Veiligheid in transitie

Veiligheid in transitie REGIONALE RONDE TAFELS VOOR BESTUURDERS EN LOKALE STAKEHOLDERS JUNI 2014

Bestuurders en stakeholders in gesprek

We hebben samen een opgave

Op 3, 4, 5 en 11 juni zijn op verschillende locaties, te gast bij instellingen voor langdurige zorg, regionale ronde tafels gehouden rond het thema veiligheid in transitie. Zo'n zestig bestuurders en verschillende stakeholders, zoals cliëntenvertegenwoordigers, IGZ-inspecteurs, zorgkantoor, wethouders en veiligheidsregio, hebben aan de hand van dilemma's gereflecteerd op veiligheid in transitie.

De opgave om de beweging te maken van...... naar......

Aanleiding om in gesprek te gaan over dit thema is de alom beleefde ervaring vastgelopen te zijn in alle regelgeving, die erop gericht is om veiligheid in de zorg volledig te willen garanderen. In de huidige beheerscultuur is de dominante oriëntatie: voldoe ik aan de regels? En niet: wat is er in deze situatie aan de hand en wat vraagt dat? De branche wil nu bewust een stap zetten van controle naar vertrouwen door zelf haar verantwoordelijkheid te nemen. Om haar leden in die rol te versterken liet ActiZ een handreiking voor bestuurders ontwikkelen die de onderlegger vormt voor deze ronde tafel bijeenkomsten, onder de titel Veiligheid in transitie. De transitie in de ouderenzorg betreft het 'terug geven' van de regie aan de cliënt. Elke cliënt is uniek en bepaalt voor zichzelf de kwaliteit van leven en daarmee ook de betekenis van veiligheid en risico's. De transitie vraagt om het versterken van mogelijkheden van mensen om verantwoordelijkheid te nemen voor zichzelf en voor elkaar. Met 'veiligheid in transitie' wordt de beweging beoogd waarin regelgeving kan worden teruggedrongen ten gunste van ruimte voor eigen regie van de cliënt en goede professionaliteit, door zelf als bestuurder (en organisatie) actief te werken aan vertrouwen. Vertrouwen moet gewonnen én gegund worden, dus dit vraagt om dialoog tussen bestuurders en stakeholders.

De vraag is welke opstelling de bestuurder in deze transitie kiest, waar staat zij/hij voor en waar gaat zij/hij voor? In de gesprekken werd duidelijk dat bestuurders sterk doordrongen zijn van hun verantwoordelijkheid voor veiligheid, en wel voor veiligheid op alle gebieden: zorg, medewerker, gebouw en bedrijfsvoering. Tegelijkertijd ervaren zij te acteren in een context waarin risicoacceptatie en vertrouwen niet vanzelfsprekend zijn. Voor de besproken dilemma's geldt dat het gaat om het zoeken naar een werkbare middenweg. De opvattingen, visie en persoonlijke stijl van de bestuurder zijn daarin sterk richtinggevend en vervolgens gaat het om verstandig manoeuvreren in wat binnen de organisatie mogelijk en realistisch is en wat van buiten de organisatie wordt gevraagd en redelijkerwijs wordt geëist. Het vraagt dat bestuurders gaan staan voor hun visie en opvattingen en deze bediscussiëren met de stakeholders en hun keuzes en handelen aan hen expliciteren. Dit vraagt een goed gesprek met binnen én buiten.

Enkele essenties

Dilemma: trust versus control

De noodzakelijke basis voor veiligheid in de ouderenzorg is de motivatie, kennis en kunde van de medewerkers. De sterk toegenomen zorgzwaarte en complexiteit van de zorg vergt een ontwikkeling van de capaciteiten van medewerkers. Bestuurders zetten hier stevig op in. De zorg en de organisatie moeten gewoon voldoen aan een basis van veilig handelen: vakbekwaamheid.

Trust en control zijn beide wenselijk. De bestuurders stellen dat control, zowel intern als extern nodig en wenselijk is; je moet je naar de cliënt en samenleving kunnen verantwoorden. Het devies van veel bestuurders is vertrouwen waar het kan, controle waar het moet. Objectieve cijfers kunnen ondersteunend zijn bij sturing en verantwoording en kunnen, mits juist gehanteerd, helpen bij het bouwen aan vertrouwen.

Een basisset van richtlijnen en normen waarop cliënten moeten kunnen rekenen is vanzelfsprekend, maar de normen waaraan nu moet worden voldaan en de wijze waarop naleving wordt beoordeeld, zijn doorgeschoten. We zouden met elkaar de basis moeten bepalen en daarnaar terug moeten gaan en zo ruimte moeten geven aan 'gezond verstand'.

