Financierbaarheid van de zorg

BV brengt mensen samen

BV

Coincide BV Argonautenstraat 29 1076 KK Amsterdam +31-20-6768217 Bestellingen: [email protected] ISBN 978-90-817262-3-8

Financierbaarheid van de zorg

1

Inhoud

Inleiding

Doorgeschoten afhankelijkheid, in een levenslange wieg...................................2 dr. J.Th.M. (Hans) van der Schoot

Maatschappij, politiek en zorgverleners zoeken continu naar mogelijkheden om de kosten te verlagen, maar toch onze hoge kwaliteit van zorg in Nederland te behouden. Artikelen in dit magazine gaan zowel over filosofische overwegingen over de

Volume, kosten, kwaliteit en Slotervaartjes.....4 drs. W.J. (Wouter) Bos

uitgangspunten in de zorg als ook over de praktische knel- en

Meer kwaliteit dan kwantiteit...........................6 prof. dr. R.J. (Rutger Jan) van der Gaag

Kan een deel van de zorg als ‘onnodig’ bestempeld worden? Gebeurt

aandachtspunten en mogelijke oplossingsrichtingen.

er niet veel ‘dubbelop’ , zoals bij diagnostisch onderzoek? Kan er niet meer zorg van de 2e lijn naar de 1e lijn verplaatst worden? Ook de

Overbodige zorg in de care: handen (langer) thuis!......................................8 drs. M.W.( Marco) Meerdink

emotioneel veel moeilijkere vraagstukken in de zorg aan het einde

De poortwachtersrol in het licht van toekomstbestendige hoogwaardige Gezondheidszorg.....................11 dr. R.F. ( Rob) Dijkstra & A. (Anke) ter Brugge

Zorginstellingen maken jaarlijks volume- en prijsafspraken

van het leven dienen we onder ogen te zien. Wat is gepaste zorg voor mensen op hoge leeftijd met veel co-morboditeit?

met verzekeraars. Instellingen en beroepsbeoefenaars worden daarmee gestimuleerd om dit volume ook daadwerkelijk te leveren. De kwaliteitsprikkel, zoals bedoeld bij de invoering van de zorgverzekeringswet, is nog onvoldoende verankerd in de huidige situatie. Wat kunnen we veranderen om de toegevoegde waarde de

Blauwe zorg: een proeftuin voor duurzame en verantwoorde zorgverlening......................14 dr. G.J.C. (Guy) Schulpen

belangrijkste drijfveer te laten zijn bij de zorgverlening en om de toename in kwaliteit van leven daarbij als hoogste prioriteit te laten gelden? Zorg in de eerste lijn is niet alleen goedkoper maar draagt ook bij

Kostenbewustzijn onderdeel van eigen verantwoordelijkheid......................................16 drs. D.M.J.J. (Diana) Monissen

aan de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg. De huisarts staat dichter bij de patiënt en kan de hele persoonlijk situatie meewegen. Een uitgebreidere rol van de huisarts leidt niet alleen tot meer adequate verwijzing, maar ook tot het stimuleren van zelfzorg

‘Bespaar zorgkosten door burgers regie te geven!’...............................................19 drs. R. (Rob) Florijn

en zelfmanagement. Het stimuleert ook tot consultatie van en

Verlagen van de zorgkosten. Wat kan de patiënt er aan doen?....................22 M.R. (Michael) Rutgers, MSc

Zorggebruikers en zorgverleners zien niet wat de behandeling

samenwerking met andere zorgverleners als ook tot het behouden van de regie na verwijzing.

van een patiënt kost en kunnen dus ook niet zien waar besparing mogelijk is. Door dit gebrek aan transparantie blijkt er een gemis aan kostenbewustzijn te zijn bij zowel de burger als de professional.

Gelijkgerichtheid van waarden tussen de domeinen. Een weg naar verhogen kostenbewustzijn van professionals..............25 O. (Olof ) Suttorp MD MBA & R.M.A. (Ron) van der Pennen MSc MA

Hoe zorgen wij ervoor dat ze allebei het prijskaartje van de mogelijkheden in het vizier houden en bewust omgaan met zorg?

drs. T.M. (Dorrit) Gruijters Directeur Coincide BV

Wake up call...................................................31 drs. H.J. (Bert) van der Hoek


2

Doorgeschoten afhankelijkheid, in een levenslange wieg dr. J.Th.M. (Hans) van der Schoot, voorzitter Raad van Bestuur Sint Lucas Andreas Ziekenhuis en OLVG

De oorsprong van de zorg voor elkaar.

wil van God’, leidend tot charitatieve troost en deemoedige

In ‘de Bonobo en de tien geboden’ beschrijft Frans de Waal

acceptatie, ook van ziekte en dood.

dat de menselijke moraliteit, die de basis vormt voor onze solidariteit, veel ouder is dan het ‘cultureel speeltje religie’.

De moderne mens streeft naar een actieve beheersing.

Ook dieren kennen zorg voor elkaar, empathie, sociale regels,

Door de technologische ontwikkelingen sinds de Verlichting

en dan vooral naarmate bij een soort ouderlijke zorg nodig

ervaart men een steeds grotere controle, zelfs mogelijke

is voor de voortplanting. De tien geboden zitten als het ware

eliminatie van het noodlottig toeval. Inmiddels bevinden wij

al in de genen, in het bijzonder bij zoogdieren. Uit andere

ons in een overgangsfase naar postmoderne alternatieven,

bronnen blijkt dat er geen dier is, waarbij meer ouderlijke

omdat natuurlijk duidelijk is dat het noodlot niet volledig

zorg aan de orde is dan bij de mens.

te elimineren is en wij de grenzen ervaren van het moderne maakbaarheidsgeloof.

De mens wordt met maar een kwart van de uiteindelijke

Gepaard overigens aan dit geloof hebben wij in de tweede

(ook motorische) hersencapaciteit geboren, anders pas je

helft van de vorige eeuw iedereen min of meer ‘verzekerd’

als baby niet door het relatief kleine bekken dat nodig is om

van maximale hulp en steun van de gemeenschap. De

rechtop te kunnen lopen. Honderdduizenden jaren was dit

solidariteit is zodanig geïnstitutionaliseerd dat iedereen, in

voor veel baby’s en ook moeders een dodelijk en daarmee

een soort levenslange wieg, bijna onbegrensd, recht heeft

effectief evolutieproces. De prijs voor deze (vroeg)geboorte

op alles.

van optimale intelligentie is dat het kind nog een jaar in de wieg moet liggen voordat de hersenen rijp genoeg zijn en het

Moderne dynamiek in de spreekkamer.

lopen bijna vanzelf begint. Veel dieren kruipen uit het ei of

Ook in de spreekkamer van de dokter en de patiënt komen

de baarmoeder en rennen met soms al meer dan de helft van

deze krachten samen en dit leidt inmiddels tot toenemende,

hun uiteindelijke hersencapaciteit nog een tijdje achter hun

structurele en collectieve botsingen tussen de verwachting

moeder aan of ze zien hun ouders nooit, zoals schildpadden,

en de werkelijkheid.

om al snel zelfstandig het noodlot te ontwijken. Ondanks het feit dat wij in Nederland al jaren kwalitatief de Voor de mens is dit ontwijken zo noodzakelijkerwijs een

beste uitkomsten van gezondheidszorg van Europa hebben

veel socialer gebeuren geworden, waar in de loop van

en jaar in jaar uit werken aan nog verdere verbeteringen,

de recente geschiedenis verschillende houdingen in te

met landelijke programma’s, zoals Sneller Beter, het

herkennen zijn.

Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) en nu tien jaar transparantieontwikkeling met indicatoren, staan de

Beheersing van het noodlot.

kranten dagelijks vol met incidenten en kritiek, die deze

Jos de Mul onderscheidt in ‘De domesticatie van het

botsingen illustreren.

noodlot’ de tragische, de christelijke, de moderne en de postmoderne houding. In het eerste geval wordt het noodlot op de eigen schouders genomen met een ‘amor fati’, liefdevol. Het is de nog individuele heroïsche acceptatie, die de oude Grieken vooral prijzen, maar die toch ook vaak tragisch afloopt. In de christelijke moraal, maar ook in andere religies, is het ‘de


‘Ondanks het feit dat wij in Nederland al jaren kwalitatief de beste uitkomsten van gezondheidszorg van Europa hebben, staan de kranten dagelijks vol met incidenten en kritiek’

3

Het publiek is ontevreden, over de prestaties om het noodlot af

Het gesprek over de gewenste kwaliteit van het eigen,

te wenden, over de werkelijkheid dat je soms niet beter, maar

individuele leven en over de dood moet weer terug in

zelfs slechter wordt, over het feit dat enige vermijdbare schade

de spreekkamer. Het CVZ werkt daarbij momenteel de

onvermijdelijk is. Het is allemaal een grote schande! Er is

binnenkort wettelijk verankerde kosteneffectiviteit als

nauwelijks tot geen heroïsche of deemoedige acceptatie meer.

pakketprincipe uit. Als de voortekenen niet bedriegen, is

Als er iets fout gaat heeft iemand het gedaan, en er zal gestraft

de postmoderne kanteling reeds ingezet. Met een beperkt

worden, tuchtrechterlijk, civielrechtelijk en strafrechtelijk.

beroep op heroïsche en deemoedige acceptatie door onder andere eigen betalingen, lijkt de zorgvraag af te nemen en

De tijden van steeds meer toezicht, discipline en publieke

zich te beperken.

lijfstraffen uit de 18e eeuw herleven, alleen wordt nu niet iemands lijf, maar iemands imago door journalisten op het rad gebroken, gevierendeeld en op de brandstapel gegooid, zonder proces en onder luid gejoel van de geachte

‘Als de voortekenen niet bedriegen, is de postmoderne kanteling reeds ingezet’

volksvertegenwoordiging. Het noodlot zal geëlimineerd worden.

Tot slot In een paar decennia heeft een vergelijkbare verandering

Postmoderne ‘dappere dokters’ en shared decision making

van het vertrouwen in de beloftes van de kerk geleid tot een

Uiteraard moeten wij met nog meer energie de zorg

religieus vastgoed noodzakelijk gemaakt. Vermindering

beter, veiliger en vriendelijker maken en daar is nog veel

van solidariteit en meer eigen verantwoordelijkheid in

vooruitgang te boeken. Maar onder steeds grotere dreiging

de beheersing van ziekte en gezondheid, nog afgezien

vooral sleutelen aan de werkelijkheid is niet genoeg. Er zal

van spreiding van specialistische geneeskunde door

ook geschaafd moeten worden aan de verwachting, aan de

nieuwe technologieën, zullen mogelijk overeenkomstige

houding ten opzichte van het noodlot. Iedereen wordt ziek

gevolgen hebben voor de moderne tempels van Apollo, de

en gaat dood, vroeg of laat. De technologische oplossingen

ziekenhuizen. Dit wordt nu al in de GGZ en Verpleeg- en

in de geneeskunde zijn thans talrijk en worden steeds beter,

Verzorgingssector duidelijk. Een vast agendapunt voor de

maar zullen dat noodlot en de dood nooit elimineren. Het

Raden van Bestuur is de herbestemming van de gebouwen.

is noodzakelijk dat er gestreefd wordt naar een voorzichtig

Overinvestering in ‘vast goed’ voor een zo sterk bewegende

herstel van ook enige heroïsche en deemoedige acceptatie.

sector leidt tot hedendaagse Griekse toestanden op het

En de gegarandeerde hulp van de gemeenschap moet

niveau van de instelling. Een overweging is te stoppen met

terug naar realistische haalbare proporties. In Amsterdam

het stollen van gisteren in beton en glas en te investeren

is onder leiding van de huisartsen het initiatief ‘dappere

in morgen, de toekomst, waarin mensen, met behulp van

dokters’ gestart, want die zijn nodig, dappere dokters, die

informatie en communicatietechnologie, iets meer, heroïsch

samen met de patiënten de zorg weer terugbrengen tot de

en deemoedig, voor zichzelf en voor elkaar zorgen.

grote leegstand in Nederland en herontwikkeling van veel

menselijke maat. Van maximale naar optimale zorg, van de behandeling van ziekte naar de behandeling van de persoon die zelf afweegt en beslist, van het betalen voor volume naar het betalen voor kwaliteit, van het uitvoeren van protocollen en richtlijnen naar eigen keuzes in shared decisions. Financierbaarheid van de zorg

4

Volume, kosten, kwaliteit en Slotervaartjes drs. W.J. (Wouter) Bos

Toen wij twee jaar geleden voor de Raad voor

Samenwerking wordt bevorderd en het aantal locaties

Volksgezondheid en Zorg een achtergrondstudie deden over

voor acute zorg gaat omlaag. Zorg wordt zo veel mogelijk

het ziekenhuislandschap 2020 (and beyond), voorspelden

in de buurt en buiten het ziekenhuis om aangeboden met

wij dat er vier drijvende krachten aan het werk zouden

huisartsen en wijkverpleegkundigen in een centrale positie.

gaan. Drijvende krachten niet vanwege politieke keuzes door het ene of het andere kabinet maar vanwege het feit

Gooi dat allemaal bij elkaar en het is duidelijk dat voor een

dat ontwikkelingen in ons type samenleving onvermijdelijk

toenemend aantal zorgaanbieders het huidige verdienmodel

hun sporen achterlaten in hoe de zorg zich zal moeten

ter discussie zal komen te staan. Volumes zullen krimpen

organiseren. Denk aan de gevolgen van toenemende

of van jaar op jaar heronderhandeld moeten worden. De

welvaart en diversiteit, wegvallende grenzen, toenemend

duimschroeven zullen worden aangedraaid op het gebied

gebruik van internet, technologische vooruitgang, krapte

van kwaliteit en aanbieders kunnen minder zeker zijn van

op de arbeidsmarkt en zo meer. Geen typisch Nederlandse

hun volumes. Die zullen ze zeker moeten stellen in steeds

verschijnselen maar in vele - met name - Westerse landen

scherpere inkoopgesprekken met verzekeraars. En op het

zichtbaar; en met bijna overal dezelfde gevolgen.

moment dat selectief inkopen dan ook echt kan betekenen dat er wel eens een contract NIET wordt afgesloten

De drijvende krachten die wij poneerden waren (1) blijvende

staat er door het verdwijnen van de restitutiepolis uit de

druk op kosten en doelmatigheid; (2) blijvende roep

basisverzekering, meteen heel veel op het spel.

om hogere kwaliteit en meer openbare verantwoording over kwaliteit; (3) groeiende noodzaak voor flexibele

Moeten we hier nu blij mee zijn of niet? Laten we in ieder

samenwerkingsverbanden tussen zorgaanbieders; en (4)

geval over één ding niet met meel in de mond spreken:

toenemend aantal individuele aanbieders in financiële

het spel tussen verzekeraars en aanbieders zal vaker hard

problemen. Onze inschatting was dat tien tot twintig

en scherp gespeeld worden. De risicodragendheid van

procent van de aanbieders vroeg of laat in de problemen

verzekeraars neemt toe en ook voor aanbieders komt er

zou komen.

meer op het spel te staan. De verzekeraars voelen ook de maatschappelijke druk om nu te gaan leveren op die hoge

‘tien tot twintig procent van de aanbieders komt vroeg of laat in de problemen’ Inmiddels zijn we een kabinetsformatie verder en moet de conclusie zijn dat de daarin gemaakte afspraken bovengenoemde trends alleen maar verder

verwachtingen ten aanzien van hun ‘regierol’. Er zullen wat dat betreft denk ik nog vele Slotervaartjes volgen.

