Financierbaarheid vereist heldere keuzes in transitie

Sectorvisie Ziekenhuiszorg ING Economisch Bureau

Financierbaarheid vereist heldere keuzes in transitie Ziekenhuizen zoeken hun weg in turbulente marktomstandigheden. De huidige transitie naar meer marktwerking brengt kansen, maar ook risico’s met zich mee. Maatregelen om het stelsel duurzaam in te richten stapelen zich op. De productie is onder druk komen te staan. Ook beginnen ziekenhuizen steeds meer op ‘gewone’ bedrijven te lijken. Een faillissement is niet langer ondenkbaar. Daarbij zijn ziekenhuizen steeds meer zelf verantwoordelijk voor hun continuïteit en het vergroten van de veelal dunne marges. De vele beleidsmaatregelen zorgen voor een continue dynamiek die voorlopig alleen maar in hevigheid toeneemt. De exploitatierisico’s die dit met zich mee-

Regelgeving

brengt, hebben ook hun weerslag op de financierbaarheid. Ziekenhuizen krijgen met strengere voorwaarden en hogere kosten van financiering te maken. Zij kunnen niet allemaal hetzelfde blijven doen. De druk op productie en omzet stelt nieuwe eisen: meer focus, terug naar de kern, voldoende flexibiliteit en een actief beheer van werkkapitaal. Om regie over de eigen toekomst te kunnen voeren is verder intensieve samenwerking met eerste- en tweedelijns partners en verzekeraars van groot belang. Net als het maken van heldere portefeuillekeuzes. Een onderscheidende (regionale) concurrentiepositie zal steeds vaker het succes bepalen op de weg naar financierbare groei.

Langjarige transitie richting efficiëntere vormgeving van zorgaanbod

- Beheersmodel Medisch Specialisten (BMS) 2012-2014 - Integrale bekostiging medischspecialistische zorg vanaf 2015 - Zorgakkoord: max. 1,5% in 2014 en max. 1% volumegroei in 2015-2017 - Macrobeheerskosteninstrument (MBI) - Meer financiële prikkels leiden tot selectievere zorginkoop - Hogere eigen betaIingen voor verzekerden

Productie ziekenhuis onder druk

Trends - Verschuiving van klinische opnames naar dagopnames - Afname gemiddelde verpleegduur - Substitutie van 2e naar 1e lijns zorg - Hogere vrijwillige eigen risico’s en een toenemend kostenbewustzijn bij zorgvragers - Gedaalde koopkracht

1. Ziekenhuizen opereren in complex krachtenveld Dynamiek en kostenbewustzijn nemen toe in zorg Nederland heeft ten opzichte van het bbp wereldwijd de op één na hoogste zorguitgaven. Bijna 90% van deze uitgaven wordt collectief bekostigd. Mondiaal gezien het hoogste aandeel. Om de zorg betaalbaar te houden en de solidariteit te handhaven, zijn politiek en samenleving volop bezig met stelselherzieningen. Grote veranderingen worden, dan wel zijn reeds doorgevoerd: opsplitsing van de AWBZ met een grotere rol voor gemeenten en zorgverzekeraars, spreiding en concentratie van ziekenhuisfuncties en verlegging van activiteiten door ziekenhuizen en GGZ naar de eerste lijn (substitutie). Op alle fronten worden maatregelen getroffen om het stelsel duurzaam in te richten, en met resultaat: volumekrimp is inmiddels een alledaags fenomeen in de zorg. Ziekenhuispatiënt wordt bewuste consument De zorggebruiker krijgt meer en meer invloed. Door stijgende eigen bijdragen, zal de ontwikkeling richting klantoriëntatie en het daarbij behorende aanbod sneller van de grond komen. Patiënten gaan namelijk koopgedrag vertonen. Ook ziekenhuizen merken dat zij hun keuzes vaker baseren op de prijs-kwaliteit-verhouding van ziekenhuiszorg, al dan niet gestimuleerd door verzekeraars die selectiever zorg inkopen en goedkope naturapolissen aanbieden. Kwaliteitsindicatoren, vergelijkingssites en uitwisseling van ervaringen via social media dragen ook bij aan de toenemende transparantie en opkomend consumentengedrag in de ziekenhuiszorg. Groei van “zorg dichtbij” Om de zorg betaalbaar te houden en kwalitatief te verbeteren, sturen overheid, verzekeraars en aanbieders aan op

Figuur 1 Ontwikkeling ziekenhuisproductie

De beste zorg op de juiste plek In opvolging van het hoofdlijnenakkoord heeft de cure-sector met politiek en verzekeraars in 2013 het zorgakkoord gesloten. Afgesproken is de volumestijging in de ziekenhuiszorg te beperken tot maximaal 1% per jaar van 2015 tot en met 2017. Het macrokostenbeheersingsinstrument (MBI) vormt een ‘extra slot op de deur’ bij dit akkoord: wanneer de inspanningen onvoldoende besparingen opleveren, dan kan de minister het MBI inzetten om de uitgaven alsnog onder het beoogde plafond te brengen. Verder is besloten tot kortere contracteer- en declaratiecycli, minder verspilling en onnodige praktijkvariatie en meer transparantie, kwaliteit en doelmatigheid. De beste zorg moet op de meest logische plek georganiseerd worden. Dit kan, afhankelijk van de behandeling, een verschuiving van tweede naar eerste lijn inhouden, maar bijvoorbeeld ook van specialist naar verpleegkundig specialist of physician assistant. 2015: invoering integrale ziekenhuisbekostiging Eerder al is het Beheersmodel Medisch Specialisten (BMS) tot stand gekomen. Dit loopt van 2012 tot en met 2014 en moet voor een gematigde groei in omzet van vrijgevestigde medisch specialisten zorgen. Hiermee is vooraf geborgd dat de omzet van deze groep binnen het vastgestelde macrokader blijft. De specialisten hebben in een convenant behoud van hun fiscaal ondernemerschap en professionele autonomie bedongen. Het model betreft een overgangsmodel naar integrale prestatiebekostiging voor medisch-specialistische zorg in 2015. Vanaf 2015 gaan zorgaanbieders en

