Zorgadministratie S P E C I A L. Digitale orde in de papieren chaos. j a a rgang 30 juni 2004

Zorgadministratie en Informatie

SPECIAL

116 jaargang 30 juni 2004 een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

Digitale orde in de papieren chaos

• Fouten wo rden duur betaald • ICT programma Ring Amsterdam • CVA ke t e n i n formatiesysteem volgens landelijke standaard

Zorg Administratie en Informatie Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg

jaargang 30, nr. 116 juni 2004

SPECIAL

redactie-secretariaat Anneke Bekker redactiemedewerkers Peter Branger Matthieu Dekker Aart van Winkoop redactie-adres Anneke Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda telefoon 0172 617338 E-mail: [email protected]

Computerverslaglegging in de

gastro enterlogie

aan dit nummer werkten mee Wybe Dekker

pag. 27

copyright 2004 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld € 26,– per jaar, los nummer € 9,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd.

Transmurale Communicatie kan niet zonder het

UNIEKE ZORGVERLENERS IDENTIFICATIE REGISTER pag. 36

lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus 9243 1006 AE Amsterdam E-mail: [email protected] vormgeving & produktie 2Design BV, Zwaag uitgever NVMA, Hoorn druk Marcelis van der Lee Adu BV, Heerhugowaard fotografie Richard Lotte omslag Ad Werner, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon 072 - 5483916 telefax 072 - 5482170

telefoon 070 - 4441022 telefax 0252 - 531995 distributie NIC.Oud Direct-mail, Heerhugowaard ISSN 1381-3072

Nederland wereldleider in de begeleiding van trombosepatiënten pag. 47

inhoud

ntma juni 2004

Fouten worden duur betaald

4

I. van Bennekom

Elektronisch patiëntendossier, wezenlijk voor de toegankelijkheid van dossiergegevens

6

C.A.E. Lunsing

Vasculair preventieprogramma ondersteund door multidisciplinair EPD

8

H. Pijl

Digitale orde in de papieren chaos

11

M. Hijdra

Een EPD in de algemene kindergeneeskunde, ervaringen op de SEH

15

A.M. van Ginneken, J. Roukema, H.A. Moll

Ziekenhuisbrede digitalisering, alle beelden via het Elektronisch Patiëntendossier

18

J.W. Mekenkamp

ICT-zorgmodule, teledermatologische consultatie

24

R.J. Damstra, A. Knol, T.H.W. van den Akker, J. de Haan

Computerverslaglegging in de gastro enterologie

27

S.A. Mulder, J.K. Soekhoe, R.J.T.H. Ouwendijk

Regionaal versnellingsprogramma

32

I. Stoop

ICT programma Ring Amsterdam

35

R. Sasburg, J. Straatman

Transmurale communicatie kan niet zonder het Unieke Zorgverleners Identificatie Register

36

IR. A. van Leeuwen

Op weg naar een CVA-Keteninformatiesysteem volgens landelijke standaarden

41

L. Reuser, W. Goossen, R. Meijer

Nederland wereldleider in de begeleiding van trombose patiënten

47

J. Koot, H.W. de Bruijn, M.H.H. Kramer

Proeftuin Zorgring Zeeland, de dagelijkse praktijk

52

B. Augustijn-Vos

Ontwikkeling, gebruik en automatisering van klinische paden

56

P. Epping, H. van der Mussele, I. Vandeweerd, J. van Zaanen

Beter verwijzen door middel van Routeplan

60

A. Kwantes-Schipper

Ook EPD kan met Open Source Software, Oss brengt concrete voordelen voor zorginstellingen

66

B. de Groot

Samenwerken aan elektronische patiënteninformatie

72

M. van Benthum

Meeste stemmen gelden, gebruikers Vlietland Ziekenhuis kiezen zelf oplossing voor toegang tot patiëntgegevens

74

A. Smits

Een documentair structuurplan in de zorg

76

J. Karelse

Welzorg (column)

79

W. Dekker

adverteerders Q-Consult, Logica CMG (2), Infocare (2), Inview (10), Agfa (13), PQR (22), Swets Farrington (34), van Buuren (44), BDS/Allgeier (53), Pro Education (64), Clemens (51,69,70), Marcelis van der Lee Adu BV (81), Jalema (achterzijde),

DBC vaardigheidstraining

column Wybe Dekker

welzorg zie pag 71

zie pag 79

3

I R I S

V A N

B E N N E K O M ,

D I R E C T E U R

N E D E R L A N D S E

P A T I Ë N T E N

C O N S U M E N T E N

F E D E R A T I E

FOUTEN WORDEN DUUR BETAALD GEBREKKIGE COMMUNICATIE TUSSEN ZORGVERLENERS IS DE OORZAAK VAN VEEL MEDISCHE OVERDRACHTSFOUTEN. DAT BLIJKT UIT EEN ONDERZOEK VAN TNS NIPO IN OPDRACHT VAN NICTIZ (NATIONAAL ICT-INSTITUUT IN DE ZORG) EN NPCF (NEDERLANDSE PATIËNTEN CONSUMENTEN FEDERATIE). DE CONSEQUENTIES VAN DEZE OVERDRACHTSFOUTEN KUNNEN VOOR DE PATIËNT ZEER ERNSTIG ZIJN: (BLIJVENDE) LICHAMELIJKE GEVOLGEN, EMOTIONELE GEVOLGEN EN ZELFS ARBEIDSONGESCHIKTHEID. NAAR SCHATTING ZIJN

Methode Uitvoering van het onderzoek was in twee fasen. Eerst een grootschalige screening (onder circa 74.000 personen) naar de vraag of men te maken heeft gehad met medische overdrachtsfouten. Vervolgens is uit dit geselecteerde bestand een a-selecte steekproef getrokken en zijn 616 mensen geënquêteerd. Ook werd een aantal patiënten in een kwalitatief vooronderzoek over hun problemen geïnterviewd.

ONGEVEER 50.000 MENSEN IN DE WAO TERECHTGEKOMEN DOOR MEDISCHE OVERDRACHTSFOUTEN. EEN ELEKTRONISCH PATIËNTEN DOSSIER KAN VEEL PROBLEMEN VOORKOMEN.

Aanleiding NICTIZ en NPCF hebben TNS NIPO opdracht gegeven voor dit onderzoek om inzicht te krijgen in aard, omvang en gevolgen van fouten als gevolg van verkeerde medische informatieoverdracht in de curatieve zorg (eerstelijnszorg, ziekenhuiszorg, revalidatie). De noodzaak van een goed functionerend EPD (elektronisch patiënten dossier), dat waarschijnlijk een groot deel van deze fouten kan voorkomen, kan hiermee overtuigend worden aangetoond. 86% van de ondervraagden verwacht dat het aantal medische overdrachtsfouten door een EPD zal afnemen. NICTIZ en NPCF willen dat de invoering van een EPD met spoed gerealiseerd kan worden. 4 116 JUNI 2004

In totaal heeft 8,2% van de personen te maken gehad met een fout als gevolg van overdracht van medische informatie. In de tweede fase is doorgevraagd en nog eens zorgvuldig gecheckt of deze fouten inderdaad veroorzaakt waren door verkeerde medische informatie. Ruim 25% bleek alsnog af te vallen; netto kan daarom worden gesteld dat 6,1% van de ruim 12 miljoen Nederlanders boven de 18 jaar (768.000 personen) met medische overdrachtsfouten te maken heeft gehad. Daarbij geldt ‘Murphy’s law’: als er iets fout gaat, dan gaat er vaak van alles mis. De berekeningen komen uit op 1,67 fouten gemiddeld per persoon. Het gaat dan in totaal om circa 1,3 miljoen van dergelijke fouten. Onder medische overdrachtsfouten wordt verstaan: fouten tussen zorgverleners als gevolg van het niet goed bijhouden van het medische

EEN ONDERZOEK NAAR MEDISCHE OVERDRACHTSFOUTEN

dossier van de patiënt of fouten tussen zorgverleners als gevolg van het niet (kunnen) inkijken van het medische dossier van de patiënt.

Aard van de fouten De meest voorkomende fout is het toedienen van verkeerde medicijnen (44%). Andere fouten betroffen een verkeerde operatie of behandeling (24%) of mensen konden niet worden geholpen omdat medische informatie ontbrak (25%). Aan de patiënten is gevraagd om een beschrijving te geven van wat er precies fout gegaan is en wat de gevolgen daarvan waren. Opvallend was de uitvoerigheid waarmee velen een beschrijving hebben gegeven van wat hen is overkomen. Open antwoorden van meer dan een half A4 komen in onderzoek weinig voor, maar hier veelvuldig. Een indicatie van de geweldige impact die dit soort fouten tot gevolg heeft.

Gevolgen van medische overdrachtsfouten De meest genoemde gevolgen van medische overdrachtsfouten spelen zich af op emotioneel, lichamelijk en beroepsmatig gebied. Een derde van de patiënten (omgerekend zijn dat 250.000 mensen) heeft te maken met lichamelijke gevolgen. Bij de helft van hen zijn de gevolgen blijvend. In de bijlage van het onderzoeksrapport is te lezen wat mensen zoal is overkomen. ‘Daar ik aan mijn schouder geopereerd moest worden, werd ik op de OK gereden. Daar wachtte de dokter op mij die mijn gegevens begon te lezen. Ik hoorde dat hij het verkeerde dossier had en dat ik aan mijn knie geopereerd moest worden. Omdat ik nog niet onder narcose was, kon ik het nog op tijd zeggen.’ Deze patiënt kon net op tijd corrigerend optreden, bij een ander lukte dat niet. ‘Ik was geopereerd en wist dat ik na de narcose misschien terecht zou komen op de IC. Ik heb namelijk een spierziekte waardoor ook mijn longen slechter werken. Mijn longen zouden worden leeggezogen als ophoesten niet zou lukken. Op de uitslaapkamer voelde ik me erg benauwd. Door het laatste restje narcose kon

ik niet aangeven dat ik geen lucht kreeg. Wel hoorde ik een verpleegkundige steeds zeggen: 'Kom op, doorhoesten. Niet zo flauw, even goed hoesten.' Maar ja, dat kon dus niet door die spierziekte. Ik kreeg het steeds benauwder en daarna weet ik zelf niets meer. Mijn moeder mocht op dat moment even komen kijken en gaf in paniek aan dat ik benauwd was. Het blijkt dat de anesthesist me weer heeft laten inslapen en mijn longen slijmvrij heeft gemaakt. Hierna heb ik met beademing op de IC gelegen. De verpleegkundige is geschorst.’ Sommigen drukten zich kort en krachtig uit: ‘Ik ben door onder andere verkeerde medicijnen op de intensive care terechtgekomen.’ ‘Ik kreeg antiobiotica met stoffen waar ik allergisch voor ben. Gevolg:misselijk en overgeven.’ ‘Zoontje overleden.’ Mensen die dit soort fouten is overkomen, voelen zich boos, machteloos of raken in paniek. Ook het toekomstperspectief kan sterk veranderen. Zoals voor Ruud (24) die negen jaar geleden geopereerd werd aan zijn blindedarm. Door een medische fout moest hij een tweede operatie ondergaan waarna hij langdurig plat moest blijven liggen. Hij werd behandeld door een kinderarts en een chirurg. Door miscommunicatie tussen beide behandelaars kreeg Ruud geen anti-trombosemiddel voorgeschreven met als gevolg trombose. Ruud wilde graag politieagent worden maar dat kan niet door de trombose. ‘Dat is heel erg jammer. Pech noemen ze dat dan.’

Financiële gevolgen De fouten hebben ook grote gevolgen op financieel gebied. Eén op de zes personen die met dit soort fouten te maken heeft gehad, kan zijn werk minder goed uitvoeren. Een voorzichtige schatting van de jaarlijks terugkerende kosten is 1,4 miljard euro, waarvan het grootste deel (750 miljoen) opgaat aan uitkeringen, met name de WAO. 300 miljoen euro gaat op aan zorgkosten en 400 miljoen aan kosten werkgever/werknemer.

Elektronisch Patiënten Dossier Een Elektronisch Patiënten Dossier kan veel problemen voorkomen. Het NICTIZ, waarin nagenoeg alle koepelorganisaties in de zorg zijn vertegenwoordigd, streeft ernaar zo’n Elektronisch Patiënten Dossier in te voeren. NICTIZ wordt hierbij gesteund door de NPCF. Als eerste stap worden dit jaar in een aantal regio’s in Nederland elektronische medicatiedossiers gerealiseerd. Een landelijk medicatiedossier zal vanaf eind 2005 gereed zijn. Het uiteindelijke doel is het registreren en beschikbaar stellen van de voor de behandeling relevante, medische geschiedenis van iedereen in Nederland aan alle daartoe bevoegde, zorgverleners. Een overgrote meerderheid van de in het TNS NIPO-onderzoek ondervraagde slachtoffers van medische overdrachtsfouten beschouwt het EPD als een goede zaak. ‘Het EPD had er al dertig jaar geleden moeten zijn,’ zegt een van hen. ■ 5

ELEKTRONISCH PATIENTEN DOSSIER W E Z E N L I J K V O O R D E

T O E G A N K E L I J KH E I D VA N D O SS I E R G E G E V E N S IN 2003 HEEFT DE INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG IN EEN STAAT VOOR DE GEZONDHEIDSZORGRAPPORTAGE AAN DE MINISTER OVER KETENZORG BIJ CHRONISCH ZIEKEN ONDER ANDERE GECONCLUDEERD DAT VOOR DE CONTINUÏTEIT VAN ZORG HET VAN BELANG IS DAT GEGEVENS ZO ZIJN VASTGELEGD DAT HULPVERLENERS OVER EN WEER INZICHT KUNNEN KRIJGEN IN DE RELEVANTE GEGEVENS. EEN GEÏNTEGREERD (ELEKTRONISCH)DOSSIER BIEDT DAARVOOR DE MEESTE GARANTIES. HET TOT STAND BRENGEN VAN EEN DERGELIJK DOSSIER IS COMPLEX, ONDERMEER OMDAT ER MEERDERE ZORGAANBIEDERS BIJ BETROKKEN ZIJN, ER VEEL TECHNISCH PROBLEMEN ( KUNNEN ZIJN) EN ER AANDACHT MOET ZIJN VOOR DE VEILIGHEID VAN DE GEGEVENS EN DE PRIVACY VAN DE PATIËNT. ZO RIJST DE VRAAG WIE DE VERANTWOORDELIJKHEID VOOR HET BIJHOUDEN EN BEWAKEN VAN DE GEGEVENS IN EEN KETENZORGDOSSIER. VAN OUDSHER FUNGEERDE DE HUISARTS IMPLICIET ALS ZODANIG. DE LAATSTE TIJD GAAN STEEDS MEER STEMMEN OP OM DE PATIËNT OF ZIJN BELANGENBEHARTIGER DAARMEE TE BELASTEN. DE INSPECTIE STELDE IN DEZE NOTA DAT EEN TECHNISCHE OPLOSSING VOOR DE VERANTWOORDELIJKHEID VAN HET DOSSIERBEHEER EEN ELEKTRONISCHE DATABASE MET GEDIFFERENTIEERDE TOEGANG ZOU KUNNEN

tegelijkertijd toegankelijk zijn. Ook is de bewaking van gegevens eenvoudiger en kan het dossier nauwelijks zoek raken. Iedereen is het erover eens dat voor het vermijden van medische fouten, het monitoren van het medicatiebeleid en het digitaal toegankelijk maken van laboratorium en rontgenuitslagen uitwisselen van gegevens van zeer groot belang is.

ZIJN. DAN KAN IEDEREEN AANGESPROKEN WORDEN OP EN DE VERANTWOORDELIJKHEID DRAGEN VOOR ZIJN EIGEN INPUT VAN GEGEVENS. IN FEBRUARI IS DE HALFWEG CONFERENTIE GEHOUDEN OVER DE MINIMALE DATASET DIE NODIG IS OM ZORG TE KUNNEN VERLENEN .

Zorginhoudelijke overwegingen Elektronisch Patiëntendossier: Voortvarende aanpak van mogelijke belemmeringen wenselijk. De tot standkoming blijkt echter niet eenvoudig te zijn. Uit recent inspectieonderzoek naar toepassing van EPD in ziekenhuizen blijkt dat de transmurale informatie uitwisseling nog zeer beperkt is en vaak eenrichtingsverkeer van het ziekenhuis naar anderen betreft. Een multidisciplinaire aanpak tussen betrokken professionals, vanuit een zorgvisie dat zorg vrijwel altijd ketenzorg is, kan de verdere ontwikkeling verbeteren. U zult daarbij zeker de volgende problemen tegenkomen: 1 Er zijn veel betrokkenen met verschillende belangen 2 Er zijn zeer veel mogelijkheden om een dergelijk dossier inhoud te geven 3 Zorgverlening en ICT: samen sterk?

Er zijn veel betrokkenen en verschillende belangen Het EPD draagt in belangrijke mate bij aan de continuïteit van zorg. De beschikbaarheid van informatie neemt enorm toe. Beschikbaarheid is niet meer afhankelijk van tijdstip en locatie. Gegevensuitwisseling verloopt veel doordat dossiergegevens meerdere plaatsen en zelfs 6

Toch blijft het voor de betrokkenen moeilijk om door verschil in visie en wisselende belangen een keuze te maken hoe het EPD vorm te geven. Dat geldt des te meer voor transmurale zorgprojecten. Over welke belangen heb je het dan? Het belang dat een apotheek heeft bij het niet beschikbaar stellen van de medicatiehistorie omdat hem dat mogelijk handel scheelt? Dan moet je dat noemen. Een argument om zorg en handel te scheiden. Ik kan me slecht zorginhoudelijke belangen voorstellen om gegevens niet te willen delen. Ook het verschil in visie is interessant. Heb je het hier over het gebrek aan eenheid van opleiding en eenheid in behandel protocollen? Leg de vinger maar op de zere plek. De vraag welke data wel en welke niet moeten worden opgenomen kan tot veel discussie leiden. Moeten het hele medicatieverleden en alle laboratorium uitslagen worden vermeld? Moeten afwegingen die gemaakt zijn bij de behandeling en zorg in een EPD worden geëxpliciteerd en voor alle betrokkenen inzichtelijk zijn Informatie op maat. Welke gegevens heb je nodig voor de behandeling van dit probleem. Vergeet daarbij vooral de patiënt niet! Hoe zit het dan met de privacy van de patiënt? Misschien wil hij wel dat niet iedereen inzicht heeft in bepaalde beperkingen. Een elektronisch dossier met een gedifferentieerde ingang geeft de patiënt de mogelijkheid om te bepalen welke zorgverlener tot welk niveau inzage heeft. Ook kan dan ieder hulpverlener aangesproken worden op en de verantwoordelijkheid dragen voor zijn eigen input. . De patiënt dient toegang te hebben tot het gehele dossier. Dit zou eigenlijk onderdeel moeten zijn van de behandelovereenkomst.

MEVR. C.A.E. LUNSING, SENIOR INSPECTEUR, IGZ BRABANT ZUIDOOST

Er is ook nog spanning tussen de wet- en regelgeving en de voor de zorg noodzakelijke gegevensuitwisseling. Hiervoor wordt een oplossing gezocht.

Er zijn zeer veel mogelijkheden om een dergelijk dossier inhoud te geven Juist een EPD geeft alle mogelijkheden om vanuit een simpel concept tot een flexibele gedifferentieerde toepassing te komen. Voorwaarde is wel dat over de formele informatiestructuur overeenstemming wordt bereikt. Gezien de veelheid van wensen is dat niet eenvoudig. Zo hoort de inspectie vaak de volgende wensen

Als er toch gegevens worden opgeslagen dan kunnen deze ook worden gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek, de verzekeraar etc. Kenmerk van een patiëntendossier is dat er fragmenten informatie wordt opgeslagen. Voor een wetenschappelijk onderzoek is meer nauwkeurige informatie nodig. Het opschrijven van ieder detail frustreert de zorg van alle dag en leidt tot slechte motivatie bij het gebruik van een dergelijk dossier. Differentiëren dus.

Met een EPD kan het zorgproces nauwlettend bewaakt worden. Het EPD is bij uitstek geschikt als hulpmiddel om standaarden te gebruiken, volgens formularia te werken, voortgangscontroles te doen etc. Met andere woorden het zorgproces kan nauwlettend worden bewaakt. Pas wel op voor te veel bewakingsmogelijkheid op detailniveau. Er moet gezorgd worden voor een optimum tussen patiëntveiligheid en werkbaarheid. Dat proces vraagt zeer goede afstemming tussen professionals. Het nauwlettend bewaken van het zorgproces is van groot belang, maar laat dat niet ten koste gaan van de tijd besteedt aan de patiënt. U ziet dit is een pleidooi om met zo goed mogelijk de mogelijkheden die een dergelijk dossier heeft te gebruiken. Overdaad aan mogelijkheden schaadt niet alleen de patiëntzorg, maar ook de motivatie van de professional!

Zorgverlening en ICT: samen sterk? Voor het stand komen van een goed EPD is samenwerking tussen professionals en mensen met een ICT achtergrond van groot belang. Dat vraagt van een professional dat hij zich verdiept in de technisch (on )mogelijkheden van een dergelijk systeem. Voor u als medewerkers Zorg administratie en informatie betekent het ook een grote verandering nu er in het ziekenhuis steeds meer zorggerelateerde systemen komen. U zult gezamenlijk moeten proberen elkaars werkgebied te verkennen en inzicht te verkrijgen in elkaars deskundigheid. Het is een kwestie van trial en error tussen techniek en zorginhoud. Van belang voor de voortgang is om kleine stapjes te maken bij het ontwikkelen en invoeren van een dergelijk systeem. Juist dan verwacht ik dat het EPD tot wasdom zal komen. Niet genoeg kan worden benadrukt dat nu voortvarendheid moet worden betracht

Managementaspecten Belemmeringen moeten worden overwonnen Veiligheid van informatie van zeer groot belang De veiligheid van het EPD moet goed geregeld worden. De Inspectie heeft aanwijzingen dat hiervoor op dit moment nog onvoldoende aandacht bestaat.Niet alleen de toegang tot het dossier moet goed geregeld zijn, maar er moet ook aandacht worden geschonken aan de betrouwbaarheid van de beschikbare informatie. De norm die daarvoor weliswaar nog niet is vastgesteld, maar u allen denk ik wel bekend is de NEN 7510. Misschien is het ook goed om aan deze norm bredere bekendheid te geven en bij uw Raad van Bestuur onder de aandacht te brengen.

Financiering Een nadeel van ICT is dat de technische infrastructuur die nodig is nodig veel geld kost. Daarnaast brengt ook de aanschaf, ontwikkeling en onderhoud van software en opleiding van medewerkers en hoge kosten met zich mee. Hier ligt voor directies van ziekenhuizen en voor veel professionals een belemmerende factor. De Inspectie vindt dat hiervoor vanuit het zorgpunt van kwaliteit van zorg prioriteit moet worden gegeven aan de oplossing van dit probleem

Samenvatting Een elektronisch patiënten dossier wordt door de Inspectie voor de Gezondheidszorg als een zeer belangrijk hulpmiddel beschouwd om de toegang tot de zorg en de continuïteit van de zorg te verbeteren. Een aantal zorginhoudelijke en management aspecten die belemmeringen kunnen opleveren voor het tot stand komen van een EPD te komen worden besproken. Bij de ontwikkeling van het EPD moet ook de patiënt een rol hebben. Voor het tot stand komen van een transmuraal EPD is multidisciplinaire samenwerking tussen professionals met mensen werkzaam in de zorgadministratie en informatisering wezenlijk. Daarnaast is een voorwaarde voor een voortvarende ontwikkeling een stimulerende rol weggelegd van directies, beroepsverenigingen en zorgverzekeraars. Daarvoor dienen alle betrokken partijen ( regionale zorgaanbieders, professionals, zorgverzekeraars en VWS en inspectie) hun verantwoordelijkheid te nemen. Een EPD is voor de patiëntveiligheid en dus voor ons allen van groot belang. Voortvarendheid is nu geboden!

7

Vasculair preventieprogramma ondersteund door multidisciplinair EPD

HART- EN VAATZIEKTEN VORMEN DE BELANGRIJKSTE OORZAAK VAN ZIEKTE EN OVERLIJDEN IN NEDERLAND. DAAROM HEEFT HET UMC UTRECHT PREVENTIE VAN DEZE ZIEKTEBEELDEN HOOG OP DE AGENDA STAAN. BEHANDELING EN PREVENTIE VAN VAATAANDOENINGEN MOETEN ZICH NIET TOT HET STROOMGEBIED VAN EEN AANGEDAAN ORGAAN BEPERKEN, MAAR DIENEN OOK HET ONTSTAAN VAN AFWIJKINGEN OP ANDERE PLAATSEN TE VOORKOMEN. EEN MULTIDISCIPLINAIRE AANPAK VAN VAATZIEKTEN IS DAAROM ZEER GEWENST. OM DIT TE BEWERKSTELLIGEN IS, NAAST AANPASSINGEN BINNEN DE LOGISTIEK, ORGANISATIE EN ZORGPROCESSEN, OOK EEN GOED WERKEND ELEKTRONISCH PATIËNTEN DOSSIER (EPD) ONONTBEERLIJK. ZOALS IN DE UITGAVE VAN ZORGADMINISTRATIE EN INFORMATIE VAN HET NVMA (JAARGANG 30, NUMMER 113) WORDT GEMELD IS HET UMC UTRECHT ERIN GESLAAGD, OP BASIS VAN O.A. MIRADOR‚ VAN TOREX-HISCOM, EEN MULTIDISCIPLINAIR EPD TE REALISEREN WAARIN SPECIALISTEN, NURSE PRACTITIONERS EN ONDERZOEKERS SAMEN WERKEN VANUIT ÉÉN DOSSIER. HIERONDER VOLGT EEN UPDATE VAN DE ONTWIKKELINGEN VAN DIT EPD IN HET UMC UTRECHT VAN HET AFGELOPEN HALFJAAR.

8

Project Automatisering Vaatcentrum Nieuwe Stijl (AVNS) Conform de projectplanning is in november 2003 het project AVNS door de stuurgroep afgesloten. Belangrijkste conclusie is dat het project een EPD heeft opgeleverd dat bijdraagt aan een zo optimaal mogelijke ondersteuning van het zorgproces van het Vasculair preventieprogramma. Door het gebruik van het EPD door diverse afdelingen is het huidige zorgproces efficiënter en effectiever georganiseerd dan voorheen, hetgeen onder andere heeft bijgedragen tot het screenen van meer patiënten zonder uitbreiding van bestaande middelen. Daarnaast heeft het EPD ertoe bijgedragen dat het multidisciplinaire karakter van het preventieprogramma niet beperkt is tot een fysiek samenzijn, maar dat in een virtuele omgeving met dezelfde gegevens op diverse plekken gewerkt kan worden. Voorts is vastgesteld dat, ten tijde van het afsluiten van het project, bin-

werken met een toetsenbord en beeldscherm niet ‘patiëntvriendelijk’ is. De verwerking van het EPD is mogelijk iets langer, echter niet substantieel langer dan het gebruik van de papieren variant. Observatie van de specialist in een vergelijkbare papieren dossier situatie laat zien dat het schrijven in de status een gelijksoortige situatie ontstaat als het vastleggen van gegevens in de elektronische status. Hierdoor is wellicht technisch gezien ‘patiëntvriendelijkheid’ geen issue, maar zolang de specialist dit anders ervaart is een lange weg, om te komen tot een volledig papierloos dossier, onvermijdelijk. Gedurende de eerste fase van het AVNS project en tijdens de uitrol zijn evaluatiegesprekken met diverse specialisten gehouden waarbij meerdere op- en aanmerkingen gemaakt zijn over het gebruik van het EPD. Opvallend hierbij is dat zodra eventueel gewenste oplossingen voortkomend uit deze gesprekken gerealiseerd waren er andere aspecten werden aangevoerd

Update van de ervaringen na de invoering van een multidisciplinair Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) in het UMC Utrecht

nen het UMC Utrecht de medisch specialisten die werkzaam zijn binnen het Vasculair preventieprogramma nog niet massaal met het EPD werkten. Besloten is om de maanden november 2003 tot en met mei 2004 te gebruiken voor verdere ‘uitrol’ van het systeem, vooral gericht op het gebruik door de medisch specialisten. Halverwege de maand mei 2004 komt de stuurgroep in een finale bijeenkomst bijeen om deze uitrol te evalueren.

Uitrol Medisch specialisten hebben vooraf kunnen aangegeven welke wensen en mogelijkheden noodzakelijk waren voor een verder gebruik op de diverse poliklinieken. Na realisatie van de meest belangrijke aspecten is voor het instrueren van specialisten gekozen voor een individuele benadering. Hiertoe is tijdens daadwerkelijke polikliniekbezoeken meegekeken met de specialist en de tools en mogelijkheden van het EPD zijn toegelicht. Tijdens deze sessies bleek reeds dat niet alleen de technische (on)mogelijkheden een rol van betekenis spelen. Vooral het aanpassen van de werkwijze van de specialist door de invoering van het EPD leidt tot een moeilijk te overbruggen weerstand. Een deel van deze houding is wellicht toe te schrijven aan het niet geheel bekend zijn met automatisering in het algemeen, een aantal specialisten geeft daarnaast aan dat de gewijzigde werkwijze een te grote impact heeft op de doorlooptijd van het spreekuur. Een aantal specialisten is van mening dat het constant moeten

waarom het systeem niet zou voldoen in een poliklinische setting. Verdere analyse heeft laten zien dat naast de techniek de omstandigheden als een belemmerende factor naar voren kwamen. Overigens is binnen de medisch specialistengroep een onderscheid waarneembaar tussen diverse specialismen. Internisten zijn van huis uit meer informatieverzamelaars en daarom in opzet meer gemotiveerd om met een (vorm van) EPD te werken. Het EPD is ontwikkeld binnen het multidisciplinair Vasculair preventieprogramma. Het betreft hier een virtueel programma dat in samenwerking tussen zes grote divisies tot stand is gekomen. Hierdoor wordt hiërarchische aansturing van medisch specialisten (mocht dit al mogelijk zijn) bemoeilijkt. Een tweede belemmering is de wijze waarop het werk van specialisten georganiseerd is. Het werken in vooraf vastgestelde protocollen en passend binnen een bepaald stramien is in vergelijking met bijvoorbeeld het werk van verpleegkundige geheel anders. Specialisten zijn gewend om reeds vanaf de opleiding af volledig zelfstandig en volgens een door de jaren heen ontwikkelde systematiek te functioneren. Iedere verandering in dit proces, zowel inhoudelijk als logistiek / organisatorisch, heeft een enorme impact. Overigens is hierin de afgelopen jaren reeds behoorlijke vooruitgang geboekt.

Conclusie en toekomst Zoals reeds eerder geconstateerd is het ontwikkelde EPD uitermate succesvol gebleken in 9

de werkprocessen van de diverse ondersteunende beroepsgroepen (verpleegkundige / secretaresse / administratief medewerker). Voorts is door middel van het EPD een vorm van ketenzorg gecreëerd (patiënt – secretaresse / doktersassistente / specialist) en is een aanvang gemaakt met integratie van zorg en wetenschap. Introductie van het EPD heeft gezorgd voor meer uniformiteit in diagnostiek en behandeling en het EPD draagt bij aan onderwijs aan assistenten in opleiding tot een deel van de medisch specialisten (zowel wat vorm als inhoud betreft). Echter, de huidige cultuur en omstandigheden van een groot deel van de medisch specialisten betrokken bij het Vasculair preventieprogramma in het UMC Utrecht zijn vooralsnog niet toe aan een totale overgang van papieren naar digitale statusvoering. Dit geldt met name voor een gedeelte van de oudere generatie specialisten die niet in de 'digitale wereld' is grootgebracht. Dit laat onverlet dat verdere uitrol van het EPD nog steeds zeer gewenst is.

Om in de nabije toekomst grotere groepen medisch specialisten een polikliniekspreekuur met een EPD te laten verwerken kan in het algemeen gesteld worden dat aan een aantal essentiële randvoorwaarden zal moeten worden voldaan. - Een zo optimaal mogelijke infrastructuur met daaraan gekoppeld een zeer hoog gebruikersgemak, eenvoudige inlogprocedures, goede systeemperformance en een hoge mate van stabiliteit van het systeem. - Technici die EPD’s ontwikkelen zouden niet de illusie moeten hebben dat in het te ontwikkelen systeem de werkwijze (lees denkpatroon) van specialisten nagebouwd zou moet worden. Simplisme zal eerder leiden tot acceptatie van een systeem dan eventuele complexe, moeilijk te hanteren systemen. Een muisklik voor een automatiseerder is per definitie niet gelijk aan een muisklik voor een medisch specialist. - Specialisten zullen moeten gaan inzien dat het werken met een toetsenbord en beeldscherm niet wezenlijk anders of minder vriendelijk is dan de huidige werkwijze. - Het hiërarchisch aansturen van het gebruik van een EPD door specialisten in combinatie met voorbeeldgedrag zal een positieve invloed hebben op overige specialisten en assistenten. - Een verdergaande omgang met en gebruik van digitale systemen door vooral de laatste generaties medisch specialisten die steeds beter en meer vertrouwd zijn met een digitale werkomgeving. - Een verdere integratie van de diverse deelsystemen (DBC’s, planningssystemen, etc.) in een EPD gekoppeld aan een geoptimaliseerd ZIS zal het gebruikersgemak positief beïnvloeden en wellicht leiden tot een substantiële tijdwinst voor de specialist. Indien bijvoorbeeld vanuit de invoer van gegevens door de specialist het systeem automatisch een DBC zou kunnen registreren is de winwin situatie volmaakt. Het project AVNS in het UMC Utrecht is er in geslaagd een operationeel EPD te ontwikkelen dat voldoet aan de vooraf gestelde eisen en normen en dat bijdraagt aan het optimaliseren en verhogen van de kwaliteit van de behandeling van multidisciplinaire vaatpatiënten.