‘De risicodragendheid van verzekeraars neemt toe en ook voor aanbieders komt er meer op het spel te staan’

zullen versterken. Het algemene kostenplafond in de Hoofdlijnenakkoorden gaat verder omlaag en op een

Toch zou ik ook de aandacht willen vragen voor iets

aantal specifieke plekken wordt (fors) bezuinigd. Het

anders. En daarmee ga ik terug naar het begin van mijn

inkoopinstrumentarium van verzekeraars krijgt tanden door

verhaal. Het feit dat we op de centen moeten letten in de

de beoogde wijzigingen in artikel 13 Zorgverzekeringswet

zorg en dat mensen steeds kritischer worden als het gaat

en de verplichte transparantie rond zorgprestaties.

om de kwaliteit van de geleverde zorg heeft minstens


5

zo veel te maken met algemeen maatschappelijke

grote veranderingen tot stand gekomen door terug te vallen

ontwikkelingen als met ‘toevallige’ afspraken in een

op louter financiële motieven. Veel medische professionals

regeerakkoord. Hoge volumes zorg die niet worden

laten zich daar uiteindelijk niet door motiveren. Maar het

gedragen door een hogere kwaliteit zouden onder alle

kwaliteitsdiscours is uiteindelijk een discours dat geen

omstandigheden vroeg of laat, linksom of rechtsom,

professional kan negeren. Ik ben er dus ook zeer voor dat

niet te dragen zijn geweest. En is het niet één van de

de grote volumevraagstukken in de zorg - praktijkvariatie,

kleine wonderen van de gezondheidseconomie dat juist

overbehandeling, zinloze behandeling - niet over de

in de zorg kwaliteitsverhoging vaak samen gaat met

boeg van de kosten maar over de boeg van de kwaliteit

volumeverkleining en kostenverlaging?

aangevlogen worden. Overigens moeten we dan wel een

Dat is niet alleen een inzicht van grote theoretische maar

beetje tempo maken met het transparant maken van die

ook van praktische waarde. In de zorg zijn immers weinig

kwaliteit…


6

Meer kwaliteit dan kwantiteit prof. dr. R.J. (Rutger Jan) van der Gaag, voorzitter KNMG

Na de Tweede Wereldoorlog introduceerde de net

Artsen zijn meegegroeid

begrip ‘verrichting’ om tot rationele betaaltitel van de

Therapeutisch optimisme (lees: handelen) maakt plaats voor geneeskundige reflectie. Vaak geeft men het

inspanningen van de medicus te komen. Evenwel noopte

interveniëren het voordeel van de twijfel.

de beperkte therapeutische mogelijkheden de artsen om intensieve gesprekken aan te gaan met hun patiënten om

De toegenomen druk van second opinions maakt dat artsen sneller toegeven en over gaan tot verrichtingen

hen te verzoenen met de beperkingen van de geneeskunde

waarover zij twijfelen. Als zij het niet doen, vindt de

en hun lot, in een poging om lijden te verlichten waar

patiënt vast wel een collega die wel bereid is te handelen.

curatief handelen ontbrak. De huisarts als gezins-arts (die patiënten en hun naasten door en door kenden)

De efficiency druk is toegenomen en de tijd per patiënt is afgenomen. Er is weinig tijd voor goede besluitvorming en

was een vaak geziene gast in het ziekenhuis en werd als

overleg met de patiënt. Het laten maken van de zoveelste

vanzelfsprekend betrokken bij de afwegingen.

foto, herhaald laboratoriumonderzoek, kost op korte

opgerichte Landelijke Specialisten Vereniging het

termijn minder tijd, dan aandacht geven aan een goede In de loop van de afgelopen vijfentwintig jaar zijn er veel

en gedegen besluitvorming samen met de patiënt.

veranderingen opgetreden. Kennis en mogelijkheden zijn toegenomen met onbeheersbare kosten als gevolg. Dit

Perverse prikkels

Wij zullen met ons allen de cultuuromslag moeten inzetten

De verrichtingen systematiek in DBC en DOTS verleidt tot kwantitatieve productie en ontmoedigt geneeskunst

om de kwaliteit van gezondheidszorg te handhaven, tegen

in de vorm van tijd voor gezamenlijke afwegingen

aanvaardbare kosten.

met de patiënten en zijn familie en afzien van verdere

noopt tot een grondige bezinning. Een weg terug is er niet.

verrichtingen en interventies.

Verschuivingen De technologische vooruitgang heeft de geneeskunde in de

De ‘onzekere’ inkomsten voor medisch specialisten nodigen uit tot meer kwantiteit, die zich immers vertaalt

afgelopen decennia sterk gestimuleerd en vooruit geholpen,

in meer omzet voor het ziekenhuis en voor vrijgevestigde

met als gevaar de illusie te hebben geschapen dat alles

specialisten in meer inkomen.

behandelbaar is. Noch de aard van de ziekte noch de toegenomen leeftijd lijken beperkingen op te leggen. Alles

De financiële lasten van ziekenhuizen drukken ook op het zorgproces. Het adagium dat het doel van zorg is

moet kunnen.

om overbodig te worden, wordt hard tegengesproken door de hoge financiële verplichtingen ten gevolge van

‘in dubio abstine’ heeft plaats gemaakt voor ‘nee heb je, ja kun je krijgen’ Patiënten zijn gelukkig veel meer op de hoogte van de aard en de mogelijkheden rondom hun ziekten, maar accepteren van negatieve zorguitkomsten is lastig. Daarnaast blijven

schuldenlast, terwijl het saneren van ziekenhuizen stuit op lokale emoties en ambities.

‘Een vicieuze cirkel van onnodige zorg, verspilling en overbodige zorgstructuren’

statistieken moeilijk te interpreteren en blijft het lastig

Deze vicieuze cirkel leidt tot onnodige zorg (verrichtingen

te bepalen wie wel en wie niet baat zal hebben van een

waar geen ratio voor is, of die niet passen bij de patiënt als

interventie. Het adagium ‘in dubio abstine’ heeft plaats

persoon), verspilling (onnodige herhaling van diagnostische

gemaakt voor ‘nee heb je, ja kun je krijgen’.

verrichtingen) en in stand houden van overbodige structuren omdat niemand echt durft door te pakken.


7

Wat werkt niet? Budgetteren heeft er nimmer toe geleid dat medici en ziekenhuizen de tering naar de nering hebben gezet. De

De huisartsen moeten een centrale rol spelen in waarborgen van de kwaliteit van de besluitvorming. Wat

karikatuur is dat men doorgaat op de oude voet en als het

heeft de huisarts nodig om zijn rol op te pakken?

budget op is, overgaat tot bereikbaarheidsdiensten tot dat het nieuwe jaar zich aandient. Wachttijden, oneerlijke verdeling van zorg en gebrek aan innovatieprikkels zijn het gevolg.

De patiënten nemen de andere helft van de kosten voor hun rekening. Ze zijn onvoldoende georganiseerd en de

Specialisten in loondienst lijkt voor de hand te liggen. Maar UMC’s en algemene ziekenhuizen met

gezonde verzekerde is onvoldoende bewust van zijn rol

dienstverbanders laten zien dat de volumestijgingen en

zij (bijvoorbeeld via het Kwaliteitsinstituut) bijdragen

productiedruk ook daar onverminderd voorkomen.

aan een cultuuromslag? Zouden ze inspraak kunnen en

Selectieve inkoop is vooralsnog vooral gebaseerd op volume. Kwaliteit blijft lastig te meten en er komt een

moeten hebben in het pakket beheer?

toenemende spanning tussen collectief en persoon. Wat goed is voor de een, hoeft dat niet altijd te zijn voor de ander. Eigen bijdragen lijken zeker het afgelopen jaar effect te hebben, maar de vraag is hoe duurzaam dat is. Uitstel van

in het proces van verantwoorde solidariteit. Hoe kunnen

‘Gedeelde besluitvorming en eigen verantwoordelijkheid in een kwalitatief geremunereerd systeem’

nodige interventies zou wel eens later tot meer kosten kunnen leiden. Bovendien pakken dit soort maatregelen

Tot slot

de onderliggende problemen niet aan en treffen ze vooral

Belangrijk in de kwaliteitsdiscussie is ‘gedeelde

mensen die het toch al zwaar hebben in deze crisistijd.

besluitvorming’ tussen patiënt en zijn omgeving en de arts en diens team. Initiatieven op kwaliteit van besluitvorming

Nieuwe impuls

moeten worden beloond. We moeten vooral gaan voor

Deelnemers hebben met op basis van bovenstaande

kwaliteitsinitiatieven die de zorg niet alleen maar beter

overwegingen gediscussieerd. Uit die discussie blijkt dat er

maken, maar ook betaalbaarder.

vooral een paradigma shift nodig is. Andere partijen moeten als hefboom ingezet worden om de discussie die onder

De rol en de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt en zijn

de bestaande partijen tot nu toe geen doorbraak heeft

directe omgeving moet worden gestimuleerd. Bijvoorbeeld

bewerkstelligd, nieuwe impuls en mogelijkheden te geven.

met een EPD van de patiënt in plaats van of naast een

Die potentiële partijen zijn: de werkgevers, de huisartsen en

EPD van de dokter. Inkoop van medicatie moet centraal en

de burgers/patiënten.

selectief, alleen evidence based inkopen en vergoeden.

De werkgevers zijn zich er onvoldoende van bewust dat ze de helft van de kosten van de zorg betalen. Ze hebben een

In een overgang naar een meer kwalitatief dan

te smalle scoop. Zij concentreren zich alleen op de uitval

tijdelijke inkomensgaranties gegeven worden, maar

van hun werknemers (korte termijn winst) terwijl er enorm

de beroepsgroepen zullen op basis van kwaliteit van

veel te halen valt uit het vitaal maken van hun bedrijf en

besluitvorming, kwaliteit van uitkomst en doelmatigheid

zij best mee mogen denken over de zorg voor de niet-

van inzet, op den duur hun eigen bestaan (en inkomen)

werkenden, gezien hun grote financiële belang daarbij.

moeten rechtvaardigen.

kwantitatief geremunereerd systeem kunnen


8

Overbodige zorg in de care: handen (langer) thuis! drs. M.W. (Marco) Meerdink, voorzitter Raad van Bestuur Espria

Raar eigenlijk dat we ons afvragen of zorg overbodig is.

belangen) wordt geleverd. Al dat zorgaanbod hebben wij

Toch is de vraag relevant. Helaas lijkt er vaak slechts een

in veel gevallen tot recht verklaard (‘ik heb recht op...’) en

financiële aanleiding voor de vraag te zijn. Immers, de

wij betalen dat uit collectieve middelen. Maar veel van dat

betaalbaarheid van onze zorg staat onder druk. Zorgkosten

zorgaanbod helpt niet. Mensen gaan zich niet beter voelen,

groeien sneller dan onze economie (helemaal nu die

zo blijkt uit onderzoek. Logisch ook, want ze waren niet

krimpt), terwijl een vergrijzende bevolking recht heeft op

ziek. Maar dat weten wij zorgaanbieders vaak niet, want wij

heel veel, gemakkelijk toegankelijke zorg.

zitten heel erg gevangen in ons medisch model en zijn erg gericht op ziekte en gebrek. Op diagnose en behandeling.

Maar boven alles hebben we te maken met een

En niet op leven en welbevinden.

kwaliteitsvraagstuk. Hoe houden we onze hoge kwaliteit van zorg vast, nu de vraag alleen maar toeneemt, er sprake is van krapte op de arbeidsmarkt en er na jaren van ongebreidelde groei nu echt bezuinigd moet worden. Vinden we dat we de goede dingen doen en vinden we dat

‘Zorgaanbieders zitten gevangen in hun medisch model en zijn niet gericht op leven en welbevinden’

we die dingen goed doen? Als we de durf hebben kritisch naar de toegevoegde waarde

Ruimhartige pakketten

van ons handelen te kijken, beantwoorden we die vragen

Een tweede oorzaak zijn die ruimhartige pakketten. Hulp in

ontkennend. Want een aanzienlijk deel van ons handelen

de huishouding is geen zorg. In geen enkel buitenland wordt

is, onbedoeld, niet gericht op kwaliteit van leven, op

dat uit collectieve middelen betaald. En we zijn alle gebreken,

bevorderen van weerbaarheid en vitaliteit van mensen.

waarmee ouderdom komt, als ziekte gaan beschouwen. Dus betalen we zelf de luiers van onze baby’s (hoort bij het leven),

‘Hoe houden we onze hoge kwaliteit van zorg vast?’

maar niet ons incontinentiemateriaal (hoort niet bij het

Wij zijn in de langdurige zorg erg gewend om antwoord te

(intensieve) thuiszorg krijgt zelf woonlasten betaalt, terwijl

geven op alle vragen van ouder en kwetsbaar wordende

iemand die in een verzorgingshuis woont niet voor zijn

mensen. Dat vinden wij onze maatschappelijke plicht. Maar

huisvesting betaalt. Een van de symptomen hiervan is het

is dat wel zo?

aantal plaatsen in verpleeg- en verzorgingshuizen.

