van deze factoren is dat de markt voor nieuwe gegarandeerde leningen voor het grootste deel in handen is gekomen van deze ‘nieuwkomers’ op de zorgmarkt. Dat is ten koste gegaan van de positie van de commerciële banken. Een ander belangrijk punt is dat het vooral de grootschalige en financieel gezonde zorginstellingen zijn geweest die zich als deelnemer van het WƒZ hebben aangemeld. Voor deze zijn de financiële voordelen immers het grootst. Zodra men deelnemer van het WƒZ is, worden de leningen veelal niet meer aangetrokken bij de ‘oude’ bank maar bij de BNG of de NWB. Deze ‘uittocht’ van grote en gezonde instellingen wordt vanuit de positie van de commerciële banken vanzelfsprekend met lede ogen aangezien. Het klantenbestand verslechtert hierdoor immers, omdat het aandeel kleinschalige en minder solvabele zorginstellingen relatief toeneemt. Generaliserend gesteld leveren deze klanten minder omzet op, terwijl ze net zoveel of meer aandacht vragen. 6.3.3 ‘Bazel II’ Banken worden geconfronteerd met een grote verscheidenheid aan risico’s. Te noemen zijn: renterisico’s, marktrisico’s, kredietrisico’s, off-balancerisico’s, technologie- en operationele risico’s, wisselkoersrisico’s, landenrisico’s, liquiditeitsrisico en het gevolg hiervan: solvabiliteitsrisico. Naarmate er meer kapitaal aanwezig is ten opzichte van de uitzettingen, is een bank minder kwetsbaar, en het solvabiliteitsrisico lager. Daarom is de omvang van het kapitaal voor zowel management als toezichthouders van een bank een van de voornaamste toetsstenen om de ‘gezondheidstoestand’ te bepalen. De vraag wat nu precies een adequaat kapitaalniveau is ten opzichte van de risico’s die een bank loopt, vormt de grondslag voor de zogenaamde ‘Bazelakkoorden’. Onder de huidige regeling (‘Bazel I’) moet elke bank zijn uitzettingen indelen in een van de vier categorieën van kredietrisico’s. De categorieën zijn respectievelijk voorzien van wegingsfactoren 0%, 20%, 50% en 100%. Leningen aan private partijen vallen in de categorie 100%. Over het totaal van de gewogen activa moet 8% kapitaal worden aangehouden. Simpel vertaald: voor elke € 100,- aan leningen aan zorginstellingen, moet een bank € 8,- apart zetten. Een van de voornaamste kritiekpunten op dit Bazel-I-akkoord is altijd geweest dat het kredietrisico van de individuele debiteur geen rol speelt. Dus: goede of slechte zorginstelling,



109 Bazel I stelt de eis van 8%. Deze onvrede over de grofmazigheid van Bazel I is een belangrijke drijfveer geweest voor de totstandkoming van de huidige voorstellen, genaamd ‘Bazel II’. In het Bazel-II-voorstel worden de kapitaalvereisten nauwkeuriger in overeenstemming gebracht met de risico’s. Er is een grotere differentiatie aan risicowegingen geïntroduceerd. Bazel II biedt banken ook de mogelijkheid om zélf een ratingsysteem te ontwikkelen. Hierbij worden twee varianten onderscheiden, die verschillen in de mate van verfijning: de ‘Foundations Approach’ en de ‘Advanced Approach’. Onder beide benaderingen worden risicogewichten berekend voor de verschillende leningen. Banken zijn momenteel druk bezig met het ontwikkelen van interne risicomodellen. Wat de toepassing van deze statistische modellen op de specifieke Nederlandse gezondheidszorgmarkt betreft, zijn er nog heel wat problemen te overwinnen. Hoe schat je bijvoorbeeld de ‘probability of default’ in, als zulke situaties zich (althans volgens de definities van Bazel) niet of nauwelijks hebben voorgedaan? Hoe verwerk je de ‘loss given default’ in een statistisch model, als je als bank in het verleden nog nooit een cent hebt verloren op je ziekenhuisportefeuille? Wat heb je aan een model dat gebaseerd is op historische data, als deze weinig voorspellende waarde hebben voor de toekomst (denk hierbij aan de introductie van marktwerking)? Kortom: de praktijk is weerbarstiger dan de theorie. Wat betekent dit voor zorginstellingen? Op de eerste plaats is de verwachting dat gelet op de historie het kapitaalbeslag voor ‘zorgleningen’ gemiddeld lager zal uitvallen. Dat zou betekenen dat de leningen goedkoper zouden kunnen worden. Of dit ook in de praktijk te merken zal zijn, is overigens niet zeker. Wordt het eventuele voordeel wel door de bank aan de klant doorgegeven? Wordt een eventuele prijsdaling niet (meer dan) tenietgedaan doordat de stelselveranderingen ondertussen zorgen voor grotere risico’s en een hogere prijs? Op de tweede plaats zal Bazel II ertoe leiden dat het accent sterk komt te liggen op de inschatting van de kredietrisico’s van de individuele debiteur. Het kapitaalbeslag en de prijs van de lening worden hiermee in overeenstemming gebracht. Anders gezegd: verwacht mag worden dat de differentiatie in prijzen onder Bazel II sterk zal toenemen. Zorginstellingen die financieel gezond zijn, zullen hiervan wellicht profiteren, financieel zwakkere instellingen zullen vrijwel zeker geconfronteerd worden met hogere renteniveaus dan nu het geval is. Zorginstellingen die de vorming van voldoende eigen vermogen nog altijd niet hoog op de interne agenda hebben staan, zullen in de portemonnee gaan voelen dat de tijden veranderen. De uniforme CTG-norm voor rentekostenvergoeding zal in veel gevallen niet dekkend meer zijn bij ongeborgde leningen.