Figuur 2 Ontwikkeling aantal ziekenhuisopnamen en gemiddelde verpleegduur

Per 1000 inwoners

2,2% -1,5%

Opnames

3,3% -5,8% -1,5% 2,2%

Dagbehandelingen

2012

-5%

0%

5%

10

160

9

140

8

120

7

100

6

80

5

60

4

40

3

20

2

0 7,1%

-10%

180

1 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 Dagopnamen

10%

Klinische opnamen Gemiddelde verpleegduur per klin. opname (rechter as)

2008-2011

Bron: NVZ

Sectorvisie Ziekenhuiszorg april 2014 2

Bron: CBS

dagen

-1,4%

Eerste polikliniekbezoeken

Verpleegdagen

substitutie van tweedelijns en intramurale zorg door eerstelijns-, extramurale- en zelfzorg. Ook de sociale omgeving van patiënten zal meer bij zorgverlening betrokken gaan worden.

zorgverzekeraars onderhandelen over de prijs van het integrale zorgproduct, inclusief het honorarium van de medisch-specialist. De macrokaders van de ziekenhuizen en medisch-specialisten zullen dan worden samengevoegd. Ziekenhuiszorg geen groeimarkt meer Ziekenhuizen zien zich sinds 2012 geconfronteerd met volumedruk. Hieraan liggen verschillende ontwikkelingen ten grondslag. Maatregelen zoals vastgelegd in de onderhandelingsakkoorden, BMS en MBI zijn belangrijk, maar ook de trends van meer marktwerking, bewuste zorgconsumenten, selectievere zorgverzekeraars en een slimmere inrichting van het zorgaanbod. Hoewel exacte metingen bijna niet mogelijk zijn door aanpassingen in definities, registraties en grote onzekerheden over ‘onderhanden werk’ – ofwel behandelingen die nog niet zijn afgerond en gedeclareerd –, is de zorgproductie in 2012 volgens de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) gekrompen. Dit terwijl deze de vijf jaar daaraan voorafgaand nog met 5% per jaar groeide. De opnames en vooral het aantal verpleegdagen zijn volgens de NVZ fors afgenomen (figuur 1). De omslag is ook goed zichtbaar bij de dagbehandelingen, hoewel die nog wel toenamen. Opvallend is dat voor het eerst in lange tijd het aantal eerste polikliniekbezoeken is gedaald. De verhoging van het eigen risico van €220 naar €350 per jaar zou een oorzaak kunnen zijn voor deze verminderde toestroom van patiënten. De cijfers zijn in lijn met de lange-termijntrend van kortere verpleegduur en meer dagopnamen ten koste van klinische opnamen (figuur 2). Verzekeraars steeds selectiever Het BMS heeft een perverse prikkel om meer zorg te leveren teniet gedaan. Ook kostenbeheersing door zorgverzekeraars wordt sterker gestimuleerd dan voorheen. Met ingang van 2012 zijn verzekeraars zelf verantwoordelijk voor kostenoverschrijdingen. Zij hebben daarmee een sterke prikkel om selectiever en efficiënter zorg in te kopen. In sommige regio’s zijn er aanwijzingen voor overcapaciteit waardoor de doelmatigheidswinst door scherpere inkoop kan toenemen (voorheen werd de aanwezige capaciteit vaak vrijwel volledig gecontracteerd). Langdurige matiging ziekenhuisvolumes Er is voldoende reden om aan te nemen dat de ontwikkeling van ziekenhuiszorg voor langere tijd zeer gematigd zal zijn. Op de lange termijn stut de vergrijzende populatie en toenemende multi-morbiditeit de vraag naar ziekenhuiszorg. Op de korte tot middellange termijn geven krimpfactoren echter de doorslag. Zo komt de echte substitutie van tweedenaar eerstelijns zorg de komende jaren op gang. Bovendien hebben verzekeraars nog maar beperkte stappen richting scherper inkopen gezet. Regelgeving die een lagere zorgvergoeding mogelijk maakt voor verzekerden met een naturapolis die niet-gecontracteerde zorg afnemen (art. 13 Zvw), is in de maak. Dit vergroot het rendement van selectief


Onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars verlopen stroef Het eerste geprivatiseerde ziekenhuis van Nederland heeft een principeovereenkomst gesloten met Achmea over de zorg voor volgend jaar. Het Slotervaart kwam eerder dit jaar nog in grote problemen toen een dergelijk contract uitbleef. Het Amsterdamse ziekenhuis dreigde dit jaar het eerste ziekenhuis te worden dat geen contract had gesloten met een belangrijke zorgverzekeraar. Na veel geruzie kwam er alsnog een contract. Dat de partijen nu al een deal hebben gesloten voor 2014 is opvallend. De onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars verlopen dit jaar stroef. Veel ziekenhuizen klagen dat de voorstellen die zij voorgelegd kregen veel te laag waren. Vooral in Amsterdam, waar overcapaciteit is, werd het spel hard gespeeld. Bron: FD, 17-10-’13

inkoopbeleid. Bovendien zullen verzekerden eerder meer dan minder zelf gaan betalen. Vergrijzing en overheveling van zorg vanuit AWBZ naar basispakket zullen eigen risico en bijdragen bijvoorbeeld alleen maar verder doen oplopen. Verzekerden kiezen bovendien steeds vaker voor een hoger vrijwillig eigen risico (vooral dat van €500). Dit levert hun een lagere nominale premie op. Indirect zorgt dit voor druk op de vraag naar ziekenhuiszorg. Vaker zal de keuze op gunstig geprijsde eerstelijns zorg vallen (veelal geen eigen risico) en zullen niet- of minder noodzakelijke behandelingen worden uitgesteld. Economie werkt nog niet mee Op de achtergrond speelt de matige economische groei een cruciale rol in het toenemende kostenbewustzijn. De aanhoudende groei van zorguitgaven heeft enerzijds een verder toenemende lastendruk (90% wordt immers collectief gefi-