Reframen van zorg

Ons grote hart op de juiste plaats

De eerste oorzaak van overbodige zorg is dat veel vragen

Een derde oorzaak is dat wij, met een groot hart op de juiste

die op ons afkomen goedbeschouwd geen zorgvragen

plaats, veel en snel de zorg op ons nemen. Het overnemen.

zijn. Maar vragen die te maken hebben met de meest

Gaan ‘zorgen voor’ iemand, terwijl ‘zorgen dat’ vaak genoeg is.

voorkomende ‘ouderdomsziekten’: eenzaamheid, verveling

Niet uitgaan van eigen kracht en mogelijkheden van kwetsbaar

en onveiligheidsgevoel en het gevoel er ‘niet meer toe

wordende mensen. We vragen ons niet af wat mensen zelf nog

te doen’. Vragen die opkomen als vitaliteit afneemt en

kunnen en willen. Misschien nadat wij hebben gezorgd voor

kwetsbaarheid toeneemt. Die vragen zijn wij in Nederland

even een sociaal contact of een aanpassing in huis, etc. Lang

in de loop van heel veel (verwende) jaren als zorgvragen

niet altijd zijn ‘formele’ hulpverleners nodig, maar kunnen de

gaan framen. En we hebben heel veel zorgaanbod dat door

cliënt zelf en diens omgeving het nog prima redden. En daar

heel veel verschillende instituties (met allemaal eigen

ontlenen zij niet zelden veel voldoening aan.


leven?!). Om over de wandelwagen versus de rollator maar te zwijgen. Ruimhartig is ook dat iemand die thuis woont en

9

En een aanzienlijk deel van de mensen die wij nu intramuraal

Grofweg zijn er drie groepen ouderen te onderscheiden,

verzorgen kan en wil best thuis worden verzorgd.

op grond van door henzelf gegeven antwoorden op ‘niet medische’ vragen.

De gevolgen van onzinnige behandeling in de cure Een niet onaanzienlijk deel van de cliënten in de langdurige

Verreweg de meeste ouderen zitten in het segment ‘vitaal’.

zorg is daar terecht gekomen na medische diagnostiek en

Met name in dat segment is veel winst te boeken als we

behandeling, waarbij de vraag gesteld mag worden of sprake

eigen kracht aanspreken en steunen. Hier draait het om

was van zinnige zorg. Is een nieuw geplaatste heup, die

vitaliteit, participatie en zelfstandigheid. Daar hoort wel de

leidt tot veel meer afhankelijkheid, zinnig? En wat te denken

vraag bij of dat zorg is. Wij vinden dat niet. Het is, vanuit ons

van een ten onrechte voorgeschreven steunkous (en dat is

perspectief, het ‘zorgen dat’ segment, niet het ‘ zorgen voor’

in de meeste gevallen zo) die de thuiszorg elke dag aan-en

segment. Belangrijke spelers in dit segment zijn de cliënt

uit moet trekken. Twee bezoekjes per dag. Beide overbodig

zelf, zijn naasten, welzijnswerk, gemeenten, corporaties en

(wel vaak het enige praatje op de dag, maar daar zit de

de eerste lijn. Wij doen hier als tweedelijns zorgorganisatie

professionele toegevoegde waarde van de thuiszorg niet).

idealiter zo weinig mogelijk.

Om dat te plaatsen is onderstaand schema handig. Het is een vereenvoudigde weergave van een plaatje van Joris

Dan is er een groep waar de kwetsbaarheid toeneemt.

Slaets, hoogleraar ouderengeneeskunde aan het UMCG

Vaak door een chronische ziekte of een ‘event’ als een

en bestuursadviseur van Espria. Wij gebruiken het veel.

gebroken heup. In dit segment vindt veel diagnostiek en

Latent class analyses Ouderenprofielen (n=2019)

Ouderen met multidomein 19% Zelfredzaam, problemen met coping complex (16,3), kwetsbaarheid = 5,5 en Welb. = 0,71

Complexiteit

Zelfstandige ouderen 36% Chronische aandoeningen, soms last van geheugen, maar redden zich prima. Complex: 10,5 en kwetsbaarheid: 2.2 Hoog welbevinden

Kwetsbare Ouderen 14% Hoge complexiteit (22,8) en Hoge kwetsbaarheid (9,3) in Verschillend domeinen Welbevinden = 0.63

Lichamelijk hulpbehoevende ouderen 19% Vooral lichamelijke complexiteit (14,7) en kwetsbaarheid = 5,6 Welb. = 0,78

Vitale Ouderen 12% Weinig beperkingen, weinig complex (4,2), laag kwetsbaar (1.2) Hoog welbevinden

Kwetsbaarheid


10

behandeling plaats. Onze boodschap hier is: laten we ons

In het derde segment ten slotte zijn mensen afhankelijk

vaker afvragen wat zinnige zorg is. Hier spelen dus ook

geworden van onze zorg. Dat is het segment waar onze

ethische vragen. Maar voor ons is het belangrijkste: leidt al

professionele inzet is gericht op de kwaliteit en waardigheid

dat medisch handelen tot meer (helaas best vaak) of juist

van leven. Samen met cliënt en naasten zorgen voor

tot minder afhankelijkheid. En belangrijker nog: wordt dat

mensen die onze steun en liefde nodig hebben. In deze fase

met de patiënt en diens naasten besproken? Vanuit ons

wonen mensen vaak (noodgedwongen) bij ons, of zien we

perspectief is dit het segment waar wij nauw samenwerken

hen intensief thuis.

met ziekenhuizen en ook de eerste lijn. Zorg thuis in plaats van in het ziekenhuis, zoals we bijvoorbeeld in Groningen

Er is dus in alle segmenten winst te boeken. Zowel

samen doen met het UMCG. Samen met ziekenhuizen

kwaliteitswinst als financieel gewin. In het eerste vooral

zorgpaden zo inrichten dat de ligduur enorm afneemt. Wij

door zorg opnieuw te framen. In het tweede segment

zijn trots op wat we bijvoorbeeld in Zaanstad op dit punt

enerzijds door beter over grenzen van instituties heen

met het ZMC hebben bereikt. Onze inzet in dit segment:

samen te werken en ons meer te richten op minder

mensen door intensieve begeleiding en revalidatie weer

afhankelijkheid. In het derde segment door meer tijd

thuis krijgen of thuis houden. Minder afhankelijk, meer

en aandacht te geven aan mensen die afhankelijk zijn

zelfstandig. Uiteraard is mantelzorg hier heel belangrijk.

geworden van onze professionaliteit en zorg. Wij vinden dat de langdurige zorg zichzelf ter discussie

‘Leidt al dat medisch handelen tot meer of minder afhankelijkheid? En wordt dat met de patiënt en diens naasten besproken?’


moet stellen in het eerste segment en zich in het twee segment moet richten op herstel van mogelijkheden en verminderen van afhankelijkheid. Door dat te doen (en dat doet in de eigen organisatie pijn!) ontstaat ruimte voor kwaliteitswinst in het derde segment.

13 11

De poortwachtersrol in het licht van toekomstbestendige hoogwaardige gezondheidszorg dr. R.F. (Rob) Dijkstra, bestuursvoorzitter Nederlands Huisartsen Genootschap A. (Anke) ter Brugge, beleidsmedewerker Nederlands Huisartsen Genootschap Op de Euro Health Consumer Index is Nederland al

De filterfunctie van de huisarts heeft de afgelopen jaren

jaren terug te vinden in de toppositie als het gaat

aan waarde ingeboet door de introductie van marktwerking

om toegankelijkheid van de zorg, wachttijden en

en concurrentie in het zorgstelsel. Deze marktwerking

patiëntenrechten. De Nederlandse bevolking is relatief

heeft positieve gevolgen gehad als het gaat om innovatie,

gezond en heeft een hoge levensverwachting. Maar

klantgerichtheid en service en heeft soms ook een gunstige

de prijs die we hiervoor betalen is hoog en begint in

uitwerking op de doelmatigheid en kwaliteit van de zorg.

toenemende mate te knellen. Het huidige zorgstelsel is op

Soms kan meer of betere zorg worden geleverd tegen lagere

termijn immers niet houdbaar vanuit het perspectief van

kosten. Maar het marktdenken heeft ook een opdrijvend

betaalbaarheid en uitvoerbaarheid. Met de huidige trends

effect op het volume. Immers wat je betaalt dat krijg je,

zullen we volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek

dus als je productie betaalt, krijg je productie. Zo hebben

20 tot 30 procent van het BBP aan zorg gaan uitgeven.

nieuwe vrij toegankelijke themapoli’s in ziekenhuizen,

Dat betekent 30 tot 50 procent van het besteedbaar

en bijvoorbeeld ook de directe toegankelijkheid van

inkomen per gezin. Bovendien is bij ongewijzigd beleid

fysiotherapeuten geleid tot een toename van de zorgvraag.

een kwart van de beroepsbevolking nodig in de zorg om de

Dat gaat ten koste van de kosten en daarmee van de

toegenomen vraag naar zorg te kunnen leveren. De impact

soliditeit van het stelsel. Doordat de betaalbaarheid van

van dit alles bepaalt dan ook de huidige politieke agenda.

de zorg gevaar loopt komt de solidariteit onder druk te

De bakens in de zorg moeten worden verzet en de vraag

staan, zeker nu we te maken hebben met een stagnerende

is hoe. Onderzoek onder zorgbestuurders in Nederland

economische groei.

geeft aan dat er in hoge mate consensus bestaat over de meest wenselijke koers en strategie voor de toekomst. (1) We willen het best mogelijke zorgsysteem in de wereld behouden, inclusief de solidariteit binnen dat systeem. Dat is alleen haalbaar als we kiezen voor efficiënte, zinnige en zuinige zorg, steeds geleverd door de juiste persoon op

‘Marktwerking: wat je betaalt dat krijg je, hierdoor wordt de zorg niet langer als waarde beschouwd of als een schaars en kostbaar goed van ons allen’

de juiste plaats. De poortwachtersfunctie verdient in deze context nadere aanscherping.

Een ander effect van de marktwerking in de zorg is dat zorgverzekeraars concurreren door middel van

Invloed van de poortwachter door de markt beperkt

zorgpakketten en dat patiënten zorg in toenemende mate

De doelmatigheid van (super)specialistische zorg is

zorg als een ‘goed’ of ‘commodity’ zijn gaan beschouwen.

afhankelijk van een adequate filterfunctie van de eerste lijn.

(3) Door dit marktdenken bij patiënten wordt consumptief

Internationaal wetenschappelijk onderzoek laat zien dat een

gedrag in de hand gewerkt. Patiënten hebben de neiging

sterke eerste lijn met de generalistische, samenhangende,

gekregen hun verzekerde zorgpakket te willen verzilveren

continue zorg van de huisarts voor een vast omschreven

en halen er uit wat er in inzit. Hierdoor wordt de zorg

patiëntenpopulatie leidt tot betere gezondheidsuitkomsten

niet langer als waarde, beschouwd of als een schaars en

en tot doelmatiger zorg. (2) Dit komt onder meer tot

kostbaar goed van ons allen.

uitdrukking in kortere en mindere ziekenhuisopnames, minder laboratoriumonderzoek en een kortere consulttijd.


12

Poortwachter als spelverdeler

Kennis en vaardigheden

Het overheidsbeleid is gericht op versterking van de zorg in

Door zijn generalistische kennis en zijn positie in de

de buurt. Hiervoor is een geïntegreerde aanpak nodig van

gezondheidszorg is de huisarts het beste toegerust voor

zorg, welzijn en wonen en een goede samenhang tussen de

de poortwachtersfunctie. Dit vraagt wel om specificering

huisartsen en de andere zorgverleners in de wijk en in de

van de verwijscriteria naar de tweede lijn, waarin moet

tweede lijn. De beroepsgroep van huisartsen is zich bewust

worden verdisconteerd wat de huisarts zelf wel en niet kan

van de veranderende zorgvraag en heeft de ambitie om er

in relatie tot de zorg in de tweede lijn. Goede afspraken over

voor te zorgen dat de patiënt zoveel mogelijk de zorg in de

verwijzen én terugverwijzen op basis van (multi)disciplinaire

eigen woonomgeving ontvangt. (4) Hierbij wordt niet alleen

richtlijnen leiden tot een efficiënt zorgcontinuüm en bieden

ingezet op maximaal gebruik van de mogelijkheden van

bovendien duidelijkheid aan de patiënt.

de huisartsenpraktijk, maar ook op de versterking van de

Voor het goed kunnen verwijzen is niet alleen medische

samenwerking met andere zorgverleners en op zorginnovaties.

deskundigheid en een integrale benadering van belang maar ook een goed beheer van het patiëntendossier en een

Aan het leveren van de juiste zorg op de juiste tijd op de

adequate en up to date informatievoorziening bij verwijzing.

juiste plaats kleven een aantal voorwaarden. Dat zijn het

Van de huisarts mag worden verwacht dat hij kennis heeft

stimuleren van zelfzorg en zelfmanagement, voldoende

van de meest deskundige zorgverleners in de regio om naar

kennis en vaardigheden om goed te kunnen verwijzen,

te kunnen verwijzen en om mee te kunnen samenwerken.

een goed communicatie- en consultatiesysteem tussen

Inzicht in de daadwerkelijk geleverde kwaliteit door

zorgverleners en het behoud van de regiefunctie van de

de huisarts en gebruik van kwaliteitsinformatie door

huisarts na verwijzing.