6.4 Financierbaarheid van zorgsector is publiek belang Het is primair de verantwoordelijkheid van het bestuur en de raad van toezicht van de zorginstelling om de noodzakelijke maatregelen te treffen en de organisatie aan ‘de eisen des tijds’ te laten voldoen. Maar het is ook duidelijk dat ze daarbij gestimuleerd of gehinderd kunnen worden door factoren in de externe omgeving van de zorginstelling. Er moet een omslag in denken plaatsvinden. Dat maakt het volgende overzicht duidelijk. • VWS heeft jarenlang nadrukkelijk uitgedragen dat de instellingsvermogens beperkt dienen te worden, en zelfs gedreigd met ‘vermogensnormering’. Bij veel zorginstellingen heerste dan ook het beeld dat als de vermogens ‘te hoog’ zouden worden, het gevaar dreigde van afroming door de overheid. Vermogensopbouw werd daarom vermeden. Hoewel de overheid de laatste jaren niet meer over vermogensafroming spreekt, is er nog nimmer een duidelijke uitspraak geweest van de minister of het departement die het belang van vermogensvorming bij instellingen onderstreept en oproept tot actie. Het ontbreken van een duidelijke stellingname laat ruimte voor twijfel bij veldpartijen.



110

•

•

•

•

Binnen het budgetsysteem werd nooit een inflatievergoeding gegeven over eigen vermogen. Hiermee werd vermogensvorming feitelijk financieel afgestraft. Uiteindelijk werd ook door de overheid de ongerijmdheid hiervan met het eigen beleid onderkend. In 2002 is een inflatiecorrectie op het eigen vermogen geïntroduceerd. Een ernstige ‘weeffout’ in het bekostigingsysteem werd hiermee gecorrigeerd. Ook verzekeraars hebben in het verleden een remmende werking uitgeoefend op vermogensvorming. In de besprekingen op lokaal niveau werd door zorgkantoren en verzekeraars vaak een norm gehanteerd van ‘5% eigen vermogen is voldoende’. Druk werd uitgeoefend op zorginstellingen om eerst ‘de overtollige reserves’ aan de zorg te besteden (wachtlijstreductie bijvoorbeeld) alvorens met de zorgverzekeraar gesproken kon worden over generieke of specifieke budgetverruiming. Niet alleen directeuren van zorginstellingen, maar ook raden van toezicht denken nog te weinig in bedrijfsmatige termen als het gaat om zorgverlening. De noodzaak van voldoende financiële buffers werd en wordt nog te weinig onderkend. De aandacht ligt primair bij de zorgverlening, vermogensvorming wordt in dat verband soms bijna als iets onbehoorlijks beschouwd. (‘Geld dat aan de patiënt had moeten worden besteed.’) Het budgettaire beleid van de overheid speelt een grote rol. Expliciete budgetkortingen of meer sluipende bezuinigingen (door kostenstijgingen niet te compenseren) maken het vanzelfsprekend moeilijker voor zorginstellingen om binnen het budget ruimte te creëren voor vermogensopbouw.

Als de weerbaarheid van zorginstellingen in de komende jaren geen gelijke tred houdt met de toename van de bedrijfsrisico’s dan zullen meer zorginstellingen in financiële problemen komen. Wanneer dit op grote schaal gebeurt dan zijn de kwaliteit, spreiding en toegankelijkheid van de zorg direct in het geding. Hierdoor zal het politieke klimaat ten aanzien van marktwerking in de zorgsector waarschijnlijk snel omslaan. Alle partijen die voorstander zijn van modernisering van het zorgstelsel, hebben er dan ook belang bij om te voorkomen dat in de overgangsfase zorginstellingen op grote schaal in financiële problemen komen. De vraag is hoe dit probleem voorkomen kan worden. Dit wordt in de volgende paragraaf beschreven.

6.5 Voorkomen of genezen? De afgelopen jaren is er rond vermogensvorming gelukkig sprake van een zekere verandering in de opstelling van alle partijen. Zowel instellingen, verzekeraars als beleidsmakers raken steeds meer doordrongen van de noodzaak van voldoende financiële reserves om de continuïteit van de zorg(instellingen) te waarborgen. Dat neemt niet weg dat in de praktijk vermogensvorming moeilijk te realiseren is. Het is namelijk een kwestie van geld en daar is altijd gebrek aan in de zorgsector. Dat speelt hier in het bijzonder, omdat het al snel gaat om grote bedragen. Met een verhoging van het percentage eigen vermogen bij ziekenhuizen met 1% is ongeveer 75 miljoen euro gemoeid. Nemen we de AWBZ erbij dan praten we over het dubbele. Dit zijn substantiële bedragen. Als wordt uitgegaan van de vermogenseisen die banken stellen in ‘normale’ bedrijfstakken (25 à 40%), dan maakt een snelle rekensom duidelijk dat we praten over fenomenale bedragen. En die zijn, gelet op de budgettaire problemen bij de overheid, niet zomaar vrij te maken. Instellingen hoeven dus niet te rekenen op een gulle overheid als het gaat om vermogensvorming. Tegelijkertijd is de budgettaire spanning zodanig, dat zorginstellingen zelf moeilijk in staat zullen zijn om op korte termijn de bedragen binnen de instellingsbudgetten vrij te maken die nodig zijn om de vermogens op het noodzakelijke peil te brengen.