■

10 116 JUNI 2004

MARTIN HIJDRA, Afdelingsmanager Spoedeisende Hulp, Reinier de Graaf Groep

DIGITALE ORDE IN

11

Maken van een keuze Binnen een multidisciplinaire werkgroep, waarin specialisten, management en de afdeling automatisering vertegenwoordigd waren, werden voorwaarden en criteria voor het programma gedefinieerd. In de hier opvolgende zoektocht op de Nederlandse markt werd al snel duidelijk dat er geen beproefd concept was dat aan de gestelde eisen voldeed. Dit leidde ertoe dat wij ons gezichtsveld zijn gaan verbreden buiten de landsgrenzen en in België terechtkwamen. In Antwerpen was een SEH met een geautomatiseerd programma, wat zij samen met een automatiseringsbedrijf hadden ontwikkeld. Dit programma, EcareED, was zodanig uitontwikkeld dat zij hiermee de markt op konden. Een bezoek aan België, waar wij konden aanschouwen hoe het programma in werkelijkheid werkte, bood genoeg redenen om ons verder te oriënteren op Ecare. Tijdens de demonstratie werd duidelijk dat het programma ook daadwerkelijk door artsen en verpleegkundigen op de SEH ontwikkeld was. Het voldeed niet alleen aan de door ons gestelde eisen, we werden geconfronteerd met functionaliteit die wij nog niet eens bedacht hadden. Het programma had de potentie om de hele SEH ‘paperless’ te maken.

Wat is Ecare Ecare is een specifieke toepassing voor de SEH en heeft 4 functionele componenten in zich: - logistieke ondersteuning; - registratie van patientengegevens; - orderverwerking; - managementinformatie; Iedereen die wel eens op een SEH heeft gewerkt, kent het gegeven dat er de hele dag gezocht wordt; 'waar is de patiënt', 'is de foto al klaar', 'zijn de uitslagen al binnen', 'wie zorgt er voor de patiënt', 'waar is het ponskaartje……'. Allemaal vragen waar EcareED in één oogopslag een antwoord op geeft. Dit geeft niet alleen meer overzicht in het hectische proces van de SEH, maar ook meer rust. Logistiek biedt het programma een totaaloverzicht op de afdeling, waarbij je in één oogopslag ziet wie er op je afdeling ligt, wie er in de wachtkamer zit of wie tijdelijk van de afdeling af is. Van al deze patiënten kan je zien wat hun klacht, leeftijd en geslacht is, welk specialisme betrokken is en, aan de hand van een kleurenbalk, in welke fase van zijn traject op de SEH hij/zij zich bevindt. Tevens zie je welke personen er voor de patiënt zorgen. Wat betreft de registratie functioneert Ecare als een volwaardig Elektronisch Patiënten Dossier. Aan de poort worden de aan het ZIS gekoppelde patiëntengegevens geïmporteerd, waardoor vervolgens diverse triage-protocollen in het programma beschikbaar zijn. Zowel de verpleegkundige rapportage als de bevindingen van de arts worden ingegeven in het programma. De vitale functies en andere verpleegkundige observaties (CCS, pupilcontrole, sat, enz.) worden ingegeven en de arts noteert anamnese, lichamelijk onderzoek en behandeling. De regi12 116 JUNI 2004

stratie van DBC-codes, verrichtingen en diagnoses vindt plaats binnen het patiëntendossier in Ecare. Deze gegevens worden samengevoegd in een huisartsenbrief en een digitaal dossier. De financiële parameters kunnen direct worden gekoppeld aan de financiële administratie. Het programma biedt ook de mogelijkheid van orderverwerking. Laboratorium en röntgenaanvragen worden vanuit het patientendossier elektronisch verzonden. De uitslagen worden vervolgens weer in het systeem geïmporteerd en zijn te bekijken. In de praktijk betekent het dat wij een röntgenaanvraag binnen Ecare plaatsen en vervolgens de foto als webaplicatie binnen het dossier van de patiënt kunnen bekijken. Verder is het mogelijk met diverse andere applicaties te communiceren door middel van directe koppeling of URL’s. Bij het afsluiten van het dossier van de patiënt wordt een aantal voorgeprogrammeerde checks uitgevoerd. Hier wordt ondermeer gekeken naar een aantal verplicht in te vullen zaken, zoals de NAW-gegevens, de DBC-code, een diagnose, de urgentiegraad, enzovoort. Als deze gegevens niet ingevoerd zijn, is de patiënt binnen Ecare niet te ontslaan. Dit waarborgt een complete gegevensset van elke patiënt, met zowel klinische als financiële gegevens. Door bovengenoemde punten beschikt de SEH over volledige en betrouwbare management informatie. Overzicht van doorlooptijden, patiëntenaantallen, soort verwijzingen en gegevens voor de traumaregistratie zijn met één druk op een knop voorhanden.

Implementatie Na aankoop en installatie op de server werd duidelijk dat er veel gedaan moest worden aan het ‘vernederlandsen’ van EcareED. Niet alleen taalkundig maar ook qua werkwijze en organisatie verschilt de verpleegkundige praktijk op de SEH tussen België en Nederland flink. Vervolgens kon gestart worden met het daadwerkelijke implementatietraject. Het bleek dat Ecare niet alleen een interne conversie zou betekenen, maar dat bijna alle afdelingen in het ziekenhuis ermee te maken zouden krijgen. Door de digitale output werd de SEH een ‘digitale eend in de papieren bijt’. Afstemming over communicatie, samenwerking en demonstraties aan andere afdelingen hebben derhalve veel tijd in beslag genomen. Voordeel van het invoeren van dit digitale pakket was wel dat het gehele administratieve proces herzien werd op efficiëntie en noodzakelijkheid. Het bleek bijvoorbeeld dat er formulieren verzonden werden aan afdelingen die er niets mee deden. Tevens ontstond er door een relatieve beperking in de mogelijkheden een snelle herziening van administratieve procedures.

Personeel De enorme papierenstroom op onze SEH was een doorn in het oog van de SEH-medewerkers. Hoewel de hindernis die genomen moest worden om te komen tot digitale verslaglegging hoog was, is het traject erg meegevallen.

Scholing, training en een intuïtieve toepassing hebben er toe geleid dat de verpleegkundigen het werken met Ecare zich snel eigen hebben gemaakt. Anders ging het met de medici. De tijd voor scholing en training was zeer beperkt, de groep arts-assistenten groot en met hoog verloop. Daarbij komt dat de tijdsinvestering om te wennen aan een nieuwe vorm van verslaglegging niet altijd als prioriteit ervaren werd.

Winst Het vastleggen van gegevens in EcareED heeft in de aanvangsperiode veel tijd gekost. Hierin gaan de kosten voor de baten uit. Uiteindelijk, dit blijkt uit de eerste metingen, zal Ecare tijdwinst opleveren. In het kader van de wachttijden op de SEH is dit een belangrijk gegeven. Het financiële plaatje hangt af van wat er bij aanvang op de SEH aanwezig is aan hardware. De aanschafkosten van het programma plus de hardware als eenmalige kosten zijn vaak het struikelblok. De onderhoudskosten worden deels gecompenseerd door het wegvallen van papieren dossiers (drukkosten) en het toenemen van efficiëntie in registratie. Door de verplichting om binnen Ecare een aantal gegevens in te geven zal elke patiënt en elke handeling geregistreerd en dus ook gefactureerd worden. Door het wegvallen van alle formulieren en het logistieke overzicht bestaat er ook een ergonomische winst. Er wordt minder heen en weer gelopen op de afdeling wat, zeker in tijden van grote drukte op de afdeling, meer rust geeft.

Veiligheid Geautomatiseerde gegevensverwerking geeft ook nieuwe kansen waar het gaat om veiligere zorg in al zijn facetten. Zo bestaat de mogelijkheid aan een patiënt een definitieve opmerking te koppelen. Bij hernieuwd inschrijven van de patiënt zal deze opmerking naar voren komen. Hier kan men allergieën of urgente behandelvoorschriften voor de patiënt invoeren, maar ook attentie vragen voor bijvoorbeeld aggressief gedrag of een bestaande verdenking op kindermishandeling. Bij een aantal handelingen

14 116 JUNI 2004

kunnen attentieteksten gekoppeld worden. Hierbij kan men denken aan interactie van medicijnen of een vraag naar mogelijke zwangerschap bij een jonge vrouw die een röntgenonderzoek moet ondergaan.

Privacy Gebruik van het systeem is gekoppeld aan een chipcard waarmee ingelogd wordt. Dit is een persoonlijke kaart waar persoonsgegevens en bevoegdheden aan gekoppeld worden. Bevoegdheden zijn op diverse niveaus in te stellen en bepaalde acties zijn voorbehouden aan verpleegkundigen of artsen. Alle transacties binnen het systeem worden gelogd op tijd en naam waarbij altijd te achterhalen is wie verantwoordelijk is voor uitgevoerde handelingen. Van alle gegevens wordt twee keer per dag een backup gemaakt en extern opgeslagen. Op deze manier kan er maximaal een halve dag patiëntengegevens verloren gaan.

Samenvatting en conclusie Geautomatiseerde gegevensverwerking en digitale ondersteuning van de processen op de SEH zullen de komende jaren onontbeerlijk blijken. Op dit moment zijn er, in het kader van automatisering van afdelingsprocessen, nog weinig producten op de Nederlandse markt. Ecare, ontwikkeld door en op een SEH afdeling, is op dit moment het meest volwaardige pakket. Registratie, logistieke ondersteuning en orderverwerking komen hier samen in een applicatie die aansluit op het SEH-proces. Door intergratie van deze gegevens en de verplichting een aantal parameters in te geven ontstaat er overzichtelijke en complete managementinformatie. Tevens leent deze dataset zich uitstekend tot het verrichten van wetenschappelijk onderzoek. Implementatie van een digitale toepassing kan een moeizame en tijdrovende klus zijn. In een omgeving waar tijd een belangrijke factor speelt kan dit leiden tot weerstand en het uit het oog verliezen van de winst die te halen is. Concluderend heeft de digitalisatie van de SEH van de Reinier de Graaf Groep zowel in tijd, financiën, veiligheid en overzicht geleid tot flinke winst. Kosten zijn voor de baten uitgegaan. ■

EEN EPD IN DE ALGEMENE KINDERGENEESKUNDE EERSTE ERVARINGEN EN PRAKTISCHE TOEPASSING OP DE SPOEDEISENDE HULP

J. Roukema, Sophia kinderziekenhuis, afdeling Algemene Kindergeneeskunde, Rotterdam

IN 2002 VERSCHEEN MET ONDERSTEUNING VAN HET NATIONAAL ICT INSTITUUT IN DE ZORG (NICTIZ) HET INFORMATIEPLAN KINDERGENEESKUNDE VAN DE NEDERLANDSE VERENIGING VOOR KINDERGENEESKUNDE (NVK). DE NVK HEEFT HIERMEE EEN ZEER HOGE PRIORITEIT TOEGEKEND AAN DE TOTSTANDKOMING VAN EEN (KINDERGENEESKUNDIG) ELEKTRONISCH PATIËNTENDOSSIER (EPD). VEELAL OP KLEINE SCHAAL ZIJN ER INITIATIEVEN OM AAN DE VERSCHILLENDE ONDERDELEN VAN DIT KINDERGENEESKUNDIGE ‘EPD’ INVULLING TE GEVEN (DIABETESZORG, PRE- EN PERINATALE TRANSMURALE ZORG ETCETERA). IN VEEL ZIEKENHUIZEN WORDEN REEDS ALGEMENE ‘EPD-SYSTEMEN’ GEBRUIKT MET DAARIN ONDER MEER COMPONENTEN VOOR NASLAG VAN PATIËNTGEGEVENS ZOALS BRIEVEN, LABORATORIUMUITSLAGEN, RADIOLOGIEVERSLAGEN EN AFSPRAKEN. VOOR DE INVOER VAN PATIËNTGEGEVENS ZIJN ARTSEN ECHTER NOG ALTIJD AANGEWEZEN OP HET PAPIEREN DOSSIER. IN HET ERASMUSMC WORDT SINDS GERUIME TIJD GEWERKT AAN EEN EPD-APPLICATIE TER ONDERSTEUNING VAN DE VERSLAGLEGGING VAN ANAMNESE EN LICHAMELIJK ONDERZOEK (OPENSDE). IN HET SOPHIA KINDERZIEKENHUIS IS INMIDDELS ENIGE ERVARING OPGEDAAN MET HET GEBRUIK VAN OPENSDE OP DE POLIKLINIEK ALGEMENE KINDERGENEESKUNDE. TEVENS VINDT DE APPLICATIE ZIJN TOEPASSING OP DE AFDELING SPOEDEISENDE HULP IN DE VORM VAN BESLISSINGSONDERSTEUNING VOOR HET BELEID BIJ JONGE KINDEREN MET KOORTS.

H.A Moll, Sophia kinderziekenhuis, afdeling Algemene Kindergeneeskunde, Rotterdam

A.M. van Ginneken, Afdeling Medische Informatica, Erasmus MC, Rotterdam

15 15

OpenSDE

Figuur 1 OpenSDE gebruikersinterface. Links staat de boomstructuur. Het formulier aan de rechterzijde hoort bij het begrip dat in de boom geselecteerd is, en toont dus de beschrijvende begrippen van het lichamelijk onderzoek van het hart.

Eén van de belangrijkste onderdelen van een EPD is de component waarmee de gebruiker (arts) dagelijks werkt:die voor verslaglegging van anamnese en lichamelijk onderzoek. Voor het vastleggen van dit soort gegevens kan gebruik gemaakt worden van vrije tekst en/of van gestructureerde gegevensinvoer. Het gebruik van vrije tekst heeft als groot voordeel dat de gebruiker niet belemmerd wordt in zijn/haar expressievrijheid. Een groot nadeel is dat dergelijk ‘proza’ naast een betere beschikbaarheid en leesbaarheid geen evidente voordelen biedt ten opzichte van de huidige papieren patiëntendossiers. Het gebruik van gestructureerde gegevensinvoer lijkt echter een aantal extra voordelen te bieden: zo kan er gecontroleerd worden of bepaalde belangrijke gegevens zijn ingevoerd en of dit juist gebeurd is. Bovendien zijn de gegevens beter toegankelijk voor naslag en bieden gestructureerd opgeslagen gegevens mogelijkheden voor wetenschappelijk onderzoek en beslissingsondersteuning.1, 2 Om tot succesvolle implementatie te komen, moeten de nadelen die verbonden zijn aan het gebruik van een applicatie voor gestructureerde gegevensinvoer, zoals beperking van de expressievrijheid en tijdsverlies, gecompenseerd worden door de voordelen.

OpenSDE is door de afdeling Medische Informatica in het ErasmusMC ontwikkeld om met één systeem gestructureerde gegevensinvoer mogelijk te maken voor verschillende (sub)specialismen. Binnen elk specialisme maakt OpenSDE gebruik van een ‘boomstructuur’ van medische begrippen. Elk begrip in de boom correspondeert met een invoerformulier met daarop de mogelijkheden (i.e. de vertakkingen in de boom) voor beschrijving van dat begrip. Zo wordt het onderzoek van het hart beschreven door palpatie, percussie en auscultatie. Auscultatie van het hart wordt vervolgens beschreven door frequentie, ritme, harttonen en een eventuele souffle. Een souffle wordt weer beschreven door zijn luidheid, punctum maximum, fase in de hartcyclus en vorm. Tijdens de invoer van patiëntgegevens, toont de interface van OpenSDE aan de linkerzijde van het scherm de boomstructuur en aan de rechterzijde het standaard invoerformulier behorende bij het geselecteerde begrip in de boom met zijn ‘vertakkingen’ voor beschrijving van dat begrip (figuur 1). Aan elk begrip in de boom kan vrije tekst toegevoegd worden, zodat de gebruiker zo min mogelijk beperkt wordt in zijn/haar expressie. Tenslotte wordt linksboven in het scherm een overzicht getoond van de tot dan toe ingevoerde data, hetgeen voorkomt dat de gebruiker door de verschillende formulieren moet bladeren om te zien welke gegevens er zijn ingevoerd. Naast de standaard formulieren kunnen er persoonlijke formulieren gedefinieerd worden met geselecteerde knopen uit de boom, zodat de invoer van gegevens voor bepaalde problemen efficiënter wordt (figuur 2).

Praktische toepassing in de kindergeneeskunde Polikliniek

Figuur 2 OpenSDE met rechts een voorgedefinieerd formulier voor ‘maag-darm problemen’. Het formulier bevat begrippen die op verschillende plaatsen in de boom staan, i.t.t. een standaard formulier waar alle begrippen bij één tak horen. Deze formulieren kunnen naar wens van de gebruiker samengesteld worden. Linksboven worden de tot op het huidige moment ingevoerde gegevens getoond.

16

Kindergeneeskunde is een algemeen en breed specialisme. In 2000 is er gestart met het modelleren van een boomstructuur die de kinderarts in de gelegenheid stelt met behulp van OpenSDE de gegevens van een patiënt op de polikliniek algemene kindergeneeskunde gestructureerd vast te leggen. De ‘kindergeneeskunde boom’ telt inmiddels bijna 9000 begrippen/omschrijvers. Voor een breed specialisme als de kindergeneeskunde is het de uitdaging een complete boomstructuur te creëren welke intuïtief gerangschikt is en toch overzichtelijk en daarmee gebruiksvriendelijk blijft. Door middel van twee evaluatiestudies werd in kaart gebracht waar de knelpunten in het gebruik van OpenSDE zaten. Zo bleek tijdens de eerste evaluatie de boomstructuur niet altijd compleet en het lokaliseren van begrippen in de boom, de navigatie, lastig. Op basis van deze bevindingen werd de boomstructuur aangepast en en werden de begrippen op een logischer wijze gerangschikt. In de tweede studie kwam naar voren dat de boomstructuur zeer volledig was en dat de navigatie minder problemen opleverde. Het toevoegen van aanvullend commentaar was niet gebruiksvriendelijk genoeg en werd nu aangemerkt als grootste probleem. Hierop werden er bij verschillende begrippen in de boomstructuur expliciet vrije

tekst velden gemodelleerd, waardoor de gebruiker de mogelijkheid kreeg om in eigen woorden een begrip/bevinding te omschrijven zonder dat dit ten koste is gegaan van het actief aanbieden van voorgedefinieerde begrippen voor gestructureerd beschrijven. Begin 2004 is er een pilot-studie gedaan naar het gebruik van OpenSDE in de dagelijkse praktijk. Gedurende een periode van twee maanden was OpenSDE beschikbaar in de spreekkamers van de polikliniek algemene kindergeneeskunde. Twee kinderartsen en twee arts-assistenten kindergeneeskunde kregen een korte introductiecursus voor het gebruik van OpenSDE. Gedurende twee maanden documenteerden zij ieder de patiëntgegevens van 10 patiënten die zich op de polikliniek algemene kindergeneeskunde, voor het eerst en met een nieuw probleem presenteerden. Allereerst documenteerden zij de patiëntgegevens op reguliere wijze in het papieren dossier, meteen gevolgd door invoer van de patiëntgegevens met behulp van OpenSDE. De patiëntgegevens in papieren dossiers werden vervolgens ook door de andere drie artsen ingevoerd in OpenSDE. Tevens werden de gegevens uit het papieren dossier ingevoerd door ervaren gebruikers: dit dossier diende als referentiestandaard. Op deze manier was het mogelijk om de medische inhoud van de verschillende OpenSDE dossiers te vergelijken. De resultaten waren als volgt: - in OpenSDE werden méér gegevens ingevoerd na het zien van een patient dan in het papieren dossier, hetgeen aangeeft dat het gestructureerd aanbieden van beschrijvingsmogelijkheden resulteert in gedetailleerder beschrijven van bevindingen - vergelijking van de drie verschillende OpenSDE dossiers die gemaakt werden vanuit hetzelfde papieren dossier liet zien dat er een zeer grote mate van overeenkomst bestaat qua inhoud van de OpenSDE dossiers. Er bleken wel verschillen te zijn in de manier waarop gegevens ingevoerd werden, zo werd er regelmatig vrije tekst gebruikt in plaats van de gestructureerde mogelijkheden - gemiddeld hadden de artsen voor de eerste vijftien OpenSDE dossiers 26 minuten invoertijd nodig. Voor de tweede vijftien dossiers was dit nog maar 15 minuten. Er lijkt sprake te zijn van een leereffect in het gebruik van OpenSDE. Tenslotte werd er een vragenlijst gebruikt om de gebruikerservaringen met OpenSDE in kaart te brengen. De vragenlijst bestond uit vier verschillende onderwerpen: inhoud, lay-out, systeem en algemene opinie. De boomstructuur werd als (zeer)compleet beoordeeld hetgeen aangeeft dat de artsen hun bevindingen goed kwijt konden. Er bleek een duidelijke lay-out te bestaan: de opbouw van de interface, leesbaarheid van de karakters en navigatie mogelijkheden werden als goed tot zeer goed beoordeeld. Het systeem was betrouwbaar, eenvoudig te leren en de benodigde tijd voor het invoeren van de patiëntgegevens was acceptabel. De algemene opinie was dat OpenSDE zeer bruikbaar zou kunnen zijn in de dagelijkse praktijk.

Beslissingsondersteuning op de spoedeisende hulp In de medische praktijk heeft de opkomst van ‘evidence based medicine’ de afgelopen 10 jaar gezorgd voor de totstandkoming van protocollen voor de handelwijze bij velerlei medische problemen. Het grote probleem bij de naleving van protocollen is de beschikbaarheid ervan. Vaak zijn protocollen enkel beschikbaar op papier en soms worden ze gepubliceerd op een intranet. Het gebruik van geautomatiseerde beslissingsondersteuning voor de uitvoering van protocollen kan de kwaliteit van zorg verbeteren.3 In het Sophia Kinderziekenhuis is gedurende vele jaren onderzoek verricht naar jonge kinderen met koorts. Bij deze kinderen is het voor de arts vaak moeilijk om onderscheid te maken tussen onschuldige virale infecties en ernstiger bacteriële infecties. Op basis van het verrichte onderzoek is een predictiemodel tot stand gekomen waarmee op basis van anamnestische en klinische gegevens het risico op een bacteriële infectie adequaat ingeschat kan worden. Deze beslisregel die uit dit model is voortgekomen, is sinds november 2003 binnen OpenSDE beschikbaar op de spoedeisende hulp van het Sophia Kinderziekenhuis en wordt gebruikt door verpleegkundigen. De benodigde anamnestische en klinische gegevens worden weergegeven op een aangepast invoerformulier. (zie figuur 3) Na invoer van de vereiste gegevens krijgt de verpleegkundige een advies over het te volgen beleid: alvast laboratoriumonderzoek aanvragen of reguliere beoordeling door de dienstdoende arts. Door het gebruik van de beslisregel lijkt de wachttijd voor kinderen met koorts verkort te kunnen worden wanneer direct na aankomst op de SEH aanvullende diagnostiek ingezet kan worden. Momenteel wordt de toepassing van de beslisregel geëvalueerd in het kader van een doelmatigheidsonderzoek.

Figuur 3 OpenSDE interface voor de beslisregel voor kinderen met koorts. De beslisregel moet als zgn. ‘plug-in’ geactiveerd worden. Als alle vereiste gegevens zijn ingevoerd, verschijnt onder in beeld een advies over het te volgen beleid, in dit geval 'laboratorium onderzoek aanvragen'.

Conclusie OpenSDE stelt artsen in staat op gestructureerde wijze patiëntgegevens vast te leggen tijdens een poliklinisch contact. Het is mogelijk gebleken om voor het specialisme algemene kindergeneeskunde een specifiek elektronisch patiënten dossier te creëren met goede vooruitzichten wat betreft werkbaarheid. Momenteel bestaat er een succesvolle dagelijkse toepassing van beslissingsondersteuning binnen OpenSDE op de afdeling spoedeisende hulp: verpleegkundigen krijgen advies over het te volgen beleid bij jonge kinderen met koorts. De komende maanden wordt er een pilot gestart op de spoedeisende hulp waarbij de dienstdoende arts-assistenten OpenSDE, geïntegreerd met het EPD van het ErasmusMC, zullen gaan gebruiken voor de verslaglegging van anamnese en lichamelijk onderzoek. Omdat op de spoedeisende hulp een relatief klein aantal verschillende problemen voor een relatief groot aantal bezoeken zorgt, zullen voor deze problemen specifieke invoerformulieren samengesteld worden. ■

Referenties 1 Dick RS, Steen EB. The Computer-Based Patient Record: An Essential Technology for Health Care. Revised edition. National Academy Press, Washington DC 1997. 2 van Ginneken AM. The computerized patient record: balancing effort and benefit. International Journal of Medical Informatics 2002;65(2):97-119. 3 Hunt DL, Haynes RB, Hanna SE, Smith K. Effects of ComputerBased Clinical Decision Support Systems on Physician Performance and Patient Outcomes: A Systematic Review. JAMA 1998;280(15):1339-1346.

17

ziekenhuisbrede digitalisering I R .

J . W .

M E K E N K A M P ,

P a r t n e r

M e d i c a l P H I T ,

B u s s u m

Ziekenhuizen bereiden zich voor op de integratie van alle soorten beeldmateriaal in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Een ICT-architectuur waarin zowel de opslag als het bekijken van beelden goed zijn geregeld is het devies. Echter ….is dit nu al mogelijk? Slechts een derde van de Nederlandse ziekenhuizen kiest de komende paar jaar voor een PACS-leverancier . De rest heeft deze keuze al gemaakt. Voor de meeste ziekenhuizen die het afgelopen jaar een PACS-systeem hebben aangeschaft, is dit de eerste stap naar digitale opslag van beelden in het ziekenhuis. In dit artikel geven we enkele aanknopingspunten om ziekenhuisbrede beelddigitalisatie te realiseren. We hebben het in het vervolg dus over de digitalisering van alle soorten beelden in het ziekenhuis en niet enkel de digitalisering van bijvoorbeeld de papierstromen.

Voordelen digitalisering De voordelen van digitale opslag en het ter beschikking stellen van digitale beelden van de röntgenafdeling is onderzocht in het AMC door Prof. Dr. A.G.J. den Heeten c.s.. Buiten de kostenbesparingen op film en administratief personeel op de afdelingen, gaven de specialisten aan dat het een positief effect had op hun eigen tijdbesteding bij de voorbereiding van operaties en consulten, maar ook bij onderzoek en onderwijs. De digitalisering van röntgenbeelden bespaart de specialist gemiddeld 1,2 uur 18 116 JUNI 2004

per week (zie afbeelding 1). Zelfs nog meer bij de assistenten. Dit komt neer op een tijdsbesparing van ongeveer 1FTE per 30 specialisten. Maar bovenal zijn beelden nooit meer kwijt, altijd en overal oproepbaar en kost het geen tijd om alle informatie ter ondersteuning van de zorg ter beschikking te hebben. Van de ondervraagden in het onderzoek geeft 50% aan een betere en snellere diagnose te kunnen stellen vanwege de beschikbaarheid en de kwaliteit van de digitale beelden. Tevens wordt aangegeven dat het onderwijs er door verbetert.

Alle beelden via het Elektronisch Patiënten Dossier

Waarom ziekenhuisbrede digitalisering De elektronische opslag en beschikbaarstelling in een EPD van beelddata is vooral handig voor: artsen, assistenten en andere zorgverleners. Zij kunnen met ‘een druk op de knop’ alle informatie van een patiënt op elk moment en op elke plaats oproepen. Elektronische dossiers zijn veel sneller toegankelijk dan papieren dossiers. Ze zijn op ieder aangesloten beeldscherm overal te raadplegen. Daarnaast wordt centraal beheer ervan mogelijk en dus makkelijker. Bij een analyse van de opslagbehoefte van beelden wordt al snel duidelijk dat op heel veel plekken in het ziekenhuis beelden worden gegenereerd en op de afdeling zelf worden opgeslagen op CD’s, MOD’s, harde schijven, tapes en in het gunstigste geval op een centrale harde schijf. Kortom, een nachtmerrie voor de centrale beheersorganisatie. De beelden worden opgeslagen in een 'zelf ontwikkeld' systeem of in een systeem dat is gekocht bij een leverancier. De planning, de beelden en de verslagen worden allemaal in het afdelingsinfor-

matiesysteem opgeslagen op de server onder het bureau. Van koppelingen met het ZIS en back-up procedures om bij een crash de gegevens weer terug te halen, is meestal geen sprake. Bovendien is het onmogelijk om deze lokaal opgeslagen beelden in een EPD te integreren. Uit een onderzoek naar de opslagbehoefte in een Nederlands ziekenhuis blijkt dat niet alle disciplines evenveel opslagcapaciteit nodig hebben. De radiologieafdeling heeft de grootste opslagcapaciteit nodig, namelijk 50 tot 60% van de gehele opslagcapaciteit van het ziekenhuis. De zoals die in afbeelding 4 staat weergegeven is natuurlijk afhankelijk van het aantal en het soort digitale acquisitiesystemen in het ziekenhuis. Zo heeft een multislice CT en digitale mammografie veel opslagruimte nodig.

Architectuur Kijkend naar de architectuurlagen bij een ziekenhuisbrede benadering zijn er vier functieniveaus: 1 De beeldacquisitie op de afdeling 2 De afdelingslogistiek ondersteund door de 19

afdelingsinformatiesystemen 3 De opslag 4 De visualisatie

Beeldacquisitie Beelden worden gemaakt op verschillende plekken in het ziekenhuis. Vraag is: wat is een beeld? Een beeld is een aantal pixels in drie dimensies; namelijk hoogte maal breedte maal diepte (aantal grijs of kleurwaarden). Een beeld heeft een unieke naam en gekoppeld aan het beeld is er een hoeveelheid metadata in de header (gegevens over persoon, acquisitieapparatuur, onderzoek etcetera). Bovendien kan een beeld statisch of dynamisch van karakter zijn. Statisch zijn de thoraxfoto’s, dynamisch zijn de cardiologische beelden, maar ook streaming video uit de OK. De vraag is verder: zijn EEG’s en ECG’s ook beelden? Wij beschouwen als beelddata alle niet-textuele data die opgeslagen en ontsloten moeten worden. Beelden worden gemaakt en vervolgens verwerkt in een programma dat met het apparaat wordt meegeleverd. Belangrijk zijn het unieke karakter van het beeld en de metadata die erbij

Afbeelding 1 Tijdsbesparing per persoon per week, bron AMC 2004

116 JUNI 2004

Een beeld moet in ieder geval gekoppeld zijn aan de patiëntengegevens en idealiter een uniek onderzoeks- en beeldnummer kennen. In een radiologieafdeling is de standaard werkwijze dat patiëntgegevens vanuit het ZIS naar het RIS worden gestuurd. Een broker vertaalt deze HL7 berichten naar Dicom en stelt deze informatie per röntgensysteem ter beschikking via de standaard DICOM Modality Worklist (DMWL). Deze gegevens worden in het beeldgenererende apparaat (modaliteit) overgenomen, zodat overtypen niet meer nodig is en typefouten vermeden worden. De modaliteit maakt het beeld waarbij in de DICOM-header alle acquisitiegegevens worden toegevoegd aan de persoonsgegevens. Het beeld wordt verstuurd naar een PACS-database en opgeslagen in hetzelfde DICOM-formaat. DICOMviewers kunnen nu het beeld opvragen, tonen

Afbeelding 2 Allerlei soorten beelden die worden gegenereerd op verschillende afdelingen in een ziekenhuis

hoort. DICOM is een communicatiestandaard waarmee een standaard header toevoegt wordt aan pixeldata. Op deze manier kunnen deze beelden op een standaard manier worden opgeslagen, bekeken en bewerkt. Op radiologie, cardiologie en steeds meer andere afdelingen wordt deze standaard gebruikt. Toch zijn er nog een groot aantal afdelingen met apparatuur die geen DICOM beelden (objecten) kunnen sturen via DICOM STORE (service). Een voorbeeld is de afdeling medische fotografie die digitale beelden maakt en in JPEG-formaat 20

opslaat. Het voordeel van de JPEG standaard is dat vele (gratis) viewers de beelden kunnen tonen, maar metadata zijn niet toe te voegen. Het ontbreken van deze metadata maakt het zoeken naar een beeld op verschillende criteria lastig.

en bewerken. In veel gevallen wordt er buiten de afdeling radiologie NIET elektronisch gepland en/of elektronisch gegevens overgestuurd naar de modaliteit en NIET met DICOMbeelden gewerkt. Dus is er geen ontsluiting mogelijk in een EPD via een DICOM-viewer. Er zijn wel mogelijkheden om andere soorten beelden met generieke viewers te laten zien, maar de mogelijkheden en de beschikbare informatie over de beelden zal veelal minder zijn. In dit stroomdiagram staat hoe informatie over een onderzoek via een broker in een

modaliteit komt die vervolgens de beelden naar een opslagsysteem stuurt.

Afdelingsinformatiesystemen Op iedere afdeling waar men digitale beelden maakt en waar men volledig digitaal werkt, bestaan twee soorten informatiesystemen. Deze zijn eventueel in één verweven; het informatiesysteem dat de logistiek ondersteunt en het systeem dat het beeldverkeer regelt. In een radiologieafdeling hebben we het dan over respectievelijk het RIS of Radiologie Informatiesysteem en het PACS dat de beeldopslag en het bekijken regelt. In afbeelding 6 is weergegeven hoe informatie uit het ZIS en eventueel een decentraal ordermanagementsysteem in het Radiologie Informatiesysteem terecht komt. De broker stuurt de relevante gegevens naar de modaliteit en de gemaakte beelden komen vervolgens in het PACS terecht. De webviewer laat de beelden in het EPD zien. In het algemeen gebruiken de Informatiesystemen HL7 voor het berichtenverkeer en de beeldsystemen DICOM. Het

Afbeelding 3 Vier niveaus: van opslag tot visualisatie

Afbeelding 6 Gegevens komen automatisch van het ene systeem in het andere. Overtypen is dus niet nodig

Visualisatie Beelden worden gemaakt om direct te gebruiken ter ondersteuning van de therapie (bijvoorbeeld bij interventies) of ter ondersteuning van de diagnose. Beelden worden dan 'live' bekeken of opgeslagen om later te bekijken en eventueel te bewerken. We onderscheiden twee niveaus van beeldvisualisatie: diagnostische en referentie. In een diagnostisch domein zijn beeldkwaliteit, resolutie, beeldbewerkingsmogelijkheden van veel groter belang dan bij referentie. Bij beelden die ter referentie worden bekeken, is vaak een verslag bijgevoegd. Daarom zie je dat er speciale bekijkstations zijn die op de afdeling zelf staan waar veel toeters en bellen op zitten. De trend in het bekijken van referentie beelden is dat het volledig is geïntegreerd in een EPD. Webtechnologie en compressie zijn hierbij gemeengoed, wat ten goede komt aan de integratie en het beheer. Ook reduceert het de netwerkbelasting en dus de snelheid.