Je stuurt bij voorkeur op vertrouwen, omdat controle instrumenteel is en het risico in zich draagt dat het middel doel wordt. Bij sturen op vertrouwen doe je een appèl op de intrinsieke motivatie van medewerkers om goed werk te leveren en kun je hen aanspreken op professionele waarden.

Een bestuurder: ik zeg meerdere keren op een dag tegen mijn mensen: bij alles wat je doet altijd zelf blijven nadenken.

Het is uitgesloten om geen risico's te nemen als je kwaliteit van leven van cliënten voorop stelt. Het is evident dat risico's voor andere cliënten en medewerkers daarin worden meegewogen. Belangrijk en noodzakelijk daarbij is dat het gesprek hierover is gevoerd en de keuze/beslissing een uitkomst is van 'shared decision making' en het onderzoeken van alternatieven. Deze expliciete afweging moet je intern en extern kunnen aantonen. Bestuurders constateren dat we met elkaar, ook door het beheers- en leiderschapsmodel dat we de afgelopen jaren hanteerden, zijn 'weggedreven' van wat er echt toe doet: goed gefaciliteerd mensenwerk. In de zorgorganisaties wordt de laatste jaren consciëntieus gewerkt aan meer ruimte en eigen verantwoordelijkheid van de medewerkers. In de binnenwereld wil je als bestuurder op basis van vertrouwen werken, dit wringt met een buitenwereld die steeds meer vanuit wantrouwen te werk gaat. Als bestuurder moet je in beide werelden het juiste gesprek voeren, gericht op doen wat echt helpt en bijdraagt aan veiligheid.

Sturen op vertrouwen vraagt lef van de bestuurder en niet onbelangrijk: consistent gedrag en trouw aan de waarden waar je voor staat. De beweging die ik wil maken als bestuurder verwoord ik met 'van teugels naar vleugels'.

Het is een uitdaging voor bestuurders om bij een incident niet in de 'controlreflex' te schieten, maar het goede gesprek en de aanspreekbaarheid te entameren en daarmee het leervermogen van medewerkers en teams te vergroten. Immers dan ontstaat een cultuur van openheid, aanspreken en corrigeren die noodzakelijk is voor de veiligheidspraktijk. Ook stakeholders benaderen bestuurders en organisaties vanuit een risicoacceptatie en begrijpen dat er iets fout kan gaan in een zorginstelling. Zij ontmoeten dan graag een bestuurder die hier open over spreekt, aanspreekbaar is, zich ook kwetsbaar durft op te stellen en openhartig zijn afwegingen deelt.

Dilemma: door cliënt gewenste en ervaren kwaliteit van leven versus het professionele oordeel over risico's

Dilemma: betekenisvolle informatie versus aantoonbare kwantiteiten

De visie van bestuurders is duidelijk: de kwaliteit van leven van de cliënt is leidend en zij geven hier volop inhoud aan. Familie en mantelzorgers spelen een steeds grotere rol. De rol van de professional verandert: van professionele autoriteit naar professionele dienstbaarheid.

Er is brede overeenstemming over dat het 'afvinken van lijstjes' niet werkt. Uiteraard is er een check noodzakelijk op een aantal basiskenmerken dat de aanwezige vakbekwaamheid toetst. Tegelijkertijd moet er ruimte zijn voor een situationele beoordeling: wat is de waarde van dit kenmerk in deze specifieke situatie? In het gesprek passeerden veel voorbeelden, zoals het bewaren van medicijnen in de voedingswarenkoelkast in de groepswoning, het opbergen van messen en scharen et cetera.

Dit geeft nieuwe aandachtspunten voor de bestuurder. Het geven van ruimte voor variëteit in de gewenste zorgbehoefte en ruimte maken voor gewoonten en gedrag van cliënten, ook als die afwijken van wat we misschien graag zien. In een werkomgeving met veel variatie is het belangrijk om duidelijke kaders te bieden waarbinnen ruimte is, maar ook grenzen worden aangegeven. De bestuurder moet faciliteren dat professionals nieuwe vaardigheden aanleren, zoals het aangaan van de dialoog met cliënt en familie. De professional moet worden ondersteund in complexe (familie)situaties, bijvoorbeeld met een back-upteam of een moreel beraad. In onze organisaties hebben we systemen en procedures ingericht op het collectieve, dat hindert ons om individueel te werken. De intentie dat de kwaliteit van leven van de cliënt leidend is, is mooi, maar tegelijkertijd een met interne en externe weerstand. Juridisering (tuchtrecht en ook aansprakelijkheid van RvB en RvT), media-aandacht en het vermijden van reputatieschade zetten vooral aan tot het zoveel mogelijk beperken van risico's. Ook familie van cliënten heeft nog vaak meer oog voor risico's dan voor de vrijheid en zelfbepaling van moeder of vader. In het maatschappelijk debat zal risicoaanvaarding een thema moeten zijn. De stakeholders schuiven steeds meer op naar het werken vanuit risicoacceptatie, mits uitlegbaar door de bestuurder. Bestuurders zullen meer expliciet moeten zijn over hun opvattingen en afwegingen. Zij bevestigen dat ze dat nog veel duidelijker en ruimhartiger moeten doen.