111 In beleidsnota’s van de overheid is wel eens de mogelijkheid geopperd van ‘generieke vermogenssteun’, via tijdelijke verruiming van het budget van zorginstellingen. Bijvoorbeeld door vijf jaar lang 0,5% budget voor vermogensvorming toe te kennen. Afgezien van de kosten is dit naar de zienswijze van het WƒZ niet zonder meer een effectieve maatregel. Het is naïef om te veronderstellen dat na deze periode van vijf jaar elke instelling zijn eigen vermogen met 2,5% heeft verbeterd. Voor de zorginstellingen die hun exploitatie niet op orde hebben, vormt een tijdelijke budgetverhoging gericht op vermogenssteun slechts een welkome pleister voor het bloeden. Het extra geld verdwijnt direct in het exploitatietekort. Niet ondenkbaar is dat vermogenssteun hier in feite averechts werkt, omdat de noodzakelijke sanering van de exploitatie (het herstellen van het evenwicht tussen inkomsten en uitgaven, de ‘tering naar de nering zetten’) uitstel ondervindt. De problemen worden immers gemaskeerd. Voor instellingen aan het andere eind van het spectrum, met een hoog eigen vermogen, is het maar de vraag of de extra middelen aan de reserves worden toegevoegd. Bij voldoende reserves kan men er immers ook voor kiezen het extra geld aan te wenden voor eenmalige uitgaven. En zelfs als men al overgaat tot verhoging van de reserves, is het rendement van de investering vanuit de overheid bezien gering. De kredietwaardigheid was bij deze instellingen immers geen probleem. Alleen in de ‘tussengroep’ zouden de uitgaven voor generieke vermogenssteun een betekenisvolle verbetering van de financiële positie teweeg kunnen brengen. Overigens werd ook in de betreffende beleidsnota’s geconcludeerd dat generieke vermogenssteun ‘niet de voorkeur geniet’. Het gebrek aan geld zal hierbij waarschijnlijk een grote rol gespeeld hebben. Het is dus niet realistisch om ervan uit te gaan dat de financiële positie van zorginstellingen snel op een ‘marktconform’ niveau gebracht kan worden. Niet door de zorginstellingen en niet door de overheid. Deze situatie leidt volgens het WƒZ tot twee mogelijke benaderingen. De eerste is dat het tempo van de stelselveranderingen wordt afgestemd op wat zorginstellingen in de praktijk kunnen absorberen, zonder dat er grootschalig financiële problemen ontstaan. De tweede mogelijkheid is om aanvullende maatregelen te nemen om financieringsproblemen in de overgangsfase naar een dynamischer en competitiever stelsel te voorkomen. Wellicht kunnen we in de zorgsector wat leren van de woningcorporaties. Daar kent men ook een waarborgfonds (het Waarborgfonds Sociale Woningbouw, WSW). Naadloos daarop aansluitend heeft men een saneringsfonds (het Centraal Fonds Volkshuisvesting). Hier worden probleemgevallen financieel gesaneerd onder strenge voorwaarden en toezicht. Uitgangspunt is dat huurders niet de dupe mogen worden van mismanagement. Een redenering die naar analogie ook in de zorgsector niet misplaatst is. De situatie in de zorgsector wijkt echter af van de woningsector. Er is in de zorg een waarborgfonds, dat net zoals het WSW een ondergrens qua acceptatie kent. Er is echter geen naadloze aansluiting met een saneringsregeling. Voordat men in de zorg voor sanering in aanmerking komt, moet de financiële positie van een zorginstelling eerst verder verslechteren. Het ‘voorportaal’ van het WƒZ is dus een soort ‘niemandsland’. Heeft de instelling een negatief eigen vermogen (financieel-technisch is de instelling dan failliet), dan kan een beroep worden gedaan op financiële hulp. Op dit terrein zijn dan het College Tarieven Gezondheidszorg, de commissie-Sanering en het ministerie van VWS actief. De rol- en taakverdeling daarbij is echter niet voor iedereen altijd even helder. Zou het beter kunnen? Om te beginnen zou overwogen kunnen worden om één ‘saneringsloket’ te maken, zodat voor een instelling duidelijk is waar en met wie zaken gedaan moeten worden en welke voorwaarden en regels daarbij gelden. Verder is een aandachtspunt dat eventuele exploitatiesteun op dit moment eindigt bij een eigen vermogen van 0%. Uitgangspunt van de Wet Tarieven Gezondheidszorg is kennelijk nog steeds dat een instelling geen eigen vermogen nodig heeft. Dit uitgangspunt is achterhaald. Betekent dit dat de steun gericht moet zijn op hogere vermogenspercentages? Dat is een optie. Trek de saneringssteun door tot een