Opslag Het aantal terabytes dat in de toekomst nodig

Afbeelding 4 Koppelingen tussen ZIS/EPD en de afdelingsinformatiesystemen

Afbeelding 5 Stroomdiagram communicatie tussen afdelingssystemen De gestippelde pijl betekent: tekst en de gewone pijl: beeld

Afbeelding 7 Speciale bekijkstations op de afdeling en generieke viewers via het EPD

internationale initiatief Integrating the Healthcare Enterprise (IHE) houdt zich sinds een jaar of vijf bezig met het ontwerpen en testen van een blauwdruk waarbinnen allerlei informatiesystemen van verschillende leveranciers met elkaar kunnen communiceren. Daarbij wordt geen nieuwe communicatiestandaard ontwikkeld maar gebruik van bestaande standaarden zoals DICOM en HL7. IHE Nederland is sinds enkele maanden actief om het gebruik van deze standaarden ook in Nederland te propageren.

Afbeelding 8 Voorbeeld van een generieke viewer in een EPD

is, groeit enorm. In de grafiek van een Nederlands ziekenhuis is duidelijk te zien dat de behoefte explosief is gegroeid in de afgelopen paar jaar. En deze trend zet door vanwege de hogere resolutie van beelden, het aantal beelden en het aantal digitale modaliteiten. Op het moment worden digitale beelden veelal opgeslagen op de harde schijf van het afdelingsinformatiesyteem (zie afbeelding 10). Met de introductie van PACS denken veel ICTmanagers na over het gebruik van dit systeem 21

om ook andere NIET-radiologiebeelden op te slaan. Daarbij komen ze vaak twee problemen tegen: 1 Het PACS is alleen geschikt om DICOMbeelden op te slaan en te laten zien in de PACS-viewers 2 De opslag-hardware die is aangeschaft is niet schaalbaar genoeg om zowel andere applicatieservers aan te sluiten of om überhaupt gebruikt te worden voor andere applicaties. Nadenken over ziekenhuisbrede opslagsystemen loont de moeite in het kader van een grote investering in harde schijven ten behoeve van PACS. Daarom lopen er momenteel een aantal projecten in ziekenhuizen om een nieuw ontwerp te maken van de ICT-architectuur. Dit is een blauwdruk waarin zowel ziekenhuisbrede opslag van beelddata als de ontsluiting ervan binnen het EPD is te realiseren. (Zie afbeelding 11). Hierbij is de eis dat de kosten en beheerslast minimaal zijn. Nu zijn er een groot aantal afdelingsspecifieke systemen gemaakt en/of aangeschaft waarin heel veel functies zijn samengebracht. Bijvoorbeeld de functies planning van onderzoeken, acquisitie van beelden, opslag van beelden en verslaglegging. In deze informatie-eilanden is het voor de afdeling goed geregeld, maar koppelingen met het ZIS voor de gegevens (ADT berichten) en het EPD (ontsluiting van de verslagen en beelden) zijn er niet of matig. Bovendien zijn deze koppelingen veelal custom made en vergen veel tijd en geld in onderhoud en beheer. Toch is het verstandig om deze systemen te behouden want ze voldoen aan een grote behoefte van de afdeling zelf. Wel is het aan te bevelen om de koppelingen te standaardiseren en de opslag te consolideren in één centraal opslagsysteem. Dit centrale opslagsysteem bestaat uit hardware en software. De intelligentie van de software bepaalt de kracht van de oplossing.

Eisen aan centrale opslag Een centraal opslagsysteem moet voldoen aan een een groot aantal eisen. Zo moeten er servers met verschillende operatingsystemen kunnen worden aangesloten (Windows, Unix etc). Het moet schaalbaar zijn in terabytes. Het moet een hoge up-time hebben van 99,99%. Dus moet het er voor zorgen dat data op verschillende locaties en eventueel op verschillende media staan (bijvoorbeeld op harde schijven en tape). De datamigratie moet geautomatiseerd zijn. Ook over 10 of 30 jaar moeten er immers nog data ter beschikking staan. Dit wil zeggen dat het opslagsysteem de gegevens op een medium moet opslaan die over 10 jaar nog te lezen is. Op basis van criteria zoals opvraagfrequentie van de beelden kunnen beelden naar een goedkoper archiefmedium worden gekopieerd. In het geval dat die media obsolete dreigen te worden moeten ze automatisch worden gekopieerd naar een nieuw medium (disk). De voordelen van een goed opgebouwd centraal systeem zijn de lagere beheerslast en verder kunnen centrale back-up procedures worden gevolgd voor alle beelddata en databases.

Ook is het initieel en op termijn goedkoper om de benodigde terabytes aan te schaffen.

Conclusies Ziekenhuisbrede beelddigitalisering staat op de agenda van menig ziekenhuis. Met de dataexplosie van vandaag de dag is een centrale opslag van beelddata belangrijk om de opslag beheersbaar te krijgen en te houden. Ziekenhuisbrede opslag en ontsluiting van beelddata via een EPD is mogelijk maar nog niet gangbaar. Gebruik van standaarden in acquisitie van beelden, de opslag en het bekijken bevordert de realisatie van een ziekenhuisbreed systeem.

Over MedicalPHIT MedicalPHIT is een onafhanAfbeelding 9 Explosieve groei aan beeldopslagbehoefte in het ziekenhuis kelijk adviesbureau op het gebied van ICT in de Zorg. Het bureau adviseert en begeleidt ziekenhuizen van A tot Z bij de digitalisering. Van het voorbereiden van de keuze voor een leverancier tot en met de implementatie van de systemen. MedicalPHIT geeft eveneens advies over Elektronische Patiënten Dossiers (EPD) en extramurale zorgnetwerken. Deze netwerken zorgen voor Afbeelding 10 de beschikbaarheid van Vandaag zijn er veel deelsystemen met eigen opslagcapaciteit informatie bij diverse partijen in de zorgketen, zoals huisartsen, apothekers en specialisten in regionale ziekenhuizen. Ir. Hans Mekenkamp en Ir. Piet Hein Zwaal zijn de partners van MedicalPHIT. Beiden hebben ervaring opgedaan met IT-projecten en medische systemen bij leveranciers. Deze ervaring komt van pas bij de adviserende en sturende rol die zij vervullen in complexe digitaliseringsprojecten. Kijk op www.phit.nl voor informatie.

Kennis MedicalPHIT raadt ziekenhuizen aan zelf de kennis van standaarden DICOM en HL7 in huis te hebben. Zo kunnen ze controleren of leveranciers opleveren wat overeengekomen is, zelf koppelingen maken en eventuele problemen het hoofd bieden. Vandaar dat MedicalPHIT regelmatig cursussen organiseert over onder andere DICOM en HL7. Na het volgen van de twee- of Afbeelding 11 Morgen worden alle beelden centraal opgeslagen driedaagse cursus kunnen medewerkers zelfstandig de systemen koppelen en in de lucht houden. Trouwens, voor alle medewerkers Automatisering, Medische Techniek en Radiologie is kennis over digitalisering onmisbaar, want de ontwikkelingen op dit vakgebied volgen elkaar in rap tempo op. MedicalPHIT wil in de eredivisie blijven spelen en houdt daarom jaarlijks een congres waarop vooraanstaande sprekers aan het woord zijn.

■ 23

Telegeneeskunde (telemedicine) kan men ook wel geneeskunde op afstand noemen. TeleDermatologische consultatie (TDC) is een moderne toepassing hiervan en bij uitstek geschikt voor het specialisme dermatologie omdat het een visueel vak is1,2. Uit onderzoek blijkt TDC een zeer betrouwbare methode die kwalitatief vergeleken met een life consult gelijkwaardig is, mits goed en geprotocolleerd uitgevoerd3,4,5. Door patiënten wordt TDC als zeer plezierig ervaren6. Door de technologische vlucht met steeds toenemende mogelijkheden en de daarmee gepaard gaande sterke daling van de kosten in de informatie technologie zal deze vorm van geneeskunde een steeds belangrijker

ICT-ZORGMODULE TELEDERMATOLOGISCHE

Teledermatologisch Consultatie Centrum Nederland (TCCN) In 2000 ging het zorgvernieuwingsproject TeleDermatologische Consultatie (TDC) van start in ziekenhuis Nij Smellinghe, Drachte12. Doel van deze nieuwe vorm van zorg is het verhogen van de kwaliteit van dermatologische zorg in de eerste lijn en het daardoor verminderen van verwijzingen naar de 2e lijn. Vanaf 2000 deden er 29 Friese huisartsen en twee dermatologen aan dit project mee. In 2002 is voor de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) aan de hand van de ervaringen in dit zorgvernieuwingsproject en het hierbij gebruikte protocol omgezet in een handboek voor TDC13,14. Het Teledermatologisch Consultatie Centrum Nederland (TCCN) is in 2003 opgericht als een non profit stichting. Het doel van deze stichting is om via gebruik van moderne telecommunicatietechnieken de dermatologische patiëntenzorg in het algemeen te bevorderen en in het 24 116 JUNI 2004

plek innemen, vooral in de eerste lijnsgeneeskunde. Onder patiënten is er een toenemende vraag naar dermatologische hulp: in Engeland is er in de laatste decade sprake van een stijging van 50% in dermatologische verwijzingen7. Dermatologische problemen maken 20% uit van de consulten in de huisartspraktijk en staan daarmee van alle medische specialismen op de eerste plaats. Het aantal nieuwe verwijzingen naar de dermatoloog bedraagt de laatste jaren 35 per 1000 bij de huisarts ingeschreven patiënten8,9. Door moderne technologische ontwikkelingen in netwerken, digitale fotografie en ICT mogelijkheden, is de teledermatologie één van de meest nuttige en innovatieve ontwikkelingen in de gezondheidszorg10,11. bijzonder de dermatologische zorg in de eerste lijn door samenwerking met die eerste lijn (ketenzorg).. Het TCCN verzorgt en garandeert alle praktische ondersteuning zoals helpdesk, scholing, optimalisering en professionaliseren van de software, beveiliging, kwaliteitsbewaking, monitoring van de voortgang van het TDC waarbij de aanvrager binnen drie werkdagen antwoord heeft en de financiële afrekening van de TDC zorg. De zorgverzekeraar koopt, nu nog vaak indirect via een ziekenhuis, bij TCCN teleconsulten in. Voor alle partijen blijkt dit een uitstekende oplossing omdat het zorgproces helder en decentraal is en de organisatie vanuit

R. J. DA MS TRA , A F DE LIN G DE RMA T OLO GI E E N FL EBO LOG IE ZI E KE NH UIS N IJ SME LLI NG HE , DRA CH T EN A. K NO L, HU ISART S, GRO NI NG E N TH .W. VAN DE N AKK ER, AF DE LIN G DE RMAT OLO GI E E N FL EBO LOG IE , H AAG LAND EN Z IE K EN HU IS, D E N H AAG J. DE H AA N , AF D ELI NG H UI SA RTS G EN E ES KUN DE RI JKS UNI VE RSI TE IT GRO NIN GE N

één centraal punt plaats vindt. Bij een geprotocolleerde aanvraag van een TDC stuurt de huisarts na inloggen in het webbased netwerk van TCCN drie digitale foto’s en een standaard anamneseformulier naar de teledermatoloog. Het anamnese formulier bevatte onder andere aanvullende informatie over de patiënt, de vraagstelling en werkdiagnose van de aanvragende huisarts. Het antwoordformulier bevat gegevens rond diagnose, therapeutisch advies,

C ON SULTATI E

PROEFPROJECT NAAR REGULIERE ZORG

tijdsmeting en kwaliteitsbeoordeling van het TDC. Tenslotte beantwoordt de huisarts een kwaliteitslijst ter beoordeling van de invloed van het antwoord van het TDC op de behandeling van de patiënt. De opzet en methodiek van TCCN heeft in 2003 de Electronic highway Platform Nederland (EPN) telemedicine prijs gewonnen en is recent beloond met de Spider Award 2004. TCCN biedt de methodiek en organisatie voor geprotocolleerde teledermatologische consultatie aan tussen huisarts en dermatoloog waar ook in Nederland waarmee de kwaliteit van dermatologische zorg in de eerste lijn verbetert en de groei van de verwijzingen afneemt. De werkwijze van TCCN voldoet aan alle voorwaarden ten aanzien van veiligheid, dataopslag en privacy regelgeving. Ten aanzien van beroepsaansprakelijkheid lijkt het TDC erg op andere vormen van 'advies op afstand' zoals een telefonisch consult waarbij de huisarts de hoofdbehandelaar is en blijft. TCCN heeft zich zeer ingespannen om de communicatie van adequate beveiligingsvoorziening te voorzien. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van een server-gebonden SSL (HTTPS) certificaat volgens de X.509 standaard (Public Key Infrastructure, PKI). TCCN beschikt over een dedicated server met RAED 5 backup faciliteiten. De software maakt gebruik van SQL (Structured Query Language) databases die geschikt zijn om data te exporteren naar derden zoals een Huisartsen Informatie Systeem (HIS), Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS) of een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Doordat er centrale hosting plaatsvindt, kunnen alle deelnemers met behulp van elke willekeurige Internet PC altijd over de eigen consulten en eigen gegevens beschikken.

( TDC ) VAN

Resultaten Gedurende het TDC 2000 project zijn 823 consulten verricht. De gegevens van 437 patiënten tussen november 2000 en november 2002 zijn geanalyseerd . . Voor de dermatoloog was lag dit tussen de 91.5% en 99.5%.van de consulten goed beoordeelbaar. De leeftijdsopbouw liet relatief meer oudere patiënten zien, die zo d.m.v. TDC een reis naar het ziekenhuis uitspaarden. Van de 437 consulten ingestuurd door de huisarts ging het in 88,7% van de gevallen om een vraagstelling naar een diagnose en/of therapievoorstel. Bij 94.7% van de consulten werd er door de dermatoloog een diagnose gesteld. In 78.8% van de TDC antwoorden was de dermatoloog zeker tot zeer zeker van zijn diagnose. Bij 92.9% van de consulten werd het voorgestelde therapieadvies van de dermatoloog door de huisarts opgevolgd, . In 60.4% van de gevallen veranderde het TDC advies het beleid van de huisarts substantieel. Door het toepassen van TDC zijn veel verwijzingen naar de tweede lijn uitgespaard. Indien er geen mogelijkheid van TDC was geweest, had de huisarts bij 67.5% van 25

Bron 1

2

3

4

5

6

7

8 9 10

11

12

13

14

15

16

Akker ThW van den, Reker C, Knol A, Post J, Wilberink J, Veen JPW van der. Teledermatology as a tool for communication between general practioner and dermatologist. J Telemed Telecare. 2001;7(4):193-8. Collins K, Nicolson P, Bown I, Walters S. General practitioners’ perceptions of store-and-foreward teledermatology. J. Telemed Telecare 2000; 6: 50-3 Whited JD, Hall RP et al. Reliability and accuracy of dermatologists’ clinicbased and digital image consultations. J Am Acad Dermatol 1999; 41: 693-702 WA, Houston MS, Calobrisi SD, Drage LA, McEvoy MT. Assessment of the accuracy of low-cost store-and-foreward teledermatology consultation. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 776-83. Lowitt MH, Kessler II, Kauffman CL, et al. Teledermatology and in-person examinations: a comparison of patient and physician perceptions and diagnostic agreement. Arch Dermatol 1998; 134: 471-6 Loane MA, Bloomer SE, Corbett R et al. Patient satisfaction with realtime teledermatology in Northern Ireland. J Telemed Telecare 1998; 4: 36-40 Eedy DJ. Wootton R. Teledermatology: a review. Brit J Dermatol 2001: 144: 696-7. Timmers AP, Een deskundig alternatief. Medisch Contact 2002: 46 Jaarrapport LINH 2000 Wootton R, Oakley AMM. Teledermatology 1st editie, Londen: Royal Society of medicine press Ltd, 2002 Knol A, Damstra RJ, van den Akker TW, de Haan J. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004: 14;148(7):314-8. Damstra RJ, Groot de LJ. Zorgvernieuwingsproject Teledermatologie in Friesland 2000. Damstra RJ, Akker van der ThW. Teledermatolgische consultatie in Nederland; tweede lijns expertise in de eerste lijn: een praktische handleiding. Ned tijdschr dermatol Venerol. 2002(12);10:373-77 Damstra RJ, Akker van der ThW. Werkboek teledermatologische consultatie. Digitale communicatie tussen huisarts en dermatoloog in Nederland. Ned Tijdschr. Dermatol. Venereol. 2002(12);10:379-87 Sebens Anne Marie, de Haan J. Het consult Dermatologie op afstand in de huisartspraktijk,een zorgvernieuwingsproject. Een verslag van 437 consulten. Stageverslag in het kader van de wetenschappelijke stage in de opleiding tot huisarts aan de Huisartsopleiding Groningen 2003 Whitten PS, Mair FS, Haycox A, Systematic review of cost effectiveness studies of telemedicine interventions. Br Med J 2002: 324: 1434-7.

26 116 JUNI 2004

deze TDC consulten de patiënt verwezen naar het spreekuur van de dermatoloog., De dermatologen waren in 61.9% van mening dat, als TDC zou ontbreken, de patiënt verwezen had moeten worden. Vanuit het oogpunt van continue medische educatie (CME) geven huisartsen in dit onderzoek aan 90% van de consulten als leerzaam te ervaren.

Beschouwing Het consult op afstand is veelbelovend. Voor alle betrokkenen, patiënten, artsen maar ook zorgverzekeraars en ziekenhuizen zijn er grote voordelen. Voor de patiënt zijn er voordelen zoals: 1 snellere en een meer adequate diagnose; 2 sneller en een meer adequaat therapieadvies waardoor minder morbiditeit; 3 besparing reistijd, reiskosten en parkeerkosten; 4 wegvallen van wachttijden voor de patiënt in de polikliniek dermatologie; 5 wegvallen van de toegangstijd tot dermatoloog; 6 geen/ minder arbeidsverzuim; 7 toename van vertrouwen in de kwaliteit van dermatologische zorg door de huisarts. Bij de voordelen voor de huisarts en de dermatoloog valt vooral te denken aan: 1 kwaliteitsverbetering van de dermatologische patiëntenzorg; 2 het leveren van een bijdrage aan continue medische educatie van de huisarts; 3 Een selectie van patiënten 'voor de poort', waardoor er een gerichtere verwijzing / directe behandeling kan plaats vinden. Van ziekenhuizen waarvan hun afdeling/vakgroep dermatologie participeert in deze moderne, nieuwe TDC-ontwikkeling waarbij een landelijk, door de beroepsgroep opgesteld handboek wordt gehanteerd, hebben een positieve uitstraling zonder dat er investeringen hoeven te worden gedaan in kostbare ICT oplossingen of het opzetten van een dure eigen TDC organisatie. Deelname aan het TDC project is goed voor de kwaliteit van de dermatologische zorg in de eerste lijn en de ketenzorg in de regio van het betreffende ziekenhuis. Daardoor draagt deze TDC module bij aan een positieve uitstraling naar huisartsen en patiënten en zal de samenwerking tussen eerste en tweede lijn het adhaerentiegebied versterken. Tja … als alle ziekenhuizen hiertoe overgaan is het concurrentievoordeel natuurlijk weer verdwenen. Indien een patiënt toch naar het ziekenhuis wordt verwezen, kunnen de data van het TDC eenvoudig naar het ZIS worden geëxporteerd. Door het uitvoeren van TDC’s zullen de kosten van dermatologische zorg minder snel groeien omdat 65% van de TDC’s een verwijzing uitspaart. Doordat TDC ook drempelverlagend werkt is bij 35% een TDC uitgevoerd bij patiënten die initieel niet verwezen zouden zijn. Voor deze patienten is is in ieder geval de kwaliteit van zorg verbeterd. Onderzoek wordt verricht

naar de doelmatigheidseffecten op langere termijn. In dit verband moet worden opgemerkt dat TDC naast een doelmatigheidsproject ook heel sterk een kwaliteitsverbeterend project is. Voor de zorgverzekeraar zal de verhoogde kwaliteit van zorg voor haar verzekerden door een betere samenwerking tussen de hulpverleners van de eerste en tweede lijn ook erg aanspreken. In de literatuur is vooral gekeken naar het kostenaspect van een TDC indien de patiënt grote geografische afstanden moet afleggen voor een dermatologisch consult . In een dichtbevolkt land als Nederland speelt de afstand in kilometers, behoudens dan bij de waddeneilanden en plattelandsgebieden, slechts een relatieve rol. Echter, file- en parkeerproblemen, wachtlijsten en de wachttijden in het ziekenhuis zijn wel tijdrovend en worden uitgespaard met TDC. Dit leidt tot minder arbeidsverzuim en minder tijdsverlies voor een specialistisch consult.. Gezien de positieve effecten van TDC heeft TCCN een zorgprofiel opgezet voor TDC. Hiermee is het mogelijk dat een Diagnose Behandel combinatie (DBC) prijs wordt vastgesteld voor een TDC via de TDC zorgmodule van het Teledermatologisch Consultatie Centrum Nederland (TCCN). Hiermee kunnen in de toekomst zorgverzekeraars verantwoorde en kwalitatief hoogstaande TDC’s inkopen ten behoeve van hun verzekerden. Zolang er nog geen financiering via een DBC mogelijk is kunnen TDC’s bekostigd worden uit zorgvernieuwingsgelden, flexizorg of innovatie-fondsen of AWBZ gelden (verpleeghuizen) waarbij elk ziekenhuis zelf ervaring kan opdoen met deze nieuwe zorgvorm. Gezien de relatief lage kosten van TDC en de grote bijdrage aan de kwaliteit van patiëntenzorg, moet het mogelijk zijn projectfinanciering te realiseren.

Conclusie TeleDermatologische Consultatie (TDC) is als transmuraal zorgproces een aanwinst voor huisartsen en verpleeghuisartsen om de kwaliteit van de dermatologische zorg in de 1e lijn te vergroten en reis-en wachttijd voor de patiënten weg te nemen. Uit dit onderzoek blijkt dat TCCN concept met dit TDC protocol een kwaliteitsverbetering van de dermatologische zorg in de 1e lijn betekent en daarnaast spaart TDC tot 65% een verwijzingen naar de 2e lijn uit. Dit heeft een gunstig effect op de wachtlijsten en op de kosten gepaard gaande met een verwijzing naar de tweede lijn. Het Teledermatologisch Consultatie Centrum Nederland (TCCN) is een expertise centrum dat het gehele zorgproces van een TDC organiseert en uitvoert via een transparant en efficiënt systeem dat zeer grootschalig is toe te passen. Per juni 2004 wordt er al door 15 dermatologen, 130 (verpleeg)huisartsen in 7 ziekenhuizen met TCCN gewerkt. Door data-analyse en wetenschappelijk onderzoek vindt er een constante kwaliteitsverbetering plaats. Hierdoor is deze methode zeer geschikt om TDC als reguliere zorg uit te voeren in iedere regio in Nederland.

■

Voor nadere informatie kunt u raadplegen: www.teleconsultatie.nl

Patiënten met een klacht van het maagen/of darmstelsel ondergaan meestal een endoscopisch onderzoek. In Nederland worden per jaar ongeveer 400.000 onderzoeken van de maag, darmen en galwegen verricht. Met behulp van deze endoscopische onderzoeken kunnen afwijkingen aan maag, darmen en galwegen vastgesteld worden. Regelmatig hebben de bevindingen tijdens een dergelijk onderzoek belangrijke consequenties voor het verdere beleid bij een patiënt, bijvoorbeeld het geven van medicijnen bij een maagulcus of het voorstellen van een operatie bij een maligne proces. De endoscopist maakt van dit onderzoek een verslag voor de verwijzer. Er bestaat op dit moment geen uniformiteit van verslaglegging. De verslagen variëren van een kort geschreven of gedicteerd verslag tot een computerverslag. Het handgeschreven of gedicteerde verslag kan bestaan uit enkele bevindingen en een conclusie of een uitgebreid verslag waarin alle belangrijke gegevens verwerkt zijn. Een gedicteerd verslag moet na het uittypen nog gecorrigeerd en ondertekend worden. Soms geeft dit een vertraging van enkele dagen alvorens het verslag verstuurd wordt. De bevindingen van zowel het handgeschreven als het gedicteerde verslag zijn moeilijk automatisch in een database op te slaan. In Nederland, maar

computerverslaglegging in de

gastro enterologie

ook in het buitenland, wordt nog nauwelijks gebruik gemaakt van een computerverslag. Het spreekt voor zich dat een uniforme verslaglegging en codering van onderzoeken, een kwaliteitsverbetering van de zorg zou kunnen betekenen. De minimale vereisten waaraan een computerverslag van een endoscopie volgens ons aan moet voldoen, staan vermeld in tabel I (blz. 30). In het

S.A. MULDER, J.K. SOEKHOE, R.J.TH OUWENDIJK (FOTO), A fde ling Inte rne genee sk unde e n MDL, Ik azi a zie k enhuis, Rott erda m

Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam wordt sinds 1996 een computerprogramma voor verslaglegging (Endobase®) op de scopieafdeling gebruikt. Het softwareprogramma is ontwikkeld door Olympus Europa GmbH en Paes Nederland BV. Inmiddels gebruikt 20% van de Nederlandse z i ekenhuizen dit verslagleggingsysteem. Om een groter draagvlak voor dit systeem te realiseren werd een landelijke projectgroep TRANS-IT opgericht.

27

Projectgroep TRANS-IT Sinds 1998 bestaat een landelijke werkgroep TRANS-IT bestaande uit 7 ziekenhuizen ( 2 academische centra, UMCU en AMC, en 5 middelgrote ziekenhuizen: St. Elisabeth ziekenhuis te Tilburg, ziekenhuis Walcheren te Vlissingen, Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, Gooi Noord te Blaricum en het Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam.) die zich ten doel stellen een uniforme computerverslaglegging voor endoscopische bevindingen verder te ontwikkelen en te verbeteren. Alle TRANS-IT ziekenhuizen gebruiken hetzelfde verslagsysteem Endobase met de standaardverslagen en tekstblokken en gestructureerde data-invoer. Vanuit deze ziekenhuizen hebben minimaal twee gastro-enterologen permanent zitting in de TRANS-IT projectgroep. De voorzitter van deze projectgroep is Prof. Dr. G. van Berge Henegouwen, tevens is Dr. P. Fockens, voorzitter van de MDL vereniging, lid van de TRANSIT groep. De werkgroep komt regelmatig bij elkaar. Tijdens deze vergaderingen worden alle nieuwe ontwikkelingen en verbeteringen besproken. Binnen de werkgroep wordt voortdurend gewerkt aan de kwaliteit van de standaardverslagen en tekstblokken. Gebruikers van Endobase kunnen ook aanpassingen adviseren. Eventuele aanpassingen mogen alleen doorgevoerd worden indien de meerderheid van de TRANS-IT groep ermee instemt. Direct na acceptatie worden ze door Paes bij alle

Figuur 1 Opbouw standaardverslagen en tekstblokken

Figuur 3 Opbouw van een standaardverslag

28 116 MEI 2004

TRANS-IT ziekenhuizen, maar ook bij de gebruikers, remote control aangepast. Hierdoor blijft de noodzakelijke uniformiteit van verslaglegging gewaarborgd. In 2000 waren er in totaal 854 en in 2004 in totaal 2096 verslagen.

Manieren van verslaglegging Binnen het systeem is het mogelijk om op drie verschillende manieren een verslag te genereren. Ten eerste met behulp van standaardverslagen, waarbij een compleet verslag wordt gemaakt op basis van de keuze van een diagnose of een combinatie van diagnosen. Daarnaast is het mogelijk om via tekstblokken een verslag uit verschillende onderdelen op te bouwen. Met deze twee vormen kan ongeveer 70-80% van alle afwijkingen beschreven worden. Een verslagsysteem waarbij een database wordt gebruikt is alleen succesvol indien 100% van de bevindingen beschreven kan worden. Daarom is een derde manier, 'Minimal Standard Terminology' (MST)1, ontwikkeld om dit te bereiken. Hierbij wordt door middel van gestructureerde invoer gebaseerd op MST een verslag gemaakt.

Standaardverslagen Een standaardverslag is een compleet verslag op basis van een diagnose of een combinatie van diagnosen. Door een keuze te maken uit een lijst met diagnosen of vaak voorkomende

diagnosecombinaties wordt in één handeling een compleet verslag verkregen, waarin het totale onderzoek wordt beschreven met de afwijking in het specifieke deel van de tractus. In een standaardverslag van bijvoorbeeld een gastroscopie worden in één verslag zowel de oesofagus, maag, bulbus en duodenum beschreven. Momenteel bestaan er 416 standaardverslagen voor de hele tractus digestivus. Hiermee kan ruim 60% van alle endoscopische onderzoeken in een perifere kliniek worden beschreven.

Tekstblokken Een tekstblok beschrijft slechts een deel van het endoscopisch onderzoek. Net als bij de standaardverslagen zijn bij de tekstblokken verschillende keuzelijsten van diagnosen gemaakt, opgedeeld naar verschillende delen van de tractus digestivus. Door verschillende tekstblokken te combineren bouwt men een volledig verslag op. In het verslag van bijvoorbeeld een gastroscopie wordt een apart tekstblok voor oesofagus, maag, bulbus en duodenum en verrichting en advies gekozen. Het voordeel van tekstblokken is dat hiermee ook minder vaak voorkomende afwijkingen of combinaties van afwijkingen beschreven kunnen worden. Er moeten wel meer keuzen worden gemaakt om tot een totaal verslag te komen. Er zijn thans bijna 1680 tekstblokken geschreven, waarmee ongeveer 80% van alle onderzoeken kan worden verslagen.

Er wordt nog al eens gesuggereerd dat een computerverslag meer tijd kost dan de handgeschreven of gedicteerde endoscopische verslaglegging. Daarom hebben we in een drietal ziekenhuizen die respectievelijk een geschreven, een gedicteerd en een computerverslag (Endobase) gebruiken de tijdsduur van het maken van een endoscopieverslag bijgehouden. De resultaten van de drie verschillende ziekenhuizen werden onderling vergeleken waarbij allereerst gekeken werd naar de verschillen in tijd om een verslag te maken. In totaal werden 816 scopieverslagen beoordeeld, bestaande uit 415 gastroscopieën en 401 sigmo/colonoscopieën. De tijd om een gastroscopieverslag te maken varieerde van 1:42 tot 4:01 minuten, terwijl een verslag van een sigmo/ colonoscopie in 1:52 tot 3:47 minuten werd gemaakt. Alle scopieën bij elkaar opgeteld leverde een gemiddelde verslagtijd variërend van 1:49 tot 3:55 minuten op. (zie tabel 2, blz 30)

Gestructureerde invoer De gestructureerde invoer is gebaseerd op de 'Minimal Standard Terminology', uitgebracht door de World Organization of Digestive Endoscopy (OMED)1,2, de American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) en Japan Gastroentrological Endoscopy Society ( JGES) en de European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Via een boomstructuur wordt via verschillende termen en bijbehorende kenmerken stapsge-

Figuur 2 Opbouw MST

Figuur 4 Opbouw van een verslag uit tekstblokken

29

wijs een verslag opgebouwd. Bij de originele MST is besloten dat een afwijking tenminste 5% moest voorkomen om beschreven te kunnen worden. Aangezien deze vorm van verslaglegging meer tijd vergt heeft de TRANS-IT groep ervoor gekozen om met MST de zeldzame afwijkingen te beschrijven. Op deze wijze lijkt het mogelijk om in combinatie met de standaardverslagen en tekstblokken 100% van de afwijkingen te kunnen beschrijven. Mede dankzij een subsidie van het District op Orde kan dit project uitgevoerd worden. Naast een vertaling van de originele MST in het Nederlands is de MST flink uitgebreid, X-MST (= Extended Minimal Standard Terminology) genaamd, om zodoende bijna alle afwijkingen gedetailleerd te kunnen beschrijven. Nadeel van deze vorm van verslaglegging is dat het niet mogelijk is automatisch de diagnose en daarmee de diagnosecode te genereren. Bij deze vorm is men verplicht apart de diagnose te selecteren. Hierdoor is het aantal te maken keuzen gemiddeld meer dan 30 waardoor de gebruikersvriendelijkheid sterk verminderd wordt. Verder is deze boomstructuur minder overzichtelijk dan de tekstblokken en de standaardverslagen. Recent zijn in dit tijdschrift de resultaten van een boomstructuur op de polikliniek Kindergeneeskunde met soortgelijke problemen gepubliceerd.3 In de praktijk worden

deze problemen door de gebruikers, zowel bij hen als bij ons, als hinderlijk ervaren. De benodigde tijd voor een MST verslag bedraagt 3-5 minuten terwijl dit bij een standaardverslag of tekstblokken slechts 1-2 minuten bedraagt. Toch denken we dat de X-MST de enige methode is om naast de andere twee verslagsystemen te gebruiken. Momenteel wordt onderzocht of we tot betere resultaten kunnen komen door een combinatie van de boomstructuur en de tekstblokken te maken. Het grootste verschil tussen standaardverslagen en tekstblokken enerzijds en de MST anderzijds is dat de eerste twee een beschrijving geven uitgaande van een diagnose of diagnose combinatie, terwijl met de MST een beschrijving wordt gegeven om uiteindelijk een diagnose te kunnen vormen.