Figuur 3 Ontwikkeling zorguitgaven en bbp 16

10

14

8

12

6

10

4

8

2

6

0

4

-2

2

-4

0

-6 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 '12 Ontwikkeling bbp (rechter as) Ontwikkeling zorguitgaven in constante prijzen (rechter as) Uitgaven als percentage van het BBP

Bron: CBS

nancierd) en anderzijds een verdringing van overige collectieve uitgaven tot gevolg gehad. Dit terwijl de koopkracht van consumenten langjarig onder druk staat. Het aandeel van zorguitgaven in het bruto binnenlands product is van 2008 tot 2013 van 13% tot 15% toegenomen (figuur 3). Beleidsmakers, maar ook steeds vaker werkgevers (die de helft van de Zvwkosten opbrengen) en verzekerden blijven op verdere bezuinigingen of efficiencyslagen aandringen om de zorg betaalbaar en het stelsel solidair te houden. 2. Bestaanszekerheid verdwenen Ziekenhuisomzet groeit op het eerste gezicht sterk… Desondanks hebben algemene ziekenhuizen in 2012 5% meer omzet gedraaid. Gecorrigeerd voor eenmalige gebeurtenissen als de overheveling van dure medicijnen van het extramurale farmaciebudget en het transitiebedrag (vangnet) dat ziekenhuizen over 2012 en 2013 voor de invoering van prestatiebekostiging compenseert, resteert volgens de NVZ 0,4% groei. In 4 jaar tijd is de omzetgroei daarmee teruggelopen van 7% naar vrijwel nihil. …maar daalt in reële termen Wanneer de nominale omzetgroei in A- en B-segment ook wordt gecorrigeerd voor de toename in loonkosten, materiele kosten, bevolkingsgroei en vergrijzing slaat de lichte groei om in een forse reële omzetkrimp van 3%. Over 2012 dempte het vangnet de inkomensdaling en -stijging van ziekenhuizen. Een groot deel van de ziekenhuizen heeft minder omzet gerealiseerd dan de op historie gebaseerde omzet die het vangnet grotendeels garandeert. Deze ziekenhuizen ontvangen een transitiebedrag. Ziekenhuizen die meer dan de garantieomzet realiseerden, moeten geld afdragen. Met de aanname dat de helft van het transitiebedrag tot de structurele omzet gerekend mag worden, blijft er volgens de NVZ nog altijd een krimp van 2,5% over. Een exactere inschatting van de reële omzetontwikkeling op basis van de onderliggende productieontwikkeling is moeilijk te maken, doordat de vangnetverrekening op de oude systematiek van functiegerichte budgettering is gebaseerd. Vanaf 2014 geen compensatie meer bij krimp Het transitiebedrag dat compensatie bood voor sterke omzetverandering als gevolg van de invoering van prestatiebekostiging, is vanaf 2014 niet meer beschikbaar. Dit betekent dat de omzet wordt bepaald door de onderliggende productie en de afgesproken tarieven. Tegenvallers komen in het resultaat tot uiting. Een goed inzicht in de trendmatige ontwikkeling van de productie is van belang. Ziekenhuizen zijn daarmee op zichzelf teruggeworpen. Bedrijfsvoering, regionale zorgvraag en onderhandelingen met de dominante zorgverzekeraar zullen daardoor veel bepalender voor de exploitatie zijn dan voorheen.


DOT en DBC DOT staat voor 'DBC's op weg naar transparantie’. Het is het traject om te komen tot een verbeterd declaratiesysteem voor ziekenhuizen dat op 1 januari 2012 in werking is getreden. De declarabele prestaties worden uitgedrukt in DBCzorgproducten en overige zorgproducten. De ruim 30.000 DBC's zijn vervangen door 4.400 verbeterde DBCzorgproducten. Een DBC-zorgproduct omvat het totale traject van de diagnose die de zorgverlener stelt tot en met de (eventuele) behandeling. Overige zorgproducten betreffen de volgende vijf soorten prestaties: add-ons, ondersteunende producten, overige producten, overige trajecten en overige verrichtingen. Diagnose en behandeling leiden samen tot één prijs die het ziekenhuis in rekening brengt. Elke DBC heeft een eigen tarief dat bestaat uit honorariumbedragen voor de specialist en een kostenbedrag voor het ziekenhuis. Na afloop van het behandelingstraject ontvangt de patiënt één rekening voor het totale traject. Een DBC kan maximaal 365 dagen open blijven staan. In dat geval stuurt het ziekenhuis na één jaar een factuur aan de zorgverzekeraar. Bron: NZA