112 redelijk uitgangspunt van 5 of 8% bereikt is. Maar dit kost vanzelfsprekend geld. Wat ook kan, is dat in het kader van exploitatiesanering een regeling gecreëerd wordt waarbij zorginstellingen onder condities achtergestelde leningen kunnen aantrekken. Achtergestelde leningen die als toevoegingen aan het eigen vermogen kunnen worden beschouwd. Wat is het nut van achtergestelde leningen voor zorginstellingen in problemen? Dat is tweeledig. Het bevordert de continuïteit van een instelling en versnelt het gezondmakingproces. Discontinuïteit van zorginstellingen is aan de orde wanneer een zorginstelling in de perceptie van geldgevers niet (meer) kredietwaardig is. Als een geldgever niet (langer) bereid is krediet te verlenen om een verschil tussen inkomsten en uitgaven te dekken, of een langlopende lening te verstrekken om een noodzakelijke investering mogelijk te maken, is het voortbestaan van een zorginstelling in het geding. En hetzelfde is aan de orde als op grond van negatieve ontwikkelingen kredietlimieten verhoogd zouden moeten worden en dit niet toegestaan wordt, of zelfs leningen opgeëist worden. Continuïteitsbevorderende maatregelen moeten de risicoperceptie van geldgevers op een positieve manier beïnvloeden en bewerkstelligen, dat een positievere oordeelsvorming plaatsvindt over de waarschijnlijkheid dat rente en aflossing in de toekomst zullen worden voldaan of dat bij faillissement zo min mogelijk schade wordt geleden. Een achtergestelde lening voldoet aan deze eisen, want deze lening verbetert de vermogenspositie van een instelling. Verder worden de risico’s van de geldgever verkleind. Een achtergestelde lening kan immers gebruikt worden om het lang vreemd vermogen, of de ‘verliesfinanciering’ te reduceren. Een achtergestelde lening kan er dus aan bijdragen dat de ‘kredietlijnen’ voor de instelling in een probleemsituatie open blijven. Verder geldt dat, als er sprake is van een leningenportefeuille waarbij een substantieel deel van de langlopende leningen zonder garantie door commerciële banken is verstrekt, in een probleemsituatie sprake zal zijn van renteopslagen. Hoe slechter de instelling er voorstaat, hoe hoger de renteopslagen zijn. Het aantrekken van een achtergestelde lening en het op deze wijze ‘opkrikken’ van het eigen vermogen betekent dat de zorginstelling in een andere risicoklasse valt, hetgeen leidt tot lagere rentekosten. Kortom, het verstrekken van achtergestelde leningen bevordert niet alleen de continuïteit van een zorginstelling in problemen, maar leidt eveneens tot financiële voordelen. Belangrijk pluspunt is dat toetreding tot het WƒZ sneller mogelijk gemaakt wordt. Is een instelling eenmaal deelnemer, dan kan de hele leningportefeuille onder garantie worden gebracht. De rentevoordelen die dit oplevert, versnellen de gezondmaking van de financiële huishouding van een zorginstelling. Deelname aan het WƒZ werkt dan als een vliegwiel. Een dergelijk ‘vangnet’ moet vanzelfsprekend niet het karakter krijgen van ‘een hangmat’. Er zijn echter voldoende mogelijkheden te bedenken om ongewenste ‘moral hazard’ te voorkomen. Het belangrijkste is om ervoor te zorgen dat instellingen zelf risico blijven dragen en prikkels hebben om zelf de verantwoordelijkheid te nemen voor de saneringsprocessen. Dat kan door instrumenten als limitering van het beroep dat op de regeling kan worden gedaan, en door voorwaarden te stellen, zoals vervanging van evident slecht presterend management. Ook hoort er natuurlijk een terugbetalingsregeling bij en moeten goede criteria opgesteld worden over wie de leningen toekent, en onder welke omstandigheden. Maar dit is een kwestie van uitwerking. Centraal staat echter dat een regeling op basis van achtergestelde leningen een bijdrage kan leveren aan het voorkomen van financieringsproblemen in de overgangsfase naar meer marktwerking. Omdat bij deze constructie de kosten tot een minimum beperkt blijven, acht het WƒZ de haalbaarheid van deze constructie groter dan die van vele andere alternatieven, en daarom een serieuze overweging waard.

6.6 Ondernemerschap We zien steeds meer dat zorginstellingen zich begeven op het terrein van ‘marktgericht ondernemerschap’. Een enquête onder ziekenhuizen liet zien dat meer dan de helft van de zieken-