Medische coderingen Over de gehele wereld is op dit moment geen algemeen geaccepteerde codering voor endoscopische diagnosen voorhanden. Sommige systemen gebruiken de bestaande International Classification of Diseases, de ICD-10, of de recent gepubliceerde ICD-10 Clinical Modifications (ICD-10 CM)4. De huidige versie van de ICD-10 CM is echter niet een compleet en voldoende specifiek coderingssysteem voor endoscopische diagnosen en verrichtingen. Het coderingsprogramma SNOMED (Systematized Nomenclature of Medicine) of de nieuwere SNOMED CT (SNOMED Clinical Terms) ont-

Figuur 6 Vergelijking van de bevindingen bij verwijzing door 1e en 2e lijn

Tabel 2 Gemiddelde verslagtijd ± standaarddeviatie van drie verschillende manieren van verslaglegging

- NAW gegevens moeten vis ZIS geïmporteerd kunnen worden; - eenvoudige en snelle vastlegging van patiënteninformatie, onderzoekgegevens en bevindingen bij endoscopisch onderzoek; - opslaan van bovenvernoemde gegevens in een database; - automatische realisatie van een verslag voor de aanvragend arts binnen een half uur na het onderzoek; - verslagen van eerder onderzoek in het systeem; - automatische codering van diagnostische en therapeutische gegevens; - mogelijkheid voor statistische analyse en makkelijke realisatie van periodieke rapporten; - koppeling met EPD; - opslag van beelden van het onderzoek en koppeling van deze beelden aan patiëntgegevens en verslag. Hierdoor bovendien mogelijkheid voor evaluatie, controle en collegiale toetsing van deze beelden. - registratie van complicaties. Figuur 5 Opbouw van een verslag met MST

30 116 JUNI 2004

Tabel 1 Minimale vereisten geautomatiseerd Endoscopieverslagsysteem

worpen door College of American Pathologists geeft ook onvoldoende mogelijkheden. Om wetenschappelijk onderzoek te kunnen uitvoeren met de data verkregen tijdens gastrointestinale endoscopieën is het noodzakelijk om ICD-10 te verfijnen. Hiervoor dient de ICD-10 uitgebreid te worden voor in het bijzonder het aangeven van endoscopisch vast te stellen graderingen en diagnosen. Voorbeelden hiervan zijn refluxziekten, verschillende soorten ulcera en exacte lokalisaties. Al deze specifieke graderingen, indelingen en lokalisaties kunnen grote invloed hebben op de therapeutische mogelijkheden en prognose van een ziekte. Binnen de voorwaarden van ICD classificatie kan de codering met drie karakters uitgebreid worden. Daarnaast zijn er twee nieuwe hoofdstukken bijgevoegd voor de therapeutische verrichtingen. Inmiddels is deze ICD-10 aangepast zodat bijna alle specifieke endoscopische diagnosen en verrichtingen een specifieke code kunnen krijgen. Deze uitbreiding op de bestaande codering heeft de naam Gastrointestinale Endoscopische Terminologie – Codering (GETC) gekregen. In Nederland wordt binnen het TRANS-IT project deze codering gebruikt en getoetst. Ter acceptatie is de GET-C aangeboden aan de Maag Darm Lever (MDL) genootschap en aan de WHO ter (inter)nationale acceptatie. Hiervoor is de GET-C in het Engels vertaald. Na acceptatie zal in goed overleg de GET-C vrijgegeven worden op de website van TRANS-IT, zodat ieder verslagsysteem er gebruik van kan gaan maken. Door de duizenden codes is het ons inziens ondoenlijk om de GET-C van een endoscopische diagnose apart in te voeren. Binnen het Endobase systeem hebben we ervoor gekozen de GET-C automatisch onzichtbaar te koppelen aan de standaardverslagen, tekstblokken en de boomstructuur. Hierdoor hoeft de endoscopist geen kennis te hebben van de codering en is de kans op foutieve codering kleiner.

Database wetenschappelijk onderzoek Door de verschillende data die in het systeem opgeslagen worden, waaronder ook de verslagen die als apart gecodeerde data opgeslagen worden, ontstaat een database met alle gegevens van een endoscopisch onderzoek. De data kunnen via het ingebouwde statistiek programma worden geanalyseerd of worden geëxporteerd voor analyse met een ander statistiek programma, bijvoorbeeld SPSS. Verschillende statistische vraagstellingen kunnen hiermee worden beantwoord om zodoende de zorg te kunnen verbeteren. In samenwerking met Olympus Europa GmbH, Paes Nederland Bv en Janssen Cilag en TRANS-IT is een centrale endobase data applicatie opgezet. Hierbij wordt het mogelijk om van de 7 TRANS-IT ziekenhuizen die Endobase gebruiken de encrypte data inclusief de GET-C in een XML bestand op te slaan op een centrale dataserver. In de TRANS-IT ziekenhuizen worden op jaarbasis ongeveer 30.000 tot 40.000 onderzoeken ver-

richt. Door de uniforme manier van verslaglegging is het mogelijk hier statistische analyse van te doen. Na enkele jaren kan belangrijke informatie over epidemiologie van verschillende aandoeningen en effecten van diagnostische en therapeutische ingrepen verkregen worden voor artsen en beleidsmedewerkers in de gezondheidszorg. Indien de opslag naar behoren functioneert kunnen op termijn alle endobase gebruikers hun gegevens geanonimiseerd gaan aanleveren waardoor de database minimaal rond de100.000 onderzoeken per jaar zal registreren. Door gebruik te maken van de GET-C kan dan ook vergelijkend onderzoek binnen Nederland en daarbuiten gerealiseerd gaan worden. Een voorbeeld van een vraagstelling is de aantallen en soorten afwijkingen die gevonden worden bij gastroscopie, waarbij de eerste en tweede lijn met elkaar wordt vergeleken. (zie figuur 6)

Toekomst Op dit moment loopt in het Ikazia een pilot waarbij het gehele zorgproces rond een scopie in kaart wordt gebracht. Vanwege infectiegevaar bij een endoscopie is het van belang dat men altijd achteraf kan controleren bij welke patiënt welke endoscoop is gebruikt en hoe het reinigingsproces van de endoscoop is verlopen. Met een nieuw desinfectie apparaat wordt onderzocht hoe makkelijk dit automatisch binnen Endobase opgeslagen kan worden. Tevens wordt onderzocht in hoeverre de bewaking ( zuurstof saturatie en polsfrequentie) van een patiënt tijdens een onderzoek automatisch kan worden geregistreerd. In overleg met Hiscom wordt onderzocht hoe niet alleen de teksten van een endoscopie, wat nu al het geval is, maar ook de (bewegende) beelden, opgeslagen kunnen worden in het EPD Mirador.

■ Verantwoording Dit onderzoek wordt mede mogelijk gemaakt door onder andere een subsidie van district op orde, firma Janssen-Cilag BV en Paes Nederland bv.

Referenties 1 Minimal standard terminology. Endoscopy 2000: 32: 159-188 2 www.omed.org 3 Van Ginneken AM, Roukema J, Moll HA Het gebruik van structured data entry op de polikliniek kindergeneeskunde NTMA 2003: 112: 19-22 4 www.cdc.gov/nchs/about/otheract/icd9/icd10cm.htm

31

REGIONAAL VERSNELLINGSPROGRAMMA Patiënten zijn voor medische behandelingen vaak afhankelijk van verschillende zorginstellingen. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat het voor de kwaliteit en doelmatigheid van de Nederlandse gezondheidszorg van groot belang is dat zorginstellingen informatie over patiënten met elkaar uitwisselen. Met behulp van ICT kan informatie snel en veilig worden uitgewisseld. Het Nationaal ICT Instituut in de Zorg (NICTIZ) streeft in dat kader naar de realisatie van een zorgbreed landelijk Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Als eerste toepassing is gekozen voor het medicatiedossier. Om vaart te maken met de totstandkoming van dit dossier, is NICTIZ een regionaal versnellingsprogramma gestart. Door middel van dit programma worden regionale zorgnetwerken ondersteund bij de invoering van een regionaal medicatiedossier als opstap naar het landelijk medicatiedossier. De inzet van zorgaanbieders vanuit deze netwerken en onderlinge samenwerking tussen de regio’s is essentieel voor een succesvolle landelijke ontwikkeling.

32

INEKE STOOP, projectleider Regionaal Versnellingsprogramma, NICTIZ

Medicatiefouten Sinds het rapport ‘To err is human’ van het Institute of Medicine uit 1999 is er grote belangstelling voor veiligheid, kwaliteit en doelmatigheid in de zorg. Dit rapport gaf onder meer aan dat fouten rondom medicatie een belangrijk probleem vormden. Onderzoek in 2002 van het WINAp (Wetenschappelijk Instituut voor Nederlandse Apothekers) maakte duidelijk dat dit ook in Nederland het geval is. Naar schatting zijn er jaarlijks ongeveer 90.000 ziekenhuisopnames als gevolg van vermijdbare medicatiefouten. Wanneer zorgverleners via elektronische weg inzage hebben in de complete medicatiegegevens van hun patiënt, kan veel leed en ongemak worden voorkomen. Ook in andere onderzoeken is bevestigd dat medicatieproblemen veel geld en kwaliteit van leven kosten. In bredere zin toonde een onderzoek van TNS-NIPO, ‘fouten worden duur betaald’ (2004), aan dat er in de beleving van patiënten veel fout gaat in de communicatie rondom de patiënt met soms ernstige en kostbare gevolgen. Het medicatiedossier en andere zorgtoepassingen kunnen als onderdeel van het landelijk EPD een belangrijke bijdrage leveren aan het verminderen van dergelijke fouten.

1 Stimuleren van de totstandkoming van regionale medicatiedossiers In 2003 is een traject gestart waarbij vijf regionale zorgnetwerken financieel ondersteund worden om in 2004 het regionaal medicatiedossier te realiseren. Dit zijn: Stichting Digitale Snelweg Kennemerland, Zorgnetwerk Zoetermeer, Zorgring Noord-Holland-Noord, Zorginformatie Makelaar Gelderland en Stichting Regiocomputer Zwolle-Flevoland. Tegenover de financiële ondersteuning staat dat zij hun kennis en ervaring breder beschikbaar stellen. Eind 2004 vindt terugkoppeling plaats over de resultaten.

2 Beschikbaar stellen van ervaringen/best practices Regionale zorgnetwerken moeten van elkaar kunnen leren.

IN ETAPPES NAAR HET LANDELIJK MEDICATIEDOSSIER

Landelijk medicatiedossier Uitgangspunt voor het landelijk medicatiedossier is dat de informatie in de systemen van zorgverleners blijft. Door middel van een basisinfrastructuur kan informatie ontsloten worden. Het landelijk medicatiedossier kan alleen tot stand komen met de betrokkenheid en inzet van alle zorgaanbieders. Vele van hen werken nu reeds samen in regionale samenwerkingsverbanden. NICTIZ biedt deze samenwerkingsverbanden (hier regionale zorgnetwerken genoemd) ondersteuning bij de totstandkoming van regionale medicatiedossiers. Deze regionale medicatiedossiers vormen de opmaat naar het landelijk medicatiedossier. Het regionaal versnellingsprogramma is onderdeel van een groter implementatieplan, waarin in drie stappen naar het landelijk medicatiedossier wordt toegewerkt. De eerste stap betreft de realisatie van regionale medicatiedossiers op basis van bestaande technologieën. Een belangrijk aspect in deze stap is de organisatie van regionale zorgnetwerken. In de tweede stap worden de beperkingen opgelost die zich in de huidige technologie manifesteren. Hiervoor worden unieke identificaties voor patiënten en zorgverleners geïntroduceerd en zal gebruik worden gemaakt van een shared service centre. Dit shared service centre zal diensten bieden die minimaal noodzakelijk zijn voor veilige en snelle communicatie, zoals identificatie van zorgverleners, autorisatie en een landelijke zoekfunctie (verwijsindex). Na deze voorbereidingen kan in de derde stap daadwerkelijk het landelijk medicatiedossier tot stand worden gebracht. Geautoriseerde zorgaanbieders kunnen dan snel en veilig informatie uitwisselen over de grenzen van instellingen en regio’s heen. De mogelijkheden van een landelijk medicatiedossier zijn reeds gedemonstreerd op het Medisch Informatica Congres 2003 te Veldhoven. De demonstratie toonde aan dat ICT-leveranciers bereid en in staat zijn om de informatiesystemen van huisartsen, apothekers, specialisten en ziekenhuizen op adequate wijze te koppelen op geleide van de architectuur en specificaties van de landelijke basisinfrastructuur (NICTIZ, 2004).

Versnellingsprogramma In het kader van het regionaal versnellingsprogramma zijn de zorgnetwerken nu op weg in de eerste etappe: realisatie van een regionaal medicatiedossier. Het programma bestaat uit de volgende onderdelen:

Hiervoor worden op verschillende gebieden best practices/ervaringen vanuit de regionale zorgnetwerken verzameld en gepubliceerd op de website van NICTIZ (www.nictiz.nl), zoals businessplannen, financieringsmodellen en technische invullingen.

3 De regiodagen Om rechtstreeks kennis en ervaringen uit te wisselen en de voortgang van de implementaties te bespreken, worden er vier keer per jaar regiodagen georganiseerd.

4 Awareness programma 'Van denken naar doen' In samenwerking met ICT-innovatiecentrum Media Plaza wordt het programma ‘Van denken naar doen’ uitgevoerd. Dit programma bestaat uit workshops, zogenoemde ‘versnelkamers’, voor zorgprofessionals, bestuurders en ICT-managers uit een regio om te komen tot een regionaal actieplan. Voordat het landelijk medicatiedossier een feit is, moeten verschillende zaken geregeld worden: - informatiesystemen dienen te voldoen aan een set gespecificeerde eisen om aan te kunnen sluiten op de basisinfrastructuur; - de software moet worden aangepast, zodat informatie-uitwisseling met andere systemen mogelijk wordt; - beveiligingsmaatregelen zijn nodig om bijvoorbeeld te voorkomen dat onbevoegden toegang hebben tot patiëntgegevens; - patiënten moeten uniek geïdentificeerd kunnen worden, zodat onder meer gegevens niet met elkaar verward worden; - de patiënt heeft zeggenschap over zijn gegevens en dient te worden voorgelicht over de consequenties van landelijke elektronische informatie-uitwisseling; - met behulp van de pas voor Unieke Zorgverleners Identificatie (UZI-pas) kunnen zorgverleners zich identificeren. Op basis van deze identiteit wordt bepaald tot welke informatie toegang mag worden verleend (autorisatie); - zorgaanbieders die informatie met elkaar willen uitwisselen, moeten een samenwerkingsovereenkomst opstellen om verantwoordelijkheden vast te leggen; - en een draaiboek met richtlijnen is nodig om ervoor te z o r g e n dat zorgverleners het medicatiedossier adequaat gebruiken. Alleen door al deze zaken goed op elkaar af te stemmen, kunnen het landelijk medicatiedossier en het zorgbrede EPD tot stand worden gebracht. Het regionaal versnellingsprogramma is de eerste etappe; laat het hele peloton meegaan in deze acceleratie! Zie voor meer informatie www.nictiz.nl

33

ICT PROGRAMMA

RING AMSTERDAM Zorgpartijen in de regio Amsterdam hebben een aantal gezamenlijke prioriteiten op ICT gebied gebundeld in het ICT Programma van RING Amsterdam. De stichting RING (Regionaal Informatie Netwerk Gezondheidszorg) Amsterdam is een samenwerkingsverband van een groot aantal zorgverleners en zorginstellingen in de regio. Aangesloten zijn de huisartsen, de apothekers, de specialisten, de huisartsen dienstenposten, de ziekenhuizen, GGZ-instellingen, huisartsenlaboratoria, GG&GD en zorgverzekeraar AGIS. De missie van RING Amsterdam is het verhogen van de kwaliteit en de efficiency van de zorg door optimalisatie

van de elektronische informatie-uitwisseling. Het uiteindelijke doel is het realiseren een virtueel Elektronisch Patiënten Dossier. Het ICT-programma kent drie hoofdtrajecten: 1 Het regionale medicatiedossier, als eerste stap naar het EPD; 2 De optimalisering van de informatie-uitwisseling tussen huisartsen en specialisten; 3 De introductie van een veilige communicatieinfrastructuur. Regionaal medicatiedossier als speerpunt. Een van de speerpunten is de ontwikkeling en implementatie van het Regionaal Medicatiedossier. Het programma beschrijft de opeenvolgende stappen die de betrokken zorgpartijen zetten op weg naar het gezamenlijke medicatiedossier. De eerste stap is gezet door het Departement Amsterdam KNMP: in juli 2003 is gestart met het project 'OZIS dienstwaarneming en elektronisch receptenverkeer'. Het project is een eindfase gekomen waardoor binnenkort nagenoeg alle apotheken en Apotheek Service Punten (ASP’s) in Amsterdam e.o. kunnen beschikken over de actuele medicatieinformatie van de Amsterdamse patiënten/cliënten. Ter voorbereiding van het beschikbaar stellen van het medicatiedossier aan de voorschrijvers (huisartsen en specialisten), zijn de besturen van de belanghebbende beroepsorganisaties van de apothekers (Departement Amsterdam KNMP), huisartsen (AHV/SHDA) en specialisten (DSB regio Amsterdam) gezamenlijk het project 'Voorwaarden medicatieinformatie' gestart. In dit project wordt nagegaan op

welke wijze en onder welke voorwaarden de medicatiegegevens, zoals deze bij de apothekers aanwezig zijn, beschikbaar kunnen komen voor de voorschrijvers. Hierbij zal het vooral dienen te gaan over de noodzakelijke randvoorwaarden die een vertaalslag dienen te krijgen naar onderlinge overeenkomsten; (rand)voorwaarden met betrekking tot juridische, zorginhoudelijke, organisatorische en financiële aspecten. De resultaten van dit project zullen de basis vormen voor het implementatietraject van het regionale medicatiedossier, waarvoor heeft RING Amsterdam het projectvoorstel 'Beschikbaarheid medicatie-informatie voor derden' geschreven. De voorbereidingen voor de technische implementatie en de pilots (huisartsenposten, specialisten in ziekenhuizen) starten wanneer de uitkomsten van het project 'Voorwaarden medicatie-informatie' bekend zijn. Veilige communicatie-infrastructuur: authenticatie en autorisatie zorgverleners, identificatie patiënten. Vast staat dat in een complexe omgeving als de regio Amsterdam bij het gebruik van het medicatiedossier de identificatie van patiënt en de authenticatie en autorisatie van de zorgverlener goed geregeld moeten zijn. Daarvoor wordt aangesloten bij de standaarden die onder auspiciën van NICTIZ worden ontwikkeld. Momenteel wordt een project 'OZIS dienstwaarneming en PKI' voorbereid, waarin gebruik gemaakt gaat worden van de UZI-certificaten die door het CIBG worden uitgegeven. Daarnaast is een project gestart om in overleg met NICTIZ te komen tot een regionale oplossing voor de Unieke Patiënten Identificatie. 35

Transmurale Communicatie kan niet zonder het

UNIEKE ZORGVERLENERS IDENTIFICATIE REGISTER VWS (het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) en NICTIZ (Nationaal ICT Instituut in de Zorg) zijn een programma gestart om de ICT in de zorg te verbeteren. Hiermee wordt het mogelijk de kwaliteit van de zorg te verbeteren en de administratieve processen in de zorg efficiënter te maken. Om dit te bereiken wordt door NICTIZ een architectuur ontwikkeld voor de ICT in de zorg. In deze architectuur zijn registers voor unieke patiënt identificatie (het Zorg Identificatie Nummer, ZIN), Unieke Zorgverleners Identificatie (UZI) en Unieke ZOrgVerzekeraars Identificatie (UZOVI) noodzakelijk. Een belangrijk element om de doelen van VWS en NICTIZ te bereiken is het verbeteren van de transmurale communicatie in de zorg. In dit artikel gaan we in op het belang van een landelijk UZI-register voor deze doelstelling.

In eerste instantie wordt in dit artikel stil gestaan bij het elektronisch patiëntendossier, als een van de mogelijkheden om de kwaliteit in de zorg te verbeteren en de behoefte aan elektronische communicatie. Ook wordt kort ingegaan op de mogelijkheden het administratieve proces efficiënter te maken. Om deze doelen mogelijk te maken wordt de transmurale communicatie belangrijker. Voor transmurale communicatie is het nodig dat zorgverleners zich elektronisch kunnen identificeren en authenticeren. Auhenticatie is het mechanisme om met zekerheid vast te stellen dat een persoon/partij zelf betrokken is wanneer een persoon/zich zich identificeert in de elektronische communicatie. In de zorg is het niet alleen belangrijk dat de authenticiteit kan worden bepaald maar ook dat met zekerheid kan worden vastgesteld dat de betreffende persoon/partij een zorgverlener is en niet een willekeurige partij of persoon. Alleen zorgverleners en zorgpartijen mogen toegang krijgen tot de vaak privacy gevoelige zorginformatie. Het UZI-register voorziet in identificatie en authenticatie van zorgverleners. Kort wordt ingegaan op de welke ontwikkelingen plaats vinden met het UZI-register en welke consequenties dit heeft voor plannen ten aanzien van bedrijfsvoering en ICT bij zorginstellingen. Ook worden in dit artikel enkele alternatieven voor identificatie van zorgverleners 36

vergeleken. De keuze van een landelijk UZIregister blijkt een efficiënte keuze te zijn. Er kan daarom worden geconcludeerd: transmurale communicatie kan niet zonder UZI-register.

Kwaliteit in de zorg Wanneer informatie op het juiste moment op de juiste plaats aanwezig is kan de kwaliteit van de zorg verbeteren. Een elektronisch patiëntendossier maakt mogelijk dat veel meer informatie beschikbaar kan zijn en dat het eenvoudiger wordt de juiste informatie te selecteren en te gebruiken. Welke mogelijkheden ontstaan er die er nu niet zijn? Welke ambities zijn haalbaar? In de huidige praktijk van de zorg kan veel zorg gebaseerd worden op informatie die direct gerelateerd is aan de behandeling. De patiënt meldt zich bij een arts. De arts zal op basis van zijn bevindingen een aantal onderzoeken laten doen en op basis van deze resultaten de behandeling bepalen. Het is niet nodig om toegang te krijgen tot andere informatie dan de informatie die bij de behandeling verkregen. Voor een groot aantal behandelingen is de behoefte aan andere informatie beperkt. Soms echter heeft een arts behoefte aan informatie uit voorgaande behandelingen. Een röntgenfoto uit het verleden, reacties van de patiënt op vorige behandelingen, inzicht in het medicatiedossier zijn dan van belang. In dat geval zal in overleg met de patiënt informatie van die patiënt worden uitgewisseld tussen de zorgverleners. In andere gevallen wordt informatie vitaal voor de behandeling van een patiënt. Als een patiënt uit Maastricht een ongeluk krijgt in Groningen en daardoor behandeld moet worden kan informatie uit het dossier belangrijk worden. Als deze patiënt al een bepaald medicatiepatroon heeft of gevoelig is voor bepaalde medicijnen dan kan deze informatie belangrijk zijn bij de behandeling in Groningen. Soms zou dit zelfs van doorslaggevend belang kunnen zijn. Wanneer een elektronisch patiënten dossier beschikbaar is en de informatie daarin goed

UZI-register toegankelijk is, ontstaan meer mogelijkheden om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Het wordt bijvoorbeeld mogelijk om informatie doorspecifieke software te analyseren en artsen te ondersteunen in het zorgproces. Zo zou software ontwikkeld kunnen worden die vaststelt of een bepaalde medicatie geen contra indicaties oplevert bijvoorbeeld omdat eerder is vastgesteld dat de patiënt verkeerd reageerde op deze medicatie of omdat een medicatie niet samengaat met andere medicaties. Een arts die van plan is een specifieke medicatie toe te passen zou bijvoorbeeld deze medicatie kunnen invoeren in zijn ICT-systeem waarna automatisch een controle start op het vaststellen van contra indicaties. Voor de arts zijn er geen andere handelingen nodig dan die ook vandaag al plaats vinden want ook nu wordt deze medicatie ingevoerd in het systeem maar dankzij deze software wordt wel binnen seconden duidelijk of er contra indicaties zijn. Om dit te bereiken moet de informatie van de patiënt uit verschillende zorginstellingen toegankelijk zijn voor dergelijke software en worden regelmatig veel dossiers geraadpleegd. Als een groot deel van de dossiers elektronisch beschikbaar is en recente zorgcontacten geregistreerd worden ontstaat de mogelijkheid deze landelijk te analyseren en daaruit in een vroeg

stadium conclusies te trekken. Bijvoorbeeld om in een vroeg stadium te kunnen onderkennen of een bepaald ziektebeeld zicht verspreidt onder de populatie. Vanzelfsprekend zal de wijze waarop een eventuele toegang geregeld worden zowel juridisch als praktisch zodanig worden ingericht dat daarin het belang van de patiënt voorop blijft staan zowel het zorgbelang als het privacybelang. Er zijn nog veel meer mogelijkheden om de kwaliteit van de zorg te verbeteren met een goed beschikbaar elektronisch patiënten dossier. Het gaat te ver om in dit artikel alle mogelijkheden te beschrijven. Een aantal van de hierboven beschreven ambities ligt dichtbij. Als het elektronische patiëntendossier er is zullen deze mogelijkheden direct gebruikt worden en in het verlengde liggen van de huidige zorgpraktijk. Andere ambities liggen verder weg. Het is in het kader van dit artikel niet zo belangrijk om vast te stellen wanneer welke mogelijkheden zich zullen voordoen in de zorg. Wel is het van belang om vast te stellen of de architectuur die vandaag de dag wordt neergelegd deze ambities mogelijk of onmogelijk maakt. En welke eisen dit stelt aan een UZI-register.

Meer elektronische communicatie Een andere reden om stil te staan bij de behoefte aan identificatie is de groeiende

IR. ARIE VAN LEEUWEN, directeur Orka Consultancy, Maasland

37

behoefte aan elektronische communicatie. In heel de maatschappij neemt het aandeel van de elektronische communicatie sterk toe. Een groot deel van het zakelijke verkeer gaat elektronisch. Email heeft een niet meer weg te denken plaats veroverd. Ook binnen de zorg ontstaat een groeiende behoefte aan het gebruik van elektronische communicatie. De aard van de informatie vraagt echter een zorgvuldige omgang met deze informatie. Wordt bijvoorbeeld email gebruikt dan kan vastgesteld worden dat de huidige meest gebruikte vormen van email daarvoor onvoldoende beveiligd zijn. Al regelmatig komen er berichten dat zorginformatie over onveilige email wordt uitgewisseld. Naast het gebruik van email ontstaat ook steeds vaker de vraag gebruik te kunnen maken van webapplicaties, bijvoorbeeld voor het registreren van afspraken in de zorg. Deze behoefte ontstaat zowel tussen zorgverleners onderling, tussen zorgverleners en patiënten, zorgverleners en zorgverzekeraars, zorgverzekeraars en patiënten. De toename aan elektronische communicatie in de zorg stelt eisen aan deze communicatie. Een patiënt wil zeker zijn dat een afspraak gemaakt wordt bij een psychiatrische instelling en niet bij een of andere demo applicatie. De zorgverlener die informatie over een patiënt naar een collega stuurt wil zeker zijn dat alleen deze collega de informatie kan lezen. Een patiënt die een elektronisch recept krijgt aangereikt wil een recept dat ondertekend is door de arts.

Efficiëntie verbetering in de administratieve verwerking in de zorg Het elektronische patiëntendossier biedt een basis om informatie elektronisch te versturen, te verwerken en te archiveren. Daarmee liggen er kansen op efficiëntieverbetering in het administratieve proces. Voor een deel is dat al gerealiseerd. Zorgverzekeraars en zorgverleners hebben een aantal informatiestromen elektronisch gemaakt en de verwerking ervan geautomatiseerd. Voor een deel is dat ook nog niet het geval. Nog vaak gaat de patiënt met een recept op papier naar de apotheek. De apotheek voert vervolgens het recept opnieuw in. Wanneer de informatie in de zorg elektronisch beschikbaar is, kan in de apotheek met een enkele muisklik vele administratieve handelingen worden vervangen. Een andere mogelijkheid is de mogelijkheid om dossiers digitaal te archiveren. Dit leidt tot besparing in de benodigde archiefruimten. Ook wordt het mogelijk om informatie veel langer te archiveren.

Eisen aan identificatie van de zorgverlener Identificatie van zorgverleners is al heel lang belangrijk binnen de zorg. In de huidige administratieve verwerking wordt veelvuldig gebruik gemaakt van unieke zorgverlener identificatie. De zorgverzekeraars hebben er voor gezorgd dat er een AGB-code is die op uitgebreide schaal wordt toegepast en belangrijk is voor het goed laten verlopen van het administratieve proces in de zorg. Vektis beheert deze AGB codes. Door de ambitie van VWS en NICTIZ 38 116 JUNI 2004

om op uitgebreide schaal transmurale elektronische communicatie mogelijk te maken, ontstaan nieuwe eisen aan de identificatie van zorgverleners. Door meer gebruik te willen maken van transmurale communicatie zal steeds vaker er geen andere relatie zijn dan de elektronische relatie. Partijen/personen zullen dan elkaar niet in levende lijve ontmoeten of op andere wijze contact hebben. Bij een noodgeval waarbij de patiënt ver buiten de regio wordt behandeld, is kenmerk dat er veelal geen relatie is of is geweest tussen de zorgverlener en de zorginstelllingen waar informatie beschikbaar is. Ook kenmerkend is dat deze behoefte op een willekeurig tijdstip bijvoorbeeld midden nacht zich kan voordoen. Verder kan de tijd die beschikbaar is om de informatie op te vragen kort zijn. Toch moet de zorginstelling er zeker van zijn dat een zorgverlener de informatie raadpleegt en niet een willekeurige burger. De zorginstelling moet dan zeker zijn dat het persoon/partij uit het zorgdomein betreft en de zorginstelling moet zekerheid hebben dat de persoon/partij zelf dit contact zoekt en niet iemand dit zich voordoet als de betreffende partij/persoon. Zal later de patiënt vaststellen dat zijn dossier geraadpleegd is dan moet het mogelijk zijn de relatie te leggen naar deze partij/persoon en deze partij daarop aan te spreken. Het voorbeeld van de noodtoegang tot informatie maakt duidelijk dat er twee belangrijke nieuwe eisen zijn bij de identificatie van zorgverleners als gevolg van toegenomen behoefte aan transmurale communicatie. - het moet vaker mogelijk zijn incidentele relaties te leggen op een willekeurig tijdstip en binnen korte tijd. - het moet mogelijk zijn de authenticiteit (elektronisch) te bepalen. Een tweede voorbeeld is het voorbeeld waarbij bij iedere medicatie gecontroleerd op contra indicaties. Dit betekent dat bij iedere medicatie het volledige medicatiedossier van de patiënt wordt geraadpleegd. Dat zou betekenen dat er zeer regelmatig zeer veel contact is tussen de (ICT van de) verschillende zorgverleners. Een toepassing die in de huidige bedrijfsvoering volstrekt ondenkbaar is maar onder toepassing van de huidige ICT-technieken qua prestaties en kosten haalbaar is. Of het elektronisch patiëntendossier op korte termijn geschikt voor is een dergelijk toepassing is niet de vraag. Maar als een dergelijke toepassing wenselijk is kan dit ondersteund worden met de architectuur die nu geïntroduceerd wordt. In dit geval moet het mogelijk zijn om veel relaties tussen de verschillende zorgpartijen te kunnen leggen. Ook in deze toepassing zal er vaak geen ander contact zijn dan het contact dat nodig is voor deze toepassing. In dit geval is de authenticiteit van de partijen van vitaal belang vanwege zorgvuldigheid die de medische informatie vraagt. Het voorbeeld van de medicatie toetsing maakt duidelijk dat als gevolg van toegenomen behoefte aan transmurale communicatie de eisen zijn:

- het moet mogelijk zijn om met veel zorgpartijen een (elektronische) relatie aan te gaan. - het moet mogelijk zijn de authenticiteit (elektronisch) te bepalen. Meer elektronische communicatie, bijvoorbeeld het gebruik van email, betekent dat deze email met patiëntinformatie voldoende moet kunnen worden beveiligd. Een patiënt die een email verstuurt naar een arts moet zekerheid hebben dat alleen de arts deze email kan lezen en niemand anders. Anderzijds wil de patiënt wanneer een recept via de email ontvangen worden zeker zijn dat deze email door de arts verzonden is. Beveiliging en authenticiteit zijn belangrijk om email te kunnen toe passen in het zorgproces. Wordt gebruik gemaakt van websites bijvoorbeeld een website van het ziekenhuis waarop patiënten afspraken kunnen maken dan is het belangrijk dat de patiënt zekerheid heeft dat er contact is met een website van het ziekenhuis. De patiënt moet de authenticiteit van de website kunnen vaststellen. Ook is het belangrijk dat de communicatie tussen de patiënt en deze website volstrekt veilig kan plaats vinden. Meer elektronische communicatie betekent - partijen, personen en systemen moeten (elektronisch) geauthenticeerd kunnen worden - informatie uitwisseling moet veilig kunnen plaats vinden. Efficiency verbetering van de administratieve verwerking in de zorg wordt vooral beoogd door meer informatie elektronisch uit te wisselen en vervolgens met een beperkt aantal handelingen te kunnen verwerken. Kan de papierenstroom ontbreken dan is dit een voordeel maar dit betekent tegelijkertijd dat documenten uitsluitend elektronisch beschikbaar zijn. De zorgverlener, de zorgverzekeraar en of de patiënt beschikt dan alleen over een elektronisch document. In het geval van een dispuut moet dit document rechtsgeldig zijn. In dat geval moet de betreffende partij de authenticiteit van het document kunnen aantonen bij de rechter. Dat kan door documenten elektronisch te ondertekenen. Wordt gekozen voor digitale archivering dan gelden dan is het elektronische document het enige document en moet de rechtsgeldigheid aantoonbaar zijn. Toepassing van uitsluitende digitale documenten levert de eis op: - documenten moeten authentiek gemaakt kunnen worden - documenten moeten beveiligd kunnen worden opgeslagen

UZI-register Het CIBG richt voor het ministerie van VWS richt een UZI-register in. Met het UZI-register wordt het mogelijk om smartcards aan zorgverleners uit te geven waarop digitale sleutels zijn toegevoegd die uniek de identiteit van de zorgverlener representeren. Deze sleutels zijn gebaseerd op Public Key Cryptography waarmee het mogelijk wordt om zekerheid te verschaffen dat de eigenaar van de smart card toegang zoekt tot de informatie in Maastricht. Deze techniek is zodanig sterk dat het praktisch onmogelijk is om zich voor te doen als de eige-

naar van smartcard zonder in bezit te zijn van de smartcard. Verder bieden deze sleutels de mogelijkheid informatie te versleutelen, waardoor de informatie niet leesbaar is zonder de smartcard. Alleen de zorgverlener in Groningen kan de informatie die wordt overgezonden vanuit Maastricht lezen. Omgekeerd kan de arts in Groningen met zekerheid vast stellen dat de informatie van een zorginstelling is in Maastricht dankzij de identiteit van de instelling in Maastricht met bijbehorende sleutels. Invoering van het UZI-register biedt een basis om aan de eisen te voldoen die hierboven zijn geformuleerd.