huisartsen, zoals Patiëntenwijzers voor behandeling van kanker, dragen hier aan bij. In het streven naar zinnige en

Zelfzorg en zelfmanagement

passende zorg past ook het gesprek met de patiënt over

Het stimuleren van zelfzorg en zelfmanagement bevordert

de mogelijkheden en consequenties van de verschillende

een actieve betrokkenheid van de patiënt bij zijn

behandelingen, het afgewogen keuzes maken, eventueel

behandelplan, bevordert demedicalisering en de inzet van

door inzet van keuzewijzers en eventueel afzien van

informele zorg. Dit vraagt ook om het door ontwikkelen

(verdere) behandeling. De huisarts fungeert hierbij niet

van zelftriage, keuzehulpen en middelen voor zelfzorg en

alleen als filter, maar vooral als spelverdeler en ondersteunt

zelfmanagement. Toch moet ook rekening gehouden worden

de eigen regie van de patiënt. Het weloverwogen verwijzen

met het feit dat er 1,5 miljoen functioneel analfabeten

naar andere zorgverleners voor de meest passende zorg is

zijn, 2,2 miljoen mensen met een (licht) verstandelijke

onderdeel van de behandeling.

handicap en 160.000 ernstig psychiatrisch patiënten. De huisartsenzorg speelt hierbij een grote rol als eerste aanspreekpunt in de zorg. De afgenomen vragen over griep en koorts bij kinderen in de huisartsenpraktijk illustreren het effect van een duidelijke voorlichting over natuurlijk

‘Van de huisarts mag worden verwacht dat hij kennis heeft van de meest deskundige zorgverleners in de regio’

beloop en van de mogelijkheden van zelfzorg. De website www.thuisarts.nl kende na één jaar 1,8 miljoen bezoekers;

Communicatie en consultatie

zeven miljoen pagina’s werden geraadpleegd. Dit illustreert

Om een betere afstemming tussen eerste en

de potentie van een betrouwbare, gebruiksvriendelijke

tweedelijnszorg te verkrijgen dient onderlinge consultatie

publiekswebsite. De introductie van het individueel

tussen zorgverleners te worden gestimuleerd. Enerzijds

zorgplan is hierbij een belangrijk ondersteunend

kan een huisarts de specialist consulteren (digitaal of

instrument. Voor de introductie daarvan is voldoende tijd

telefonisch) zonder dat van verwijzing sprake hoeft te

nodig van zorgverleners en patiënt. De kosten gaan hier

zijn. Hierdoor wordt het risico op het onterecht of te lang

voor de baten uit. Het is verstandig om de normpraktijk

vasthouden van patiënten in de eerstelijnszorg verminderd,

te verkleinen en om ondersteuning van de huisarts door

evenals het onterecht verwijzen. Anderzijds zou het

praktijkverpleegkundigen uit te breiden.

consulteren van de huisarts door de specialist dienen


13

te worden geïntroduceerd. Het gaat hier om (digitale of

zorgverzekeraars. Deze past in een ook wenselijke

telefonische) consultatie over de context of achtergrond

gedeelde verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg

van de patiënt, voor zover die niet in de verwijsbrief

in de regio en de daar aan verbonden samenwerking.

waren opgenomen, maar ook de continuering van

De gescheidenheid tussen de werelden van de eerste en

huisartsgeneeskundige zorg voor andere problemen dan

tweede lijn en de huidige bekostigingssystematiek zijn

waarvoor de patiënt wordt gezien. Een voorbeeld hiervan is

hiervoor obstakels. Het wegnemen van de productieprikkel

het verergeren van een bestaand eczeem bij een patiënt die

is hierbij een uitdaging en draagt bij aan het voorkomen

door de cardioloog is opgenomen.

van de verkeerde zorg op de verkeerde plek. Tarieven voor consultatie van de huisarts door de specialist en

Regiefunctie, ook na verwijzing

vice versa zijn belangrijke stappen vooruit. Verder dient

De poortwachterrol impliceert ook een goede coördinatie

de poortwachterrol, nadat deze is vastgesteld, helder

van de zorg, ook na verwijzing naar het ziekenhuis. Uit een

gecommuniceerd, maar ook gehandhaafd te worden.

TNS NIPO-onderzoek in 2011 blijkt dat 92 procent van de patiënten vindt dat de huisarts een regierol moet hebben.

Een ondersteunende en faciliterende regionale

In vergelijking met andere landen scoort Nederland op

organisatie is een belangrijke randvoorwaarde voor een

dit punt gemiddeld. Uit een internationaal onderzoek

goed functionerende eerstelijnszorg op zowel lokaal en

onder patiënten met chronische aandoeningen blijkt

regionaal niveau. Kwaliteitsbeleid en afstemming van de

dat Nederlandse patiënten behoefte hebben aan meer

samenwerking in netwerken op lokaal en regionaal niveau

coördinatie van zorg vanuit de huisartsenpraktijk. (5)

is een belangrijke randvoorwaarde. Het geeft zorgverleners

Het belang van zorgcoördinatie wordt onderstreept in de

de mogelijkheid om inzicht in hun eigen handelen te krijgen

recente Europese studie naar het belang van continuïteit

in relatie tot anderen en het geeft ook de mogelijkheid om

van zorg voor patiënten met multimorbiditeit. (6) Daarbij

hierop te sturen. Om het systeem goed op te zetten en te

wordt niet alleen verwezen naar de kwaliteit van zorg,

verbeteren zou ruimte voor innovatie, bijvoorbeeld ten

maar tevens naar de mogelijkheden van preventie,

aanzien van teleconsultatie of videoconferentie, moeten

patiënttevredenheid en het beperken van de zorgkosten.

worden geboden. Een stimulerende en ondersteunende rol van de zorgverzekeraars is hierbij onmisbaar.

Gedeelde verantwoordelijkheid Een opleving van de poortwachtersfunctie kan belangrijk

1. Van Rooijen M, Goedvolk R., Houwert, T. Een visie op de Nederlandse

bijdragen aan de juiste zorg voor de juiste persoon op de

zorg in 2040. Naar een duurzaam en kwalitatief hoogwaardig

juiste plaats en daarmee aan kwaliteit en doelmatigheid

zorgsysteem. World Economic Forum, McKinsey & Company, maart 2013.

van de zorg. De poortwachtersfunctie bevat niet alleen

2. What are the critical attributes and benefits of a high-quality primary

de filterfunctie die leidt tot adequate verwijzing, maar

healthcare system? Canadian Health Services Research Foundation

ook het stimuleren van zelfzorg en zelfmanagement, en

(CHSRF), januari 2009 http://www.cfhi-fcass.ca/Libraries/Primary_

consultatie van en samenwerking met andere zorgverleners

Healthcare/11498_PHC_McMurchy_ENG_FINAL.sflb.ashx.

en het behouden van de regie na verwijzing. Voorgesteld wordt dat de huisarts in principe de poortwachter is bij verwijzing naar de tweede lijn. Andere eerstelijns zorgverleners verwijzen alleen op basis van een beperkt

3. The political economy of health care. Julian Tudor Hart. The Policy Press, University of Bristol, UK, 2010 4. Toekomstvisie Huisartsenzorg 2022. Modernisering naar menselijke maat. NHG/LHV 2012.

aantal vastgestelde protocollen. Hiervoor is een goede

5. I nternational Health Policy Survey 2011 UMC St Radboud Scientific

afstemming en samenwerking tussen de verschillende

Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare) Dr. MJ Faber Dr. JS

eerstelijns zorgverleners essentieel. Daarnaast verdient de directe toegang tot andere eerstelijns zorgverleners zoals

Burgers Prof. dr. GP Westert 6. I mpact of continuity on quality of care within Primary Care. The

de fysiotherapeut nadrukkelijk heroverweging. De invulling

perspective of preferences of citizens and Multi-morbidity care. Proposal

van de poortwachtersfunctie als spelverdeler vraagt om

for Positon Paper of the European Forum for Primary Care

een gemeenschappelijke gevoelde verantwoordelijkheid door zorgverleners uit eerste én tweede lijn én


14

Blauwe zorg: een proeftuin voor duurzame en verantwoorde zorgverlening dr. G.J.C. (Guy) Schulpen, medisch directeur ZIO (Zorg in Ontwikkeling) Kostenbeheersing en economische crisis vragen om een

belangrijker dan deze projecten van ‘andere zorg’ is de

verandering van het zorglandschap. Er zijn echter geen

verandering van gedrag en mentaliteit. Mentaliteit van

blauwdrukken voor goede oplossingen, dus worden

zorgverlenende instanties, van zorgverleners zelf en ten

er door VWS proeftuinen ingericht om een aantal

slotte van de patiënt of burger.

oplossingsrichtingen te beproeven. In de proeftuin in Maastricht en omgeving wordt een van de regio-

Zorgverlenende instanties moeten elkaar durven

experimenten vormgegeven door zorgverleners (huisartsen

aanspreken op hun gedrag in het beheersbaar houden van

en ziekenhuis), patiëntorganisatie en zorgverzekeraar VGZ.

kosten en het leveren van kwaliteit. Dat is niet alleen een rol voor de inspectie of voor de verzekeraar, maar juist ook een

De kern van het regio-experiment in Maastricht is een

rol voor onszelf. Daarnaast moeten we leren door samen te

verandering van mentaliteit van zorgverleners en patiënten.

werken meer doelmatigheid in de zorg te krijgen, waardoor

Zorgverleners zijn georganiseerd en zijn bekostigd in

we ook echt in staat zijn met gelijkblijvende kosten méér

kolommen, waarbij de productie- en omzetprikkel ertoe

zorg te leveren.

geleid heeft dat per kolom jaar in, jaar uit de begrote kosten werden overschreden. Deze overschrijding was vervolgens

Zorgverleners hebben ook individueel een rol hierin.

het probleem van de verzekeraar, daarna van de overheid en

Het kostenbewustzijn van zorgverleners valt vaak tegen.

ten slotte van de premie- of belastingbetaler.

Huisartsen weten niet hoe duur een voorgeschreven medicijn is, specialisten weten niet hoe duur een consult bij

En het is natuurlijk net zozeer het probleem van de

de huisarts is. Meer tijd investeren in een patiënt voorkomt

zorgverlener. Er is geen enkele reden om als zorgverlener

mogelijk verdere kosten. Hoe scheppen we een systeem

niet verantwoordelijk te zijn voor zinnige en zuinige zorg,

waarbij we die tijd ook nemen en krijgen?

voor doelmatigheid en kostenbeheersing tegen minimaal gelijkblijvende kwaliteit. En dat is direct de kern van het regio-experiment: vanuit de ex ante verevening is bekend hoeveel verzekerde zorg in

‘Het kostenbewustzijn van zorgverleners valt vaak tegen’

de regio beschikbaar is. Het is aan de zorgpartijen om dat

Ten slotte de patiënt of burger. In een zorgsysteem met

(virtuele) budget niet te overschrijden en maximale zorg per

grote productieprikkels en in een verzorgingsstaat, is de

euro te verlenen.

burger opgevoed en zelfs verleid met het concept dat zorg onuitputbaar is, altijd toegankelijk is en ‘gratis’ is.

‘Kern van het regio-experiment: vanuit de ex ante verevening is bekend hoeveel verzekerde zorg in de regio beschikbaar is; het is aan zorgpartijen om dat budget niet te overschrijden’

En nu willen we dat die burger of patiënt ineens ander

De eerste pijler van het experiment is gevestigd op ‘andere

door de burger uit te leggen wat het probleem is, taal te

zorg’; rationele diagnostiek, verbetering voorschrijfgedrag

ontwikkelen om onderscheid te maken in (on)doelmatige

en specialistische consultatie in de huisartsenzorg. Maar

zorg en de burger te ondersteunen in keuze informatie.


gedrag vertoont? In het regio-experiment in Maastricht hebben we ons laten inspireren door de milieubeweging waarin de gemiddelde burger inderdaad ander gedrag is gaan vertonen. Een milieubeweging waarbij afval wordt gescheiden en groene stroom meer en meer de norm is. Deze beweging willen we in de zorg vormgeven

15

Het regionale convenant tussen gemeente, GGD, V&V,

Patiënten moeten vaak zelf hun weg vinden in de zorg. Het

thuiszorg, GGZ, ziekenhuis, eerste lijn, verzekeraar en

gidsen van de patiënt is niet alleen maar taal en definities,

patiëntorganisatie richt zich onder andere op gezamenlijke

maar ook letterlijk gidsen. Zo starten wij in de regio een

informatievoorziening. Aan alle loketten en bij alle bureaus

zorgbemiddelingscentrum dat iedere verwijzing van de

wordt dezelfde boodschap meegeven. Alleen dan heeft

patiënt bemiddelt. Met een ‘track en trace’ systeem, dat

informatie kans van slagen.

moet leiden tot een monitor die inzicht geeft in waar in de zorg de patiënt zich bevindt. ‘Gidsen’ is ook dat de huisarts

‘De burger is opgevoed met het concept dat zorg onuitputbaar is, altijd toegankelijk en ‘gratis’ is’ Ook moet ik als burger keuzes maken. Zonder inhoudelijk

en de specialist met patiënten in gesprek treden over de zin of onzin van behandeling, of dit nu een ingreep is of het levenseinde betreft.

‘Van groene stroom naar blauwe zorg’

te snappen hoe het zit, weet ik dat groene stroom beter

De stellige overtuiging is dat zorgverleners en patiënten

is voor het milieu dan de stroom die niet groen is. Blauwe

zelf de middelen in handen hebben om de zorg overeind te

zorg moet duidelijk maken dat dit zorg is die doelmatig is

houden, zelf deze verantwoordelijkheid moeten nemen en

ten opzichte van ander zorgaanbod. De definitie moet nog

zelf méér creativiteit hebben om het goede te doen, dan

volgen, maar het gedachtegoed is helder.

beleidsmakers kunnen bedenken. Blauwe zorg zijn wij zelf.