Dunne marges voor een ‘gewoon’ bedrijf In 2013 is voor het eerst een ziekenhuis failliet gegaan. Voorheen werden ziekenhuizen altijd overeind gehouden door belanghebbenden, al dan niet met financiële steun van de overheid. Door de toegenomen bedrijfsrisico’s beginnen ziekenhuizen meer en meer op gewone bedrijven te lijken. Dit stelt hogere eisen aan het management. In dit opzicht is het hoopgevend dat ziekenhuizen de toename van de bedrijfskosten geleidelijk hebben teruggebracht tot slechts 0,7% in 2012 (gecorrigeerd voor eenmalige effecten). In 2008 bedroeg de bedrijfskostengroei nog bijna 7%. Desondanks zijn en blijven de marges dun gezien de risico’s. Hoewel het gemiddelde exploitatieresultaat bijna is verdubbeld sinds 2008, lag dit niet hoger dan 2% in 2012. De NVZ stelt in zijn jaarlijkse brancherapport dat in de geliberaliseerde ziekenhuismarkt een exploitatieresultaat past van minimaal 2,5%. Het aantal verlieslatende exploitaties neemt sinds 2011 weer toe (figuur 4). Zonder transitiebedrag zou volgens BDO zelfs een derde van de ziekenhuizen over 2012 in de rode cijfers zijn gedoken. Solvabiliteit beweegt in goede richting De rentabiliteit van algemene ziekenhuizen is in 2012 stabiel gebleven op grofweg 3,5% (gebaseerd op resultaat zonder financiële baten en lasten). Daar staat een verbetering in de gemiddelde solvabiliteit (niet-vreemd vermogen als percentage van het balanstotaal) tegenover. In 2012 lag deze met 20,5% voor het eerst boven de minimum range van 15-20% die het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WFZ) hanteert. Een sterke verbetering ten opzichte van 2005 en 2006, toen de solvabiliteit gemiddeld 9% bedroeg. Gezien de toegenomen marktrisico’s is 20% solvabiliteit tegenwoordig een

Figuur 4 Aandeel van ziekenhuizen met positief of negatief resultaat

86%

90%

93%

14%

10%

2008

2009

90%

89%

7%

10%

11%

2010

2011

2012

Positief Negatief

Bron: NVZ

minimumvereiste voor ziekenhuizen. Toch voldoet grofweg de helft van de ziekenhuizen nog niet aan deze norm. Nieuwe exploitatierisico’s Het wegvallen van het tijdelijke vangnet kan forse impact hebben op de exploitatie van ziekenhuizen. De productie is vanaf 2014 leidend voor de omzet. Ziekenhuizen die vanwege de prestatiebekostiging met dalende vraag en tegenvallende inkomsten te maken hebben, spelen daar al op in door bijvoorbeeld personeel af te laten vloeien of op een andere manier de kosten te beperken. Daarnaast stapelen zowel exploitatiekansen als -risico’s zich op. Ziekenhuizen hebben door de toenemende transitieperikelen steeds minder grip op inkomsten en exploitatie. Belangrijke inkomsten uit DOT’s (zie: box) komen vaak laat binnen door de grote doorlooptijd tussen start en afronding en daarmee vergoeding van de behandeling. Ook het uitblijven of terugdraaien van een vergoeding door zorgverzekeraars komt nog vaak voor, doordat voorgeschreven productomschrijvingen nog niet altijd eenduidig of goed toepasbaar zijn. Volledige bevoorschotting door verzekeraars is ook geen vanzelfsprekendheid meer, waardoor liquiditeitstekorten op de loer liggen. Bovendien is de kostprijs van individuele behandelingen in veel gevallen onvoldoende transparant om scherp op marges te kunnen sturen. Concentratie complex, spreiding niet-complex Zorgverzekeraars worden steeds bepalender als het om regionale inrichting van het ziekenhuisaanbod gaat. Zij sturen – hierin ondersteund door het regeerakkoord (zie box) – aan op een concentratie van complexe acute zorg op 12 plekken in het land. Het kabinet wil bovendien dat de niet-complexe acute zorg in eerste of zogenoemde ‘anderhalve-lijns’ centra gaat plaatsvinden, al dan niet op een ziekenhuislocatie. Dit leidt tot herverdeling van volumes binnen regio’s en tot substitutie van de tweede naar de eerste lijn. Hoewel de uitkomsten van dit proces nog niet duidelijk zijn, zal het proces van


herinrichting van tweedelijnszorg met het oog op een betere kosten-kwaliteitverhouding, onverminderd doorgaan. Verlies spoedzorg funest voor omzet Voor ziekenhuizen die de complexe spoedeisende zorg dreigen te verliezen staat er veel op het spel. Als er minder of geen patiënten meer binnenkomen via de spoedeisende hulp (SEH), kan dat het voortbestaan van het hele ziekenhuis bedreigen. Schattingen van het belang van een SEH tonen aan dat deze indirect bepalend kan zijn voor wel 40% van de ziekenhuisomzet. Na behandeling op de SEH kiezen patiënten bij eventuele vervolgzorg namelijk meestal voor hetzelfde ziekenhuis. Compensatie voor gemiste omzet vanuit andere zorgdisciplines is in de krimpende markt lastig. Positionering in de regio De herinrichting van de acute zorg raakt het totale portfolio van ziekenhuizen. Niet alleen het acute deel, ook het nietacute deel van het zorgaanbod wordt beïnvloed door deze ingrepen. Dit bemoeilijkt de individuele positionering van ziekenhuizen. Zij moeten concurreren op het aanbod van niet-spoedeisende zorg, maar verlies van spoedeisende zorg kan hun levensvatbaarheid ernstig beperken. Ziekenhuizen en zorgverzekeraars zullen op regionaal niveau uiteindelijk gezamenlijk een integrale herverdeling van zorgportefeuilles overeen moeten komen. De acute zorg is daar een belangrijk onderdeel van. Nieuwe samenwerkingsvormen medische staf Met de invoering van integrale bekostiging in 2015 blijft volgens de minister van VWS “het behoud van fiscaal ondernemerschap voor vrijgevestigde specialisten in principe mogelijk, maar uitsluitend als deze specialisten daadwerkelijk in fiscale zin (ondernemers)risico gaan lopen, net als alle Spoedzorg vormt heet hangijzer 'Het is niet zo zwart-wit dat we tegen een ziekenhuis zeggen: we sluiten jullie spoedeisende hulp', aldus een woordvoerster van Zorgverzekeraars Nederland (ZN). 'Dat gaat in goed overleg. Het is geen landelijke blauwdruk, maar regionaal maatwerk.' Gegarandeerd blijft de wettelijke norm dat iemand in 45 minuten in het juiste ziekenhuis arriveert - gerekend vanaf het telefoontje naar 112. 'Dat spreekt voor zich. Maar het is begrijpelijk dat de ziekenhuizen zich roeren. 'De discussie over sluiting van spoedafdelingen speelt landelijk tussen de zorgverzekeraars en de ziekenhuizen. Ze zijn het er op hoofdlijnen over eens dat de complexe spoedhulp moet worden gebundeld - wie bijvoorbeeld een acute slagaderlijke bloeding in de buik (aneurysma) heeft, is meer gebaat bij een gespecialiseerd ziekenhuis. 'Niet overal zijn de juiste specialisten en apparatuur', aldus ZN. 'Door die complexe hulp te concentreren, stijgt de overlevingskans en daalt het risico op complicaties.' Bron: De Volkskrant, 10-02-’14