Waarom een landelijk UZI-register? Het UZI-register is een mogelijkheid om de vertrouwensrelatie te leggen tussen de arts in Groningen en de zorginstelling in Maastricht. Er zijn echter meer mogelijkheden. Voor het beantwoorden van de vraag of het daadwerkelijk een arts is die de gegevens opvraagt, zou het ziekenhuis in Maastricht een drietal paden kunnen bewandelen die hierna kort worden geschetst. Een mogelijkheid is dat het ziekenhuis in Maastricht alle zorgverleners in Nederland registreert en hen voorziet van een gebruikersnaam en een wachtwoord of code. Als het gaat om beroepsbeoefenaren ingeschreven in het BIG-register met uitzondering van de verpleegkundigen dan betreft dit ongeveer 100.000 beroepsbeoefenaren. Worden verpleegkundigen ook ingeschreven dan betreft dit ruim 330.000 beroepsbeoefenaren. Wordt gekeken naar de actieve beroepsbeoefenaren dan ligt dit lager. Het zal duidelijk zijn dat het onhaalbare zaak is dat iedere instelling alle beroepsbeoefenaren registreert. Een tweede mogelijkheid is dat de arts namens het ziekenhuis in Groningen de gegevens opvraagt. Het ziekenhuis in Maastricht kan constateren dat het ziekenhuis uit Groningen raadpleegt en niet zozeer de arts uit Groningen. Er wordt dan op instellingsniveau gecommuniceerd en niet op persoonsniveau. In dat geval moet iedere instelling alle andere instellingen registreren en voorzien van een gebruikersnaam en wachtwoord of code. Een schatting is dat er rond de 30.000 zorginstellingen zijn van ziekenhuizen tot huisartspraktijken. Hierbij moet worden opgemerkt dat een dergelijke werkwijze niet alleen een initiële registratie vraagt, maar dat ook eventuele mutaties moeten worden bijgehouden. Zelfs al zou instellingen gemiddeld eens per 50 jaar van identiteit wijzigen, bijvoorbeeld verhuizen, fuseren, dan zijn er gemiddeld 30.000/50= 600 mutaties per jaar. Wanneer voor de deze optie gekozen wordt dan zouden 30.000 instellingen gemiddeld ieder jaar 600 mutaties moeten verwerken, Als het verwerken van een mutatie 2,5 minuut kost, dan gaat dit landelijk gezien 750.000 manuur per jaar in de zorg kosten. Waarschijnlijk is dit onderschatting van de kosten die deze oplossing met zich meebrengt. En dan kunnen we alleen nog maar de communicatie tussen zorginstellingen regelen. Voor 39

patiënten is er dan nog geen mogelijkheid om vertrouwd te communiceren met een zorginstelling. Ook is het voor patiënten dan niet mogelijk de handtekening te controleren en tegelijkertijd vast te stellen dat deze handtekening door een arts gezet is en niet door een willekeurige persoon. In de praktijk is deze oplossing een onhaalbare zaak. Het is tegelijkertijd maar zeer de vraag of het mogelijk is om op instellingsniveau informatie te raadplegen en het onontkoombaar is om vast stellen welke individuele zorgverlener raadpleegt.

voorbereid en naar verwachting zal het aanbestedingstraject ten tijde van het uitkomen van de dit artikel in volle gang zijn.

De derde mogelijkheid is de inrichting van een landelijke registratie waarvan de partijen in de zorg gebruik kunnen maken. Op deze centrale plek wordt vastgelegd welke partijen zorginstelling zijn en welke personen zorgverlener zijn. Deze landelijke registratie moet als vertrouwenspunt optreden en garanties over de identiteit kunnen bieden.

Hoe kan het UZI-register toegepast worden in de dagelijkse praktijk?

VWS en NICTIZ hebben dan ook gekozen voor de derde mogelijkheid en hebben aan het CIBG opdracht gegeven om het UZI-register in te richten. In dit register worden de partijen die behoren tot het zorgdomein (zorginstellingen, zorgverleners en medewerkers en systemen van zorginstellingen) na een zorgvuldig proces geregistreerd. Hierdoor bevat het register een unieke identiteit van elke geregistreerde zorgverlener die gebruikt kan worden in de registratie van informatie en in de communicatie.

Wat zijn de plannen met het UZIregister?

Referenties [1] Verkenning van identificatie, authenticatie en autorisatie van zorgverleners (CIBG. 1999) [2] CP Begeleide start UZI-register (CIBG sept. 2003) CP begeleide start 2.3 [3] CPS Begeleide start UZI-register (CBIG sept. 2003) CPS begeleide start 1.0 [4] Consultatienotitie UZI-domein en UZI-nummer'. (CIBG maart 2004) [5] Architectuurontwerp versie 3.0 basis infrastructuur (Nictiz febr. 2004) [6] Specificatie versie 2.0 basisinfrastrucuur ( Nictiz maart 2004) Websites www.cibg.nl www.uziregister.nl www.nictiz.nl www.vektis.nl

40 116 JUNI 2004

VWS en Nictiz hebben eind 2002 een project gestart 'begeleide start UZI-register'. Dit UZIregister is ingericht met het doel ervaring op te kunnen doen met identiteiten en bijbehorende sleutels. Met dit UZI-register zijn de eerste ervaringen opgedaan met het inschrijven van zorgverleners en zorgverlenende partijen. Smartcards worden uitgegeven en in het zorgveld worden ervaringen opgedaan met het toepassen van UZI-identiteiten. In een 6 tal proefomgevingen worden deze ervaringen opgedaan. De resultaten van deze ervaringen worden vertaald naar adviezen aan de minister van VWS voor de definitieve inrichting van het UZI-register. Veel van de keuzen in de begeleide start lijken toepasbaar. Op een beperkt aantal onderwerpen vindt bijstelling plaats. De keuzen die gemaakt worden ten aanzien van het UZI-register worden afgestemd in zogenaamde consultatiesessies. Een sessie waarin betrokkenen en belanghebbenden bij het UZI-register geïnformeerd worden over de adviezen die het agentschap CIBG aan de Minister van VWS over het register zal uitbrengen. Daarmee wordt door een breed draagvlak consensus verkregen over de wijze waarop het UZI-register wordt ingericht. Van de consultaties sessies die hebben plaats gevonden en gaan plaats vinden is informatie te vinden op de website van het UZIregister (www.uziregister.nl). Inmiddels wordt de aanbesteding van het definitieve UZI-register

Het streven is dat aan het eind van het jaar 2004 het definitieve UZI-register operationeel kan zijn. Het register is dan beschikbaar en er is duidelijkheid naar alle betrokkenen over de diensten die het UZI-register levert. Partijen kunnen gebruik gaan maken van het UZI-register en daarmee de basis leggen voor zorgverlener identificatie en vertrouwde communicatie in de zorg.

Met de keuzen die nu gemaakt worden over het UZI-register ontstaat er duidelijkheid over het register en daarmee over de manier waarop identiteiten en vertrouwen kan worden toegepast in bedrijfsvoering in de zorg. Sommige ambities ten aanzien van de verbetering van ICT in de zorg zijn ingrijpend voor de bedrijfsvoering en de ICT van zorgverleners en zorgverzekeraars. Andere ambities zijn veel eenvoudiger en op korte termijn realiseerbaar. Op korte termijn kan ervaring worden opgedaan met identificatie en vertrouwde communicatie in de zorg door het toepassen daarvan in een web-portaal voor patienten, een web-portaal voor professionals, het toepassen van veilige email, het elektronisch archiveren van documenten. Partijen in het zorgveld kunnen zich nu gaan richten op het gebruik maken van deze mogelijkheden. Door het vastleggen van de keuzen van het UZI-register ontstaat ook inzicht in hoe identificatie en vertrouwde communicatie in middellange en langer termijn vorm krijgt. Zorgverleners en zorgverzekeraars kunnen zich gaan richten op de consequenties die dit heeft voor de bedrijfsvoering en voor de ICT in de instelling en daarmee rekening houden in de bedrijfsplannen en ICT-plannen. De ervaring die op korte termijn wordt opgedaan kan helpen in beeldvorming en bijdrage leveren in het bepalen van het beleid voor de middellange en lange termijn.

Conclusie Met het UZI-register wordt de basis gelegd om elektronische vertrouwd te kunnen communiceren in de zorg en daarmee wordt een basis gelegd om de ambities van VWS en NICTIZ te realiseren. Vertrouwenstellende partijen hebben de zekerheid dat een partij tot het zorgdomein behoort. Documenten kunnen ondertekend worden en daarmee kunnen documenten ook elektronisch gearchiveerd worden. Toegang tot informatie, ook als dit een incidenteel contact tussen een zorgverlener en zorginstelling is, wordt mogelijk. Maar ook wordt de basis gelegd om frequent het patiëntdossier uitgebreid te raadplegen bijvoorbeeld om medicaties te toetsen. Met het UZI-register wordt een hoeksteen neergelegd om transmurale communicatie mogelijk te maken. Transmurale communicatie kan niet zonder UZI.

■

OP WEG NAAR EEN CVA – KETENINFORMATIESYSTEEM VOLGENS LANDELIJKE STANDAARDEN LONNEKE REUSER (FOTO), Nationaal ICT instituut in de Zorg, Leidschendam WILLIAM GOOSSEN, Acquest Onderzoek, Ontwikkeling en Ondersteuning, Koudekerk aan den Rijn RON MEIJER, Groot Klimmendaal, Arnhem

ZORGVERLENERS BETROKKEN BIJ CVA-KETENZORG BLIJKEN BEHOEFTE TE HEBBEN AAN VERBETERDE COMMUNICATIE TUSSEN DE VERSCHILLENDE DISCIPLINES EN INSTELLINGEN BINNEN DE TRANSMURALE SETTING VAN DE CVA-KETEN OF ‘STROKE SERVICE’. HET MULTIDISCIPLINAIRE TEAM VAN ZORGVERLENERS DRAAGT DE ZORG VOOR DE PATIËNT MET EEN BEROERTE (CEREBRO VASCULAIR ACCIDENT, CVA). HET TRANSMURALE MULTIDISCIPLINAIRE KARAKTER VAN EEN STROKE SERVICE VRAAGT OM GOEDE AFSTEMMING VAN DE ZORGPROCESSEN. INFORMATIE-UITWISSELING TUSSEN ZORGVERLENERS BEPERKT ZICH OP DIT MOMENT VOORNAMELIJK TOT PAPIER EN FAX, MET EEN ENKELE MAAL HET GEBRUIK VAN E-MAIL. BINNEN DIVERSE STROKE SERVICES IN NEDERLAND VINDEN REGIONALE INITIATIEVEN PLAATS RONDOM CVA-KETENZORG OM IN DE BEHOEFTE AAN ONDERSTEUNING DOOR MIDDEL VAN INFORMATIE EN COMMUNICATIE TECHNOLOGIE (ICT) TE VOORZIEN. VOORBEELDEN HIERVAN ZIJN DE CBO DOORBRAAKPROJECTEN EN DE LANDELIJKE BENCHMARK CVAKETENZORG. DIVERSE STROKE SERVICES HEBBEN TE KENNEN GEGEVEN BEHOEFTE TE HEBBEN AAN GOEDE AFSTEMMING VAN DE ZORGPROCESSEN EN ADEQUATE ICT ONDERSTEUNING, EN WILLEN GRAAG PARTICIPEREN IN DE ONTWIKKELING VAN DERGELIJKE SYSTEMEN. [1, 2] DEZE VOORUITSTREVENDE ONTWIKKELING BINNEN DE CVA-KETENZORG VORMDE VOOR DIVERSE PARTIJEN*(Z.O.Z.) UIT HET ZORGVELD AANLEIDING TOT SAMENWERKING IN DE VORM VAN EEN ‘CVA-PLATFORM’ EN AANSLUITING OP DE REEDS BESTAANDE INITIATIEVEN.

41

Het Nationaal ICT instituut in de Zorg (NICTIZ) ontwikkelt een nationale infrastructuur voor de veilige uitwisseling van patiëntengegevens. NICTIZ werkt samen met initiatiefnemers van diverse projecten aan de realisatie van deze infrastHET PROJECT INFORMATISERING ructuur, waarbij elektronische patiënten dossiers een CVA-KETENZORG IS EEN SAMENWERbelangrijke rol vervullen. Het KING TUSSEN HET NATIONAAL ICT project Informatisering van CVA-ketenzorg is een van INSTITUUT IN DE ZORG (NICTIZ), dergelijke samenwerkingsKWALITEITSINSTITUUT projecten. NICTIZ rondde onlangs het GEZONDHEIDSZORG (CBO), HET Domein Informatie Model LANDELIJK EXPERTISECENTRUM (DIM) af voor de perinatologie (www.nictiz.nl).[3, 4] Hierbij VERPLEGING EN VERZORGING (LEVV), is gebruik gemaakt van het DE ALGEMENE VERGADERING Referentie Informatie Model van HL7 v3.[3, 4] Van deze VERPLEEGKUNDIGEN EN modellen en de uitwerking VERZORGENDEN (AVVV), ervan in elektronische patiënten dossiers en elekVERZEKERAAR AGIS, CVA-ZORGKETEN tronische berichten wordt VOOR DELFT, WESTLAND & verwacht dat zij bijdragen aan de verbetering van de OOSTLAND (DWO), INSTITUUT BELEID communicatie in het kader EN MANAGEMENT van een landelijke infrastructuur en aan de ontwikkeling GEZONDHEIDSZORG, ERASMUS van dossiers die zijn gebaUNIVERSITEIT (IBMG), STICHTING seerd op landelijke en internationale standaarden. INFORMATIE VOORZIENING ZORG

*

(IVZ), VIR E-CARE SOLUTIONS BV, STICHTING MYOSOTIS, DE ORDE VAN

Het doel van het project Informatisering van CVAketenzorg is om in 2005 MEDISCH SPECIALISTEN, PORTA-VITA. 80% van de voorlopers in CVA-ketenzorg gebruik te laten maken van een CVA-keteninformatiesysteem. Tevens biedt dit systeem faciliteiten voor de landelijke benchmark CVA-ketenzorg. Het project vindt gefaseerd plaats. Deze bijdrage geeft een overzicht van de eerste fase van het project, de ontwikkeling van de specificaties voor het CVA-KIS. Daarvan worden de eerste resultaten toegelicht. Met enkele voorlopige conclusies wordt afgesloten. Er wordt een tipje van de sluier van de eerste implementatie opgelicht.

De ontwikkeling van de specificaties NICTIZ werkt mee aan het creëren van omstandigheden, waardoor de kans op succesvol gebruik van de projectresultaten optimaal is. De implementatie van een CVA-keteninformatiesysteem (CVA-KIS) is de primaire verantwoordelijkheid van de projecten zelf. Afhankelijk van de behoefte zal NICTIZ ondersteuning geven. De eerste vorm van ondersteuning door NICTIZ bestond uit een voorfase waarin een informatieanalyse werd uitgevoerd op basis van documenten van een aantal stroke service projecten, namelijk die van Amsterdam, Delft en Groningen. Aanvullend is van richtlijnen van CBO en Hartstichting gebruik gemaakt en van de zogenaamde Edisse studie [1, 2]. Ook lopend promotieonderzoek van de heer Meijer, revalidatiearts-epidemioloog en onderzoeker bij revalidatiecentrum Groot Klimmendaal is gebruikt in de informatieanalyse. 42 116 JUNI 2004

Deze informatie is gegroepeerd in Excel spreadsheets waarin de typen gegevens, de concrete voorbeelden van vast te leggen data, soms enkele codes zoals van de ICD of de ICF classificaties, zijn ondergebracht. Per project of document is aangegeven waar informatie vandaan kwam. Er zijn bovendien op deze manier subsets gemaakt van de informatie per discipline. Uit dit geheel is een zogenaamde kern dataset verkregen. Daarnaast is ook gebruik gemaakt van een demonstratie model van een keten informatiesysteem voor het project in Delft [5]. De tweede ondersteuning bestond uit het opstellen van een generiek domein informatie model (DIM) voor CVA-ketenzorg. Uitgangspunt hiervoor was de informatie analyse op basis van de informatie uit de stroke service projecten en hiervoor genoemde studies. De informatie is gemapt naar het HL7 RIM en ingepast in de template voor zorg die voor perinatologie was ontwikkeld. [3, 4] In de eerste fase van juli tot en met november 2003 zijn landelijke specificaties voor een CVAKIS opgesteld door het Nationaal ICT Instituut in de Zorg (NICTIZ). De specificaties zijn opgesteld op basis van de Landelijke Benchmark, de demo (voor Delft) en de informatieanalyse van reeds lopende CVA projecten. Bij de specificaties ligt de focus op de inhoudelijke onderdelen van een keteninformatiesysteem. Bij het opstellen van de specificaties is tevens gebruik gemaakt van een ISO standaard.[6] De specificaties, waar de kern dataset en het DIM CVA-ketenzorg in zijn opgenomen zijn aan zorgverleners uit de ketenzorg en aan experts uit de CVA zorg ter toetsing voorgelegd. Op grond daarvan zijn definitieve keuzes gemaakt voor de gegevens en instrumenten die in de zorg worden gebruikt en die men aan elkaar wil uitwisselen. Naast de specificaties zijn aparte exploitatie- en financieringsplannen opgesteld. Het exploitatieplan beschrijft verschillende scenario’s voor de organisatorische inrichting en de wensen en eisen van het beheer en onderhoud van een keteninformatiesysteem. Het financieringsplan beschrijft onder andere de financiering voor exploitatie, daarnaast ook de structurele financiering voor het informatiseren van de CVAketen. Nu de specificaties klaar zijn is per 1 januari 2004 gestart met implementatie bij een stroke services. Delft bijt hiervoor de spits af.

De inhoud van de specificaties Een aan de ISO TS18308 ontleende indeling in rubrieken is gebruikt voor de specificaties voor het CVA-keteninformatiesysteem. Deze indeling omvat de volgende rubrieken en inhoud, in een wat aangepaste volgorde:

Rubriek 1 Gegevensstructuren: kern data set en gegevensmodel Het dossier bevat persoonsgegevens van patiënten met CVA. Het CVA-KIS ondersteunt de gegevensverwerking voor anamnese, observaties, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en speciaal onderzoek, alsmede de diagnose, type en locatie van het CVA, de

behandeling en zorgactiviteiten van de verschillende zorgverleners. Ook risicofactoren, complicaties, activiteiten en participatie door de patiënt en diens sociale gegevens maken hiervan onlosmakelijk deel uit. Het CVA-KIS ondersteunt met name de invoer, het bewerken en het presenteren / communiceren van de klinimetrische gegevens die de verschillende zorgverleners nodig hebben.

Rubriek 2 Werkprocessen van zorgverleners in de CVA-ketenzorg Het CVA-KIS dient klinische processen of workflow van gebruikers te ondersteunen. Met name de overgangen van huisarts naar SEH, overplaatsing naar stroke unit en de verdere stappen door de stroke service zijn expliciet benoemd en uitgewerkt. In de workflow ondersteuning vindt integratie plaats van de activiteiten van het multidisciplinair team, waarbij parallel lopende acties en beslismomenten duidelijk aan de zorgverleners worden getoond.

Rubriek 3 Communicatie van gegevens tussen systemen In het begin worden de gegevens als het ware intern in het systeem met elkaar gedeeld. Daarbij kunnen samenvattingen en specifieke overdrachtschermen worden gebruikt. In de projecten zal tussen het CVA-KIS en diverse deelsystemen gecommuniceerd moeten worden. Hiervoor worden HL7 versie 3.0 berichten gebruikt.

Rubriek 4 Bescherming persoonsgegevens en wettelijke kaders Dit deel bevat richtlijnen voor zorgvuldige bescherming van persoonsgegevens. Hoewel er internationale en landelijke normen en richtlijnen beschikbaar zijn, bieden die op dit moment onvoldoende waarborgen voor het CVA-KIS. Om die reden zijn aanvullende eisen uitgewerkt. Het is belangrijk om in de geest van deze eisen te ontwikkelen en niet uitsluitend naar de letter.

Rubriek 5 De ethische aspecten. Hierbij gaat het om zorgvuldig gebruik van gegevens door de zorgverleners. Informed consent en het kunnen terugkomen erop zijn andere belangrijke principes.

Rubriek 6 Maatregelen Hier komen de concrete maatregelen aan de orde die worden getroffen om de wettelijke kaders rondom bescherming van persoonsgegevens in de praktijk van het gebruik van het CVA-KIS te kunnen waarmaken.

Rubriek 7 De rol van de consument/patiënt Rubriek 8 De technische aspecten voor het systeem Hierbij horen ook ideeën over de ontwikkeling en evolutie van het CVA-keteninformatiesysteem. Diverse deeluitwerkingen zoals het panel van deskundigen, de resultaten van de vragenronden, het Domein Informatie Model, de vragenlijsten voor de benchmark en dergelijke, zijn als bijlagen toegevoegd.

DE KERN DATASET CVA-KETENZORG OP HOOFDLIJNEN Rubriek 1 uit de specificaties zal hier kort nader worden toegelicht. De kern dataset CVA – ketenzorg uit de rubriek gegevensstructuren omvat nagenoeg alle gegevens die in de diverse projecten worden gebruikt. De volgende gegevens zijn opgenomen in de kern dataset CVA-Ketenzorg:

1.1 Episodes Dit is de organisatie van de gegevens voor de ziekte CVA en alles dat er bij hoort. Hier hoort de medische diagnose van de CVA bij.

1.2 Overdrachtmomenten Dit zijn de momenten waarop de gegevens uit de minimale dataset in principe zouden moeten worden overgedragen, bijvoorbeeld van huisarts naar ambulancedienst, van spoedeisende hulp naar Stroke Unit ziekenhuis, van ziekenhuis naar revalidatiecentrum en van revalidatiecentrum naar verpleeghuis en/of thuiszorg. Alle variaties van uitwisseling zijn uitgewerkt in de specificaties.

1.3 Patiëntgegevens Dit zijn de algemene administratieve en persoonsgegevens zoals naam, geboortedatum en geslacht. Ook adres en verzekeringsgegevens horen hierbij.

1.4 Algemene gegevens Dit zijn voor de zorgverlening belangrijke gegevens zoals de reden van opname, of er sprake is van een infarct of bloeding, of er wel of niet trombolyse wordt toegepast en dergelijke. Ook overgevoeligheden en contra-indicaties horen hierbij.

1.5 Somatische gegevens Deze omvatten onder andere de ICD-10 (International classification of diseases) codes voor beroerte en een overzicht van risicofactoren. Stoornissen in somatische functies horen hierbij en de indeling is ontleend aan de drie projecten, maar weergegeven in de relevante ICF (International Classification of Functioning) coderingen. Bijvoorbeeld b110 Bewustzijnsstoornissen, b117 Stoornissen in intellectuele functies (intelligentie), b134 Slaap, b140 Neglect, b167 Afasie.

1.6. Gegevens over beperkingen Qua vaardigheden en beperkingen daarin kunnen ook veel problemen worden aangegeven via ICF codes. Voorbeelden hiervan zijn d310 Beperking in begrijpen van gesproken bood-

43

schappen en d460 Beperking in zich verplaatsen (trappen lopen). Een ander voorbeeld is d520 Beperking in verzorgen van lichaamsdelen.

1.7 Sociale gegevens Deze rubriek omvat vooral zaken op het gebied van tussenmenselijke interacties en relaties. ICF codes die hier bruikbaar zijn zijn o.a. d770 Verwerkingsacceptatieproblemen partner, d910 Maatschappelijk leven en e115 Woning geschikt/ongeschikt.

1.8 Behandel(inhoudelijke) gegevens Het dossier bevat diverse onderdelen die in de kern dataset aan de orde komen. Denk hierbij aan de anamnese, met bijvoorbeeld heteroanamnese en het beloop vanaf de beroerte. Ook de algemene en speciale onderzoeken zoals bijvoorbeeld lichamelijk onderzoek en CT-scan en sliktest zijn opgenomen in de lijst. Het uitgebreide neurologisch onderzoek komt ook in deze rubriek aan de orde. Natuurlijk ook de conclusies en diagnoses van de verschillende disciplines, adviezen, zoals het medisch advies van de neuroloog aan de verpleeghuisarts, vormen een ander deel van de gegevens. Een volgende set bevat de behandelplannen, inclusief behandeldoelen, behandelstrategie en voortgang. Ook verslagen en rapportages komen aan de orde, bijvoorbeeld een rapportage van de CVA-verpleegkundige of van de fysiotherapeut.

bestaan bijvoorbeeld uit de sliktest, thrombolyse behandeling en een serie van meetschalen voor het functioneren, zoals de Barthel index.[7] De voorlopige aanname is dat voor de gegevensstructuur kan worden volstaan met één episode voor de CVA-ketenzorg. Deze vormt ook tegelijk het hoogste niveau van het DIM voor de CVA-ketenzorg. In de episodes voor CVA-ketenzorg zijn onder andere de contacten met zorgverleners, diverse onderzoeken, behandelingen en diagnoses, verwijzingen en opnames opgenomen. Tevens zijn de relaties tussen deze activiteiten, alsmede tussen de betrokken zorgverleners, aangegeven. De NICTIZ template voor zorgepisodes [3, 4] i s enigermate aangepast door op de plaatsen waar dit van toepassing is de bevindingen over de CVA-patiënt en de behandelingen expliciet naast het rijtje standaard onderzoeken en behandelingen te plaatsen. Beiden zijn voorlopig als een herbruikbaar common message element type

1.9 Klinimetrie Tot slot de klinimetrie; dit deel van de kern data set CVA-ketenzorg bevat de diverse schalen die worden gebruikt of aanbevolen, zoals de Barthel index, de Glasgow Coma Schaal en de CSI: Care Giver Strain Index. Door de zorgverleners is een uitgebreide set van dergelijke instrumenten vastgesteld die in de specificaties zijn opgenomen. Figuur 1 specifieke onderzoeken voor CVA

Het domein informatie model CVA De gegevens uit de CVA – kern dataset zijn in de zogenaamde Domein Informatie Model tabellen overgenomen en vervolgens gemapt naar het HL7 versie 3 RIM. Daarbij hebben de bestaande modellen van de perinatologie als kapstok gefungeerd. Het blijkt dat nagenoeg de volledige informatie voor CVA ketenzorg op de verschillende detailniveaus in het DIM perinatologie kan worden afgebeeld. Met andere woorden de generieke elementen van de zorg worden opnieuw gebruikt en de CVA specifieke zaken worden toegevoegd in de domein modellen. De onderzoeken, observaties en behandelingen voor CVA-ketenzorg die de neuroloog en andere deskundigen ter beschikking staan zijn ten dele standaard metingen zoals vitale functies en onderzoeken zoals laboratorium en beeldvormende technieken die al waren gemodelleerd. Aanvullingen specifiek voor de CVA zorg

(HL7 CMET) geplaatst in het DIM op het niveau van de episode. Voor de bevindingen en onderzoeken van de CVA-patiënt en de behandeling CVA zijn aanvullende DIM figuren getekend voor niveau 2 waarop meer details kunnen worden uitgewerkt. Zie bijvoorbeeld figuur 1 van de onderzoeken voor CVA. Standaard zaken zoals anamnese, aanvragen van lab en röntgen, vitale functies, zorgactiviteiten zoals voorlichting enzovoort, kunnen zo uit het bestaande NICTIZ DIM template voor perinatologie worden overgenomen. De modellen van perinatologie voor die onderwerpen zijn dus 100% bruikbaar in de CVA-ketenzorg. Via aanvullende vocabulaires kunnen de HL7 klassen worden gevuld met de specifieke voorbeelden voor het domein. Zie bijvoorbeeld het rijtje van ICF coderingen voor het functioneren en voor de beperkingen. Op hun beurt leveren de specifieke zaken voor 45

de CVA-ketenzorg weer nieuwe DIM modellen op die ook elders weer bruikbaar zouden kunnen zijn. Voorbeelden zijn de al genoemde Barthel index die als score voor de ADL (Activiteiten van het Dagelijks Leven) in nagenoeg elke zorgsetting gebruikt kan worden.

Implementatie CVA-KIS Delft implementeert als eerste stroke service in Nederland een CVA-KIS. Op basis van de specificaties is een functioneel ontwerp gemaakt en is ICT-leverancier Porta Vita gestart met het bouwen van de benodigde functies. Vanaf 1 juni is het systeem naar verwachting gereed voor eerste gebruik. Tijdens de ontwikkeling blijkt dat de specificaties op detail onderdelen een verdere uitwerking vragen, zoals voor de diverse klinimetrische instrumenten, en dat er vanuit de generieke beschrijving een aanpassing naar de lokale situatie nodig is. Een concreet voorbeeld is de vraag wie nu bepaalde acties moet uitvoeren en in zijn werklijst krijgt. De verpleegkundige of de fysiotherapeut kan bijvoorbeeld de Barthel index invullen. Maar het CVA-KIS plaatst deze bij een discipline in de werklijst. Wie dat moet zijn dient per stroke service te worden afgesproken. Een ander praktisch aspect is de vraag wat nu de ‘geldige’ versie is van bepaalde elementen uit de specificaties: van de Barthel index bestaan er verschillende varianten. Op dit moment is de wetenschappelijke publicatie daarvan als standaard gebruikt. Naast Delft lopen er besprekingen met stroke services in Amsterdam, Rotterdam en Nijmegen om in de loop van 2004 de implementatie op te pakken.

Conclusie In een samenwerking met het veld, experts en NICTIZ wordt gewerkt aan de realisatie van een CVA-keteninformatiesysteem. Inmiddels zijn de specificaties voor dit systeem gereed, met daarin onder andere een kern dataset en een domein informatie model voor CVA ketenzorg. Voor het opstellen van deze specificaties en modellen is gebruik gemaakt van domein informatie [1, 2] en van bestaande NICTIZ modellen. [3, 4] Hieruit blijkt onder andere dat deze op HL7 versie 3 RIM gebaseerde modellen te hergebruiken zijn. Enkele oplossingen die zijn gevonden om de domeininformatie af te beelden, zoals de CMET, worden op dit moment aan HL7 internationaal voorgelegd. De huidige

■

46 116 JUNI 2004

D-MIM voor stroke service en ook voor perinatologie zullen wat anders worden vormgegeven door harmonisatie met internationale modellen. Er blijkt een hoge mate van bereidheid en interesse in het veld om deel te nemen. Zo wordt nu een aantal implementaties van een CVA-KIS voorbereid, waarvan die in Delft de spits afbijt. De specificaties zijn op de website van NICTIZ te downloaden (www.nictiz.nl) [8]. Op basis van ervaringen in de pilot zullen de specificaties worden bijgesteld.

Referenties [1] Richtlijnontwikkeling – gepubliceerde richtlijnen – richtlijn ‘beroerte’; www.cbo.nl. Webdocumenten. Bezocht mei 2003. [2] Huijsman R, Klazinga NS, Scholte op Reimer WJM, van Wijngaarden JDH, van Exel NJA, van Putte-Boon C, Prestholt FT, Koopmanschap MA, Niessen LW. Beroerte, beroering en borging in de keten. Resultaten van de Edisse-studie van drie regionale experimenten met stroke service. Edisse: Evaluation Dutch Integrated Stroke Service Experiments. Den Haag, Zorgonderzoek Nederland Medische Wetenschappen (ZonMW) & Rotterdam instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit, 2001. [3] NICTIZ. Eindrapportage project perinatologie. CDRom nummer 3. Leidschendam, NICTIZ, 2003. [4] Goossen WTF Jonker M, Heitmann KU, Jongeneel I, de Jong T, van der Slikke H, Kabbes BL. Electronic Patient Records: Domain Message Information Model Perinatology. [Invited paper International Journal for Medical Informatics – in press, 2003]. [5] Ouwehand T, Poll A, Heijden, H van. Demonstratiemodel Keteninformatiesysteem CVA ketenzorg Delft. Houten, IVZ, Stichting Myosotis en AGIS, 2003. [6] International Standards Organisation. Health informatics - Requirements for an electronic health record architecture. Geneva, ISO/TS 18308, 2003. [7] Haan R. de , Limburg M, Schuling J, Broeshart J, Jonkers L, van Zuylen P., Klinimetrische evaluatie van de Barthel-index, een maat voor beperkingen in eht dagelijks functioneren, Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 37(18):pag. 917-921. [8] Goossen WTF Meijer R, van der Kruk P en Reuser L (2003). Specificaties CVA keteninformatiesysteem. Leidschendam, NICTIZ.

NEDER L A N D WERELDLEIDER

PATIËNTEN MET EEN VERHOOGDE KANS OP TROMBO-EMBOLISCHE AANDOENINGEN WORDEN BEHANDELD MET MEDICATIE OM HET ONTSTAAN OF DE UITBREIDING VAN

EEN TROMBOSE OF EMBOLIE TE VOORKOMEN. IN NEDERLAND IS EEN IN DE

WERELD UNIEK SYSTEEM GECREËERD WAARBIJ DE BEHANDELING VAN TROMBOSE-

IN DE BEGELEIDING VAN

PATIËNTEN PLAATSVINDT VANUIT REGIONALE TROMBOSEDIENSTEN. BIJ DE REGULIERE BEHANDELWIJZE VAN DEZE PATIËNTEN WORDT ER GEMIDDELD ACHTTIEN MAAL PER JAAR BLOED GEPRIKT DAT IN HET LABORATORIUM WORDT GEANALYSEERD. OP BASIS VAN DEZE BEPALING WORDT DE

BENODIGDE MEDICATIE VOOR DE PATIËNT BEREKEND. SINDS 1996 IS ER MEETAPPARATUUR VERKRIJGBAAR WAARMEE PATIËNTEN THUIS EEN BLOEDANALYSE KUNNEN DOEN. BESLOTEN IS PER 1 JANUARI 2002 HET GEBRUIK VAN DEZE APPARATUUR TE LATEN VERGOEDEN DOOR DE ZORGVERZEKERAARS. DE PATIËNTEN

TROMBOSEPATIËNTEN

BLIJVEN ECHTER OOK BIJ HET GEBRUIK VAN ZELFMEETAPPARATUUR ONDER DE MEDISCHE VERANTWOORDELIJKHEID VAN DE TROMBOSEDIENST. VOOR DE TROMBOSEDIENST BETE-

KENDE DIT DAT ER EEN NIEUWE COMMUNICATIESTRUCTUUR MET DE PATIËNT OPGEZET MOEST WORDEN OM EEN UP-TO-DATE MEDISCH DOSSIER TE HEBBEN EN JOAN KOOT, Hoofd Dagelijkse Leiding Trombosedienst Eemvallei DR. M.H.H. KRAMER, Internist-haematoloog Meander Medisch Centrum HEIN WILLEM DE BRUIJN, Projectmanager Portavita B.V.

DAARMEE DE MEDISCHE VERANTWOORDELIJKHEID IN TE KUNNEN VULLEN. OM BINNEN DE GESTELDE FINANCIËLE KADERS DE PATIËNTENZORG OP HET GEWENSTE HOGE NIVEAU TE HOUDEN IS BESLOTEN TOT DE ONTWIKKELING VAN EEN WEB MEDISCH DOSSIER VOOR DE GROEP VAN ZELFMETENDE PATIËNTEN. UNIEK IS DAARBIJ DE MOGELIJKHEID DAT TROMBOSEDIENSTEN AAN PATIËNTEN DIRECT TOEGANG KUNNEN GEVEN TOT EEN BEVEILIGD DEEL VAN ZIJN/HAAR EIGEN MEDISCH DOSSIER. INMIDDELS WORDEN MEER DAN 1200 PATIËNTEN BEGELEID MIDDELS DEZE INFRASTRUCTUUR OP EEN KWALITATIEF HOOGWAARDIGE EN KOSTENEFFICIËNTE WIJZE.