16

Kostenbewustzijn onderdeel van eigen verantwoordelijkheid drs. D.M.J.J. (Diana) Monissen, voorzitter Raad van Bestuur De Friesland Zorgverzekeraar

Uit onderzoek door de Consumentenbond bleek dat burgers

wordt besteed. De genoemde bedragen liepen uiteen van

denken dat een kort huisartsconsult ¤ 32,- kost en een

40 miljoen tot 110 miljard euro…

heupoperatie met meerdaagse ziekenhuisopname nog geen ¤ 7.000,-. In werkelijkheid gaat het om circa ¤ 9,- voor het

Inzicht

consult en ¤ 10.000,- voor de heupoperatie. Onderzoeken

Al met al is het kostenbewustzijn nog laag. Ook het

van het NIVEL (1), Sociaal Cultureel Planbureau (2) en de

inzicht in de financiering van zorg is nog zeer beperkt.

Consumentenbond (3) laten zien dat burgers nog nauwelijks

Wel verwachten mensen dat de kosten in de toekomst

op de hoogte zijn van de kosten van de zorg. Het is belangrijk

verder zullen blijven oplopen. Ook diepere inzichten in de

dat burgers zich meer bewust worden van de financiële

ontwikkelingen van de zorg ontbreken; men baseert zich

aspecten en ontwikkelingen. Meer inzicht zal namelijk

over het algemeen op berichten in de media. De stijgende

leiden tot meer begrip en draagvlak voor de noodzakelijke

zorgkosten worden als groot probleem ervaren; niet alleen

veranderingen in de zorg. Die bewustwording dient

op persoonlijk niveau maar voor de hele maatschappij.

onderdeel te zijn van een breder besef, namelijk dat we zelf

Het lage financiële bewustzijn vormt een risico voor het

verantwoordelijk zijn voor gedrag en gezondheid. We moeten

betaalbaar en toegankelijk houden van zorg. Het is dan

de omslag maken naar zelf- en samenredzame en bewuste

ook essentieel dat partijen in de zorg de burger meer

burgers in een vitale samenleving. Zorgverzekeraars kunnen

gaan betrekken bij die financiële aspecten. Overheid,

die omslag bevorderen en ondersteunen.

zorgaanbieders, patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars: met elkaar moeten we zorgen dat burgers zich meer bewust

‘Onderzoeken laten zien dat burgers nog nauwelijks op de hoogte zijn van de kosten van de zorg’

worden van de kosten en ontwikkelingen in de zorg.

Druk Gezien de huidige situatie wordt dat bewustzijn nog belangrijker. De economische recessie, stijgende

Kosten

werkloosheid en ingrijpende bezuinigingen zetten de

Bij ‘zorgkosten’ denken de meeste burgers aan medische

samenleving onder druk. Oude zekerheden over werk en

kosten (medicijnen, huisarts, ziekenhuis) en nauwelijks

inkomen, pensioen en bijvoorbeeld ouderenzorg zijn niet

aan de langdurige zorg in verpleeg- en verzorgingshuizen.

meer zo zeker. De solidariteit in de samenleving komt onder

Bij de financiering denkt men vooral aan de nominale

druk te staan en dat geldt ook voor de zorg. Toch kan het

premies voor de zorgverzekering en het eigen risico. De

principe van solidariteit op dit moment nog op brede steun

inkomensafhankelijke bijdrage voor de zorgverzekering

rekenen, zo blijkt onder andere uit het SCP-onderzoek en

(geïnd via de werkgever) en de AWBZ-premie (verwerkt in

uit gesprekken die wij hierover met klanten voeren. Burgers

de loonheffing) worden zelden genoemd. Men kijkt vooral

vinden dat zorg voor iedereen toegankelijk en van goede

naar de eigen ervaring en persoonlijke kosten. ‘Steeds

kwaliteit moet blijven. Dat bleek onlangs ook uit een breed

minder dingen die je nodig hebt, worden vergoed. Je moet

panel van klanten van De Friesland. Tegelijkertijd is er

meer zelf gaan betalen’. Aldus een deelnemer aan het SCP-

een afnemende bereidheid om zélf financieel meer bij te

onderzoek. Mensen hebben de indruk dat er de afgelopen

gaan dragen. We staan als samenleving voor de opgave

decennia veel bezuinigd is terwijl er juist veel meer geld

om opnieuw vast te stellen hoe we onze gezondheidszorg

is uitgegeven aan de zorg. Niet alleen consumenten zijn

goed, toegankelijk en betaalbaar houden voor de komende

overigens slecht geïnformeerd. Recent vroeg ik aan een

generaties. En wat dat vraagt van ons als burgers. Een

groep medici hoeveel geld er in Nederland aan de zorg

belangrijke eerste stap in dat proces is bewustwording.


17

‘Zorg moet voor iedereen toegankelijk en van goede kwaliteit blijven maar daar willen we zélf financieel niet meer aan bijdragen’

Vitale samenleving Natuurlijk ontstaat zo’n vitale samenleving niet vanzelf. Dat vraagt een brede aanpak van veel partijen en een lange adem. In Friesland zijn wij op allerlei manieren actief om bewustwording van gedrag, gezondheid en vitaliteit

Verantwoordelijkheid

te bevorderen. Bijvoorbeeld door middel van Sport op

Het gaat erom dat mensen zich meer bewust worden van

basisscholen. Dit programma stimuleert kinderen om meer

de eigen verantwoordelijkheid voor gedrag en gezondheid.

te bewegen waarbij plezier voorop staat. De kinderen

Voor nu en voor later. Dat zij zich realiseren dat de oude dag

krijgen weer gymlessen door vakleerkrachten en er wordt

niet meer volledig door de staat wordt verzorgd; dat zelf-

een verbinding gemaakt met sporten buiten school.

en samenredzaamheid straks meer houvast bieden. Ik zie

Sport op basisscholen is een provincie breed programma,

kostenbewustzijn als onderdeel van het totaal bewustzijn

geëntameerd door De Friesland in samenwerking met Sport

over leven en gezondheid en de eigen verantwoordelijkheid

Fryslân. Nagenoeg alle gemeenten in Friesland nemen

daarvoor. Het gaat dus om het bevorderen van inzicht

deel. Verder organiseren we jaarlijks diverse loop- en

en het verhogen van de acceptatie van die eigen

wandelevents. Aan ons programma Samen reanimeren

verantwoordelijkheid. Kernbegrip daarbij is ‘vitaliteit’.

namen duizenden Friezen deel. Door dergelijke activiteiten

Allereerst natuurlijk vitaliteit van mensen zelf maar zeker

ontstaan eveneens nieuwe sociale netwerken.

ook de vitaliteit van de (lokale) samenleving. Een vitale samenleving bestaat uit bewuste, verantwoordelijke burgers die met elkaar invulling geven aan zelf- en samenredzaamheid en daarmee ook aan solidariteit en betaalbaarheid. Een zorgverzekeraar kan een belangrijke rol vervullen in het versterken van die vitaliteit.


18

Meitinkers

zorg te bieden. Zij zijn dan ook bereid om verder te reizen

Een ander mooi voorbeeld is dat van de ‘meitinkers’ en

voor betere of complexe zorg, zo bleek nadrukkelijk uit

‘omtinkers’. Dit Friese initiatief komt voort uit een nauwe

recent onderzoek van Zorgbelang Friesland.

samenwerking tussen gemeenten, woningbouwcorporaties en zorgorganisaties, samen met lokale vrijwilligers. Als

Door mensen te betrekken bij hun gedrag en gezondheid,

‘meitinkers’ (meedenkers) of ‘omtinkers’ verhelderen deze

bij hun zorg en hun omgeving ontstaat bewustzijn en

vrijwilligers vragen op het gebied van wonen, zorg, welzijn

gedeelde verantwoordelijkheid. De Friesland ziet het als

en dienstverlening en helpen zij naar een oplossing zoeken.

haar maatschappelijke rol om dat proces te faciliteren en

De ‘meitinker/omtinker’ zoekt vrijwilligers en verbindt

te bevorderen. Dat draagt eveneens bij aan behoud van de

mensen met elkaar, zodat informele zorg, mantelzorg,

solidariteit, een van de belangrijkste pijlers onder de zorg.

welzijn en zorg aan elkaar kunnen worden gekoppeld. Hun

Ook stimuleren we vitaliteit van individu en samenleving.

inzet versterkt de sociale steunstructuur en draagt bij aan

Als lokale, regionale zorgregisseur zijn wij in staat om

een vitale samenleving.

andere partijen te verbinden; van zorgaanbieders tot gemeenten en woningcorporaties. Zo werken we samen aan

‘De ‘meitinker/omtinker’ zoekt vrijwilligers en verbindt mensen met elkaar’

een duurzame en vitale samenleving waarin burgers zich

Betrekken

Verantwoordelijk voor zichzelf, elkaar én verantwoordelijk

De Friesland Zorgverzekeraar betrekt burgers nadrukkelijk

voor het met elkaar goed en betaalbaar houden van de zorg.

betrokken en verantwoordelijk voelen.

bij hun zorg. We praten met cliëntenraden en klanten over de zorginkoop en hun wensen. In het programma Friesland Voorop werken we aan de herinrichting van de zorg. Patiënten en cliënten hebben in dit programma een

(1) Margreet Reitsma, Anne Brabers, Willem Masman & Judith de Jong. De kostenbewuste burger. Utrecht: NIVEL, 2012 (2) M eebetalen aan de zorg, Nederlanders over solidariteit en

zeer belangrijke stem en de constructieve en structurele

betaalbaarheid van de zorg

samenwerking met Zorgbelang Friesland zorgt voor veel

Sjoerd Kooiker en Mirjam de Klerk (scp); Judith ter Berg en Yolanda

betrokkenheid. Steeds meer mensen worden bewust van

Schothorst (Bureau Veldkamp);

de noodzaak tot veranderingen en willen daar zelf ook verantwoordelijkheid in nemen. Mensen snappen heel goed dat het niet langer houdbaar is om op iedere plek dezelfde


Sociaal en Cultureel Planbureau, Den Haag, november 2012 (3) Consumentenbond, onderzoek CB-i panel kosten gezondheidszorg, juli 2012, publicatie Consumentengids november 2012

19

‘Bespaar zorgkosten door burgers regie te geven!’ drs. R. (Rob) Florijn, voorzitter Raad van Bestuur Diakonessenhuis

De kosten van de geneeskundige zorg in Nederland zijn niet

een behandelaar? Hoeveel tijd mag daar voor staan? De

alleen hoog, ze stijgen ook. Dat brengt het stelsel van goede

meeste mensen hebben geen idee.

gezondheidszorg in gevaar. Overheid, verzekeraars, instellingen en medische professionals zoeken naar oplossingen. Maar maatregelen zullen pas effectief zijn als de rol van burgers als zorgconsumenten serieus genomen wordt. Zij moeten veel meer kennis en controle krijgen over hun eigen gezondheidszorg.

‘Burgers weten maar weinig over de behandelingen en professionals waarin zij hun vertrouwen leggen’ Betere voorlichting voor bezuiniging Het gebrek aan informatie en duidelijkheid onder burgers is

Hoe komt het dat de kosten van de zorg zo de pan uitrijzen

schrijnend. Zíj zijn namelijk degenen die de behandelingen,

– op de nulde, eerste, tweede én derde lijn? Daar zijn

behandelaars en medische instellingen moeten kiezen

meerdere verklaringen voor. Beleidsmakers van betrokken

waarop ze een beroep doen – niet het ministerie,

instanties en instellingen geven doorgaans alleen de uitleg

zorgverzekeraars of branche- en beroepsverenigingen.

die in hun straatje past. Toch is het zinvol om alle oorzaken

Burgers zélf moeten de regie nemen. Als zij als

waarover consensus bestaat nog eens op een rij te zetten.

zorgconsumenten weloverwogen, duidelijke keuzes maken,

Dit geeft inzicht in de complexiteit van het probleem. En dat

wordt zorg namelijk effectiever en efficiënter. Dat is beter

helpt bij het zoeken naar effectieve maatregelen.

voor het behoud en herstel van hun gezondheid, en over alle lijnen goedkoper.