andere ondernemers.” Daarbij denkt zij aan het in dienst nemen van personeel, het investeren in bedrijfsmiddelen door de specialistenmaatschap of het samen met het ziekenhuis deelnemen in het ziekenhuisbedrijf. De Orde van Medisch Specialisten (OMS) en de ziekenhuisvereniging NVZ hebben met de ministeries van VWS en van Financiën besproken hoe het vrije beroep en de fiscale ondernemersstatus behouden kunnen blijven. Vier organisatievormen zijn volgens hen denkbaar: twee modellen waarin specialisten via een maatschap of via een bv samenwerken met het ziekenhuis, en twee modellen waarin beide partijen participeren in hetzij een vennootschap onder firma (vof), hetzij een gezamenlijke ziekenhuis-bv. Einde conflicterende belangen bestuur en medici? Bij herpositioneringsvraagstukken blijken belangen van medisch specialisten regelmatig tegenstrijdig met die van ziekenhuisdirecties. Het risico van onvoldoende slagkracht of zelfs stuurloosheid blijft aanwezig wanneer specialisten en management conflicterende financiële belangen hebben èn medici niet (allemaal) direct onder de verantwoordelijkheid van het management vallen. In reactie op de beleidswijzigingen en recente ontwikkelingen zijn nieuwe organisatiestructuren in de praktijk al aan het ontstaan. Medisch-specialisten hebben zich bijvoorbeeld bereid getoond een aanzienlijk minderheidsbelang van 20% tot 25% in een noodlijdend ziekenhuis te nemen, als onderdeel van een reddingsplan. Daarmee kunnen zij formele invloed op de bedrijfsstrategie van het ziekenhuis verwerven. Voor de bestuurbaarheid van het ziekenhuis is het positief dat de medici zo een direct financieel belang bij bedrijfsresultaten krijgen. Het mogelijke toestaan van winstuitkeringen zou deze prikkel nog versterken.

Regeerakkoord Rutte II ‘Het naast elkaar bestaan van verschillend gefinancierde spoedeisende hulpposten (SEH’s) en huisartsenposten (HAP’s) zorgt voor volumeprikkels die bijdragen aan overbehandeling en verspilling. Om dit tegen te gaan wordt de ingezette beweging richting concentratie en specialisatie van SEH’s voortgezet en zullen deze worden geïntegreerd met de HAP’s. Huisartsenzorg moet altijd bereikbaar zijn. Mensen die zich zonder verwijzing van een huisarts melden bij de SEH, betalen een eigen bijdrage van 50 euro. Uiteindelijk zullen deze voorzieningen onder regie van de verzekeraars in één bekostigingssysteem met de huisartsen worden ondergebracht. Dit systeem gaat uit van populatiegebonden bekostiging en biedt ruimte voor aanvullende beloningsafspraken met verzekeraars. Die afspraken zijn gericht op het vervangen van tweedelijnszorg door de eerste lijn, het ontmoedigen van onnodige doorverwijzingen en het bevorderen van chronische zorg in de eerste lijn.


3. Financierbaarheid niet meer vanzelfsprekend Exploitatierisico’s hebben weerslag op financiering De vele transities in ziekenhuiszorg zorgen voor een continue dynamiek die voorlopig alleen maar in hevigheid toeneemt. De exploitatierisico’s die dit met zich meebrengt, hebben ook hun weerslag op de financierbaarheid van ziekenhuizen. De tot voor kort zeer hoge bestaanszekerheid van individuele instellingen is in recordtempo aan het afnemen. Financiers verwerken dit in hun risicomodellen. Bekeken zij nieuwe financieringsaanvragen al met een kritische blik, de toegenomen onzekerheid maakt externe financiering nog uitdagender voor ziekenhuizen. ‘Gewone bedrijven’ moeten aan gewone financieringsvereisten voldoen en krijgen daarvoor de gangbare kosten in rekening gebracht. Ziekenhuizen zullen dus met strengere financieringsvoorwaarden en stijgende financieringskosten rekening moeten houden. Minder zekerheid voor financiers Behalve exploitatierisico’s en de daarmee samenhangende beperkte solvabiliteit en rentabiliteit, zorgen tal van andere ontwikkelingen voor een verhoogd risicoprofiel en dito financieringskosten. Een ondoorzichtige administratie en een weinig heldere margeontwikkeling en kasstroom vergroten vaak het risico van tegenvallers. Tegelijkertijd verhogen de lange doorlooptijd van DOT’s en minder scheutige bevoorschotting door zorgverzekeraars, de financieringsbehoefte van ziekenhuizen. Het versnellen van contractering en facturering zal in 2014 op dit vlak wel enige verlichting brengen.