47

Trombosepatiënten in Nederland In Nederland heeft meer dan 40% van de doodsoorzaken op enigerlei wijze te maken met trombose. Patiënten met een verhoogde kans op trombo-embolische aandoeningen worden behandeld met medicatie (cumarinederivaten) om het ontstaan of de uitbreiding van een trombose of embolie te voorkomen. Een antistollingsbehandeling stopt pas als de kans op trombose of embolie heel klein is geworden of verdwenen. Bij sommige aandoeningen is een levenslange antistollingsbehandeling noodzakelijk. Voorbeelden hiervan zijn boezemfibrilleren, mechanische kunstklep in het hart, sommige andere hartafwijkingen en herhaald optreden van een trombosebeen of longembolie. Een tijdelijke antistollingsbehandeling komt onder andere voor na een orthopedische operatie, een trombosebeen of een longembolie. Bij een erfelijke risicofactor bekijkt de arts individueel of (en hoe lang) de antistollingsbehandeling gecontinueerd wordt. Er wordt gestreefd om een juiste instelling van cumarinederivaten te bereiken, zodat de antistollingsbehandeling effectief en veilig kan verlopen. Dit betekent dat enerzijds trombose wordt voorkomen en anderzijds de kans op een bloeding zo klein mogelijk is. In Nederland is een in de wereld uniek systeem gecreëerd waarbij de behandeling van trombosepatiënten plaatsvindt vanuit één van de zestig regionale trombosediensten. Dit heeft er in geresulteerd dat in Nederland een hoge kwaliteit van antistollingsbehandeling is bereikt. In Nederland (16 miljoen inwoners) staan ongeveer 300 duizend patiënten onder behandeling van een trombosedienst.

Reguliere behandelwijze De reguliere behandelwijze van deze patiëntenpopulatie verloopt als volgt. Medewerkers van de trombosedienst nemen gemiddeld om de drie weken bloed af bij de patiënt. Deze bloedafname geschiedt in de hoofdpolikliniek van de trombosediensten of in figuur 1

een polikliniek van de trombosedienst in de buurt. Als het medisch noodzakelijk is dan kan bloedafname zonodig bij de patiënt thuis plaatsvinden. In het laboratorium van de trombosedienst wordt de INR (International Normalized Ratio) waarde van het bloed bepaald (waarover later meer). Op basis van de INR en op basis van door de patiënt gegeven informatie over bijvoorbeeld de persoonlijke situatie stelt de arts of de doseeradviseur van de trombosedienst een doseerschema voor de dagelijks in te nemen cumarinederivaten op. Deze persoonlijke informatie is van belang om tot een goede dosering te komen. Om die reden wordt bij iedere controle gevraagd of zich bijzonderheden hebben voorgedaan, zoals medicijnverandering, veranderingen in de gezondheidssituatie (ziektes, opnames, ingrepen, bloedingen etcetera). Dit doseerschema voor de komende twee weken wordt vervolgens per post aan de patiënt toegestuurd. Op dit schema staat tevens vermeld op welk moment de patiënt voor de volgende controle verwacht wordt. Mochten zich tussen de controles bijzonderheden voordoen dan kan een extra controle worden ingelast.

Cumarines en de relatie met INR Cumarines gaan de werking van vitamine K tegen. Vitamine K is nodig voor de productie van stollingsfactoren in de lever. Als de werking van vitamine K geremd wordt, worden er minder stollingsfactoren aangemaakt. Als er minder stollingsfactoren zijn, kan het bloed minder goed stollen. Het is noodzakelijk om de dosis van de cumarinederivaten regelmatig vast te stellen met een laboratoriumbepaling omdat de stollingswaarden zich in een smalle bandbreedte moeten bewegen, er grote individuele varianties zijn in de reactie op cumarinederivaten en persoonlijke omstandigheden tot een tijdelijke aanpassing van de dosis kunnen leiden. De mate waarin de stollingstesten verlengd zijn, is afhankelijk van de hoeveelheid van de medicijnen die ingenomen wordt. De International Normalized Ratio (INR) is een genormaliseerde bloedstollingswaarde waarmee de uitslagen tussen verschillende laboratoria en internationaal vergelijkbaar zijn. De waarde van de INR bij een gezond persoon die geen cumarinederivaten gebruikt ligt rond 1.0. Afhankelijk van de indicatiestelling dient de INR waarde voor behandelde patiënten zich tussen 2.5 en 3.5 of tussen 3.0 en 4.0 te bevinden. In het algemeen kan worden verondersteld dat bij een INR lager dan deze range het risico op een trombo-embolie toeneemt, terwijl bij een INR hoger dan deze range het risico op een bloeding toeneemt. Dit wordt weergegeven in figuur 1. De laagste incidentie van de ongewenste effecten, dit is het snijpunt van bovenstaande grafieken, geeft de optimale intensiteit van antistolling aan.

48 116 JUNI 2004

Introductie van Zelfmeetapparatuur Sinds 1996 is er meetapparatuur verkrijgbaar waarmee uit capillair bloed in enkele minuten een INR kan worden bepaald. Het is hierdoor mogelijk geworden dat patiënten thuis een INR bepalen. De meetapparatuur wordt sinds 1996 gebruikt in Engeland, Duitsland, België, Frankrijk en Zwitserland. In Duitsland wordt het momenteel door ongeveer 70.000 patiënten gebruikt, voornamelijk door patiënten die lange termijn antistollingsbehandeling krijgen. In de meeste van deze landen bestaat, anders dan in Nederland, geen gestructureerde organisatie voor het opvolgen en coördineren van antistollingsbehandeling. Doordat de patiënten via het zelfmeten van de INR meer vrijheid krijgen, is ook de vraag tot zelfdoseren van de medicatie gekomen. Bij het zelfmeten van de INR geven de patiënten de gemeten INR waarden door aan de trombosedienst en krijgen zij hierop gebaseerd een doseringskalender zoals dat het geval was voor de controles door de trombosedienst zelf. Bij het zelfdoseren heeft de patiënt een nog grotere vrijheid en beslist hij of zij zelf over alle aspecten van de antistollingsbehandeling zoals dat gebeurt in de diabeteszorg. Wel dienen de patiënten grondig te worden voorbereid om deze verantwoordelijkheid over te nemen en dienen ze gedurende enkele maanden het zelfdoseren aan te leren onder begeleiding van de trombosedienst. Omdat de Nederlandse situatie met zijn structuur van trombosediensten afwijkt van de ons omringende landen, werd verkozen een studie uit te voeren waarin een aantal aspecten werd bekeken: reproduceerbaarheid en nauwkeurigheid van de metingen, zelfcontrole door de patiënten thuis en zelfcontrole en zelfdoseren door de patiënten. Wat betreft de betrouwbaarheid van het toestel werd gevonden dat dit voldoende is om goede resultaten te bereiken. Alle bepalingen van de stolling zijn onderhevig aan schommelingen en dit geldt voor zowel de klassieke laboratoriumtechnieken als voor de zelfmeetapparatuur. Uit de studie komt ook dat geselecteerde patiënten in staat zijn dezelfde kwaliteit van zorg te leveren als de trombosediensten met het voordeel dat ze sneller kunnen aanpassen aan hun individuele omstandigheden.

Inbedding van zelfmeten in Nederlandse structuren Naar aanleiding van deze succesvolle onderzoeken en onder toenemende druk van patiëntenorganisaties is besloten per 1 januari 2002 het gebruik van de meetapparaten te laten vergoeden door de publieke ziektekostenverzekeraars (ziekenfondsen) in Nederland. Dit besluit is gevolgd door de meeste private (particuliere) ziektekostenverzekeraars. Hierdoor mogen trombosediensten een tarief van _ 422 in rekening brengen voor de eerste drie maanden training en intensieve begeleiding van patiënten en vervolgens een tarief van _ 202 per drie maanden voor de reguliere begeleiding van deze patiënten. Om hiervoor in aanmerking te komen moet er sprake zijn van een langdurige antistollingsbehandeling. Daarnaast vindt er een

inschatting door de behandelende trombosedienst plaats of patiënten in staat zijn de extra verantwoordelijkheden op zich te nemen. Naar schatting voldoet ongeveer 20% van de patiëntenpopulatie aan deze criteria. Vooruitlopend op dit besluit heeft de zorgverzekeraar Agis Zorgverzekeringen eind 2001 besloten om subsidie te verlenen om een goede inbedding van deze innovatieve werkwijze bij trombosediensten mogelijk te maken. Hiervoor is gebruik gemaakt van regionaal en landelijk beschikbare RVVZ gelden. Dit zijn financiële Reserves die zijn opgebouwd binnen de Voormalige Vrijwillige Ziekenfondsverzekeringen en na opheffing van deze verzekeringsvorm voor zorgvernieuwingsprojecten zijn gereserveerd. Deze subsidie is toegekend aan een samenwerkingsverband van een viertal trombosediensten met onder meer als voorwaarde dat de resultaten herbruikbaar moeten zijn voor de

NEDWERELDLEIDER ERLAND IN DE BEGELEIDING VAN

overige trombosediensten. Analyse van de bedrijfsprocessen van de trombosediensten door dit samenwerkingsverband heeft geleerd dat bestaande bedrijfsprocessen en ondersteunende informatiesystemen op de hieronder beschreven onderdelen aan de nieuwe werkwijze aangepast moesten worden.

TROMBOSEPATIËNTEN

Logistiek rondom trainingen en starterspakketten In Nederland wordt de zelfmeetapparatuur door de trombosediensten in bruikleen verstrekt aan de patiënten. Patiënten worden in groepen van 6-8 patiënten in twee dagdelen getraind in het gebruik van de zelfmeetapparatuur, het interpreteren van de gemeten INR-waarden en het berekenen van het nieuwe doseerschema. Het organiseren van deze trainingen en uitgeven en beheren van de zelfmeetapparatuur is een nieuwe taak voor de trombosediensten.

Elektronisch medisch behandeldossier Bij de reguliere behandelwijze heeft de trombosedienst middels een koppeling met laboratoriumsystemen een up-to-date elektronisch medisch behandeldossier. Bij calamiteiten of vragen van de patiënt heeft de medisch behandelaar toegang tot dit dossier. Met het gebruik van zelfmeetapparatuur hoeft de patiënt nog maar eenmaal per kwartaal ter controle langs te gaan bij de trombosedienst en is het dossier bij de trombosedienst dus niet meer actueel. 49

Batch georiënteerde informatiesystemen De traditionele bedrijfsprocessen en informatievoorziening van de trombosediensten is batchgewijs georganiseerd. ‘s Morgens wordt er bloed geprikt, begin van de middag de laboratoriumanalyses gedaan en eind van de middag worden de doseerkaarten met nieuwe prikafspraak verzonden. Planning over deze bedrijfsprocessen is in sterke mate in handen van de trombosediensten, terwijl de informatiesystemen individueel ingrijpen in dit proces onmogelijk maken. Na de introductie van zelfmeetapparatuur is het de patiënt geworden die uiteindelijk bepaalt wanneer hij/zij prikt en INRwaarden doorgeeft aan de trombosedienst. De patiënt verwacht op dat moment een advies over zijn doseerschema op basis van zijn individuele historie. Conclusies die zijn getrokken na deze analyse zijn: - trombosediensten zijn over het algemeen matig geëquipeerd om het vereiste veranderingsproces in goede banen te leiden; - met de huidige infrastructuur en informatiesystemen is er een duidelijk spanningsveld tussen kwaliteit en kosten, organiseren van de trainingen, volledig up-to-date houden van een medisch dossier en telefonisch te woord staan van alle patiënten is binnen de beschikbare budgetten met de huidige infrastructuur niet realiseerbaar.

Pilot met het digitale logboek Om binnen de gestelde financiële kaders de patiëntenzorg op het gewenste hoge niveau te houden is besloten tot de ontwikkeling van een web medisch dossier voor de groep van zelfmetende patiënten; het ‘digitale logboek’ genoemd. Dit digitale logboek bevat een patiëntendossier en functionaliteiten voor de trombosedienst om de medische begeleiding van patiënten te doen. Hieronder vallen het invoeren van nieuwe INR waarden en het geprotocolleerd berekenen van een nieuw doseerschema. Daarnaast bevat het mogelijkheden om direct individuele aan-

50 116 JUNI 2004

passingen in een doseerschema te doen en hierover met de patiënt te communiceren. Werkelijk uniek is de mogelijkheid dat trombosediensten aan patiënten direct toegang kunnen geven tot een beveiligd deel van zijn/haar eigen medisch dossier. Middels Internet kan de patiënt zijn actuele en historische doseerschema’s raadplegen en nieuwe INR-waarden invoeren en zelf berekende doseerschema invoeren. Daarnaast is het mogelijk om in de beveiligde omgeving vrije-tekstberichten met de trombosediensten uit te wisselen. Deze berichten worden automatisch ook een onderdeel van het medisch patiëntendossier. De trombosedienst heeft op patiëntniveau parameters ingesteld waarbinnen de INR van de patiënt zich moet bevinden. Indien de patiënt daarbuiten komt wordt de trombosedienst daar middels een zogenaamde takenlijst automatisch op geattendeerd. Zolang de patiënt daar binnen blijft heeft de trombosedienst nauwelijks omkijken naar deze patiënt en is er toch sprake van het gewenste up-to-date medisch dossier. Betreffende de ICT-infrastructuur is het digitale logboek gecreëerd vanuit de filosofie dat maximaal gebruik moet worden gemaakt van in de wereld aanwezige standaarden en bewezen componenten. Voor het digitale logboek is daarom gebruik gemaakt van Open Source componenten (bijvoorbeeld Linux en de Apache webserver) en HL/7 als basis voor het maken van het relationele gegevensmodel. De processen tussen cliënt en trombosedienst en de processen binnen de trombosedienst zelf zijn vanuit een workflow-model ontworpen en worden door een WFMC (Workflow Management Coallition) compliant workflow engine ondersteund. Het digitale logboek wordt gehost op twee identieke en fysiek gescheiden locaties waarbij de databases onderling continu gesynchroniseerd worden. Door slim gebruik te maken van Internet adresseringstechnieken neemt de secundaire configuratie direct de service over als de primaire configuratie mocht uitvallen. Op deze manier is sinds maart 2002 in de praktijk

bewezen een zeer hoge beschikbaarheid van het digitale logboek te kunnen garanderen. Dit digitale logboek wordt door de Application Service Provider Portavita b.v. aangeboden aan alle trombosediensten in Nederland. Momenteel maakt ongeveer een kwart van de trombosediensten van deze service gebruik.

Kwantitatieve resultaten anderhalf jaar zelfmeten met het digitale logboek Ongeveer 1200 zelfmeetpatiënten worden momenteel begeleid middels het digitale logboek. Dit aantal groeit wekelijks waarbij de bij trombosediensten beschikbare trainings- en begeleidingscapaciteit de beperkende bottleneck is. In onderstaand grafiek is weergegeven de verdeling van de patiënten over leeftijdsgroepen (per 10 jaar oplopend) en geslacht (F/M). De voorste/blauwe kolommen geven de patiënten aan die middels Internet toegang hebben tot het digitale logboek. De achterste/paarse kolommen geven de patiënten aan die geen toegang hebben/willen tot het digitale logboek en dus telefonisch met de trombosedienst communiceren. Opvallend hierbij is dat de Internetgebruikers in de meerderheid zijn en met name dat er géén duidelijke relatie is tussen de leeftijd van de patiënt en het Internetgebruik door de patiënt. Uit metingen in de praktijk bij de Trombosedienst Eemvallei te Amersfoort is gebleken dat de trombosedienst ongeveer vijf uur per jaar aan één patiënt besteedt voor het begeleiden van deze zelfmetende patiënt, die gebruik maakt van het digitale logboek. Indien dezelfde patiënt begeleidt wordt met de oude infrastructuur is er ongeveer 10 uur begeleiding per patiënt per jaar nodig. Het verschil wordt met name gevormd door een aantal administratieve taken die word weggenomen bij de verpleegkundigen en door de patiënt zelf kan worden gedaan. Dit betreft het aannemen van telefoontjes, registreren van INR-waarden en doseerschema’s en invoeren van deze data in het medisch dossier van de patiënt.

Dit betekent dat met het digitale logboek één medewerkster van de trombosedienst ongeveer 320 patiënten kan begeleiden in plaats van 160 patiënten met de oude infrastructuur. Dit kwantitatieve voordeel is voor de trombosedienst groot genoeg om het gebruik van het digitale logboek te bekostigen én binnen de financiële kaders te blijven. Daarnaast is het werk naar een inhoudelijk hoger niveau getild en kunnen de verpleegkundigen zich richten op hun medische kerntaak in plaats van op administratieve werkzaamheden.

Kwalitatieve resultaten anderhalf jaar zelfmeten met het digitale logboek Uit interviews met patiënten is gebleken dat zij zich minder patiënt voelen en een grotere vrijheid ervaren. Met name kunnen leven zonder het verplicht tweewekelijkse bezoek aan de trombosedienst is een grote vooruitgang. Dit geldt in nog sterkere mate tijdens vakantieperiodes in het buitenland waarbij men niet meer een vreemd ziekenhuis hoeft op te zoeken. Door de medewerkers van de trombosedienst wordt als belangrijkste pluspunt van het zelfmeten ervaren dat hun patiëntencontact rijker is geworden. Het persoonlijke contact tijdens de trainingsdagen en de driemaandelijkse controle maken de relatie meer betrokken dan voorheen tijdens het tweewekelijkse bloedprikken mogelijk was. Naar aanleiding van deze positieve ervaringen is ervoor gekozen om de web infrastructuur ook te gaan ontsluiten voor patiënten die in het reguliere behandelproces zitten. ■

51

PROEFTUIN ZORGRING ZEELAND

de dagelijkse

praktijk

Verbindend en bindend door samenwerking. Een Zorgring is een beveiligde digitale snelweg op Internet voor professionals. Bindend door transmurale samenwerking. Samenwerken is afspraken met elkaar maken. De patiënt heeft behoefte aan goede zorg. Via een Zorgring kan de patiëntenzorg worden verbeterd bijvoorbeeld door afstemming over primaire zorgprocessen. Proeftuin wil zeggen dat men door participatie invloed kan uitoefenen op het eindproduct en het (te ontwikkelen) beleid daarover. Het unieke aan de Proeftuin Zorgring Zeeland is dat er met bestaande applicaties wordt gewerkt zie www.zeemedica.nl, en vijf deelprojecten onder andere: 1 Nationaal Trauma Informatie Systeem (NTIS ofwel Traumaregistratie) 2 Communicatieverbetering Oncologiebespreking 3 OZIS, dit deelproject draagt bij aan het te ontwikkelen medicatiedossier. Cruciaal in de Proeftuin Zorgring Zeeland is: wat heb je nodig in de dagelijkse praktijk om veilig ‘vreemd te gaan’? Anders geformuleerd: wat wil wie, op welk moment, op welke manier en wat heb je daarvoor nodig.

52

B. AUGUSTIJN-VOS, Projectleider Proeftuin Zorgring Zeeland, Bergen op Zoom

Huidige situatie Informatie en Communicatie Technologie ( verder ICT genoemd) is in de meeste algemene ziekenhuizen een hot issue. Enerzijds door de mogelijkheden die ICT kan bieden in de directe en indirecte patiëntenzorg. Anderzijds door de onmogelijkheden die ICT kan bieden omdat men niet dezelfde taal spreekt binnen de gezondheidszorg. Anders geformuleerd: de uitwisseling van gegevens wordt bemoeilijkt doordat de software programma’s tussen de diverse gezondheidszorginstellingen conflicterend zijn en de koppelingen onvoldoende gemaakt worden. Belangrijk is dat dit knelpunt gezamenlijk wordt opgelost binnen én tussen de gezondheidszorginstellingen (met multi-locaties). Zodat op (korte) termijn beveiligde transmurale zorgketens tot de mogelijkheid gaan behoren, evenals teleconsulting en de mogelijkheid om beveiligd in elkaars informatiesystemen te kijken. In de ziekenhuizen, bij medisch specialisten en anderen, bij de huisartsen en apothekers heerst onvrede over de werkwijze en de interne en externe communicatie van een aantal primaire processen. Daar is dus een voedingsbodem om, na analyse van de knelpunten, te komen tot een verbetering van de werkwijze van het primaire proces om deze vervolgens te ondersteunen met geautomatiseerde communicatie. Deze knelpunten zijn globaal de onvrede over én de wijze waarop de terugkoppeling plaatsvindt vanuit de 2e lijn naar alle betrokkenen. Veel zorgvernieuwingsprojecten ondervinden problemen bij de implementatie van ICT-toepassingen en vereisen een veilig communicatiesysteem. De komst van de Proeftuin Zorgring Zeeland vereenvoudigt de implementatie van deze toepassingen aanzienlijk. In veel minder tijd kunnen aanzienlijk meer vorderingen op het vlak van transmurale zorgvernieuwingsprojecten worden gemaakt. Daarmee ontstaan nieuwe mogelijkheden op het gebied van logistieke procesondersteuning, transmurale epd-vorming op deelterreinen en gegevensuitwisseling. Gekoppeld aan benoemde contents participeert de Proeftuin Zorgring Zeeland in een begeleide startomgeving UZI-register. Een initiatief van het ministerie van VWS en Nictiz. In de DSB-regio West Brabant/ Zeeland is besloten om de

Proeftuin Zorgring Zeeland met contents in gang te zetten. Daarbij hebben de deelprojecten Traumaregistratie en Communicatieverbetering Oncologiebespreking een bovenregionaal karakter en mogelijk een internationaal karakter. Zowel ten behoeve van de directe patiëntenzorg als van epidemiologisch onderzoek. Internationaal omdat er een nauwe samenwerking is vanuit de ziekenhuizen in Zeeland met de ziekenhuizen in Antwerpen en Gent. Zeker waar het traumapatiënten betreft.

Met wie? De Proeftuin Zorgring Zeeland start met een beperkt aantal deelnemers om de volgende redenen: - de enorme behoefte in Zeeland om de huisartsen en anderen in te laten kijken in het ZIS - de behoefte van ziekenhuis- en officiëne apothekers om uitwisseling data (patiënt) in te zetten - de start HuisArtsenPosten en het goed weg zetten van ondersteunende instrumenten. Gelijktijdig in de eerste fase kan de volgende stap gezet worden om eventueel de volgende specialismen te laten deelnemen. (Dit is een organisatorisch aspect, na de besluitvorming.) Denk ook aan een aantal transmurale projecten die door participatie van de verpleeghuizen en huisartsen, fysiotherapeuten (= multidisciplinaire samenwerking) snel tot een goede procesbeschrijving kunnen komen. De procesbeschrijving kan dan leiden tot een (deel) elektronisch medisch dossier. Doel van de Proeftuin Zorgring Zeeland is duidelijkheid te krijgen wat een dergelijk traject inhoud. Zodat de verdere uitrol van de Zorgring zowel qua menskracht, tijdsbesteding, materiaal, financiën en protocol goed te managen is. Dit ondanks de diversiteit aan ZISsen, HISsen en AISsen (o.a. Ozis) en alle andere systemen én mensen. De doelstellingen van de Proeftuin Zorgring Zeeland zijn mede op basis van knelpunten geformuleerd en moeten leiden tot communicatieverbetering. - Analyseren en vervolgens verbeteren van de

Naast de direct betrokkenen in de diverse Kerngroepen is er een Begeleidingscommissie ingesteld. De samenstelling van deze commissie geeft gelijktijdig de participanten weer. - Drs. G.L.C.M. de Kok, Gedeputeerde Provincie Zeeland, voorzitter - Drs. A. van Alphen, voorzitter raad van bestuur a.i. Oosterschelde Ziekenhuizen - Drs. G.A.A.M. Bogaerts, algemeen directeur Ziekenhuis Walcheren - Drs. P. Rademacher voorzitter raad van bestuur stichting ZorgSaam - C. Jebbink, voorzitter a.i. District Huisartsen Vereniging Zeeland - P. de Doelder, huisarts, namens Stichting Huisartsenpost Zeeland - Drs. P.H.M. Baltus, apotheker, voorzitter KNMP-departement Zeeland - J. van Borssum Waalkes, voorzitter Vrijgevestigde Zelfstandige Psychiaters West Brabant - Dr. W. Rinsema, chirurg, voorzitter DSB West Brabant/ Zeeland - Drs. L. Jetten, projectleider ICT-strategie NVZ vereniging van ziekenhuizen - P. Burger, ondervoorzitter Orde van Medisch Specialisten - B. Augustijn-Vos, regiocoördinator District Specialisten Beraad, secretaris/ projectleider - Ir. P.H. Zwaal, (deel)projectuitvoerder - Mevrouw M. van Marissing, patiëntenvertegenwoordiging Zeeland NPCF. De Begeleidingscommissie is de strategische wegbereider in de instellingen. 54 116 JUNI 2004

werkwijze van primaire (zorg)processen en eventueel van de structuur van een primair (zorg)proces in de transmurale keten. - Afstemming met andere (bestuurlijke) gremia en commissies in de DSB-regio zodat voldoende standaardisatie wordt bereikt om in ieder ziekenhuis gebruik te kunnen maken van de te ontwikkelen ICT-modulen. Dit kan geïnitieerd worden vanuit de medisch specialistische beroepsgroep en afstemming met de wetenschappelijke verenigingen. Aan de andere kant zie je dat de NVZ in samenspraak met de Orde van Medisch Specialisten hetzelfde doel voor ogen heeft en men elkaar versterkt door samenwerking op dit gebied. Verder is er nauw contact met Nictiz. - Toepassen van de op de gestandaardiseerde werkwijze berustende gedigitaliseerde producten zodat communicatie van gegevens van de patiënt naar de 2e lijn en de resultaten uit de 2e lijn naar de belanghebbenden plaatsvindt. (De belanghebbende kan zijn de 1e en/of 3e lijn, maar ook de steeds mondiger wordende patiënt.)

Uiteindelijk doel Uniformering van vastlegging patiëntgegevens in (deel) EPD in de DSB-regio waarbij patiënt, huisarts, medisch specialist, (ziekenhuis)apotheker, transmurale keten en verpleegkundige optimaal gebruik (kunnen) maken van ICT-technologie. Door uniformering is het gelijktijdig mogelijk geworden om data binnen enkele medisch specialismen voor andere doeleinden te gebruiken (epidemiologisch onderzoek, vergelijkingen van bepaalde aandoeningen etc.). Dit altijd na afstemming met en toestemming van betrokken specialismen. Uniformering van digitaal declaratieverkeer behoort ook hiertoe. Dit is een secundair proces. Een onafhankelijke organisatie (Zorgring) die, zonder winstoogmerk, als volwaardige partner het brede spectrum van het zorgveld bedient in de veilige Informatie en Communicatie Technologie. De innovaties op dit gebied na afstemming, voorwaarden en mandaat van de participanten uitvoert. De looptijd van de Proeftuin is 22 maanden en uiterlijk november 2005 gaat de Proeftuin Zorgring Zeeland over een onafhankelijke organisatie.

Wat hebben wij er aan? Per ziekenhuis adherentiegebied is / wordt een Kerngroep samengesteld, waar zowel de dokters, apothekers als het hoofd informatisering van het desbetreffende ziekenhuis aan deelneemt. Het accent ligt op kennis van zorginhoud, het proces, de effecten op financieel en juridisch gebied. Het met elkaar aan tafel zitten en bespreken wat je wilt ontvangen en versturen. Men leert van elkaar door het communiceren over wat goed gaat, wat anders kan en wat overtollige informatie is. Men kent de ander niet in de uitoefening van het beroep. Door een open oor en oog te hebben ontstaat er een win/win situatie. In het begin lijkt het op vreemd gaan. Maar al gauw wordt duidelijk dat sommige informatie wel twee of drie keer verzonden wordt en andere informatie laat of helemaal niet.

De medisch specialist: in het ziekenhuis een herkenbare, gestandaardiseerde werkwijze die past in het beleid van de Landelijke Vereniging voor TraumaCentra (deelproject 1) en ‘Kwaliteitskader Organisatie Oncologische Zorg’1 (deelproject 2) -en beveiligde transmurale communicatie met apothekers en huisartsen. De patiënt: een kwalitatief beter besproken advies voor de behandeling van de aandoening. Waarom kwalitatief beter? Omdat de mogelijk historie van de patiënt is ingevoerd in het programma, evenals de daarbij behorende behandeling en het resultaat. De apotheker: door optimaal gebruik te maken van ICT is het mogelijk om te kijken of de voorgeschreven medicatie niet conflicterend is met medicijnen die de patiënt (al) gebruikt. Dit kan een nog ziekere patiënt en mogelijk zelfs een ziekenhuisopname voorkomen. Het gaat hier om uitwisseling van medicatiegegevens tussen ziekenhuisapothekers en stadsapothekers en/of apotheekhoudende huisartsen. De instelling: recente informatie rond de patiënt met een zorgvraag. De definitie van een instelling moet hier gelezen worden als: huisarts, ziekenhuis, regionaal ambulance vervoer, verpleeghuis, apotheek, huisartsenpost, maar ook de thuiszorg, Regionaal Indicatie Orgaan, GGZ, zorgverzekeraar et cetera. Als inhoud en primair zorgproces het uitgangspunt is zal er kwaliteitsresultaat zijn voor zowel de patiënt, als voor de zorgverleners. Het wordt dan Zorg die meer past bij deze tijd, anno 2004 en de nabije toekomst… Twee voorbeelden: 1 Uitslagen van laboratorium- en/of radiologie onderzoeken komen rechtstreeks vanuit het ziekenhuis naar de huisarts. De medisch specialist verwerkt deze informatie in de specialistenbrief. De huisarts knipt en plakt de voor de praktijkvoering relevante informatie in het HIS. Het lijkt detaillistisch, maar de boodschap is dat door er over te praten men duidelijk krijgt dat het anders kan. Zeker als men kan inkijken in het ZIS. 2 Het deelproject OZIS heeft de volgende aspecten in zich: kwaliteit en doelmatigheid. Professionalisering door het opzetten van Apotheek Service Punten en de elektronische koppeling tussen de 1e en 2e lijn (OZIS). Het betreft hier een deelproject waarin de informatieoverdracht met betrekking tot de ontslag- en opname medicatie van de patiënt, uit en naar het ziekenhuis, geoptimaliseerd wordt. Dit alles binnen de ziekenhuizen behorend bij het KNMP-departement Zeeland en een beveiligde transmurale zorgketen. Aansluiting op o.a. het deelproject 2 PKI begeleide start: communicatieverbetering oncologiebespreking laat tijdens het project de kwaliteitsverbetering en doelmatigheid = de samenhang der dingen, tot uitdrukking komen. Dit zelfde geldt voor het deelproject Traumaregistratie, voor de patiënt die op de SEH komt, zal de medicatie-informatie via OZIS beschikbaar komen. De toegediende medicatie tijdens het verblijf op de SEH wordt gelijktijdig

opgenomen in de applicatie én dus in de brief naar de huisarts of bij opname in de overdracht naar de afdeling. Die brief is meteen klaar. Het plezierige is dat men kan mee ontwikkelen, door aan te geven wat (aanvullende) wensen zijn of een tip om …

Wie heeft toegang, tot wat? Op basis van praktijk, wetgeving en besluiten binnen de zorginstellingen wordt bepaald wie bevoegdheid krijgt op welk niveau. In het kader hiervan maakt het project Traumaregistratie deel uit van een begeleide startomgeving UZIregister. Om ‘zorg van hoge kwaliteit die op een efficiënte manier georganiseerd en uitgewerkt wordt’ te kunnen leveren is het UZI-register van essentieel belang. Dit register is specifiek ingericht op het domein zorgverleners. Binnen dit domein zorgt het register voor de unieke identificatie van zorgverleners en representanten van zorginstellingen. Het UZI-register koppelt daartoe op unieke wijze de wettelijke en fysieke identiteit aan een digitale identiteit en legt deze vast in een certificaat. Als certificatiedienstverlener is het UZI-register verantwoordelijk voor de uitvoering van een aantal taken die voor unieke identificatie nodig zijn. Zo geeft het register, na een registratie en authenticatie proces, UZI-passen uit. Het register zorgt er bovendien voor dat iedereen kan controleren welke UZI-passen actueel en niet-actueel zijn. De uitvoering van deze taken vindt plaats op basis van een certificeringbeleid. Dit beleid 1 Kwaliteitskader Organisatie wordt vastgesteld door de Policy Autoriteit Oncologische Zorg, opgesteld onder verantwoordelijkheid van de Minister van door Vereniging van Integrale VWS. Kankercentra, Utrecht oktober Voordelen die het UZI-register2. en de UZI-pas bieden: duidelijkheid en zekerheid over de iden1997 2 Voor meer informatie zie titeit van gebruikers van informatie bij digitaal www.cibg.nl/uzi-register dataverkeer in de zorg. Alleen indien daar absolute zekerheid over bestaat, is een veilige Het project Proeftuin Zorgring Zeeland is mede tot stand informatie-uitwisseling gekomen dankzij steun van: over de fysieke grenzen Ziekenhuizen in beide DSB-regio’s van organisaties, instelIntegraal Kankercentrum Rotterdam lingen en beroepsgroeTraumacentrum Brabant pen mogelijk. De UZITraumacentrum Zuid West Nederland pas is een soort digitaal Huisartsen in Zeeland paspoort. Apothekers KNMP-departement Zeeland Provincie Zeeland Hoe werkt dat District Specialisten Beraad West Brabant / Zeeland bijvoorbeeld in de praktijk? District Specialisten Beraad Dordrecht / Gorinchem De medisch specialist, (een onderdeel van de stichting District op Orde) als consulent van het IKR, werkt in meerdere ziekenhuizen maar krijgt Afkortingenlijst maar één UZI-pas krijgt. CIBG Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg Dus niet per ziekenhuis ICT Informatie en Communicatie Technologie een pas, dat werkt niet IKR Integraal Kankercentrum Rotterdam en maakt de gezondNictiz Nationaal ICT-Instituut in de Zorg heidszorg onnodig duur. OZIS Open Zorg InformatieSysteem Naast de UZI-pas zal in PKI Public Key Infrastructure de toekomst ook het UZI Unieke Zorgverleners Identificatie (zorgverlener) Zorg Identificatie VWS Volksgezondheid, Welzijn en Sport Nummer (ZIN) worden WBZ West Brabant / Zeeland ingevoerd. Beide numZ I N Zorg Identificatie Nummer (patiënt) mers gaan bijdragen aan ZIS Ziekenhuis Informatie Systeem een veilige digitale communicatie in de zorg. ■ 55

ONTWIKKELING GEBRUIK EN AUTOMATISERING VAN KLINISCHE

56

PADEN

EEN GLOBAAL OVERZICHT

HET FENOMEEN KP IS DUS KENNELIJK OP WEG MEER BEKENDHEID TE WINNEN. DESALNIETTEMIN LIJKT EEN OMSCHRIJVING VAN WAT EEN KP IS OP ZIJN PLAATS: HET IS EEN SAMENSTEL VAN METHODEN EN HULPMIDDELEN OM DE ACTIVITEITEN VAN HET MULTIDISCIPLINAIR EN INTERDISCIPLINAIR TEAM OP ELKAAR AF TE STEMMEN EN TAAKAFSPRAKEN TE MAKEN VOOR EEN SPECIFIEKE PATIËNTENPOPULATIE. HET IS DE CONCRETISERING VAN EEN ZORGPROGRAMMA MET ALS DOEL KWALITATIEVE EN EFFICIËNTE ZORGVERLENING TE VERZEKEREN. DAARNAAST IS HET OOK EEN MIDDEL OM EEN PATIËNTGERICHT PROGRAMMA OP EEN SYSTEMATISCHE WIJZE TE PLANNEN EN OP TE VOLGEN. (NAAR: NKP, 2001). KP KENNEN HUN OORSPRONG IN DE VS EN WERDEN DAAR ONTWIKKELD OM ALS INSTRUMENT TE DIENEN VOOR KOSTENBEHEERSING. TEVENS WERD HET GEBRUIKT OM DE KWALITEIT VAN ZORGVERLENING TE KUNNEN VERBETEREN. OP BASIS VAN WETENSCHAPPELIJKE INZICHTEN EN BEST PRACTICES WERDEN STANDAARDEN IN DE PADEN TOEGEPAST. DE ZORG EN BEHANDELING WERDEN VOLGENS DEZE STANDAARDEN UITGEVOERD OM DAARMEE EFFECTIEF EN EFFICIËNT ZORG TE STUREN OP BEPAALDE (TUSSEN) RESULTATEN. BOVENDIEN HAD MEN DE GELEGENHEID OM VAN HET PAD AF TE WIJKEN. DE AFWIJKINGEN WERDEN VOLGENS EEN BEPAALDE SYSTEMATIEK GEREGISTREERD, WAARNA NA VARIANTIEANALYSE HET PAD EVENTUEEL KON WORDEN BIJGESTELD. DIT GEHEEL MAAKTE HET TOT EEN DYNAMISCH GEHEEL.