Veel onduidelijkheid voor burgers Aan het eind van dit artikel vindt u een overzicht met

Maar burgers kunnen natuurlijk alleen weloverwogen

negen oorzaken. Opvallend in die lijst is het gebrek aan

keuzes maken als ze de juiste informatie hebben. Zij

informatie en duidelijkheid; de zorgsector scoort slecht

moeten daar deels zelf voor zorgen, onder andere door

op transparantie over zorg en kennis over kosten. Burgers

kritische vragen te stellen aan bijvoorbeeld hun arts.

weten daardoor maar weinig over de behandelingen

‘Hoe vaak heeft u deze behandeling al uitgevoerd?’ ‘Hoe

en professionals waarin zij hun vertrouwen leggen.

vaak ontstaan er complicaties?’ ‘Welk resultaat mag ik

Doorgaans weten ze niet eens of het effect van voorgestelde

verwachten?’ Maar het is vooral de zorgsector die informatie

behandelingen, medicatie en medische technologie

snel toegankelijker moet maken voor burgers. Die oproep

bewezen is. Bovendien horen ze in veel te beperkte mate

gaat naar alle instanties en instellingen die bij deze sector

wat de noodzaak ervan is, welke voor- en nadelen eraan

betrokken zijn.

kleven, en welke resultaten zij realistisch gezien mogen verwachten. Maar daar houdt de onduidelijkheid niet op. Burgers krijgen

‘Het is vooral de zorgsector die informatie toegankelijk moet maken voor burgers’

bijvoorbeeld zelden te horen wat het nut is van preventie en

Maatregelen voor zorgregie burgers

welke effecten een bepaalde levensstijl op hun gezondheid

Er zijn ook specifiekere maatregelen te noemen,

kan hebben. Het is hun evenmin helder wat de totale kosten

bijvoorbeeld voor zorgverzekeraars, medisch-

zijn voor alle behandelingen die een bepaalde kwaal vereist.

wetenschappelijke verenigingen, CVZ, het

Laat staan hoe behandelaars of instellingen van elkaar

Kwaliteitsinstituut en patiëntenverenigingen.

verschillen, qua kosten en kwaliteit. En trouwens: hoeveel uitleg over hun behandeling mogen ze eigenlijk vragen van


20

Deze organisaties kunnen zich onder meer sterk maken voor onderstaande tien punten. Zij zouden er samen voor moeten

zorginstellingen en behandelaars verplicht kwaliteitsindicatoren publiceren (zoals de ‘gewogen’

zorgen dat:

sterftecijfers die ziekenhuizen nu uitbrengen;

voortaan alleen nog bewezen effectieve behandelingen verzekerd worden;

elke burger zijn eigen medische dossier (EPD) beheert, controleert, er bij onduidelijkheid vragen over stelt en zo

alle overige en onnodige behandelingen níet verzekerd worden;

zicht krijgt op de complexiteit en kosten van de zorg;

deze ‘onbewezen’ behandelingen en medicijnen uit het CVZ-pakket verdwijnen;

er normen of best practices komen die burgers laten zien welk resultaat verwacht mag worden bij bepaalde behandelingen van aandoeningen;

artsen die behandelingen en medicijnen niet meer voorschrijven;

er een nieuw nationaal gezondheidsprogramma komt dat zich richt op zelfhulp en preventie, bijvoorbeeld door een

artsen de tijd nemen om op gelijkwaardig niveau bijvoorbeeld de voors en tegens van behandelmethodes

gezonde levensstijl te stimuleren.

met hun patiënten te bespreken;

Dit soort maatregelen zullen de burger in staat stellen meer

verzekeraars de patiënt (bijvoorbeeld via kopierekeningen) inzicht geven in de totale kosten van de

en meer de regie te voeren over zijn eigen zorg. En dat is

medische zorg die hij genoten heeft;

over te laten aan de zorgsector.


hard nodig: zijn gezondheid is veel te kostbaar om helemaal

Vernieuwing beschouwd als verbetering Nieuwe technologie en medicijnen zijn doorgaans duurder dan de oude. Zijn ze ook beter? Lang niet altijd. Maar producenten doen instellingen en beroepsoefenaars vaak geloven van wel.

Onduidelijkheid over effect medisch ingrijpen Het bewijs voor veel (nieuwe) behandelmethoden, technologie en medicijnen is vaak beperkt of ontbreekt. Vaak worden er vaak meerdere ingrepen uitgeprobeerd.

Verkeerde financiële prikkels behandelaars Instellingen en beroepsbeoefenaars worden gestimuleerd om meer behandelingen te doen. Hoe meer verrichtingen, hoe hoger hun omzet. Dit vergroot het risico op overbehandeling en onjuiste declaraties.

oorzaken kostengroei medische zorg

Onduidelijkheid over verschillen in aanbod Wat zijn de verschillen in kosten tussen behandelaars of instellingen? En welke praktijkvariatie is er? Dit beperkt de mogelijkheid om te besparen op zorgkosten.

De oplossing veel gezocht in medicijnen Er wordt te veel belang gehecht aan medicijnen en medisch ingrijpen, en onvoldoende aan goedkopere preventie en zelfhulp. Een gezonde levensstijl heeft een positieve effect op de (volks)gezondheid.

21

Nauwelijks discussie over zinvolheid behandeling Soms is behandelen erg duur, met zeer beperkt effect op de levenstijd en -kwaliteit. De vraag om wel of niet medisch in te grijpen komt te weinig terug in opleidingen, op de werkvloer en in de maatschappij.

Onduidelijkheid over totale behandelkosten Huisartsen, specialisten, ziekenhuizen, groepspraktijken, ziektekostenverzekeraars en patiënten zien niet wat de behandelingen van een patiënt kost. Zij zien dus ook niet waar besparing mogelijk is.

Patiënten verwachten te veel van behandeling Aandoeningen op hogere leeftijd veroorzaken een groot deel van de medische kosten. Deze kwalen zijn vaak niet meer te genezen, terwijl patiënten en hun naasten dat vaak wel verwachten.

Dialoog tussen patiënt en behandelaar matig De behandelaar heeft geen tijd voor een gelijkwaardige dialoog met een goed geïnformeerde patiënt wat zou kunnen leiden tot een efficiënt, kostendrukkend behandelproces.

Dubbele vergrijzing?

RIVM echter dat dit fenomeen niet leidt tot een grotere

Vaak wordt als extra oorzaak verwezen naar de ‘dubbele

zorgvraag of tot groeiende zorgkosten. De RIVM signaleerde

vergrijzing’: het feit dat steeds meer mensen steeds ouder

hooguit dat mensen door die dubbele vergrijzing pas later

worden. Vorig jaar bleek uit langjarig onderzoek van het

in hun leven een beroep doen op zorgprofessionals.


22

24

Verlagen van de zorgkosten. Wat kan de patiënt er aan doen? M.R. (Michael) Rutgers, MSc, directeur Longfonds

Zorgkosten beperken: noodzaak

korte termijn (2 tot 4 jaar) levert preventie wel degelijk

De zorgkosten rijzen de pan uit. Het bruto binnenlands

een besparing op. Laten we dat dan eerst maar eens gaan

product daalt en de zorgkosten nemen daar een steeds

ophalen.

grotere hap uit. Ook feitelijk stijgen de zorgkosten, door de vergrijzing en door verspilling in de zorg. Er zijn vele manieren om de kosten te beperken. Preventie behoort daar niet toe: wie denkt dat preventie de zorgkosten beperkt, maakt een denkfout. Preventie voegt gezonde levensjaren

‘Willen zorgaanbieders de zorgkosten beteugelen, dan moeten ze in eigen vlees snijden, en dat doet pijn’

toe, voor hetzelfde geld. Bij preventie zit de winst in de gezondheid, de zorgkosten worden hooguit uitgesteld.

Poli’s, aanvullend onderzoek en ‘shared decision making’ Er wordt wel gezegd dat het de patiënt is, die met zijn

Tegenstrijdige prikkels

zorgvraag de zorgkosten opdrijft. Ik ben blij dat onderzoek

Veel partijen in de gezondheidszorg doen hun best om de

mijn overtuiging staaft dat het aanbod juist de vraag

kosten in de zorg te beteugelen. Onder zorgaanbieders

creëert. Snotterpoli’s en zweetklinieken worden bedacht

levert dat meteen een paradox op. Betaling aan arts en

door ziekenhuizen en artsen die geld willen verdienen. In de

ziekenhuis vindt plaats op basis van verrichtingen en niet

hoop op een oplossing voor hun probleem, gaan patiënten

op basis van resultaat. Willen zorgaanbieders de zorgkosten

daar dan wel naar toe. Neem het ze eens kwalijk … dat

beteugelen, dan moeten ze dus in eigen vlees snijden. En

gebeurt dus.

dat doet pijn: minder verrichtingen geeft minder kosten,

Er wordt ook wel gezegd dat het de patiënt is die vraagt

maar ook achteruitgang in omzet en inkomen. Dat is een

om aanvullend medisch onderzoek en zo de zorgkosten

moeilijke paradox voor bestuurders en artsen.

opdrijft. Flauwekul, dat is inmiddels wel duidelijk. Patiënten vragen om onderzoek als ze slecht geïnformeerd zijn, dus

Verzekeraars willen wel de kosten beteugelen, maar

uit argwaan of onbegrip. Als hen geen duidelijke scenario’s

worstelen tegelijk met hun ‘geld gedreven imago’. Hen

en keuzes worden voorgelegd, op basis van evidentie. Bij

geloven we pas dat het niet over geld gaat, áls het ook

oprechte en volledige ‘shared decision making’ speelt de

werkelijk niet over geld gaat - maar over gezondheidswinst.

vraag van de patiënt om aanvullend onderzoek niet. Die

Helaas liggen ook bij verzekeraars de prikkels verkeerd. Het

is daar niet op uit… toch gebeurt het. Want voor artsen

is onmogelijk om te verwachten dat verzekeraars werkelijk

en ziekenhuizen vormt aanvullend onderzoek een directe

de gezondheidswinst voor de patiënt voorop stellen, zolang

inkomstenbron. Daar ligt het probleem.

zorginkopers vooral ‘geld gedreven’ zijn en zolang meer verrichtingen de kosten opdrijven. Het is bij verzekeraars nog niet goed doorgedrongen dat een oprecht streven naar kwaliteit een stevige rem kan zijn op verspilling. En dat werkelijke betrokkenheid van de patiënt de beste garantie

‘Snotterpoli’s en zweetklinieken worden bedacht door ziekenhuizen en artsen die geld willen verdienen’

is voor echte kwaliteitsverbetering. Daarnaast investeren zorgverzekeraars niet werkelijk

Met ‘shared decision making’ komt wellicht ook

in preventie. Ze denken dat dat op lange termijn niets

herinvoering van de ‘menselijke maat’ in de zorg, James

oplevert. Klopt, want de AWBZ wordt in Nederland gezien

McCormick (1) schreef daar lang geleden al over en het is

als gezondheidszorg. Preventie betekent ‘langer leven’

nog steeds actueel.

en dus (weliswaar later) meer AWBZ kosten. Maar op de


23

No show Wat overigens ook speelt is een discussie over de ‘no show’

Een idee: de offerte, de rekening en de zorgkostenakkoord-app

van patiënten. Maar hoe zou dat nou komen? Die ‘no shows’.

In de onderlinge verhouding tussen zorgconsument,

Ik denk dat de ‘no show’ impliciet een beoordeling is van de

zorgverlener en zorgverzekeraar is het kostenbewustzijn

kwaliteit van de interactie (in die gevallen matig) en van het

bij de laatste het sterkst ontwikkeld. Het helpt om ook

resultaat van het bezoek (beperkte meerwaarde). Het zou

de andere twee partijen meer kostenbewust te maken.

ook kunnen dat patiënten genoeg hebben van vrijblijvende

Dat kunnen we bijvoorbeeld doen door de DBC of DOT

leefstijl-gerelateerde opmerkingen van zorgverleners. Laat

te behouden als waardebepalingsinstrument, maar af

zorgverleners zich bekwamen in de geheimen van ‘motivational

te schaffen als strategisch instrument. De patiënten

interviewing’. Niet doormiddel van ‘een middag naar een

begrijpen deze instrumenten toch nauwelijks. En wellicht

cursus’ maar echt en grondig. Dan kan de zorgverlener de

veel zorgverleners ook niet. Zorgverleners moeten dan

leefstijl-uitgedaagde patiënt echt vooruit helpen.

gewoon offertes en facturen gaan schrijven, net als andere dienstverleners. De echte prijs moet berekend worden. Niet

Als dat allemaal geregeld is en de ‘no show’ nog

een ‘fantoomprijs’ (DOT).

steeds een probleem is, dan kunnen we misschien een boetesysteem invoeren. Voor ‘niet opkomen dagen’

Uw meniscus moet verwijderd worden? De diagnostiek, de

kan dan direct een rekening gestuurd worden, die de

operatie en de nazorg kosten samen bijvoorbeeld ¤ 3.000,-.

zorgverzekeraar niet vergoedt.

Als patiënt krijgt u vooraf een offerte. En nadat u voor de laatste keer bij uw arts bent geweest voor uw meniscus,

Zorgstandaard implementeren

krijgt u de rekening. Die rekening gaat natuurlijk naar de

Het is niet bewezen dat de invoering van de zorgstandaard

zorgverzekeraar. Maar niet vóórdat u als patiënt uw akkoord

de zorgkosten terugdringt. Maar we verwachten het

geeft. U geeft akkoord met uw ‘zorgkostenakkoord-app’

wel. De zorgstandaard zorgt in ieder geval voor een

op uw ‘smart phone’, het bedrag verschijnt en u geeft uw

betere afstemming en een beter begrip rondom het

akkoord. Daarna gaat de rekening naar de zorgverzekeraar.

medisch handelen binnen het team dat zich met de zorg

Het grootste voordeel van deze constructie is dat de

voor chronische patiënten bezig houdt. De patiënt kán

behandelaar én de patiënt weten wat een verrichting

bovendien weten waar hij aan toe is, omdat van de meeste

kost. Voor de arts vervangt het de vage notie dat een

zorgstandaarden ook een patiëntenversie beschikbaar is.

middelzware DBC meer opbrengt dan een lichte DBC.

We zien overigens dat die versie ook door veel zorgverleners

Voor de patiënt en de zorgverzekeraar vermijdt het rare

gebruikt wordt. Invoering van de zorgstandaard uniformeert

declaraties. Dus een ‘Oorsmeer-gate’ als in Terneuzen

en verbetert de kwaliteit van de zorg.

(¤ 1.000,- voor oorsmeer verwijderen, terwijl het ¤ 10,- kost bij de huisarts) wordt minder waarschijnlijk. De patiënt kan

Drie besparingen

immers ingrijpen. Maar ook kunnen arts en patiënt samen

We beteugelen de zorgkosten door (1) het wegnemen van

meer kostenbewuste keuzes maken, omdat ze letterlijk

de financiële prikkel bij pretpoli’s, (2) het radicaal invoeren

spreken over de kosten. De transactie tussen behandelaar

van ‘shared decision making’ en (3) het implementeren van

en patiënt wordt meer een economische transactie dan nu

de zorgstandaard. Dat lijkt een uitgemaakte zaak. Daar

het geval is. Ik verwacht dat dat wel eens enorm kan helpen

twijfelen niet veel mensen meer aan; veel zorgverleners

om de kosten te verminderen.

niet, verzekeraars niet en patiënten zeker niet.


24

‘De DBC of DOT behouden als waardebepalingsinstrument, maar afschaffen als strategisch instrument’ Natuurlijk vraagt dat een aanpassing van de infrastructuur. Er moet immers een rekening uit een kassa komen en er moet voor iedere verzekeraar een zorgkostenakkoordapp komen. Maar de vermindering van kosten door de beteugeling van verspilling zal vele malen groter zijn. En we moeten natuurlijk daar beginnen waar het makkelijk is. Bij complexe zorg zal dat in eerste instantie moeilijker zijn. Begin met de relatief eenvoudige electieve ingrepen.