Productie en marges weinig inzichtelijk Dat accountants voorlopig geen goedkeurende verklaring bij de jaarcijfers over 2013 afgeven, kenmerkt ook de toenemende onzekerheid. De beroepsorganisatie van accountants (NBA) heeft haar leden een aanwijzing gegeven de jaarrekeningen van ziekenhuizen over 2013 niet goed te keuren. De onduidelijkheid en onzekerheid rond de productiecijfers hangen samen met de ingrijpende wijzigingen in wetgeving en bekostiging. Onder meer de afschaffing van de budgettering, de introductie van vrije prijzen voor 70% van het behandelaanbod en het transitiemodel waarvoor de ziekenhuizen apart moeten registreren spelen daarbij een rol. Ook de afspraken uit het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord, een nieuwe declaratiesystematiek in de vorm van DOT met de daarbij horende nieuwe computersystemen en de mogelijkheid van terugvordering van onterecht of verkeerd gedeclareerde zorg door verzekeraars bemoeilijken een actueel en betrouwbaar zicht op de jaarcijfers. Onderpand extra knelpunt bij financiering Financiers zullen onder de huidige marktomstandigheden in alle gevallen zekerheden wensen die de verliezen op onafgeloste kredieten bij een faillissement beperken. Door twee oorzaken blijkt het pandrecht in de praktijk echter weinig waard. Het verrekenbeding geeft zorgverzekeraars het recht om per zorgaanbieder de te betalen facturen te verrekenen met de uitgekeerde voorschotten. Het verrekenrecht gaat bij uitwinning voor het pandrecht dat banken hanteren. Verder nemen zorgverzekeraars in de contracten met zorgaanbieders op dat deze geen zekerheden mogen verpanden aan derden. Financiers zien hun veronderstelde zekerheden daardoor verdampen. Deze problematiek loopt al enige tijd, maar een oplossing is niet voorhanden. Dit perkt de toegang tot vreemd vermogen voor ziekenhuizen verder in.

Voorstel winstuitkering ingetrokken De minister van VWS heeft het wetsvoorstel om winstuitkering voor zorginstellingen toe te staan op het laatste moment ingetrokken. Private investeerders zetten de laatste jaren de eerste stappen in de ziekenhuissector, anticiperend op nieuwe wetgeving. Het Slotervaart was in 2006 het eerste ziekenhuis dat in handen kwam van een private investeerder. Zorgondernemer Loek Winter nam de IJsselmeerziekenhuizen over en eind 2013 het Slotervaart. Een investeringsmaatschappij probeerde het inmiddels failliete Ruwaard van Putten Ziekenhuis over te nemen, maar viste achter het net. Voor de investeerders is er wel een flink obstakel: zij mogen geen winst uitgekeerd krijgen. Om een substantieel aantal nieuwe geldschieters aan te trekken is het niettemin cruciaal om hen gepast te kunnen belonen voor de toegenomen risico’s. Bij een dergelijk vergaande marktwerking als in de ziekenhuissector hoort ook een behoorlijke toegankelijkheid tot, en beloning van privaat kapitaal. Dit is ook nodig om de transitiefase te kunnen financieren. Belangrijke niet-financiële criteria bij beoordeling financieringsaanvraag:

Strategie

Afspraken met stakeholders

Management

AO/IC

Structuurrisico’s

Zekerheden

Wet- en regelgeving


Basel III verhoogt financieringskosten Vanuit het perspectief van financiers leiden hogere risico’s van kredietverlening tot hogere kosten. In de gangbare risicowaarderingsmodellen is de basis voor deze opslag, de zogeheten credit score, vertaald naar een rating. Deze is gerelateerd aan het faillissementsrisico. Duidelijk is dat ziekenhuizen rekening moeten houden met minder goede ratings en hogere opslagen. De kapitaalskosten - zowel voor eigen als vreemd vermogen - worden grotendeels bepaald door het risicoprofiel van een zorginstelling en de omvang van het vermogen. Het risicoprofiel vormt de basis voor de opslag (creditspread). De toegenomen kosten van ziekenhuisfinanciering hebben drie hoofdoorzaken: 1. het toegenomen marktrisico, 2. de toegenomen kapitaalschaarste en 3. de toegenomen kapitaaleisen voor banken. Behalve voor het toegenomen marktrisico voor individuele ziekenhuizen zullen banken – met zorgverzekeraars de belangrijkste financiers van ziekenhuizen – meer kapitaal moeten gaan aanhouden ten opzichte van uitstaande kredieten aan zorginstellingen. Dit komt voort uit de geleidelijke invoering van strengere kapitaaleisen onder het Basel III regime die in antwoord op de kredietcrisis worden ontwikkeld om tot een stabieler financieel systeem te komen. 4. Naar een gezonde toekomst Het managen van krimp stelt totaal andere eisen aan zorgorganisaties: focus, terug naar de kern, voldoende flexibiliteit creëren in de organisatie. Stil zitten en niets doen betekent de regie over de eigen toekomst uit handen geven. ‘Cash is king’ De gezondheidszorg wordt in een rap tempo een gewone bedrijfstak en zorginstellingen worden door financiers ook steeds meer als een gewoon bedrijf gezien. Gesprekken met banken gaan veel meer dan voorheen over de strategie van de organisatie, focus (= kiezen), of de competenties wel in huis zijn om de krimp te managen, welke maatregelen getroffen worden om de exploitatie op orde te brengen en de vraag of de organisatie wel voldoende bestuurbaar is. De meeste zorgaanbieders sturen financieel nog steeds op resultaat en vermogensvorming. Op zichzelf is dit echter niet voldoende om een zorginstelling uit de gevarenzone te houden. Sturing op liquiditeit is onder de huidige turbulente marktomstandigheden een vereiste, oftewel: ‘Cash is King’.