113 huizen in de respons al bezig was met allerlei nieuwe activiteiten en dat de andere instellingen voornemens waren op korte termijn hiermee te starten. Daarbij worden de zorginstellingen regelmatig publiekelijk aangespoord tot meer daadkracht, vooral uit de kring van verzekeraars. Het kan hierbij gaan om activiteiten die meer of minder dicht aanliggen tegen de reguliere taken van de zorginstelling. Als deze activiteiten de komende jaren sterk zullen toenemen, dan zijn hierbij vanuit het gezichtspunt van financiering en risicobeoordeling twee aspecten belangrijk. Op de eerste plaats is de financiële vergoeding vaak anders dan bij de reguliere activiteiten die onder de paraplu van de WTG en de WZV worden verricht. Daardoor kunnen dergelijke nieuwe activiteiten vaak beschouwd worden als risicovoller dan de reguliere. Een groei van de activiteiten buiten de reguliere zorg versterkt daardoor de hiervoor genoemde ontwikkeling, dat de zorgsector als geheel dynamischer en risicovoller wordt. Op de tweede plaats, samenhangend hiermee, kan ook de financiering problemen geven. Iemand die een winkeltje wil starten en aanklopt bij de bank voor leningen, wordt meteen geconfronteerd met twee vragen, namelijk: ‘Heb je een deugdelijk, overtuigend businessplan?’ en ‘Hoeveel geld breng je zelf mee?’ Voor een zorginstelling die wat nieuws wil beginnen, ligt dit niet anders. En dan ontstaat er vaak een lastig gesprek. Zo is door banken genoemd dat businessplannen vaak ontbreken of cijfermatig slecht onderbouwd zijn. Ook wordt er weinig aandacht besteed aan het scenario dat de zaken kunnen mislopen. En dan is er nog het probleem van het geld. Een bank verstrekt doorgaans geen leningen op basis van mooie verhalen alleen. Men zoekt naar financieel ‘houvast’ en naar zekerheden voor als het onverhoopt misloopt. Een nieuwe onderneming/rechtspersoon zonder enig financieel fundament komt dan ook niet van de grond. En dat leidt ertoe dat een zorgmanager die een nieuwe activiteit wil opstarten, en een bank die slechts op basis van voldoende zekerheden financiering wil leveren, gezamenlijk vaak uitkomen op de constructie dat de ‘niet-reguliere’ activiteit ontplooid wordt vanuit de ‘reguliere’ instelling. Dit betekent dat het reguliere en het niet-reguliere circuit juridisch en financieel een geheel worden. Concreet: als de nieuwe activiteiten financieel gezien een mislukking worden, belandt de rekening daarvan onvermijdelijk in zijn geheel bij de zorginstelling. Ook als activiteiten ondergebracht worden in een afzonderlijke rechtspersoon (een stichting of een BV), ontstaat er doorgaans juridische of financiële verwevenheid. Er zal immers startkapitaal moeten zijn. Aangezien andere mogelijkheden in de praktijk nauwelijks aanwezig zijn, zal dat afkomstig zijn van de bestaande zorginstelling in de vorm van (achtergestelde) leningen, vermogenstransfers, garanties of aandelenparticipaties. Activiteiten in afzonderlijke rechtspersonen hebben wel als voordelen dat de transparantie met betrekking tot de geldstromen groter is en dat het financiële risico voor de bestaande zorginstelling op voorhand afgegrensd wordt. Dat is ook de reden dat het WƒZ hier een grote voorstander van is. Tenzij deze ogenschijnlijke afscheiding van risico’s weer tenietgedaan wordt doordat de bank een ongelimiteerde garantie van de moederstichting bedingt. In dit geval komen, via de achterdeur, toch alle exploitatierisico’s van de niet-reguliere activiteiten weer op het bord van de moederstichting. De manier waarop banken en het WfZ kijken naar de financierbaarheid van zorginstellingen, loopt inhoudelijk niet of nauwelijks uiteen. Bij een ‘normale zorginstelling’ nemen banken – evenals het WfZ – op dit moment nog genoegen met een vermogen van ongeveer 5%. Dit percentage is zo laag vanwege de zekerheden die in het systeem zijn ingebouwd. Als het gaat om zorgactiviteiten op een risicovollere markt (privé-klinieken bijvoorbeeld), dan worden deze eisen aangescherpt. Zoals eerder aangegeven, vraagt het WƒZ in principe 25% eigen vermogen bij activiteiten die buiten het kader van de WTG, WZV en ZFW/AWBZ vallen. Banken vragen vermogens van gelijke omvang, als de activiteiten zijn ondergebracht in een afzonderlijke rechtspersoon. Ze zien slechts af van deze vermogenseis als de activiteiten worden ontplooid vanuit een rechtspersoon die wél onder de zekerheid van het wettelijke kader valt. Dat wil zeggen: als een ziekenhuis particuliere activiteiten ontplooit, waarbij men in geval van



114 nood het reguliere ziekenhuis aansprakelijk kan stellen voor eventuele financiële problemen, dan doet een bank veelal ‘niet moeilijk’. Staat de activiteit afgescheiden van de reguliere (en zekerheid biedende) zorginstelling, dan gelden de marktconforme eisen. Het WfZ doet het precies omgekeerd. Als de risicovolle activiteiten afgezonderd zijn in een afzonderlijk rechtspersoon, dan vraagt het WfZ geen extra eigen vermogen. Op het moment dat de reguliere zorginstelling de risicovollere activiteiten ontplooit, dan vraagt het WfZ extra vermogen. Dezelfde eisen dus, alleen de invalshoeken van WƒZ en banken lopen uiteen. Hoe is de opstelling van de overheid? Het ministerie van VWS bepleit tot op heden vooral dat instellingen op een ondernemender manier gaan doen waarvoor ze opgericht zijn, namelijk (reguliere) zorg verlenen. VWS staat verder het ontplooien van andere niet-winstbeogende zorggerelateerde activiteiten of winstbeogende niet-zorggerelateerde activiteiten toe. Men wil daarbij dat zorginstellingen het zo organiseren en inzichtelijk maken dat deze activiteiten niet voor rekening en risico van het collectief gefinancierde (reguliere) deel komen. Kern van het probleem is echter dat aan deze verwachtingen van VWS alleen volledig wordt voldaan, als nietreguliere activiteiten ondergebracht worden in afzonderlijke rechtspersonen die op geen enkele wijze een financiële relatie met de moederstichting kennen. Deze strikte lijn van VWS komt gelet op de financieringseisen, in de praktijk neer op ‘het mag wel, alleen onder condities waaronder het niet kan’. Hoewel de ‘regeling jaarverslaggeving’ en de ‘richtlijn aanvullende inkomsten’ van het CTG hier van toepassing zijn, laat de bestaande wet- en regelgeving meer toe dan volgens deze VWS-opvatting acceptabel is. Iedere instelling die zorg- of niet-zorgactiviteiten ontplooit (of gaat ontplooien) buiten het strikte kader van de verstrekking waarvoor de instelling is opgericht en erkend, loopt dus risico te handelen in strijd met normatieve opvattingen die binnen de overheid leven, maar niet wettelijk verankerd zijn. Wellicht wordt het nu nog geldende verbod op winst maken en uitkeren bij zorginstellingen binnen afzienbare termijn opgeheven. Het lijkt het WfZ de hoogste tijd dat er volstrekte duidelijkheid komt over de regels van het spel en de afgrenzing van het speelveld. Een paar incidenten kunnen voldoende zijn om het imago en het vertrouwen in de financiële integriteit van de hele sector bij publiek en politiek ernstig te schaden. Dat zal de door het veld voorgestane deregulering en overheveling van verantwoordelijkheden waarschijnlijk niet positief beïnvloeden.