Kortom Laten we ophouden met overbodige zorg. En laten we de zorg gewoner inrichten. De zorg kan meer gaan lijken op een normale economische transactie die alle partijen snappen. En niet op de kafkaiaanse warboel die we er nu van hebben gemaakt. Een warboel dient de patiënt zeker niet. En ook niet onze gezamenlijke portemonnee. (1) Lancet Vol 348, sept. 7, 1996, http://xa.yimg.com/kq/ groups/16269676/376011979/name/James+McCormick_ lancet_1996_667.pdf


25

Gelijkgerichtheid van waarden tussen de domeinen Een weg naar verhogen kostenbewustzijn van professionals O. (Olof ) Suttorp MD MBA, voorzitter Raad van Bestuur Amphia Ziekenhuis R.M.A. (Ron) van der Pennen MSc MA, manager Kenniskern Strategie Amphia Ziekenhuis

Op wetenschappelijk terrein is veel literatuur beschikbaar

haar plicht tot het leveren van de beste mogelijke kwaliteit

over ‘de professional’. Veel studies wijzen erop dat de

van zorg. De professionele ethiek van de beroepsgroep

professional een eigen logica of rationaliteit is (o.m.

onderschrijft deze gelijkschakeling.

Abbott, 1998; Freidson, 2001). Vanuit die gedachte neemt de professional altijd een bijzondere positie in. De medisch

Kwaliteit is altijd een positieve business case

specialist voldoet aan de kenmerken van de professional en

Voorts kan de stap gezet worden naar de kosten. De stelling

is derhalve te herkennen aan de volgende karakteristieken

dat kwaliteit altijd een positieve business case geeft, is

(Freidson, 2001; Witman, 2008):

prikkelend en in veel gevallen ‘waar’. Langs deze lijn betekent

beschikt over gespecialiseerde kennis en vaardigheden, geaccepteerd door de maatschappij;

dit dat het gebruik van disposables teruggebracht kan worden

is een gespecialiseerde autoriteit op het gebied van gezondheid, afgebakend door de professionele groep zelf;

wordt teruggedrongen. Ook het tegengaan van verspilling door

de medisch professionele groep bepaalt zelf de regels en normen voor opleiding én toelating tot de groep;

wanneer een injectie juist wordt gegeven en overbehandeling onnodige DBC-zorgproducten past in deze logica.

‘Leren’ als professionele waarde

‘het goede doen’ wordt hoger geacht dan het behalen van economische voordelen en de waarde van kwaliteit wordt

Kern van de medisch specialist is dat deze opgegroeid is

hoger geacht dan die van efficiencyvoordelen;

praktijkvariatie in bijvoorbeeld aanvraaggedrag is het

samenwerking wordt idealiter gezien als collegialiteit, wat voortvloeit uit overeenstemming in waarden en belangen.

voorstelbaar dat medisch specialisten naar elkaar open

Vanuit bovenstaande definitie is de scope van ‘de professional’

een wereld waarin ‘leren’ cruciaal is. Met betrekking tot

staan om te leren. De idee is dat een verspillende dokter een ’slechte’ dokter is.

wat betreft dit artikel beperkt tot de medisch specialist. Dit vereist echter geaccepteerde en betrouwbare data uit

Wat beweegt de medicus?

het ziekenhuisinformatiesysteem. Pas als deze betrouwbaar

Een cruciale vraag is op welke wijze de medisch

geacht worden, is er een reële kans dat een leerproces op

specialist in beweging gebracht kan worden. Hoe kan een

gang komt. Bijkomend geldt dat het ‘leren’ de kern is, er

gedragsverandering gerealiseerd worden onder de volledige

moet geen sprake zijn van Excel-management of een aanval

beroepsgroep waar het kostenbewustzijn betreft?

op de medische professie.

Kwaliteit als prikkel

Nota bene, de huidige discussie over praktijkvariatie –

Van groot belang is dat de waarde van ‘professionele

door zorgverzekeraars aangezwengeld – geeft exact aan

autonomie’ van de medisch specialist gewaardeerd

waarom deze route gedoemd is te mislukken. Het opleggen

wordt. Dit betekent geenszins dat deze ‘professionele

van feiten door partijen die buiten de sociale groep van

autonomie’ als dekmantel gehanteerd kan worden om niet

medisch professional staan, ondermijnt de waarden van de

te veranderen. Autonomie is geen excuus. Wel is het zinvol

beroepsgroep en is niet in staat tot het ‘slaan van bruggen’

om professionele autonomie gelijk te schakelen en zijn/

tussen de diverse domeinen.


26

‘Een verspillende dokter moet gezien worden als ‘slechte dokter’

Hiërarchie en vereniging Naast de complexiteit van de vier logica’s kent het ziekenhuis ook in de besturing een complex fenomeen.

Gedrag is geduld

In schema is dit onderstaand geschetst.

De vraag tot het verhogen van het kostenbewustzijn is niet automatisch ingebed in het waardenpatroon van de medisch specialist. Het is dan ook ondenkbaar dat een ééndagsactie of een eendimensionaal instrument effectief zal zijn. Het verleiden van de medisch specialist, vanuit de waarden en belangen behorend bij het medisch professioneel domein, vereist geduld. Indachtig het slaan van de bruggen naar de andere domeinen, ontstaan keer op keer nieuwe verhoudingen in waarden en belangen die

Stichting

Vereniging

Ziekenhuis

Medische Staf

telkens bediscussieerd moeten worden. Het schema geeft aan dat het ziekenhuis een

Ziekenhuisorganisatie Vier domeinen

hiërarchische organisatie is, waarin besluitvorming

De huidige constellatie van het Nederlandse ziekenhuis

Kwaliteitswet Zorginstellingen is de Raad van Bestuur

is complex. Feitelijk bestaat het ziekenhuis uit een viertal

eindverantwoordelijk voor de gehele bedrijfsvoering van het

domeinen, inclusief die hieraan gelieerde waarden en

ziekenhuis inclusief de kwaliteit van zorg en een gezonde

belangen die continu op elkaar inwerken. Het gaat hierbij

financiële bedrijfsvoering.

plaatsvindt door de Raad van Bestuur. Volgend op de

om de domeinen markt, overheid, gemeenschap en medisch professional. Onderstaand zijn per domein de meeste

Naast de organisatie van het ziekenhuis staat de organisatie

kenmerkende waarden en belangen benoemd.

van de Vereniging Medische Staf. Deze is tegenovergesteld georganiseerd aan het ziekenhuis. Immers, in een verenging

Markt

Overheid

Winst maken

kwaliteit van zorg

Competitie

Betaalbaarheid van zorg

Efficiency

Toegankelijkheid van zorg

nemen de leden de besluiten. Tegelijkertijd is de medicus een belangrijke factor in de kosten die gemaakt worden en in de kwaliteit die geleverd wordt. Gegeven het bovengehaalde, doet zich met betrekking tot de eindverantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur een interessant fenomeen voor. Want, waar de

Gemeenschap

Medische professional

eindverantwoordelijkheid bij de Raad van Bestuur ligt,

Solidariteit

Autonomie

wordt deze kwaliteit gemaakt in interactie tussen patiënt

Waardigheid

Socialisme

Erkenning van

Professionele ethiek

en medisch specialisten. Eenzelfde redenering geldt ook voor de kosten. De medisch specialist bepaalt de behandeling – en dus de kosten – terwijl de Raad van Bestuur verantwoordelijk is voor en gezonde financiële

Van belang is te erkennen dat voornoemde waarden niet als

bedrijfsvoering.

vanzelf verenigbaar zijn en derhalve tot alom tegenwoordige spanningen leiden, waar het beleid en de effecten van

Uitlijnen van waarden en belangen

instrumenten betreft. Immers, de verschillende domeinen

Veel actoren in het huidige zorgveld, met name

zullen doelen, middelen en resultaten beoordelen vanuit

beleidsmakers, gaan te veel uit van eenvormigheid en

de eigen logica en de hiermee gepaard gaande waarden en

maakbaarheid van mens en geneeskunde. De geschetste

belangen.

context van het ziekenhuis geeft echter alles behalve eenvormigheid.


27

Op basis van de organisatie van het ziekenhuis en de op

De waarden die met dit initiatief gelijk gericht worden zijn:

dat sprake moet zijn van gelijkgerichtheid wil een nieuw

betaalbaarheid van de zorg (domein overheid); kwaliteit van zorg (domein overheid);

initiatief tot succes leiden. Met het oog op het creëren van

efficiency (domein markt).

elkaar inwerkende, tegengestelde belangen is het helder

kostenbewustzijn onder medisch specialisten geldt dit evenzo. Anders gesteld: het succesvol introduceren van een

Daar tegenover staat dat de volgende waarde tegengesteld

nieuw initiatief of instrument met als doel verhogen van

is/lijkt:

kostenbewustzijn onder medisch professionals, dient altijd

professionele autonomie (domein medisch professional).

bezien te worden vanuit de meervoudigheid die een gevolg is van de vier interfererende domeinen.

De tegengestelde waarde van de autonomie is met name gelegen in de afhankelijkheid van de aanvrager en daarmee

Welke kosten?

de inperking van zijn keuzevrijheid. Derhalve kan - als de

Alvorens in te gaan op mogelijke instrumenten en/of

geleverde kwaliteit ten minste voldoet aan de verwachtingen

aanpakken voor kostenbesparingen, is het zinvol een kader

van de aanvrager - deze tegengestelde waarde snel omkeren.

op te stellen van kosten die beïnvloedbaar zijn. Anders

Tijd en doorzettingsmacht zijn echter cruciaal.

gesteld, op welke kosten kan een medisch specialist invloed uitoefenen, zodanig dat een verhoogd kostenbewustzijn

Kosten voor diagnostiek: benchmark op aanvraaggedrag

ook daadwerkelijk tot resultaat kan leiden. In de

Begeleid door enkele voorvechters van lean & mean

wetenschap dat medisch specialisten integraal onderdeel

kan binnen de staf een benchmark plaatsvinden.

van het medisch specialistisch bedrijf zijn, onderkennen we

‘Overvragende’ medisch specialisten worden door deze

voor dit memo voornamelijk de volgende type kosten:

voorlopers gevraagd uitleg te geven. Doel hiervan is de

Kosten voor diagnostiek (aanvraaggedrag) Kosten als gevolg van praktijkvariatie

best practice per maatschap als doel te stellen. Ook de

Kosten voor medicatie Kosten voor gebruiksmaterialen (disposables)

met data. Daardoor kan een zekere mate van ‘concurrentie’

Kosten als gevolg van investeringen Kosten als gevolg van ‘incentives’

ziekenhuis heen.

Industriepush versus innovatie Herstelkosten: effectiviteit van behandeling (in termen


van kwaliteit), waaronder ook heropnames, heroperaties,

wetenschappelijke verenigingen kunnen hieraan bijdragen tussen maatschappen ontstaan over de grenzen van het

kwaliteit (domein overheid); efficiency (domein markt).

postoperatieve wondinfecties, langere ligduur, etc. Moreel kompas

Daar tegenover staat dat de volgende waarden tegengesteld zijn/lijken:

Gelijkgerichtheid: voorstellen voor instrumenten Onderstaand zijn enkele voorstellen gedaan die kunnen

‘het gepercipieerde recht op zorg’ (domein gemeenschap); professionele autonomie (domein medisch professional).

bijdragen aan het kostenbewustzijn. Daarbij is aangegeven hoe de diverse waarden van de vier domeinen interfereren.

In aanvulling kan gesteld worden dat de ‘tegengestelde waarde van de professionele autonomie’ gelijk gericht kan

Kosten voor diagnostiek: één centrum voor diagnostiek

worden als de beroepsgroep zelf in ‘the lead’ gezet wordt,

Ook van organisatorische aard is het beter om per regio één

of zichzelf ‘in the lead’ zet. De resterende tegengestelde

organisatie voor diagnostiek in te richten. Daarbij worden

waarde van de gemeenschap is door communicatief juist

dubbelingen uit het proces gehaald en is er een generiek

handelen te ondervangen. Als aan beide wordt voldaan,

kwaliteitsniveau van diagnostiek. Ook hierin is efficiency

kan een situatie ontstaan waarin een benchmark op

door standaardisatie de sleutel.

aanvraaggedrag een reële kans op succes geniet.


28

Kosten als gevolg van praktijkvariatie: benchmark Volledig analoog aan het voorgaande instrument zou ook praktijkvariatie geanalyseerd kunnen worden. Cruciaal hierbij is dat de wetenschappelijke verenigingen het initiatief nemen en in gesprek gaan met de leden. Vanzelfsprekend moet de

De waarden die met dit initiatief gelijk gericht worden zijn: betaalbaarheid van de zorg (domein overheid); transparantie (domein markt); zorg op maat (domein van de gemeenschap); professionele ethiek (domein medisch professional).

Raad van Bestuur inzicht krijgen in de 0-meting en periodiek een update ontvangen van de voortgang.

Daar tegenover staat dat de volgende waarde tegengesteld is/lijkt:

Kosten voor medicatie: generiek formularium


Wat bijdraagt aan het verhogen van kostenbewustzijn is dat ‘wat kan’ niet hetzelfde is als ‘wat moet’. Zeker waar

De waarden van de medische professional zijn onderling

het de medicatie betreft is dit een belangrijk uitgangspunt.

strijdig met elkaar. Het prudent omgaan met disposables

De werkende stof is noodzakelijk, niet de merknaam.

verengt wellicht zijn autonomie, maar is volledig in lijn met de

Hierin schuilt eveneens standaardisatie, beperking van de

ethiek van de beroepsgroep. ‘Het goede doen met publieke

autonomie en toename van betaalbaarheid van de zorg.

gelden’ zou in dit voorbeeld moeten gaan boven andere

Samen met de huisartsen en de verzekeraars is hierin de

waarden.

nodige winst te behalen. De waarden die met dit initiatief gelijk gericht worden zijn: betaalbaarheid van de zorg (domein overheid); efficiency door standaardisatie (domein markt).