P. EPPING (FOTO), Epping Consultancy, Gouda H. VAN DER MUSSELE, St. Augustinus Ziekenhuis, Antwerpen I. VANDEWEERD, Qmedit, Leuven J. VAN ZAANEN, ZWI, Leiden

57

Klinisch pad als instrument SAMENVATTING In deze bijdrage zal het fenomeen klinisch pad worden belicht vanuit de ervaringen in de praktijk. Er wordt stilgestaan bij de ontwikkeling van klinische paden (KP), de ervaringen in de praktijk en de relatie met ICT. De laatste zal geprobeerd worden te plaatsen in het kader van EPD ontwikkelingen. De ervaringen met KP zijn vooral opgedaan in België. Hier is men reeds vanaf 1997 bezig met deze ontwikkelingen. In Nederland is er al eerder aandacht aan besteed, maar dit heeft niet direct tot veel ontwikkelingen van KP in de klinische praktijk geleid. Inmiddels zijn er meerdere ziekenhuizen die aansluiting hebben gezocht bij het Netwerk Klinische Paden (NKP) dat een initiatief is van de Katholieke Universiteit in Leuven en in 2000 is opgericht. Hoewel dit een veelbelovende aanzet gaan de ontwikkelingen en verdere verspreiding erg langzaam.

Het KP is dus een instrument dat de problematiek van een specifieke patiëntenpopulatie integraal beschrijft en vervolgens de activiteiten van alle betrokken disciplines ordent, organiseert en plant. Dit betekent dus ook dat de ondersteunende afdelingen worden betrokken. De integratie van een KP in een ICT systeem wordt opgevat als ordermanagement systeem. Doordat activiteiten zijn geconcretiseerd en gekoppeld aan bepaalde disciplines kunnen zij op een bepaald moment worden aangestuurd. Het duidelijkst kan dit worden geïllustreerd wanneer er een röntgenfoto moet worden gemaakt. Omdat de aanvraag voor een foto in het KP is gepland wordt het order naar de betreffende afdeling gestuurd voorzien van de nodige informatie. Tevens wordt een order gestuurd naar de transport dienst (wanneer deze aanwezig is) die zorg draagt voor het vervoer. Dergelijke activiteiten zijn op elkaar afgestemd. Het NKP onderscheidt een drietal methoden om KP te organiseren. Een zorgprogramma kan worden uitgewerkt als: a een gestandaardiseerd KP (denk hierbij aan total hip, uterus extirpatie) b patiëntspecifiek KP ( CVA of diabetes) c case management. Hierbij gaat het moeilijk te voorspellen zorg op een ICU. Het merendeel van de KP (60%) valt in categorie a, terwijl b en c beiden ongeveer 20% uitmaken.

Wat doet een KP Het KP verenigt een aantal zaken dat, omdat ze ook geïntegreerd zijn, een enorme bijdrage kan leveren aan de ondersteuning van een kwalitatief goede patiëntenzorg. De geïntegreerde componenten die we in een KP kunnen herkennen zijn: - agenda beheer: de zorgverleners worden gepland in het KP - er is sprake van een onderzoek- en afspraken planning: consulten, lab., röntgen - checklists: hierbij kan gedacht worden aan pré-operatieve zorg, infusietherapie etc. - beschikbaar stellen van gerichte informatie over de aandoening en behandeling - interdisciplinaire coördinatie van zorg - integratie van protocollen, richtlijnen en evidence based medicine guidelines - opvolgen van afwijkingen in de zorg: door middel van variantieanalyses - documentatie: actuele situatie van de patiënt door gestructureerde documentatie steeds beschikbaar (overzichtschermen van resultaten). Dit voorkomt dubbel werk of medische fouten. - gebruik van algoritmen: handelingen worden in een logische volgorde gepland. Hierdoor zal de belasting voor de patiënt tot een minimum worden beperkt. - tijd: de handelingen/activiteiten dienen binnen een bepaalde tijd te zijn uitgevoerd

De ontwikkeling van een KP De ontwikkeling van KP verloopt volgens een bepaalde methodiek. In deze bijdrage zullen we volstaan met een beschrijving van 9 hoofdstappen: 58 116 JUNI 2004

1 samenstelling van een interdisciplinaire werkgroep 2 bepaling van de doelstellingen van het pad en de operationalisatie van de indicatoren 3 eerste versie van het klinische pad / bepaling van de sleutelinterventies 4 analyse van de huidige werkwijze 5 opstellen van een tweede versie van het KP op basis van de resultaten van de inventarisaties 6 scholing van de betrokken hulpverleners 7 implementatie van het pad dmv een testcasus en later dmv een definitieve versie 8 nameting en systematische evaluatie van het pad 9 blijvende systematische opvolging/aanpassing van het pad We zullen er een paar punten uitlichten. Bij het opstellen van KP wordt de beschikbare evidence nagespeurd om tot de best mogelijke zorg te komen. In de VS kennen we een gespecialiseerde organisatie Zynx Health (www.zynx.com). Zij verzamelen alle content (best practices) die in relevante (Engelstalige) literatuur te vinden is. Dergelijke verzamelingen kunnen uitstekend gebruikt worden bij de samenstelling van een KP. Het integreren van deze guidelines in de eigen organisatie door multidisciplinaire bespreking is een belangrijke meerwaarde. Een ander wezenlijk punt is dat men met elkaar zou moeten vaststellen welke classificatiesystemen of terminologiesystemen men gaan hanteren. Dat maakt de communicatie een stuk eenvoudiger. Het gebruik van eenduidige vaktaal is dus gewenst, bij voorkeur multidisciplinaire vormen ervan, zoals de ICF of Snomed CT. Een KP komt pas echt tot zijn recht indien het pad is geautomatiseerd. Dit betekent dat de hulpverlener op het scherm steeds alle actuele informatie van de patiënt bij elkaar heeft. Bovendien zijn afwijkingen veel beter te analyseren indien deze systematisch zijn verzameld in een database. Ook de geautomatiseerde ondersteuning voor ordermanagement werkt eenvoudiger dan de traditionele telefonische afsprakenplanning, immers met de order kunnen additionele gegevens van de patiënt worden meegestuurd. Bovendien kan een verslag van een onderzoek automatisch worden toegevoegd aan het documentdeel van het KP. Het zal duidelijk zijn dat in een zorginstelling op zijn minst een aantal van deze basale applicaties aanwezig moeten zijn. Als laatste punt bij de ontwikkeling van een KP dient te worden vermeld dat de organisatie er aan toe moet zijn. Het gaat om een andere werkwijze dan de wijze waarop men nu veelal gewend is te werken. Dit wil dus zeggen dat men bereid moet zijn om interdisciplinair te werken, dat men tijd dient te steken in het reorganiseren van zijn klinische processen, het verzamelen van relevante (wetenschappelijke inzichten) en dat men de wil en de discipline moet hebben om de paden steeds kritisch te evalueren en zonodig aan te passen. Op basis van ervaringen die zijn opgedaan met de ontwikkeling van KP blijkt steeds weer dat

de organisatorische componenten: samenwerking, beheer, aanpassen van de paden, aanspreken op uitvoeren van activiteiten, belangrijke uitdagingen zijn.

Automatisering Het is mogelijk om klinische paden te automatiseren. In veel EPD systemen in de USA zijn KP meer of minder geïntegreerd. In Nederland zien we dat nog niet terwijl er in België in sommige ziekenhuizen al wel sprake is van geautomatiseerde ondersteuning.

Een Klinisch Pad Systeem (KPS) bestaat uit 3 componenten: - Een KP Constructor: met behulp van deze 'editor' voor KPs, kan het zorgteam op een formele manier de inhoud van een KP vastleggen in een formaat dat computerondersteuning mogelijk maakt. - Ee Patient Manager: Nadat een patient is toegewezen aan één of meerder KPs, zal de Patient Manager op basis van het KP model en patientgegevens aanbevelingen doen over wat de meest gepaste actie is, voor deze patient, op dat moment, onder die specifieke omstandigheden. Deze acties kunnen resulteren in nieuwe gegevens die op hun beurt opnieuw aanleiding zullen geven tot aanbevelingen. Deze cyclus herhaalt zich tot het KP is afgewerkt. De aanbevelingen zijn richtlijnen waarvan kan afgeweken worden mits het vermelden van een reden voor de afwijking (een zogenaamde variantie code). - Een KP Information Manager: Tijdens de behandeling van patienten zullen op een systematische en accurate wijze gegevens verzameld worden in een data warehouse. Retrospectieve analyse van deze gegevens laat toe om verbeteringen van het KP te identificeren en m.b.v. de constructor in te voeren. Op die manier sluit met de cirkel van 'meten, om te weten, om te verbeteren' en zo te komen tot de essentie van KP: een continue verbetering van de klinische en operationele kwaliteit van de zorg.

Conclusies Klinische paden winnen aan populariteit. Dit is vooral te danken aan het feit dat de interdisciplinaire zorg via KP veel meer op elkaar is afgestemd. De logica in de behandeling voorkomt dat de patiënt langer dan noodzakelijk moet wachten op bepaalde handelingen, bijvoorbeeld dat het een hele tijd duurt voordat er een röntgenfoto kan worden gemaakt.

Nieuwe mogelijkheden binnen de automatisering maken het steeds beter mogelijk om KP geautomatiseerd te kunnen ondersteunen. Verschillende processen die nu nog onafhankelijk van elkaar plaatsvinden, kunnen met behulp van applicaties worden geïntegreerd. Omdat het KP een optimale flow is van interdisciplinaire activiteiten kan het de rode draad vormen in het (virtuele EPD). De ‘acts’ in het pad zorgen voor vulling van het pad met relevante gegevens. Bijvoorbeeld wanneer er lab.uitslagen zijn worden deze automatisch gepresenteerd in het pad en behandeling. Het KP is voorlopig binnen de klinische setting gepositioneerd, maar kan natuurlijk ook uitstekend transmuraal worden gepositioneerd. Daarbij zou gebruik gemaakt moeten worden van regionale repositories. Het probleem van beheer en eigenaarschap zal in dat geval moeten worden opgelost. Op dit moment zouden zorginstellingen al kunnen beginnen met het monitoren wat er nu reeds gebeurt aan activiteiten in het behandelproces. Observeren wat er gebeurt en identificeren waar tot afstemming kan worden gekomen. De resultaten van deze waardevolle exercities kunnen de opmaat vormen voor de ontwikkelingen van KP. ■

-

-

-

-

Referenties - PJMM Epping, WTF Goossen, T Jacobs, (1996). Een geïntegreerde manier van zorgplanning: Het Klinisch Pad. TVZ Tijdschrift voor Verpleegkundigen, 106; (11): 329-333. - Henry, Suzanne Bakken, Douglas, Kathy, Galzagorry, Grace, Lahey, Anne, Holzemer, William L. A Templatebased Approach to Support Utilization of Clinical Practice Guidelines Within an Electronic Health Record. J. Am. Med. Inform. Assoc. 1998 5: 237-244. - Jones ML, Day S, Creely J, Woodland MB, Gerdes JB. (1999). Implementation of a clinical pathway system in maternal newborn care: a comprehensive documentation system for outcomes management.J Perinat Neonatal Nurs, 13(3):1-20 - Van der Mussele, H., Van Dooren, J., De Sitter, J. Experiences with the order management system ‘Patient Care System’ to support Integerated Clinical Pathways at the regional hospital Sint Augustinus Antwerp. (2003) Nursing Informatics, Rio de Janeiro, Brasil. - Vanhaecht K, Sermeus W, Paridaens R, Thomas J en Peeters G (2000). Ontwikkeling en implementatie van een klinisch verzorgingspad voor de diagnosestelling en stadiering van lymfomen. Verpleegkunde 15 (2) 81-90. - Sermeus, W. & Vanhaecht K. Wat zijn klinische Paden? in Themanummer Acta Hospitalia: Patiëntgestuurde zorg in de praktijk. Acta Hospitalia, 2002, 3, 5-11. - Sermeus, W., Giebens, Y., Vanhaecht, K., De Witte, K., Haspeslagh, M., Vleugels, A. Het Vlaams-Nederlands Netwerk Klinische Paden in Themanummer Acta Hospitalia: Patiëntgestuurde zorg in de praktijk. Acta Hospitalia, 2002, 3, 29-39. - Sermeus, W., Vanhaecht, K., Vleugels, A. The BelgianDutch Clinical Pathway Network. Journal of Integrated Care Pathways, 2001, Vol 5 (1), 10-14. - Sermeus, W. (1996). Klinische paden voor de verpleegkundige praktijk. In van Beek, C.C., van Dorsten, T.C. & Boekholdt, M.G. (1996). Handboek Verpleegkundige Innovatie, Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. - Timmermans, L. & Crampe, H. Toepassing van procesbeheersing op de ontwikkeling van een klinisch pad CVA in het AZ Maria Middelares/Sint-Jozef Gent in

-

-

-

-

-

Themanummer Acta Hospitalia: Patiëntgestuurde zorg in de praktijk. Acta Hospitalia, 2002, 3, 74-77. Van de Waeter, W., Vandewalle, C., Nagler, J. Klinische paden en Minimale Klinische Gegevens in Themanummer Acta Hospitalia: Patiëntgestuurde zorg in de praktijk. Acta Hospitalia, 2002, 3, 101-105. Van der Mussele, H., Van Dooren, J., De Sitter, J. Het 'Patient Care System'ziekenhuisinformaticasysteem ter onersteuning van het klinische pad voor heupprothese in Themanummer Acta Hospitalia: Patiëntgestuurde zorg in de praktijk. Acta Hospitalia, 2002, 3, 62-68. Van der Mussele, H., Maes, A., Maes, M., Pels, B. Integration of clinical pathways into a Patient Car System in a regional hospital. Journal of Integrated Care Pathways, 2002, 6, 69-76. Vanhooren, G., Vanhaecht, K., Sermeus, W. Eenheid voor beroertezorg: multidisciplinaire zorgorganisatie in d praktijk. De ontwikkeling van een klinisch pad & de werking van de Werkgroep Acute Beroertezorg van het Netwerk Klinische Paden in Themanummer Acta Hospitalia: Patiëntgestuurde zorg in de praktijk. Acta Hospitalia, 2002, 3, 111-116. Van Kelst, L., Sermeus, W., Spitz, B. Het transmuraal klinisch pad voor bevallingen met een kort ziekenhuisverblijf: Weg naar een geïntegreerde zorgverlening. Touche, 2001, 27-31. Vanhaecht, K. & Sermeus, W. Draaiboek voor de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een klinisch pad. 30 stappenplan van het Netwerk Klinische Paden in Themanummer Acta Hospitalia: Patiëntgestuurde zorg in de praktijk. Acta Hospitalia, 2002, 3, 13-27. Vanhaecht, K., Bellemans, J., Sermeus, W., Vandenneuker, H., Stockmans, E., Lorent, M., Kempeneers, A., Tuerlinckx, G. Betere outcome na implementatie van een klinisch pad voor totale knie prothese in het UZ Pellenberg in Themanummer Acta Hospitalia. Acta Hospitalia, 2002, 3, 57-61. Vanhaecht, K., Sermeus, W., Peeters, G. Het Concept Klinische Paden. Touche, 2001, 11-18. Vanhaecht, K., Sermeus, W., Vleugels, A., Peeters, G. Ontwikkeling en gebruik van klinische paden (clinical pathways) in de gezondheidszorg. Tijdschrift voor Geneeskunde 2002, 58, nr. 23, 15421552.

59

ANJA KWANTES-SCHIPPER, Stafmedewerker projecten ZGM

60

OP 1 SEPTEMBER 2002 IS HET PROJECT ROUTEPLAN IN HET MEDISCH CENTRUM ALKMAAR (MCA) VAN START GEGAAN. HET DOEL VAN HET PROJECT IS HET VERBETEREN VAN DE SAMENWERKING ROND DE VERWIJZING TUSSEN HUISARTSEN EN MEDISCH SPECIALISTEN VAN

BETER VERWIJZEN DOOR MIDDEL VAN ROUTEPLAN HET MCA. IN WERKGROEPEN ZIJN, PER SPECIALISME, MEERDERE INSTRUMENTEN BEDACHT OM EEN BETERE VERWIJZING TE REALISEREN. DOOR SLIMME WERKAFSPRAKEN TE MAKEN TUSSEN HUISARTSEN EN ZIEKENHUIS OVER HET DOORVERWIJZEN Zo simpel als hierboven beschreven is het VAN PATIËNTEN WORDEN PATIËNTEN SNELLER natuurlijk niet helemaal, maar de basisgedachte klopt wel. Door een andere manier van verwijzen kan de tijd tussen het eerste BEHANDELD. bezoek aan de huisarts en de aanvang van de behandeling flink worden verkort. Goede werkafspraken tussen de huisartsen en het ziekenhuis zijn daarbij belangrijk. Voor een aantal medische klachten zijn die werkafspraken gemaakt en profiteert de patiënt inmiddels van de snellere ‘doorlooptijd’. Deze zijn gebundeld in een Verwijsklapper. Routeplan is en blijft een continue proces. Jaarlijks worden de verwijsafspraken gemonitord. Hiertoe is voor het komend jaar ook een planning gemaakt. De bestaande werkgroepen worden minimaal éénmaal per jaar bij elkaar geroepen waarbij de uitkomsten van de monitoring worden gebruikt bij de evaluatie van de verwijsafspraken. Vervolgens wordt besproken of er voor andere patiëntengroepen ook verwijsafspraken ontwikkeld kunnen worden. Vanaf februari 2004 wordt niet meer gesproken over project maar spreekt men over methodiek. Het projectteam heeft de afgelopen maanden met veel plezier samengewerkt met huisartsen en specialisten en de ziekenhuisorganisatie. De samenwerking met en tussen betrokkenen was bijzonder aangenaam.

Doelstellingen De hoofddoelstelling luidt: het verbeteren van de samenwerking tussen huisarts en specialist / ziekenhuis. Deze is daarna geconcretiseerd in 11 medische, dienstverlenings-, doelmatigheidsen strategische doelstellingen. (zie ook schema 1)

Medische doelstellingen - De toegangstijd per patiëntencategorie blijft binnen de medisch toelaatbare norm. - De doorlooptijd blijft binnen de voor de patiëntencategorie gestelde norm. - Diagnostiek, therapie en nazorg zijn afgestemd tussen eerste en tweede lijn (voorkomen dubbeldiagnostiek en dubbelbehandeling). 61

Dienstverleningsdoelstellingen - Patiënt en verwijzer hebben inzicht in het zorgtraject. - Het aantal bezoeken van de patiënt aan het ziekenhuis wordt gereduceerd.

Doelmatigheidsdoelstellingen - Tijdstip, inhoud en wijze van informatieoverdracht tussen verwijzer en medisch specialist voldoen aan gestelde norm. - Het aantal eerste consulten neemt toe. - Het aantal formulieren bij de huisarts wordt tot een minimum beperkt. - Inzet van professionals optimaal expertiseniveau.

Strategische doelstellingen - Reeds ontwikkelde verwijsafspraken worden meegenomen. - Er vindt evaluatie van de kwaliteit van de verwijzing en feedback plaats.

De Projectorganisatie De projectorganisatie bestaat uit een projectteam, een stuurgroep en per deelnemend specialisme een werkgroep. Het projectteam legt verantwoording af aan de stuurgroep. De stuurgroep wordt gevormd door het Medisch Bestuurlijk Overleg (MBO) met drie huisartsen, voorzitter medische staf, lid Raad van Bestuur. Verder de coördinator Stichting Samenhang, regiocoördinator RHV Noord Kennemerland, medewerker District Huisartsen Vereniging en de projectleider (zorggroepmanager) Routeplan. De stuurgroep bewaakt de voortgang van het project en toetst de ontwikkelde instrumenten aan het beleid van de achterban. Het projectteam bestaat uit de intern projectleider, de intern projectcoördinator, drie projectmedewerkers waaronder twee hoofden van poliklinieken, de regiocoördinator van de Regionale huisartsenvereniging en twee adviseurs van een extern bureau. De zorggroepmanagers zijn onderdeel van het team. Taak van het projectteam is het invoeren van de verwijsmethodiek Routeplan en het communiceren van de resultaten binnen het ziekenhuis en naar de huisartsen. Per deelnemend specialisme is een werkgroep samengesteld. Elke werkgroep bestaat uit één of twee specialist(en), één of twee huisarts(en), een lid van het projectteam, het hoofd van de polikliniek met daarbij ondersteuning van het extern bureau. De werkgroepen hebben de projectdoelstellingen vertaald naar concrete instrumenten en afspraken gemaakt over de verwijsrelatie tussen huisarts en ziekenhuis.

Werkwijze werkgroepen Het verbeteren van de samenwerking tussen huisartsen en specialisten is stapsgewijs aangepakt:

Stap 1 Doorspreken doelstellingen Tijdens de eerste werkgroepbijeenkomst zijn de doelstellingen van het project doorgesproken en is nagegaan op welke wijze de doelstellingen kunnen worden bereikt voor dit specialisme. 62 116 JUNI 2004

Stap 2 Doorspreken grote patiëntengroepen Per specialisme is gekeken welke patiëntengroepen de huisarts naar de polikliniek verwijst. Vervolgens is geïnventariseerd voor welke patiëntengroepen (verwijsredenen) specifieke verwijsafspraken reeds ontwikkeld zijn of kunnen worden ontwikkeld. Hierbij is zowel gekeken naar veel voorkomende als logistiek interessante patiëntengroepen.

Stap 3a Nagaan of bestaande verwijsafspraken geoptimaliseerd kunnen worden De reeds bestaande verwijsafspraken die onder andere voortkomen uit het werkafsprakenproject zijn in de eerste versie van de verwijsklapper opgenomen. Op basis van evaluatie en voorbeeld verwijsafspraken uit andere regio’s zijn deze afspraken geoptimaliseerd.

Stap 3b Ontwikkelen nieuwe verwijsafspraken Bij een combinatieafspraak vindt in één bezoek aan het ziekenhuis zowel het consult bij de specialist als één of meerdere diagnostische onderzoeken/behandelingen plaats. De specialist deelt de uitslag van voorafgaande diagnostiek zo mogelijk direct aan de patiënt mee. Schema 2 en 3 tonen een voorbeeld van een combinatieafspraak, waarbij de volgende kenmerken duidelijk naar voren komen: - eenduidige verwijscriteria; - transparant zorgtraject; - consult en diagnostiek of behandeling in één bezoek aan het ziekenhuis; - duidelijke taakverdeling tussen huisarts en specialist; - aanwijzingen voor de patiënt. Iedere werkgroep heeft volgens deze indeling verwijsafspraken opgesteld, wat leidt tot een uniforme indeling voor alle afspraken voor alle deelnemende specialismen. Ook is in de werkgroep voor iedere combinatieafspraak bepaald wat de medisch en/of sociaal aanvaardbare maximale toegangstijd is.

Stap 4 Bepalen momenten en inhoud informatieoverdracht Er bestaan geen afspraken over het moment en de inhoud van de verslaggeving. Daardoor is er een grote variatie in het soort rapportage en het moment van verzenden. Ook is de inhoud van de berichtgeving niet afgestemd op de wensen van de huisarts. Om de informatieoverdracht tussen huisarts en specialist te verbeteren is voorgesteld een kort voorgestructureerd bericht te ontwikkelen. Direct na het consult vult de specialist een voorgestructureerd bericht in en de polikliniek stuurt dit naar de huisarts. Door de vele aankruisbare opties kan de specialist het bericht snel en direct aan het einde van het consult invullen en wordt de rapportagetijd verkort. Huisartsen zijn hierdoor snel op de hoogte van de resultaten van hun patiënt in het ziekenhuis. Dit voorkomt irritatie en onduidelijkheid bij patiënt en huisarts. Naast een medisch verslag is in het bericht ook aandacht voor de kwaliteit van de verwijzing. Het voorstel is om deze onder aan het bericht op te nemen. Hierbij geeft de specialist bijvoorbeeld aan of er en verwijsbrief aanwezig was, of de

patiënt voldeed aan de verwijscriteria en of de huisarts de juiste voorbereiding heeft getroffen. Feedback op de verwijzing is belangrijk voor het in stand houden van de verwijsmethodiek.

Stap 5 Semi-spoed structuur Bij een spoedverwijzing is sprake van een acute hulpvraag waarvoor een consult binnen 48 uur noodzakelijk is. Naast deze echte spoed bestaat er ook een grote groep waarbij de gewenste toegangstijd tussen de twee dagen en de reguliere toegangstijd van een polikliniek ligt. Aangezien de huisarts voor deze 'semispoed patiënten' naar het ziekenhuis moet bellen, leidt dit tot veelvuldig en tijdrovend telefoonverkeer voor zowel huisarts als specialist. Besloten is dat de assistente van de huisarts direct met de assistente op de polikliniek een semi-spoed afspraak kan maken. De huisarts is verplicht de assistente aan te geven binnen welke termijn de patiënt gezien moet worden en om welke indicatie het gaat. Feedback op de semi-spoed verwijzing is volgens de werkgroepen voorlopig niet nodig. Door deze stappen te doorlopen is in de werkgroepen per verwijsindicatie een profielschets gemaakt van de ‘ideale’ verwijsrelatie en zijn instrumenten ontwikkeld om deze te kunnen realiseren. Het projectteam Routeplan voert de ontwikkelde instrumenten in. Dit behelst onder andere het aanpassen van poliklinische roosters, het introduceren van de nieuwe werkwijze, het afstemmen en effectueren van afspraken met diagnostische afdelingen. Ook informeert het projectteam de huisartsen over hun rol bij het tot stand komen van de verwijzing. Deze informatie overdracht vindt plaats door een vertegenwoordiger van het projectteam die tijdens hagro-bijeenkomsten (hagro = huisartsengroep) persoonlijk uitleg geven over de nieuwe verwijsafspraken en ontwikkelingen van het project Routeplan. Aan het einde van deze fase verwijzen huisartsen daadwerkelijk volgens de nieuwe verwijsmethodiek.

De implementatie Tijdens de werkgroepen zijn uitspraken gedaan over de ‘ideale verwijsrelatie’ tussen huisarts en specialist. Hiertoe zijn voorstellen gedaan voor combinatieafspraken. De invoering hiervan leidt tot een serie grotere en kleinere veranderingen in de werkwijze voor zowel de huisarts, de specialist als de polikliniekmedewerkers. Om verkorting van de toegangstijd en de implementatie van de nieuwe combinatieafspraken te ondersteunen worden de volgende stappen doorlopen: - afstemmen en aanpassen van roosters; - ontwikkelen afspraakbevestiging en patiëntenvoorlichting - overzicht gedifferentieerde toegangstijden; - presentatie maatschappen; - feedback ronde huisartsen; - telefonische intake; - instructie polikliniekmedewerkers; - verwijsafspraken aanpassen en toevoegen aan klapper, presentatie huisartsen en instructie doktersassistenten voor het werken

met semi-spoed; - monitoring.

Afstemmen en aanpassen roosters De ontwikkelde combinatieafspraken hebben roostertechnische consequenties; er worden zowel voor combinatieafspraak als semi-spoed patiënten roosterplaatsen gereserveerd voor consult en diagnostiek. Deze zijn samen met het hoofd polikliniek in kaart gebracht. Vervolgens is contact gezocht met de afdelingen om het aantal benodigde plaatsen per week af te stemmen en te reserveren.

Schema 1

Overzicht gedifferentieerde toegangstijden Voor een juist gebruik van de semi-spoed structuur en combinatieafspraak, moeten de huisartsen inzicht hebben in de actuele toegangstijd. Zij krijgen vanaf januari 2003 maandelijks een overzicht van de poliklinische toegangstijden per verwijsafspraak. Dit overzicht is gekoppeld aan een maandelijkse nieuwsbrief, waarin informatie wordt gegeven over het project.

Schema 2

Ontwikkelen afspraakbevestiging en patiëntenvoorlichting Om patiënten vooraf goed te informeren over hun afspraak in het ziekenhuis, de onderzoeken en consequenties stuurt het MCA aan iedere patiënt die een combinatieafspraak maakt een afspraakbevestiging met patiënten-informatie. Hierin staat uitgelegd welk traject de patiënt doorloopt, wat dit inhoudt en welke voorbereiding hiervoor getroffen moet worden (bijvoorbeeld afbouwen medicatie, nuchter komen, etc.). In het implementatietraject wordt in overleg met het hoofd polikliniek besloten welke vorm het meest praktisch is.

Schema 3

Ontwikkelen Routebriefje Een receptenblok met daarop voorgedrukt de specialismen en telefoonnummers. De huis63

arts of assistente van de huisarts vult op dit briefje de naam van de soort afspraak en de naam van het specialisme in. Daarnaast wordt op dit briefje altijd standaard gedrukt 'Vergeet niet uw verwijsbrief, huidige medicatie, verzekeringsgegevens en patiëntplaatje mee te nemen'.

Ontwikkelen bureaukaart Alle ontwikkelde verwijsafspraken zijn samengevoegd op een klein geplastificeerd kaartje (A6-format). Naast de verwijsklapper ontvangt de huisarts deze als hulpmiddel om snel te kunnen zien welke verwijsafspraken al bestaan.

Presentatie bij maatschappen Tussen de werkgroepbijeenkomsten door heeft de medisch specialist de resultaten en discussiepunten steeds teruggekoppeld naar de discipline. Afsluitend worden de resultaten van de werkgroep besproken tijdens een disciplinevergadering.

Feedback ronde huisartsen Omdat de huisarts in de werkgroep niet kan spreken voor al zijn collega’s in de regio Alkmaar is besloten een feedback moment in te bouwen. Alle concept verwijsafspraken zijn toegezonden aan de hagrovoorzitters. Deze bespreken de concepten met hun achterban en sturen hun eventuele feedback naar de projectcoördinator.

Telefonische intake Een optimale benutting van de combinatieafspraken wordt door een telefonische intake ondersteund. Door middel van een telefonische vragenlijst worden vragen betreffende de klachten van de patiënten gesteld om de patiënt op het juiste spreekuur te plaatsen. Op deze manier kunnen ook patiënten van niet deelnemende huisartsen profiteren van de voordelen van Routeplan. De vragenlijst wordt opgesteld onder verantwoordelijkheid van het hoofd polikliniek en de specialist.

Instructie polikliniekmedewerkers Omdat Routeplan veranderingen in de werkwijze van de polikliniekmedewerkers impliceert is een goede instructie noodzakelijk. Het hoofd polikliniek geeft een toeloichting over de ontwikkelde combinatieafspraken, staat stil bij de veranderingen in de werkwijze en de telefonische intake.

Verwijsafspraken toevoegen aan de klapper Alle huisartsen in de regio hebben een verwijsklapper ontvangen. Hierin zijn algemene informatie en bestaande verwijsafspraken opgenomen. Na goedkeuring van de nieuwe verwijsafspraken door de huisartsen en de medisch specialisten worden deze tijdens een hagrobijeenkomst persoonlijk aan de huisartsen uitgereikt. De verwijsafspraken en veranderingen in de werkwijze worden doorgesproken.

- veranderingen in de herhalingsfactor; - veranderingen in de bereikbaarheid van de poliklinieken; - veranderingen in de inzichtelijkheid van het zorgtraject; - veranderingen in de inhoud en het moment van de terugrapportage; - veranderingen in de doorlooptijd; - voorbereiding van patiënt op het spreekuur; - terechte verwijzing op combinatieafspraak; - gebruik reguliere afspraak in plaats van combinatieafspraak ; - verwijzende huisartsen.

Samenvatting resultaten Resultaat Eén van de doelstellingen is het terugbrengen van het aantal herhalingsconsulten, ofwel de specialist ziet de patiënt niet vaker dan noodzakelijk. Bij een aantal specialismen is deze teruggang waarneembaar. Voor de andere specialismen is het nog te vroeg om al een uitspraak te doen omdat deze nog niet lang genoeg werken met de nieuwe verwijsafspraken. Op de vrijvallende plek kan een nieuwe patiënt worden gezien, waardoor de toegangstijd afneemt.