6.7 Financieel beleid en weerbaarheid Hierna volgen een aantal aanbevelingen voor het financieel beleid uit het oogpunt van het verhogen van de weerbaarheid. 6.7.1 Vermogensvorming en financiële beleidsvorming Vermogensvorming is een zaak van meer jaren. Leg een expliciete vermogensdoelstelling vast en ook het groeipad daar naar toe. Dit vormt immers mede de basis voor de jaarlijkse begrotingsprocedure. Houd hierbij niet alleen rekening met ‘de teller’ (de omvang van het eigen vermogen in euro’s) maar ook met ‘de noemer’ (de omvang van het risicobudget). Naarmate de productieomvang sneller groeit, moet ook de vermogensomvang sneller groeien. Anders daalt de financiële buffer uitgedrukt als percentage. Vermogensvorming betekent niet altijd dat ‘de broekriem aangehaald moet worden’. Om te beginnen kan de rente op het eigen vermogen die wordt vergoed binnen het WTG-budget, toegevoegd worden aan het eigen vermogen. Verder kunnen behaalde rentevoordelen door WƒZ-borging of optimalisatie van het leningenbeheer aangewend worden voor versterking van het vermogen zonder dat de exploitatie er door belast wordt. Als deze toevoegingen niet voldoende zijn, is aanvullend beleid noodzakelijk. Het ver-



115 mogensbeleid dient bij voorkeur door de raad van toezicht bekrachtigd te worden en opgenomen te worden in het jaarverslag. Wat moet de vermogensdoelstelling zijn? Dat hangt sterk af van de ontwikkeling van de bedrijfsrisico’s in de verschillende sectoren als gevolg van het marktwerkingbeleid. Het WƒZ acht binnen de huidige wet- en regelgeving een buffer van minimaal 8% noodzakelijk om de continuïteit van zorginstellingen te waarborgen. Deze norm is gebaseerd op de feitelijk voorkomende exploitatiefluctuaties midden jaren negentig en de realiteit dat het keren van een negatieve financiële ontwikkeling binnen zorginstellingen vaak geruime tijd (een paar jaar) in beslag kan nemen. Nemen de risico’s in de komende tijd toe, dan ligt voortredenerend in deze lijn een vermogensdoelstelling van 10 à 15% meer in de rede. Bedenk dat ‘ondernemen’ synoniem is met ‘risico’s nemen’. Degene die financieel dicht langs de rand van de afgrond fietst, kan zich nauwelijks meer risico’s permitteren. Dit belemmert het slagvaardig opereren op een concurrerende markt. 6.7.2 Liquiditeitspositie Optimaliseer het werkkapitaal; let onder meer op debiteuren- en crediteurentermijnen. Als een instelling financieel in zwaar weer terechtkomt, zijn pijnlijke ingrepen vaak onvermijdelijk. Het opstellen van een degelijk saneringsplan en het verwerven van draagvlak binnen de organisatie neemt doorgaans enige tijd in beslag. Dit proces wordt ernstig bemoeilijkt als er een liquiditeitsprobleem optreedt. Op het moment dat de salarissen in de komende maand niet uitbetaald kunnen worden, is er een acute crisis en staat het instellingsmanagement ‘voor het blok’. Dit garandeert weliswaar aandacht van de media, maar doorgaans niet in de vorm die voor een organisatie of het management bevorderlijk is. Ook is duidelijk dat als het management op deze wijze ‘met de rug tegen de muur staat’ externe partijen (financiers) feitelijk de gang van zaken kunnen dicteren. Wie zelf de regie wil blijven voeren moet dus voorkomen dat deze situatie kan ontstaan. Let dus op de ‘cash flows’. 6.7.3 Optimalisering leningenportefeuille Wil men een goed leningenbeheer kunnen voeren, of het optimale resultaat uit de rentenormering regels halen, dan is het noodzakelijk om eerst de bestaande situatie precies in kaart te brengen. Doet men dat niet, dan is het ook niet mogelijk om zelf de regie te voeren over het financiële beheer. 1 Breng de leningenportefeuille in kaart Zet per leningcontract de belangrijkste elementen op een rij. Dit zijn: • geldgever; • rentepercentage; • renteherzieningsdatum; • condities van tijdig aanmelden voor vervroegde algehele aflossing (dit voorkomt dat door te late melding of achterwege laten van een bericht de volgende leningperiode automatisch ongewild ingaat); • resterende looptijd; • aflossingspatroon; • betaaldata rente en aflossing; • voorwaarden van vervroegde aflossing (boeteclausule, opzeggingstermijn, enzovoort); • verstrekte zekerheden (aan de geldgever of garantiegever).