groter. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de informatie die nodig is voor operationele beslissingen en de informatie nodig voor strategische beslissingen. Operationele informatie is van belang voor een goed beheer van het werkkapitaal op uitvoerend niveau, terwijl strategische informatie vooral gericht is op sturing van het werkkapitaal door het management. Daarbij wordt vooral op portefeuilleniveau gekeken naar de ontwikkeling, afwijking (negatieve uitschieters) en de spreiding. Om werkkapitaal effectief te beheren is een dashboard nodig waarmee het management een duidelijk overzicht krijgt van het presteren van het ziekenhuis. Indien nodig kan met behulp van tijdige en heldere informatievoorziening worden bijgestuurd. Keuze voor onderscheidend aanbod Het aantal organisaties neemt af en zal door fusies nog lager komen te liggen (figuur 5). Ziekenhuizen zoeken elkaar steeds vaker op om sterker te staan in de huidige marktdynamiek. Het aantal behandellocaties neemt echter niet af. Samen met eerste lijn en verzekeraars zullen ziekenhuizen een onderscheidend en toekomstbestendig aanbod moeten creëren om te overleven in een krimpmarkt. Scherpere portfoliokeuzes kunnen hierbij niet uitblijven. Meer strategische allianties Van oudsher zijn schaal- en scopevoordelen belangrijke argumenten voor samenwerking tussen ziekenhuizen. Niettemin blijkt de belangrijkste reden nog altijd het verhogen van de kwaliteit van aangeboden zorg te zijn. Optimalisering van de zorgportefeuille is sterk in opkomst. Dit vormde in 2013 de tweede beweegreden voor samenwerking. KPMG constateerde in haar jaarlijkse monitor al dat daarmee een beweging in gang is gezet richting acceptatie van het idee dat ziekenhuizen niet allemaal hetzelfde kunnen blijven doen. Samenwerking vindt steeds vaker op basis van strategische en bedrijfsmatige overwegingen plaats. Kenmerkend daarvoor is ook de toename in samenwerking met huisartsen (van 22% van de ziekenhuisbesturen in 2012 naar 40% in 2013) en verzorgingshuizen (van 15% naar 22%).

Figuur 5 Ontwikkeling aantal ziekenhuizen 140 120 100 80

Betere financiële informatie voor werkkapitaalbeheer Een goed beheer van het werkkapitaal is voor bedrijven van essentieel belang voor de financiële slagkracht. Daarvoor is echter wel inzichtelijke en overzichtelijke informatie nodig. Het financiële functioneren van een bedrijf staat of valt met de beschikbare informatie die als input voor de beslissingen dient. Voor ziekenhuizen wordt het strategische belang van werkkapitaalbeheer in de huidige omstandigheden steeds


60 40 20 0 2006

2007

2008

2009

2010

2011

Bron: CBS, *inschatting KPMG o.b.v. voorgenomen fusies

2014*

Nieuwe zorgstructuren komen op Vanuit de transitie naar meer concentratie van complexe zorg en meer spreiding van niet complexe zorg ontstaan nieuwe zorgstructuren. Onder druk van externe belanghebbenden – overheid, zorgverzekeraars, patiënten – worden kwaliteits- en doelmatigheidsnormen bepalend voor de regionale inrichting van het zorgaanbod. Steeds meer organisaties werken over bestaande segmentsgrenzen heen en buiten traditionele zorgstructuren om. Expertise, volume, logistiek en overhead worden steeds bepalender voor de inrichting van het ziekenhuislandschap. Bestaande organisaties zullen steeds scherpere portefeuillekeuzes gaan maken. Zij gaan zich meer focussen op zorgspecialismen waarin zij het verschil maken. Andere zaken worden afgestoten of via een samenwerking versterkt. Met name in dichtbevolkte gebieden zoals de Randstad zullen grote verschuivingen plaatsvinden. Daar waar patiënt en verzekeraar meer te kiezen hebben zal het landschap sterker veranderen. Back to basics Uiteindelijk zal door fusie en samenwerking een beperkt aantal zeer grote ziekenhuisorganisaties overblijven, omringd door een groot aantal kleinere specialistische organisaties zoals categorale ziekenhuizen, zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) en ‘anderhalve lijns centra’. Er ontstaan zorgnetwerken in de vorm van bijvoorbeeld matrix-, satelliet- of


hub-and-spoke-verbanden, waarbinnen onderling nauw wordt samengewerkt. Groot voordeel van deze opschudding is dat uiteindelijk meer gespecialiseerde, efficiënte en – in geval van kleinschaligheid – beter bestuurbare zorgorganisaties ontstaan. Samenwerking essentieel Binnen een zogeheten ‘hub-and-spoke’ netwerk bestaat de ‘hub’(naaf of spil) uit een acuut interventiecentrum met daar omheen lokale verankering in de vorm van kleinschaliger regionale zorgcentra, de ‘spokes’ (spaken). Volgens KPMG ontwikkelt de ziekenhuiszorg zich in de regio Rotterdam bijvoorbeeld volgens een dergelijk model. Daar bevindt zich één traumacentrum (Erasmus MC), drie complexe interventiecentra (Albert Schweitzer Ziekenhuis, Maasstad Ziekenhuis, Sint Franciscus/Vlietland Groep) en verscheidene basisziekenhuizen en buitenpoliklinieken. Onderling bestaan diverse samenwerkingsverbanden. Binnen een dergelijk netwerk is de uitdaging om de zorg zoveel mogelijk door de buitenste ring van ‘spokes’ te laten uitvoeren. Dit sluit aan bij de tendens richting zorgaanbod op de juiste plek. Lokale centra waar eerste en tweede lijn samenkomen (bijvoorbeeld in een anderhalvelijns centrum) zullen hierbij een grotere rol krijgen. Net als de samenhang met welzijn en preventie. Dit leidt tot meer gespecialiseerde ziekenhuizen zowel op het gebied van complexe als minder complexe zorg (figuur 6).