Een bestuurder merkt op: het is makkelijker om dingen groter dan kleiner te maken. Met verschillende casuïstiek werd het belang van het serieus nemen en acteren op basis van 'het niet pluis gevoel' van de bestuurder onderstreept. In het verlengde daarvan zou ook 'het niet pluis gevoel' van cliënten en hun familie beter kunnen worden benut. De bestuurder moet meer oog en oor hebben voor 'weak signals', zo stelt men. Het gaat om het zoeken naar een goede mix van harde en zachte signalen. Door met medewerkers en teams in gesprek te gaan, krijgen bestuurders meer zicht op de werkelijke stand van de veiligheidspraktijk. Veel bestuurders praktiseren het 'walking around', waarbij ze niet alleen signalen opvangen die iets aangeven van alertheid, zorgvuldigheid en aandacht, maar ook het gesprek aangaan en corrigerend optreden. Een inclusieve houding, waarbij de bestuurder door alle besturingslagen van de organisatie heen beweegt, wordt onderkend als noodzakelijke voorwaarde voor het sturen op een veiligheidscultuur. De manier waarop informatie wordt opgehaald en wat ermee wordt gedaan is meer cruciaal dan het type informatie; zo concludeerden bestuurders.

Dilemma: extern verantwoorden versus eigen verantwoordelijkheid

Ten slotte

Eigen verantwoordelijkheid vraagt moed om vanuit een eigen visie weloverwogen keuzes te maken die soms niet goed matchen met wat richtlijnen voorschrijven en externen beoordelen.

De uitnodiging was om te reflecteren en samen te ontdekken. Dit door het voeren van gesprekken gericht op verkennen en inzicht verkrijgen: een dialoog over dilemma's. Openhartig werden ervaringen en opvattingen, de lastige vraagstukken en het zoeken naar mogelijkheden met elkaar uitgewisseld. Daarbij werd een gevoel gedeeld van gezamenlijk ervoor staan, bestuurders en stakeholders.

Het doorgeschoten zijn in het voldoen aan richtlijnen en veldnormen die soms voorbijgaan aan de werkelijkheid, zou plaats moeten maken voor ruimte en vertrouwen. Bestuurders willen zich verantwoorden voor de situatie die ze in de organisatie hebben gecreëerd gericht op risicobeheersing en risicobewustzijn. In welke vorm dan te verantwoorden is nog niet zo duidelijk en eenvoudig. Samen met stakeholders zouden daar nieuwe vormen voor moeten worden gevonden. Eigenlijk hebben we met elkaar nog geen efficiënte manier gevonden om ons te verantwoorden.

Van wezenlijk belang om veiligheid in transitie op goede wijze daadwerkelijk te realiseren, is het goede gesprek over dat wat er echt toe doet. Waarbij alle gesprekspartners hun eigen rol pakken en de verantwoordelijkheden van de ander respecteren. Met dank aan alle deelnemers.

Uiteraard moet bij het voltrekken van een incident de vraag worden beantwoord; was dit vermijdbaar en verwijtbaar? De bestuurder wenst verantwoordelijkheid te nemen voor het incident, waarbij de overwegingen en gemaakt keuzes in die specifieke situatie worden besproken en getoetst; evalueren om te leren en te verbeteren. Besproken is dat een groot negatief effect van het extern verantwoorden op het niveau zoals we dat nu hebben ingericht, is dat het veel tijd binnen organisaties vraagt en daarmee het werken aan het verantwoordelijkheid nemen voor veiligheid door elke medewerker in de organisatie in de weg staat. Bovendien motiveert het medewerkers niet en doet het geen recht aan hun intrinsieke waarden. De opgave van de bestuurder ligt erin dat een ieder in de organisatie, inclusief de cliënt en haar/zijn familie, de eigen verantwoordelijkheid neemt. Het extern tonen van eigen verantwoordelijkheid begint met het intern merkbaar en zichtbaar verantwoordelijkheid nemen. Het is duidelijk dat we nog vormen zoeken om dat goed te doen.

Tineke van Sprundel, Actiz; [email protected] Robert Paquay en Helen van Tol, DamhuisElshoutVerschure [email protected]; [email protected]