116 2 Benut de mogelijkheden van de rentenormering optimaal De rentenormering leidt ertoe dat van een bestaande lening de nacalculeerbaarheid vervalt op de eerstvolgende datum van renteherziening. Dan valt de lening onder de rentenormering. Op den duur komen alle leningen dus vanzelf onder de normeringsystematiek. Het is niet altijd verstandig om daar op te wachten. WƒZ-deelnemers kunnen met de bank onderhandelen over het onder borging brengen van leningen tegen een rentekorting. Een tweede mogelijkheid is de lening vervroegd af te lossen en de boeterente te betalen. Voor elke lening afzonderlijk moet berekend worden of dit verstandig is. Dit wordt bepaald door het ‘oude’ en ‘nieuwe’ renteniveau, de boeteclausules en de datum van de eerstvolgende ‘oude’ renteherziening. Bij vervroegde aflossing wordt de ‘oude’ rente nog maximaal 5 jaar (of tot de eerstvolgende renteherzieningsdatum) doorbetaald. 3 Benut de renteherzieningdata Bij het afsluiten van een lening vragen zorginstellingen meer offertes op en kijken kritisch naar de aangeboden rentes. Renteherzieningsvoorstellen van banken worden echter vaak klakkeloos geaccepteerd. Zorginstellingen letten in de praktijk vaak te weinig op renteherzieningsdata. Als de bank dan een voorstel voorlegt, is men verrast. Er is dan geen tijd meer om te toetsen of het aangeboden rentepercentage wel marktconform is en of het maximale rentevoordeel wordt behaald. Houd zelf de regie. Zet de renteherzieningsdata op een rij, houd ze in de gaten en vraag tijdig bij meer geldgevers offertes aan. Bedenk dat men bij elke renteherziening te maken krijgt met een nieuwe rentenorm. Er is dus alle reden om net zo alert te zijn als bij het afsluiten van een nieuwe lening. De renteherzieningsdatum is bedoeld om een nieuw rentepercentage en een nieuwe rentevastperiode vast te leggen. Het is echter ook mogelijk om daarvoor in de plaats een nieuwe, qua voorwaarden en looptijd, ander soort lening af te sluiten. De zorginstelling kan opnieuw een afweging maken over de gewenste lening, kijkend naar de gehele leningenstructuur, en kan hiervoor ongehinderd ‘de markt op’. De lening kan op de renteherzieningsdatum immers boetevrij worden afgelost. 4 Zorg voor voldoende flexibiliteit in de leningenportefeuille Een portefeuille met alleen maar 40-jarige leningen kan een misplaatst gevoel oproepen van ‘dat hebben we goed geregeld en daar hebben we dus geen omkijken meer naar’. In werkelijkheid is de situatie zo rigide dat er in de praktijk problemen uit voort kunnen vloeien. Stel dat ooit de afschrijvingstermijnen of de ‘80/20’-regel door het CTG worden veranderd. Als alle leningen in langjarige contracten zijn vastgelegd, kan dan niet flexibel worden gereageerd. Richt daarom de portefeuille zo in dat sprake is van meer leningen, waarvan er elke 1 à 2 jaar één aan renteherziening toe is. Een variant hierop is ervoor te kiezen om de contracttermijn van leningen in te korten, waarbij aan het eind van de looptijd het saldo van de lening ineens moet worden afgelost. Stem de looptijd en aflossing af op de vaste activa. Verkeerde keuzes kunnen leiden tot overfinanciering. Maak daarom een volledig overzicht van het verloop van boekwaarden en saldi van leningen door de jaren heen. In het ideale geval loopt de boekwaarde van de activa parallel met het saldo van de leningen. Kijk naar de betaaldata van rente en aflossing. Spreiding van de data over het jaar voorkomt pieken in de liquiditeit. Maak een jaarplanning om het aantrekken van nieuwe leningen zo mogelijk te combineren met renteherzieningen van bestaande leningen. 6.7.4 Offerteprocedures voor leningen In leningcontracten zijn veel keuzemogelijkheden opengelaten. Het is aan de zorginstelling om te bepalen wat er op ‘de open plekken’ moet komen te staan. Laat men dat over aan de



117 verschillende geldgevers, dan is de kans groot dat men onvergelijkbare offertes krijgt. Dat geldt ook voor ongeborgde leningen. Let speciaal op de volgende punten bij langlopende leningen. 1 Stortingsdatum De periode tussen de offertedatum en de stortingsdatum is van invloed op de hoogte van het percentage. Geef precies aan wanneer het geld gestort moet worden. Houd de periode tot storting daarbij zo kort mogelijk om ‘forward’ premies zo veel mogelijk te vermijden. 2 Berekening rentepercentage Percentages kun je op verschillende manieren berekenen. Dit heeft gevolgen voor het werkelijke (‘effectieve’) rentepercentage. Het WƒZ stelt verplicht dat bij de renteberekening van lange leningen de maand en het jaar op het ‘juiste’ aantal dagen worden gesteld. Voor kasgeld is dit anders, daarbij wordt het juiste aantal dagen van de maand gebruikt, maar wordt het jaar op 360 dagen gesteld. In niet-WƒZ-leningcontracten kan hier van worden afgeweken. In plaats van ‘juist/juist’ wordt dan ‘30/360’ of ‘juist/360’ gebruikt. Vooral bij deze laatste variant betaalt men bij gelijke rentepercentages feitelijk meer. Het effect hangt af van het nominale tarief, maar bij een rente van 5% betaal je al 7 basispunten (0,07%) effectief meer. Geef bij zowel geborgde als ongeborgde leningen aan dat de rente berekend moet worden op basis van ‘juist/juist’. 3 Rentebetaling Van invloed is ook of de rente per maand, kwartaal, halfjaar of jaar wordt betaald. Het verschil tussen maandelijks betalen en per half jaar is bijvoorbeeld (bij een nominaal tarief van 5%) 6 basispunten. Ook maakt het veel verschil of men vooraf of achteraf betaalt. Het verschil tussen bijvoorbeeld per half jaar vooruit en per half jaar achteraf betalen van rente is (bij een nominaal tarief van 5%) 14 basispunten. Onderstaand een vergelijking van de effectieve rentes bij een nominale rente van 5%. Tabel 6.4 Effectieve rentes bij een nominale rente van 5% halfjaar achteraf kwartaal achteraf maand achteraf maand vooruit kwartaal vooruit halfjaar vooruit verschil renteberekening juist-360