Van stenen naar systemen Ziekenhuizen zullen zelf de regie over de verschillende vormen van samenwerking moeten pakken. Daarbij zijn niet langer ‘stenen’ – het traditionele ziekenhuis op één locatie –, maar samenhangende ‘systemen’ leidraad om tot betere zorg te komen. Voor basiszorg en chronische zorg betekent dit bijvoorbeeld gezamenlijk met eerstelijns aanbieders patientgerichte, efficiënte en effectieve concepten ontwikkelen. Welke strategische richting een ziekenhuis ook inslaat, zij doet er goed aan binnen de regionale zorgstructuur nauw samen te werken met andere partijen. Een adequate inrichting van het zorgaanbod vereist veel afstemming met

Figuur 6 Verschuivingen in het zorglandschap

Bron: KPMG, Wie doet het met wie in de zorg?, 2013


eerstelijns en tweedelijns partners. Verder is de regionaal grootste zorgverzekeraar de partij om zaken mee te doen. Haar commitment is nodig om de transitie met de daarbij behorende investeringen vorm te geven. Voor ziekenhuizen die hun eigen, goed onderbouwde plan trekken en tegelijkertijd voorkomen dat zij geïsoleerd komen te staan, ligt een gezonde toekomst in het verschiet. De regionale concurrentiepositie is daarbij belangrijk voor hun bewegingsvrijheid èn financierbaarheid. Gezien de marktdynamiek zal onderscheidend vermogen steeds vaker de doorslag geven op de weg naar financierbare groei.

Visie, sturen, in control zijn en blijven Ziekenhuizen zoeken hun weg in turbulente marktomstandigheden. Achter deze constatering gaat een hele wereld schuil. Wat maakt de huidige marktomstandigheden nu precies zo turbulent? Is het de complexiteit van het systeem? De marktwerking? De toenemende maatschappelijke roep om meer transparantie? Of is het de (on)bestuurbaarheid van het ziekenhuis, de toenemende druk op de financiën? De afgelopen periode is duidelijk geworden dat er grenzen zijn aan de financierbaarheid van ziekenhuizen. Hier gaan wij in deze sectorvisie uitgebreid op in. De vraag die mij triggert is: welke handschoen pakt u als ziekenhuisbestuurder nu zelf op? Natuurlijk is het systeem complex, maar daar heeft de sector altijd zijn weg in weten te vinden. Los van het systeem zijn er ook genoeg individuele uitdagingen. Hoe zorg je er als bestuurder nu voor dat je in control bent en blijft. Dit vergroot uiteindelijk de financierbaarheid van het ziekenhuis. Dit raakt de governance. Van wie is nu het ziekenhuis? Hoe organiseer je dat de keuzes die gemaakt moeten worden ook voor het ziekenhuis de juiste zijn. En om maar met de deur in huis te vallen: wat is nu eigenlijk het ziekenhuis? Voor ING een belangrijke want uiteindelijk zijn banken een belangrijke financier van ziekenhuizen. Deze vraag is nu uiterst actueel. Met de komst van integrale tarieven moet u binnenkort een beslissing nemen hoe de vrijgevestigde medisch specialist na 1 januari 2015 betrokken is bij uw ziekenhuis. In loondienst? In één of andere vorm van participatie of kiest u toch voor samenwerking? Dan gaan al deze vragen spelen die ook voor ons uitermate relevant zijn. Immers wij willen grip op de debiteur en een bestuurder die in control is over zijn eigen organisatie.

Erwin Winkel ING Sectormanager Gezondheidszorg


Meer weten? Kijk op ING.nl Of bel met Erwin Winkel, Sectormanager Gezondheidszorg 06 8364 2427 Edse Dantuma, Sectoreconoom Gezondheidszorg 06 8364 8306

Wilt u nieuwe publicaties per mail ontvangen? Ga naar ING.nl/kennis

vf Disclaimer De informatie in dit rapport geeft de persoonlijke mening weer van de analist(en) en geen enkel deel van de beloning van de analist(en) was, is, of zal direct of indirect gerelateerd zijn aan het opnemen van specifieke aanbevelingen of meningen in dit rapport. De analisten die aan deze publicatie hebben bijgedragen voldoen allen aan de vereisten zoals gesteld door hun nationale toezichthouders aan de uitoefening van hun vak. Deze publicatie is opgesteld namens ING Bank N.V., gevestigd te Amsterdam en slechts bedoeld ter informatie van haar cliënten. ING Bank N.V. is onderdeel van ING Groep N.V. Deze publicatie is geen beleggingsaanbeveling noch een aanbieding of uitnodiging tot koop of verkoop van enig financieel instrument. ING Bank N.V. betrekt haar informatie van betrouwbaar geachte bronnen en heeft alle mogelijk zorg betracht om er voor te zorgen dat ten tijde van de publicatie de informatie waarop zij haar visie in dit rapport heeft gebaseerd niet onjuist of misleidend is. ING Bank N.V. geeft geen garantie dat de door haar gebruikte informatie accuraat of compleet is. De informatie in dit rapport kan gewijzigd worden zonder enige vorm van aankondiging. ING Bank N.V. noch één of meer van haar directeuren of werknemers aanvaardt enige aansprakelijkheid voor enig direct of indirect verlies of schade voortkomend uit het gebruik van (de inhoud van) deze publicatie alsmede voor druk- en zetfouten in deze publicatie. Auteursrecht en rechten ter bescherming van gegevensbestanden zijn van toepassing op deze publicatie. Overneming van gegevens uit deze publicatie is toegestaan, mits de bron wordt vermeld. In Nederland is ING Bank N.V. geregistreerd bij en staat onder toezicht van De Nederlandsche Bank en de Autoriteit Financiële Markten. De tekst is afgesloten op 25 april 2014.

Financierbaarheid vereist heldere keuzes in transitie

Recommend Documents