Kosten als gevolg van investeringen: betrekken van artsen bij inkoop Wat een bijdrage kan leveren aan inzicht in ‘wat iets kost’ is om medisch specialisten te betrekken bij het inkoopproces.

Daar tegenover staat dat de volgende waarde tegengesteld

Naast inzicht in kosten kan ook de discussie gevoerd worden

is/lijkt:

met de afdeling Inkoop wat de meerwaarde mag zijn van


een kwalitatief ‘iets hoger geacht’ implantaat dan dat van de goedkopere versie. Hoewel er een beperkt vertrouwen is

Het domein van de gemeenschap, en bijbehorende

in het instrument van bonussen (pay for performance), kan

waarden, is in dit voorstel minder pregnant aan de orde,

het voorstelbaar zijn de medisch specialist een percentage

mits de werkende stof juist is (anders: de effectiviteit van de

van hetgeen bespaard wordt in het vooruitzicht te stellen.

voorgeschreven medicatie).

De discussie over mogelijke kwaliteit versus noodzakelijke kwaliteit raakt de publieke waarde van betaalbaarheid van de

NB: In ditzelfde kader zou het kostenbewustzijn verhoogd

zorg en derhalve de solidariteit onder de gemeenschap. Het

kunnen worden door inzicht te verschaffen in de prijs per

kan zelfs een bijdrage leveren aan het streven naar winst, dat

eenheid.

idealiter toebehoort aan het domein van de markt. Crux in dit voorstel is dat het de ethische kant van het artsenvak raakt.

Kosten voor gebruiksmaterialen: omgaan met disposables Zoals eerder aangegeven, moet een verspillende dokter


primaire verantwoordelijkheid voor de patiënt maar heeft

Betaalbaarheid van de zorg (domein overheid) Winst maken (domein markt)

evenzogoed een verantwoordelijkheid om adequaat om te

Professionele ethiek (domein medisch professional)

gezien worden als ‘slechte dokter’. De professional heeft een

springen met publieke gelden. Veelal worden disposables terugbracht worden door prijslijsten inzichtelijk te maken

Kosten als gevolg van ‘incentives’: wegnemen van productieprikkels

en daarmee de kosten. Dit voorstel steunt de waarde van

Een voorstel van meer organisatorische aard betreft het

transparantie.

in loondienst nemen van medisch specialisten. Daarmee

gebruikt ‘zonder er bij na te denken’. Dit gemak kan

is de prikkel om te produceren weggehaald. De angst dat wachtlijsten bestaan kan meevallen doordat ‘veel kwalen


29

vanzelf overgaan’. Wellicht zou een dergelijk voorstel de

leren en verbeteren. De stimulans hiertoe ligt in diverse

efficiency doen afnemen, maar wellicht de effectiviteit

instrumenten, waaronder ook de benchmarks waar eerder

doen vergroten. De medische beroepsgroep percipieert dit

aan is gerefereerd.

voorstel als een ‘knechting’ en inperking van de autonomie, wat feitelijk niet waar is. De autonomie wordt niet

Moreel kompas

aangetast, slechts het construct waarin de professionele

Tot slot geldt ook dat de medische beroepsgroep een

autonomie in het systeem wordt ingebed. Het gevoel zal

verantwoordelijkheid heeft in de morele discussie over

evenwel anders zijn. Waar de overheid de laatste jaren heeft

kwaliteit van leven. Wanneer wel of niet (meer) behandelen?

laten zien een voorstander te zijn van marktdenken, druist

Is hier een leeftijd aan te koppelen of een staat van (on)

dit voorstel hier tegenin: de waarde van kwaliteit in relatie

gezondheid? Kunnen hier grenzen aan gesteld worden?

tot competitie komt met dit voorstel onder druk.

Hoe dan ook, zou een opvatting hierover kosten kunnen terugdringen.

De waarden die met dit initiatief gelijk gericht worden zijn: betaalbaarheid van de zorg (domein overheid); kwaliteit van zorg (domein overheid).

Feitelijk is voornoemd item geen instrument, maar een benaderingswijze of gedragscomponent van de medisch

Daar tegenover staat dat de volgende waarden tegengesteld

specialist. Het is in deze lijn dat het moreel kompas

zijn/lijken:

appelleert aan de ethiek van de medische beroepsgroep,

professionele autonomie (domein medisch professional); efficiency (domein van de markt).

waarbij een mogelijke spanning kan optreden met het ‘recht op zorg’ vanuit de maatschappij. Door medisch specialisten te beoordelen op uitkomsten en het voorkomen

Vanzelfsprekend schuilt er – zeker in de huidige

van gezondheidsproblematiek, kunnen zij echter de drang

financieringsconstructies – een gevaar in het voorstel om

voelen hier naar te handelen. Als gevolg hiervan overtuigen

medici in loondienst te nemen. Het is dan ook denkbaar

zij de patiënt dat ‘dit’ de beste oplossing is voor zijn/haar

een systeem in te richten waarbij medisch specialisten

situatie. Bijkomend punt is voorts de honorering van deze

voor bijvoorbeeld 70 procent in loondienst zijn en voor de

‘zorg’. Niet handelen, kijken luistergeld, zou daarmee

resterende 30 procent vrij zijn te werken waar zij wensen.

vergoed moeten worden. De zorg zal desalniettemin

Daarmee is een zekere (en noodzakelijke) productieprikkel

effectiever en efficiënter worden.

geborgd en is het tevens denkbaar dat de waarden uit het medisch domein meer gelijk gericht raken.

Conclusies Cruciaal element in het bestaansrecht van het ziekenhuis

Kosten als gevolg van ‘incentives’: industriepush versus innovatie

is het leveren van de best mogelijke kwaliteit van zorg.

Binnen het wegnemen van verkeerd gerichte prikkels

specialisten te verhogen hebben de meeste kans van slagen

valt ook de ‘industriepush’. Wanneer er sprake is van een

wanneer deze opgehangen worden aan deze waarde,

(aanzienlijk deel) loondienstverband, kan innovatie blijven

niet toevallig het leidende paradigma van de medisch

bestaan en wordt de prikkel vanuit de industrie om (niet

professionele beroepsgroep. Bijkomend effect is dat een

noodzakelijke) trials te doen minder relevant.

verbeterde kwaliteit automatisch leidt tot dalende kosten.

Herstelkosten: ‘quality is first time right’

Feit is ook dat een eendimensionale aanpak niet zal werken.

Interessant is dat kosten veelal gepaard gaan met het

Het gaat om het verbinden van een viertal domeinen en de

herstellen van gemaakte fouten. De focus op kwaliteit, de

binnen deze domeinen vigerende waardensets. Daardoor

juiste dingen doen en die dingen goed doen, is niet strijdig

is de slagingskans van een generalistisch of uniform

met welk belang of domein dan ook. Wel vraagt deze focus

gedachtegoed voor het verhogen van kostenbewustzijn

een openheid in de professionele autonomie. Immers, de

van medisch professionals niet waarschijnlijk. Immers,

medicus moet zich aan laten spreken door collega’s en

een dergelijk gedachtegoed zal door een van de vele

andere medewerkers. Het uitgangspunt daarbij is feedback,

perspectieven en visies altijd betwist worden. Derhalve

Instrumenten om het kostenbewustzijn van medisch


30

is een meervoudige aanpak van belang, langs meerdere

Vanuit de voorbeelden mag wellicht het beeld rijzen

wegen, door meerdere instrumenten en partijen, en

dat alle voorstellen inbreuk maken op het domein van

op meerdere ‘velden’, waarin dynamiek, variatie en

de medicus. Echter, de professionele ethiek gaat ook

tempoverschillen mogelijk zijn.

over ‘geen onnodige behandeling’, geen verspilling dus. Kostenbewustzijn van medisch specialisten is daarmee

‘Een eendimensionale aanpak werkt niet, het gaat om het verbinden van het viertal domeinen’

meer dan op voorhand gedacht een waarde van de medisch professional. Eerder is het de afweging binnen het medisch domein over de hiërarchie tussen autonomie en de professionele ethiek om verspilling tegen te gaan. Vandaar dat de beroepsgroep zelf de handschoen op moet pakken.

Voor het slaan van bruggen tussen de verschillende

Concreet zouden de wetenschappelijke verenigingen de

domeinen zijn in dit artikel enkele voorstellen gedaan.

eerste stap moeten zetten.


31

Wake up call drs. H.J. (Bert ) van der Hoek, voorzitter Raad van Bestuur Lentis

Hebben we met zijn allen voldoende urgentiebesef dat het

Ik vind dat we allemaal hogere kwaliteit tegen lagere kosten

roer om moet? En als we dat besef denken te hebben is

zouden moeten willen. Ik voel dat het moet. Ik ben er

het de vraag of we dat voldoende uitstralen, naar elkaar en

van overtuigd dat het kan. En ik wil het ook. Ik voel me er

naar de samenleving. En vooral of we er aantoonbaar iets

verantwoordelijk voor om onze meest kwetsbare patiënten

mee doen. Ik vraag me dat af. Ik heb het gevoel dat we te

duurzame toegang tot de zorg te bieden. En natuurlijk,

veel blijven zitten in onze comfortzone en ons te veel laten

ook ik voel me verantwoordelijk voor onze organisatie met

leiden door ons eigen (korte termijn) belang.

5.000 medewerkers en hun gezinnen. Maar ik weet ook dat wanneer ik blijf zitten, ik mede verantwoordelijk ben voor

Als bestuursvoorzitter van een organisatie met GGz, VVT

harde ingrepen straks.

en Forensische psychiatrie voel ik een enorme druk tot verandering. Van zorgverzekeraars, van VWS maar bovenal

We moeten af van het groeiparadigma, waarin we elkaar

ook van de samenleving. Burgers moeten fors meer

de maat nemen wie het meest is gegroeid. Ik vind dat

gaan betalen voor de zorg. Tegelijkertijd horen ze van de

we expliciet moeten kiezen voor een paradigma van

gigantische winsten van zorgverzekeraars, maar ook dat

waardecreatie, van aantoonbare kwaliteit tegen minder

tal van ziekenhuizen tegen de tien procent rendement

kosten. Dat kan. Als we allemaal gaan implementeren

hebben gemaakt. Daarnaast krijgen ze diverse signalen van

wat er aan evidence based medicine of best practices is

onduidelijke declaraties tot fraude aan toe. Tenslotte horen

ontwikkeld, ook al is het bij de buren, kunnen we meters

ze dat we in de gezondheidszorg voor miljarden kunnen

maken. Als we optimaal gebruik gaan maken van moderne

verbeteren, maar dat nog niet echt doen. Ik wil ook de hand

technologie en eHealth, creëren we een nieuwe toekomst.

in eigen boezem steken. De kosten van de GGz zijn in de

Niet alleen om te bezuinigen. Maar ook omdat nieuwe

afgelopen tien jaar meer dan verdubbeld. Waar heeft dat

ontwikkelingen kansen bieden waardoor onze patiënten

toe geleid? Wat heeft dat opgeleverd? Als branche hebben

veel meer burger blijven dan patiënt worden. En als we het

we op onderdelen een antwoord, maar mijns inziens is dat

slim aanpakken hebben we ook kans dat professionals weer

nog onvoldoende.

meer in the lead komen, hun verantwoordelijkheid pakken en weer in hun intrinsieke gedrevenheid gesterkt worden.

‘De kosten van de GGz zijn in de afgelopen tien jaar meer dan verdubbeld’ Ik voel me er verantwoordelijk voor de bewijsvoering

‘We moeten kiezen voor een paradigma van waardecreatie, van aantoonbare kwaliteit tegen minder kosten’

te leveren dat onze zorg ertoe doet, zinnig is en zuinig bovendien. Ik voel de druk om het beter te doen, meer

Ik geloof in zo’n brede win-win aanpak. Dat vereist wel dat

aantoonbare kwaliteit te leveren voor minder geld. Als we

we ons als bestuurders meer gaan opstellen als dienaar

dat zelf niet doen als instelling of als branche, wordt er

van het maatschappelijke belang, dan als hoeder van ons

straks voor ons besloten. Wanneer we allemaal vanuit onze

eigen (organisatie) belang. We zouden het vertrouwen van

eigen rol blijven maximaliseren, eindigen we collectief met

burgers in de gezondheidszorg enorm kunnen versterken,

minder. Ik ben er van overtuigd dat uiteindelijk onze meest

door voor volgend jaar af te zien van groei en expliciet te

kwetsbare patiënten aan het kortste eind trekken. En dat wil

kiezen voor kwaliteit tegen lagere kosten.

ik niet op mijn geweten hebben.


32

Colofon Uitgever © Coincide BV, 2013 Argonautenstraat 29 1076 KK Amsterdam www.coincide.nl

Eindredactie drs. T.M. (Dorrit) Gruijters

Omslagontwerp en vormgeving Scrambled Ads

Sponsoren

Coincide BV brengt mensen samen to coincide: to occupy the same relative position to happen at the same time or during the same period to agree exactly, as in opinion Coincide BV Coincide ontwikkelt bijeenkomsten waarbij uitwisseling van

bedrijven, verenigingen en overheden. Centraal staat de

kennis, ontwikkeling van ideeën en innovatie centraal staan.

ontwikkeling van een optimaal programma afgestemd

Programma’s zijn gericht op bestuurlijke thema’s als ook op

op de wensen en interesses van de opdrachtgever en de

medisch inhoudelijke vakgebieden. Naast eigen initiatieven

deelnemers. Naast het inhoudelijke programma verzorgt

verzorgt Coincide ook bijeenkomsten in opdracht van

Coincide ook de logistieke aspecten.

© 2013 Coincide BV Coincide BV en auteurs kunnen niet aansprakelijk worden gesteld voor de inhoud. Overnemen met bronvermelding is toegestaan.


BV brengt mensen samen

BV

Coincide BV Argonautenstraat 29 1076 KK Amsterdam +31-20-6768217 Bestellingen: [email protected] ISBN 978-90-817262-3-8


Financierbaarheid van de zorg

Recommend Documents