5,13% 5,17% 5,19% 5,21% 5,23% 5,27% 0,07% erbij

Geef bij de offerte aanvraag dus duidelijk aan welke optie men ambieert. 4 Datum renteherziening De renteherzieningsdatum wordt bepaald door de gekozen rentevaste periode. Meestal is de rente hoger naarmate de rente langer vast ligt. Geef precies aan wat de renteherzieningsdatum moet zijn, rekening houdend met de herzieningsdata van de andere leningen binnen de portefeuille. 5 Aflossingsschema Om verschillende offertes te kunnen vergelijken moet ook het aflossingsschema in de offertes gelijk zijn. Niet alleen verschil in het aflossingsverloop maar ook in de frequentie van aflossen



118 (per jaar, kwartaal of maand) leidt tot verschil in het rentepercentage. Zo is bijvoorbeeld bij een 10-jarige lening, rentevast gedurende de looptijd en jaarlijkse aflossing op lineaire basis de rente lager dan wanneer de aflossing ineens aan het einde van de looptijd plaatsvindt. In het eerste geval is de gemiddelde looptijd namelijk 5,5 jaar en in het laatste geval 10 jaar. Een voorbeeld van een volledige offerteaanvraag voor een nieuwe langlopende lening. Tabel 6.5 Voorbeeld van een volledige offerteaanvraag voor een nieuwe langlopende lening hoofdsom stortingsdatum looptijd renteherziening aflossing rentebetaling renteberekening

€ 100 miljoen 1 mei 2004 25 jaar na 10 jaar lineair, in 25 jaar, betaling per half jaar achteraf per kwartaal, achteraf juist/juist

6 Offertes opvragen De voor de hand liggende manier om de beste prijs te krijgen (als men niet via een bemiddelaar werkt) is simpelweg meer offertes opvragen. Bedenk daarbij dat de kapitaalmarkt voortdurend in beweging is. Een offerte onder WƒZ-garantie kent dunne marges en geldt dus maar voor een zeer beperkte tijd. Geef daarom de bovengenoemde informatie door aan de geldgevers die men wil laten offreren, en vraag om teruggebeld te worden op een bepaalde tijd. Of vraag om een offerte per e-mail van meer geldgevers op precies hetzelfde tijdstip. De verschillende offertes die men dan binnenkrijgt, zijn volstrekt met elkaar te vergelijken. Op deze wijze kan men een verantwoorde keuze maken. Soms geeft men een voorwaardelijke opdracht aan één geldgever of bemiddelaar. (‘Zodra de rente daalt tot x procent mag je afsluiten’. Of ‘zodra mijn voordeel ten opzichte van de CTGnorm y basispunten is, mag je afsluiten’). Deze benadering heeft twee nadelen. Het eerste nadeel is dat de kapitaalmarkt onvoorspelbaar is. Men kan alleen wachten of er wellicht een voordelige ‘dip’ komt, als men ruim de tijd heeft en niet aan deadlines gebonden is. Het tweede nadeel is dat men over actuele kennis van de kapitaalmarkt moet beschikken om een reële afspraak te kunnen maken met de geldgever of bemiddelaar. Wees tot slot alert bij bestaande leningen die onder WƒZ-garantie worden gebracht. De neiging bestaat om de specificaties van de lopende leningen rechtstreeks over te nemen in het WƒZ-contract. Dat kan niet altijd, bijvoorbeeld als de renteberekening bij het oude contract niet ‘juist/juist’ is (wat vaak het geval is). Houd er van het begin af aan rekening mee dat in die gevallen een ‘vertaalslag’ moet worden gemaakt bij de renteberekening. Dan weet men ook pas echt wat de ‘afslag’ op de rente is en welk voordeel er is behaald.



119

6.8 Conclusies Het welslagen van het voorgenomen overheidsbeleid hangt mede af van de mate waarin de financiering van de zorgsector een probleem wordt. De mate waarin de financiering een probleem gaat vormen, wordt beïnvloed door de aanwezigheid en het functioneren van het WƒZ. Voor het functioneren van het WƒZ is de rol van de overheid als achterborg een noodzakelijke voorwaarde. Ten slotte is aangegeven dat in de dagelijkse praktijk van zorginstellingen al veel vooruitgang in termen van weerbaarheid kan worden geboekt door enkele basale uitgangspunten voor financieel beheer te volgen.


Stelselwijziging en financierbaarheid van zorginstellingen

Recommend Documents