Meer voordeel Er is overeenstemming bij de ontwikkelde verwijsafspraken over de aan te vragen onderzoeken en wie de onderzoeken aanvraagt. Hierdoor wordt voorkomen dat er onnodig onderzoek plaatsvindt of dat onderzoeken dubbel plaatsvinden. Dat betekent minder belasting voor de patiënt en een kostenbesparing. Wat beter kan is de informatie overdracht vanuit het ziekenhuis naar de huisarts. We zullen daar het komende jaar stevig op in zetten, met de aanschaf van het nieuwe ICT pakket kan dat ook goed.

Toekomst Het project is inmiddels overgegaan naar de lijnorganisatie. Om de borging en voortgang van de planning na te komen is het van belang hier een Platform voor te organiseren. Door de financiële voordelen en de komst van de Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s), is verdere standaardisering mogelijk van de zorgprocessen. Het komende jaar wordt sterk de nadruk gelegd op het verder optimaliseren van patiëntenstromen. Routeplan is daarbij één van de belangrijke hulpmiddelen. Binnen afzienbare tijd is de verwijsklapper elektronisch beschikbaar. De huisarts kan deze van achter zijn bureau de verwijsklapper oproepen. De voorgestructureerde verwijsbrief wordt automatisch vanuit het HIS van de huisarts elektronisch doorgestuurd naar het de specialismen, waarbij de afspraak direct wordt gepland. Daarnaast bestaat de mogelijkheid de bijbehorende patienteninformatie te printen en aan de patiënt mee te geven. ■

Monitoring van Routeplan tijdens invoering van het traject wordt onderstaand pad gevolgd: - veranderingen in de toegangstijden; 65

OOK EPD KAN MET BERNARD DE GROOT, Kaleidoscopic Innovatieadviesbureau

Waarom maakt het begrip 'Open Source Software' (OSS) toch zoveel emoties los op de ICT-afdelingen van zorginstellingen? Reakties op de vraag 'bent u ermee bezig?', variëren letterlijk van 'dat wil ik absoluut op korte termijn!' tot een lachend 'kom over drie jaar nog maar eens terug.' Geldt ook hier de gulden middenweg? Zijn er plaatsen waar OSS een praktische toepassing kan krijgen in bijvoorbeeld een EPD voor Nederlandse zorginstellingen? Laten we daartoe achtereeenvolgens kijken naar de relevantie van OSS, de toepassingsgebieden, enkele voorbeelden met 'case studies', en een interactieve zelftest, resulterend in conclusies en aanbevelingen.

66

OPEN SOURCE SOFTWARE

OSS BRENGT CONCRETE VOORDELEN VOOR ZORGINSTELLINGEN

Is OSS wel belangrijk? De grote ICT-gerelateerde zorgthema's van dit moment zijn, naast helaas de bekende zorgwekkende bezuinigingen, de transmurale zorg, elektronisch patiëntendossier (EPD), elektronisch medicatiedossier (EMD) en archivering. Hierin is het gebruik van echte Open Standaarden natuurlijk een eerste vereiste, bijvoorbeeld HL7 en DICOM. Nog belangrijker, maar nog te weinig op de voorgrond, is het opstellen gestandaardiseerde beschrijvingen, waarbij zeer concrete afspraken worden gemaakt over de inhoud en de metadata van berichten. De woordenlijsten en synoniemenlijsten zouden nationaal moeten worden vastgesteld. Open Standaarden en berichtenstandaardisatie zijn dus uiterst belangrijk voor een efficiënt en effectief opererend zorgsysteem; belangrijker dan de eigenschappen van de programma's zelf, en of deze bijvoorbeeld hoort tot de familie van bijvoorbeeld OSS of Closed Source Software (CSS). Is OSS daarom onbelangrijk? Nee, zeker niet. Dat zal ik aan de hand van wat concrete voorbeelden duidelijk maken.

Een OSS Ziekenhuis Informatiesysteem Het meest complex en uitdagend van de drie genoemde programma-groepen zijn uiteraard die programma's waarbij direct de zorgprocessen worden ondersteund, zoals met VistA en Care2x.

De OSS-pakketten Kiezen uit de grofweg honderd in de zorg toepasbare OSS-applicaties is moeilijk . Temeer omdat de ontwikkelingen soms zeer snel kunnen gaan. Toch graag extra aandacht voor een zestal programma's: twee ZISsen (VistA en Care2x), twee EPD-tools (OpenEMR en OpenSDE), en twee algemene programma's (OpenOffice.org en Mozilla).

Binnen het Amerikaanse 'Department of Veteran Affairs' (oorlogsveteranenbelangen) is de afgelopen twintig jaar gewerkt aan de ontwikkeling van VistA, het Veterans Health Information Systems and Technology Architecture. Dit is inmiddels een zeer compleet ZIS, dat onder de organisatie van WorldVista (www.worldvista.org) tot een echt OSS pro-

67

gramma is omgevormd. Er bestaan tientallen door VistA ondersteunde zorgprocessen (www.va.gov/vdl), waaronder een zevendelig Computerised Patient Record System (CPRS), oftewel EPD. VistA ondersteunt ook HL7. Joseph Dal Molin, van WorldVista en tijdelijk voorzitter van de Open Source Health Care Alliance (OSHCA) (www.oshca.org): 'Er is geen algemeen geldig inzicht in kostenbesparingen, maar we weten dat VistA, onder andere doordat het medicatiemangement met barcodes ondersteunt, in VA-ziekenhuizen voor ongeveer 70% reductie in medicatiefouten heeft gezorgd. Verder zijn volgens een onafhankelijk onderzoek de VistA-gebruikende medici in Amerika unaniem uitzonderlijk lovend over VistA!' Naast 170 Amerikaanse zorginstellingen, heeft VistA zijn weg gevonden naar Egypte (National Cancer Institute) en Duitsland (Herzzentrum Berlin – www.dhzb.de). Petersen, ICT-manager bij het Herzzentrum geeft een wijze les bij gebruik van OSS: 'Wij hebben VistA al sinds 1986 in gebruik. Onze eigen programmeurs hebben op basis van de toen beschikbare broncode een complete maatwerkoplossing voor ons ziekenhuis gebouwd. Dat zou ik nu overigens niet meer doen. Als je de enige bent in een land die een programma gebruikt, en dat is per definitie zo bij maatwerk, dan moet je ook de veel voorkomende wijzigingen in de wet- en regelgeving zelf doorvoeren.' Het is dus belangrijk dat er meerdere gebruikers van een OSS-programma per land zijn, net zoals bij CSS, die de 'lasten' delen, en dat maatwerk zoveel mogelijk wordt vermeden. Het Ierse academische Beaumont Hospital uit Dublin is erg enthousiast over OSS op basis van concrete ervaring. Daarover en over de zeer vergaande plannen van Beaumont is te lezen in IEEE Software magazine, januari/februari 2004 (www.computer.org/software). Hierin beschrijft ICT Manager Tony Kenny hoe hij denkt met OSS twintig miljoen euro te gaan besparen over de komende vijf jaar ten opzichte van Closed Source Software, onder andere door de introductie van VistA (besparing 9,9 miljoen euro) en door Compiere (www.compiere.org) voor ERP (besparing 1,4 miljoen euro).

68 116 JUNI 2004

De projectleider van de VistA's OSS-concurrent Care2x (www.care2x.org) is Elpidio Latorilla, werkend in het Marien-ziekenhuis in Stuttgart, Duitsland: 'VistA is zeer veelomvattend en heeft veel modules. Care2x is evenwel flexibeler omdat het uit componenten is opgebouwd en geen gebruik maakt van MUMPS.' Helaas heeft Care2x, hoewel indrukwekkend breed in opzet en veelbelovend qua architectuur, nog geen bestaande implementaties en geen HL7 support. Maar gezien de minstens 40 actieve ontwikkelaars, de reeds bestaande Nederlandse vertaling en de geplande HL7-support is het zeker een pakket om goed in de gaten te houden.

Een OSS EPD Naast CPRS wordt in het Engels ook wel de term EMR (Electronic Medical Records) gebruikt voor EPD. Twee OSS-programma's die hierin ondersteunen zijn OpenEMR en OpenSDE. OpenEMR is een Amerikaans OSS-programma voor onderhoud van een EPD en enkele ZISfuncties zoals patiëntenagendering en het uitschrijven van recepten. Het lijkt met name geschikt voor kleinere praktijken (internisten, huisartsen). Deze applicatie, inmiddels onderdeel van IBM's 'Global Solutions', is HL7 en HIPAA compliant en wordt onderhouden door de Pennington Firm, een kleine speler. Zij kan deze applicatie gratis aanbieden omdat de hele infrastructuur gestandaardiseerd is op het vrij algemeen aanvaarde platform van L.A.M.P.: Linux (operating system), Apache (web server), MySQL (database) en PHP (scripting) (www.onlamp.com). Pennington hoopt met optionele installatie en training inkomsten te behalen. Op de website (www.openemr.net) staan lovende kritieken, zoals: 'Ik heb drie FTE kunnen uitsparen van $40.000 elk. De kosten voor papier en toner zijn met 40% gedaald en de jacht op de verloren dossiers is met 95% verbeterd. En OpenEMR is gratis.' Deze besparingen zijn over het algemeen natuurlijk ook met Closed Source te bereiken, maar niet tegen deze lage kosten. Een 'geval apart' is OpenSDE (sourceforge.net /projects/opensde), omdat het van Nederlandse bodem komt en een deeloplossing is. SDE staat voor Structured Data Entry, een manier om gegevens volgens een vast stramien en woordenschat in te voeren. Een 'must' om tot een zinnige en later doorzoekbaar, uitwisselbaar en vergelijkbaar EPD te komen. OpenSDE is een module die bedoeld is om beschrijvende gegevens zoals de anamnese en lichamelijk onderzoek op zo'n gestructureerde manier vast te leggen. Door de afdeling Medische Informatica van het ErasmusMC wordt deze module als OSS aangeboden. Let op: alleen de module. De inmiddels voor verschillende disciplines gemaakte domeinmodellen (boomstructuren en woordenlijsten) zijn copyright en eigendom van de inmiddels negen actieve specialisten. Via de Editor kunt u zelf domeinmodellen maken, en misschien 'ruilen' met reeds bestaande domeinmodellen van uw zorgcollega's uit andere disciplines. Het meest

ver met de implementatie van OpenSDE is de afdeling Kindergeneeskunde van het ErasmusMC. Helaas is er geen bewezen business model voor ondersteuning van dit 'kleine maar fijne' onderdeel van een EPD. Het lijkt mij dan ook raadzaam om dit programma onder te brengen bij bijvoorbeeld een van de eerder genoemde OSS-programma's. McKesson heeft ook de waarde van SDE gezien en daarom aan haar Closed Source Software toegevoegd.

Algemeen toepasbare OSS In elke organisatie, zowel binnen als buiten de zorg, wordt gebruik gemaakt van een aantal generieke programma's. Hier is OSS het meest eenvoudig en dus op korte termijn te implementeren. De twee OSS-voorbeelden hiervan zijn OpenOffice.org en Mozilla. Ik wil een lans breken voor de spoedige introductie van OpenOffice.org (OO.o) in Nederlandse zorginstellingen. OpenOffice.org is de open en gratis tegenhanger van Microsoft Office (r). Geen specifiek zorgproduct, maar wel vrijwel universeel in de zorg toepasbaar. Dankzij een zeer grote gemeenschap van ontwikkelaars en de steun van Sun Microsystems die de commerciële variant onder de naam StarOffice uitbrengt, is OpenOffice.org versie 1.1.1 een zeer betrouwbaar product, al zou het volgnummer dat niet doen geloven. De overgrote meerderheid van MS Office-functionaliteit en documentformaten wordt naadloos door OO.o ondersteund. Dat maakt het dus geschikt voor diezelfde 'overgrote meederheid' van gebruikers. Omdat de macro's nog niet automatisch worden geconverteerd en soms kleine afwijkingen in de opmaak voorkomen, blijft een implementatie van MS Office bij enkele sleutelgebruikers, bijvoorbeeld secretariaten, wenselijk. Het eerder genoemde Beaumont Hospital gebruikt al enkele jaren voor 90% van haar werkplekken StarOffice. Bij zowel StarOffice als OpenOffice.org zijn er bedrijven, waaronder Sun, die tegen betaling ondersteuning bieden met een professionele helpdesk. Tony Kenny, IT Manager van het Beaumont calculeerde voor zijn 1000 werkplekken een besparing van enkele tonnen euro's, per jaar. Hierin zijn de indirecte besparingen voor de lagere kosten van de eenvoudiger hardware nog niet meegenomen. OO.o vraagt namelijk minder van een PC. Verder is het om meerdere redenen aan te raden om als browser en email-client een volwassen OSS-programma zoals Mozilla (www.mozilla.org) te gaan gebruiken. Mozilla is zeer betrouwbaar en snel. De gebruikers worden daarnaast langzaam maar zeker 'losgeweekt' van een Closed Source operating systeem, want zowel Mozilla als OO.o zijn multi-platform. Een Linux-desktop komt daarmee een stap dichterbij, met nog meer besparingen. Voor de goede orde: natuurlijk is het draaien van Linux op een server een makkelijk implementeerbare eerste stap die kostenbesparingen prima waarmaakt. Maar dat is zo evident,

en bij de meeste zorginstellingen al gebeurd, dat ik het niet verder bespreek. Aardig om te weten: ook McKesson CIO William Rachmiel laat zijn eigen interne systemen nu op het OSS platform Linux draaien en ziet 'een aanzienlijke prestatieverbetering en kostenverlaging.' Tony Kenny geeft als advies aan de Nederlandse ziekenhuizen mee: 'Erken dat het mogelijk is. Er zijn echte besparingen te behalen. Maar het is moeilijk werk: er is geen laag hangend fruit. De beste benadering: begin met Linux op de server, en ga dan langzaam verder naar de meer zichtbare gedeelten van het ziekenhuis.'

Bent u er klaar voor? Als u zich afvraagt of u concreet aan de slag kunt met bijvoorbeeld OpenOffice.org in uw zorginstelling, dan raad ik u aan de zelftest te doen . Deze geeft een eerste indicatie van de mate van geschiktheid van een organisatie om veranderingen door te voeren.

Conclusies en aanbevelingen Heeft OSS nu echt voordelen? In bovengenoemde concrete gevallen wel. Heeft het die altijd? Nee. OSS is één van de middelen waarmee de ICT-manager kan spelen. Johan van der Lei, hoofd van de afdeling Medische Informatica van het ErasmusMC, deelt zijn visie op de toekomst van OSS in de zorg: 'De kracht van een ontwikkelmodel met grote groepen gebruikers die zelf bijdragen aan de ontwikkeling van hun eigen tools zal vaak sterker zijn dan dat van één enkel bedrijf met beperkte menskracht. Ook overheden stimuleren en ondersteunen OSS steeds meer. Er is zeker toekomst voor OSS in de zorg. Ik geloof dat langzaamaan steeds meer ziekenhuizen met steeds meer onderdelen zullen overgaan op OSS. Academische ziekenhuizen zijn daarbij leidend: ze hebben vaak specifieke, met hun functie samenhangende eisen die specifieke oplossingen nodig maken. Ook hebben ze vaak ICT-medewerkers die zelf in staat zijn (deel)oplossingen te ontwikkelen. In een organisatie kan het gebruik van OSS na een langzame start door gebleken succes snel groeien. De kostenbesparingen zijn echter niet haalbaar zolang ziekenhuizen nog gesloten totaaloplossingen kopen. Maar met de nieuwe architectuur, gebaseerd op met elkaar samenwerkende 'best-of-breed point-solutions' wordt het steeds eenvoudiger om voor onderdelen een OSS programma te gebruiken. Dat geeft dan weer meer onafhankelijkheid van leveranciers en uiteindelijk, op de lange termijn, kostenbesparingen.' Kijk bij OSS dus niet naar of het 'glas half vol of half leeg' is, want dat geldt vaak net zo goed voor CSS, maar vergelijk de snelheid van het vullen van de glazen. Op basis van de beschreven cases zijn de volgende conclusies en aanbevelingen gerechtvaardigd: 1 Algemene 'welles-nietes'-discussies over OSS in de zorg zijn weinig zinvol omdat iedere programma en elke toepassing anders is. Ook een algemene TCO-studie is van weinig waarde. 2 Een juist oordeel kan pas geveld worden na 69

analyse van een concreet programma voor een concreet project. De TCO-studie moet daarbij alle kosten meenemen, net zoals bij een gewone pakketselectie gebeurt. 3 Er is op dit moment een aantal geschikte en volwassen OSS-applicaties beschikbaar waar de Nederlandse zorg baat bij kan hebben. De ontwikkelingen van OSS verlopen soms snel. Een jaarlijkse herevaluatie en heroriëntatie op de OSS-markt is aan te bevelen. Duidelijk is dat OSS niet alleen maar hype is, maar de moeite van het onderzoeken waard. Bijvoorbeeld met behulp van een objectieve en deskundige OSS 'second opinion' op uw ICTprojectplannen. Misschien kunt u dan al in uw volgende project de vruchten van lagere kosten, grotere onafhankelijkheid en betere prestaties plukken. ■

TIP Tip: Medische OSS programma's zijn in 2002 verzameld als onderdeel van het door de EC gesubsidieerde Spirit project (www.euspirit.org). Bijblijven kan via LinuxMedNews (www.linuxmednews.org). Wel veel nieuws uit Amerika waar OSS al veel verder in de zorg is doorgedrongen dan in Nederland. Let er bij het analyseren van OSS op dat rijp en rot door elkaar staat. En of er echt wel echt sprake is van OSS volgens OSI. Een classificatie van de 'rijpheid' van OSS is noodzakelijk. Een zeer uitgebreid model voor het evalueren van OSS, is het OSS Maturity Model (www.seriouslyopen.nl).

ZELFTEST Om een eerste indruk te krijgen of uw organisatie geschikt is voor de implementatie van bijvoorbeeld OpenOffice.org kunt u dit testen door uw organisatie op 7 vragen met een 0, 1 of 2 punten te belonen. 0= niet/geen, 1=een beetje/soms, 3= ja/altijd. 1 Heeft u een altijd bereikbare en professionele ITgebruikershelpdesk? 2 Hoe flexibel zijn de gebruikers? 3 Is de directie zich exact bewust van de kosten en de impact van IT op uw organisatie? 4 Is de directie bereid 'ervoor te gaan staan' en zelf ook over te gaan? 5 Gaat uw organisatie professioneel om met verandering in de IT-infrastructuur, ofwel heeft een project een vast begin, eind, budget en doel? 6 Is uw huidige IT-leverancier bekend met Linux en met andere OSS en promoot hij dit? 7 Is uw IT-infrastructuur eenvoudig en bestaand uit losse componenten, zonder maatwerk? Tel nu de punten op. Ga gerust uw gang bij een score van 10 of meer punten. Neem een professionele begeleider in de arm als uw organisatie 5 of meer punten heeft. Wacht nog een jaartje als u 4 punten of minder behaalde.

70 116 JUNI 2004

OSS Een definitie van Open Source Software (OSS): 'programma's die onder een door het Open Source Initiative (OSI) (www.opensource.org) goedgekeurde licentie worden vrijgegeven'. De uitgebreide definitie van Wikipedia (nl.wikipedia.org): 'Open source software is computerprogrammatuur waarvan de broncode ook te bekijken en te veranderen is. De term werd door Eric Raymond in 1998 bedacht om een bepaalde ontwikkelmethode mee aan te duiden. De Open Source Initiative definieert de term strenger: computer-programmatuur waarvan de broncode vrij herverspreidbaar is en waarbij de licentie eenieder toestaat het vrijwel onbeperkt te gebruiken, aan te passen en te verspreiden (parafrase). Met andere woorden: het beschikbaar stellen van de broncode is niet voldoende, het moet ook toegestaan zijn er wat mee te doen. Vooral bij commerciële programmatuur geldt de broncode vaak als een bedrijfsgeheim; de afweging die wordt gemaakt om broncode openbaar te maken is er een tussen het nadeel van het vrijgeven van het bedrijfsgeheim (en daarmee het veronderstelde verlies van concurrentievoordeel) en het voordeel van peer review.'. OSS omvat een arsenaal van meer dan 100.000 programma's, rijp en rot door elkaar, en doorloopt het spectrum van programmeertools, 'embedded software', een 'operating system' en 'middleware' tot gebruikersapplicaties. Wat de voordelen en nadelen zijn? Helaas maakt de diversiviteit van OSS algemene uitspraken eigenlijk zinloos. Een kleine poging, onder strikt voorbehoud dat 'case by case' moet worden gekeken: Voordelen. 1. OSS staat vrij ter beschikking en kan dus 'gratis' worden gebruikt. 2. OSS vraagt soms minder van de hardware en de stabiliteit kan zo hoog zijn dat er minder beheer nodig is. Dit zou de kosten kunnen drukken. 3. OSS biedt een grotere onafhankelijkheid van leveranciers. U kunt zelf beter bepalen wanneer en hoe u upgrades implementeert. Nadelen. 1. ondersteuning wordt niet vanzelf geregeld. 2. De meest gehoorde zorgen zijn er rond aansprakelijkheid. De grote vraag is echter of deze wel fundamenteel verschilt met die van CSS. Als OSS wordt geïmplementeerd door de derde partij, is er geen verschil in de ondersteuning en de aansprakelijkheid ten opzichte van Closed Source Software. En andersom: zelf installeren van OSS heeft dezelfde implicaties als het zelf macro's schrijven of integraties uitvoeren. De zorginstelling is dan zelf verantwoordelijk voor de veiligheid, en aansprakelijk voor falen. Het gebruik van een derde partij is dus, net als bij CSS, aan te bevelen. Uiteindelijk kan alleen een individuele analyse en studie van Total Cost of Ownership (TCO) uitsluitsel geven over voor- en nadelen.

DBC VA A R D I G H E I D S T R A I N I N G E E N V O O R B E R E I D I N G O P H E T T O E K O M S T I G TA K E N PA K K E T VA N D E Z O R G A D M I N I S T R AT I E De ziekenhuiswereld is in beweging. Vanaf 1 januari 2005 verloopt de financiering via de declaraties van DBC's oftewel Diagnose-Behandeling-Combinaties. Dit betekent dat voor 90% van het macro ziekenhuisbudget tarieven per DBC (-groep) worden bepaald. De overige 10% is vrij onderhandelbaar tussen het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf en de verzekeraar. De onderhandelingen hebben betrekking op het aantal DBC's, de inhoud van het profiel, de kwaliteit en de prijs. De onderhandeling over dit laatste aspect betreft enkel het ziekenhuisdeel, het honorariumdeel voor de medisch specialisten wordt landelijk vastgesteld. DBC's in deze 10% zijn herkenbare producten zoals heupen, knieën, cataracten en borstverkleiningen. Omdat de gehele financiering en een deel van de omzet wordt bepaald door de registratie van DBC's, stellen het ministerie van VWS, het CTG en de zorgverzekeraars eisen aan de registratie- en declaratievormgeving. De gestelde eisen hebben directe consequenties voor het werkveld van de zorgadministratie, zowel voor wat betreft de medische registratie als de patiëntenadministratie.

DBC VAARDIGHEIDSTRAINING De NVMA organiseert in samenwerking met de overgangsorganisatie DBC Zorg de DBC-vaardigheidstraining. Deze training is erop gericht om medewerkers van de zorgadministratie, polikliniek, kliniek en ondersteunende afdelingen voor te bereiden op de invoering van de DBC-systematiek. De training zal dan ook aandacht besteden aan de volgende onderwerpen: 1 de totale DBC-systematiek 2 de opbouw van typeringslijsten en registratieregels 3 de inhoud en praktische vertaalslag van de kaderregeling AO / IC 4 de rol en taken van de zorgadministratie binnen de DBC-systematiek 5 het opzetten, interpreteren, analyseren en communiceren van DBC-informatie en het controleproces met behulp van deze informatie 6 het opstellen van zorgprofielen; kennis en gebruik van (referentie-)gegevens 7 de DBC-productstructuur 8 mogelijke rapportagemodellen Na het volgen van de DBC-vaardigheidstraining bent u voorbereid om binnen uw organisatie taken te gaan vervullen op het gebied van: - de DBC-codering; het vastleggen en (om)coderen van DBC-codes; - het bedenken, interpreteren en verspreiden van DBC-informatie en rapportages; - het opstellen en monitoren van zorgprofielen; - het signaleren en controleren van DBC's op juistheid, tijdigheid en volledigheid.

PRAKTISCHE INFORMATIE Na vier succesvolle trainingen wordt in september weer gestart. De training wordt t/m december twee of drie keer georganiseerd voordat vanaf 1 januari 2005 de financiering verloopt via declareren van DBC's. Verspreid over zes middagen van 13.30 - 17.00 uur vindt de training plaats. De exacte data worden binnenkort vastgesteld. Ook In Company training is mogelijk, hiervoor kunt u contact opnemen met J. Runnenberg of M. Dekker

LOCATIE SpectraFacility Oudlaan 4 3515 GA Utrecht 030 - 2739911 De kosten voor deelname bedragen € 895,- voor leden van de NVMA en € 995,- voor niet-leden. Deze bedragen zijn exclusief BTW. U ontvangt op de eerste trainingsmiddag een syllabus met diverse artikelen, notities, brieven, e.d. Restitutie voor niet bijgewoonde delen van het totale programma is niet mogelijk, plaatsvervanging is toegestaan.

AANMELDEN? Vul online het formulier in via www.nvma.nl (via opleidingen) of bel naar een van de volgende nummers: - 072 - 5483916, dhr J. Runnenberg - 072 - 4441022, dhr. M. Dekker 71

SAMENWERKEN AAN ELEKTRONISCHE PATIËNTENINFORMATIE

matigheid van de zorg te verhogen. Met onder meer het Regionaal Versnellingsprogramma geeft NICTIZ het elektronisch uitwisselen van patiënteninformatie tussen de schakels in de zorgketen een flinke impuls. Via de implementatie van regionale medicatiedossiers wordt in een later stadium het landelijke medicatiedossier gerealiseerd. NICTIZ ondersteunt regio’s met financiering, kennis, projectmanagement en uitwisseling van ervaringen tussen de regio’s.

Voordelen

In het verlengde van dit versnellingsprogramma organiseert Media Plaza een serie workshops voor de zorgsector: Samenwerken aan elektronische patiënteninformatie. Media Plaza heeft als stichting het doel ICTDE ZORGSECTOR STAAT VOOR NOGAL WAT UITDAGINGEN. PERSONEELSTEKORT EN EEN TOE- innovaties te bevorderen. Dit NEMENDE ZORGVRAAG. GROEIENDE WACHTLIJSTEN, HOGE WERKDRUK EN STIJGENDE KOSTEN gebeurt door het geven van workshops, congressen en ZIJN HET GEVOLG. EEN DEEL VAN DE OPLOSSING LIGT IN NOG EFFICIËNTER EN EFFECTIEVER seminars, in nauwe samenWERKEN, WAARBIJ UITWISSELING VAN GEGEVENS CRUCIAAL IS. DE INZET VAN ICT IS VAN werking met het bedrijfsleven, kennisorganisaties en de BELANG, MAAR GEBEURT IN DE ZORGSECTOR NOG TE WEINIG. DEELS DOOR GELDGEBREK, (regionale) overheid. WANT BIJ BEZUINIGINGEN SNEUVELEN ICT-BUDGETTEN VAAK ALS EERSTE. MAAR OOK HET Voor de ontwikkeling van de zorgworkshops wordt nauw BELANG VAN INNOVATIE EN MOGELIJKHEDEN VAN ICT WORDEN ONVOLDOENDE ERKEND. samengewerkt met NICTIZ VOORAL DE OPBRENGSTEN PER DISCIPLINE ZIJN MEESTAL NIET DUIDELIJK. ZORGVERLENERS HEB- en de regionale zorgnetwerken. Het programma wordt BEN HET GEVOEL DAT INVESTERINGEN VOORAL DE ANDERE SCHAKELS IN DE KETEN VOORDE- ondersteund door het minisLEN OPLEVEREN. ‘LAAT DIE ANDER DAN MAAR INNOVEREN,’ WORDT VAAK GEDACHT. terie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Met de De doorbraak van elektronisch uitwisselen van regionale workshops probeert Media Plaza de gegevens ligt met name in het transmuraal ontwikkelingen bij zo’n zorgnetwerk op het samenwerken aan innovatie. Door de inzet van gebied van elektronisch communiceren een ICT kunnen veel trajecten binnen de zorg effecstap verder te brengen. tiever en efficiënter verlopen. Dit levert zowel de Aan iedere workshop nemen zo’n vijftig zorgzorgverlener als de patiënt grote kwaliteitsvoorprofessionals deel, waarbij zo breed mogelijk delen op. Binnen zorginstellingen zijn al veel wordt uitgenodigd. Niet alleen zijn huisartsen elektronische medicatie- of patiëntendossiers en apothekers vertegenwoordigd, maar ook operationeel. Met het oog op het invoeren van verpleegkundigen, specialisten, paramedici en het landelijke elektronisch patiëntendossier is thuiszorgmedewerkers. Bestuurders en het nu zaak de al bestaande regionale initiatiemanagers van zorginstellingen behoren evenven een stap verder te helpen. eens tot de doelgroep. En niet te vergeten: de Een partij die zich daarvoor hardmaakt is het vertegenwoordigers van de patiëntenvereniginNationaal ICT Instituut in de Zorg (NICTIZ). gen. Zij hebben allemaal te maken met elektroDeze organisatie ondersteunt de totstandkonisch delen van patiënteninformatie. ming van een betere informatievoorziening met Per regio wordt vooraf geïnventariseerd wat de behulp van ICT, teneinde de kwaliteit en doellopende projecten zijn, de ambities van de

72

betrokkenen en welke vervolgstappen kunnen worden genomen. Het is de bedoeling dat deelnemers in de workshop actief aan de slag gaan. Dus worden ze niet alleen geïnformeerd over wat er kan, maar gaan ze met behulp van elektronische brainstormsoftware ook zelf bepalen welke stappen ze kunnen zetten. Zo gaan ze bijvoorbeeld op zoek naar de voordelen. Wat zijn de opbrengsten voor iedere schakel en stakeholder binnen de keten? Dat lijkt een beetje op kwartetten, de ene zorgpartij moet bereid zijn om een kaart (informatie, geld, macht) in te leveren, om in ruil daarvoor er weer een terug te krijgen (volledige en actuele patiënteninformatie, efficiency, kwaliteitsverbetering). Wel moet duidelijk zijn wat het spel de individuele zorgprofessional oplevert. En bovenal wat de patiënt daar wijzer van wordt. ’In de afgelopen jaren heb ik vaak gehoord dat zorgverleners elkaar beschuldigden van het niet prijs willen geven van informatie. Daar komt nu verandering in: zodra men met elkaar aan tafel is gaan zitten om te luisteren en samen plannen te maken, blijkt wederzijds begrip en vertrouwen snel te groeien. Het programma Samenwerken aan elektronische patiënteninformatie geeft de regionale zorgnetwerken de mogelijkheid om binnen de setting van de regio, gezamenlijk belangrijke stappen te zetten in de innovatie op weg naar een landelijke informatievoorziening in de zorg’, onderschrijft GertJan van Boven, directeur NICTIZ, het belang van een betere samenwerking.

Deelname Inmiddels zijn de zorgregio’s Limburg en Utrecht aan de beurt geweest. De deelnemers waren enthousiast over het programma; zij zien het belang van ketensamenwerking en de inzet van ICT binnen zorginstellingen. Maar grote knelpunten zijn volgens hen het gebrek aan financiële middelen, standaarden, de moeilijkheden rondom de beveiliging van gegevens en tenslotte de moeite die de zorgsector heeft met veranderingen. Het gaat niet meer om awareness, de zorgprofessional is grotendeels op de hoogte van de ontwikkelingen en mogelijkheden rondom het elektronisch delen van patiënteninformatie. Het ontbreekt binnen de zorginstellingen echter

veelal aan daadkracht en draagvlak. Inez Westermann, projectmanager vanuit Media Plaza, betreurt deze knelpunten en de moeilijkheid om deze op te lossen. ‘Het is vaak een complex spel, waarbij geen partij het voortouw wil en durft te nemen. Dit betekent vertraging in het realiseren van een elektronisch patiëntendossier en dus ook in de positieve effecten die het teweeg zal brengen, zoals verkorting van de wachtlijsten en het voorkomen van medicatiefouten.’ Daarnaast merkt Westermann op dat patiënten steeds minder bezwaar hebben tegen het delen van vertrouwelijke informatie tussen verschillende instellingen. Logisch, want voor hen levert het uiteindelijk betere zorg op. ‘Er bestaat onder zorgprofessionals nog veel scepsis over vraagstukken als eigendom van en toegang tot patiënteninformatie. Hopelijk kan deelname aan de workshop deze koudwatervrees wegnemen.’ In de komende maanden staat er weer een groot aantal workshops gepland. Een enkel regionaal zorgnetwerk is nog terughoudend om deel te nemen aan het programma, omdat de ontwikkelingen daar nog teveel in de kinderschoenen staan of omdat zij eerst de eigen focus willen bepalen, alvorens een grootschalige regio-workshop te organiseren. Toch kunnen ook deze regio’s baat hebben bij een workshop. Zij kunnen dan bijvoorbeeld juist de zorgprofessionals betrekken en consulteren bij het bepalen van de eigen visie en focus. Of zij kunnen achterhalen wat de zorgprofessionals en patiënten nou eigenlijk willen om van daaruit de kinderschoenen te ontstijgen. Eind dit jaar zullen zo’n 1500 zorgprofessionals en -managers uit heel Nederland bij Media Plaza ontdekt hebben wat het elektronisch uitwisselen van patiënteninformatie de patiënt en de zorgsector oplevert en hoe ze dat samen kunnen aanpakken. Voor meer informatie en de agenda: www.mediaplaza.nl/zorg Redactie Media Plaza Drs. Marijntje van Benthum [email protected]

73

MEESTESTEMM GEBRUIKERS VLIETLAND ZIEKENHUIS KIEZEN ZELF OPLOSSING VOOR T O E G A N G T O T P AT I Ë N T G E G E V E N S

ARVID SMITS, HOOFD ZORGINFORMATIEMANAGEMENT, VLIETLAND ZIEKENHUIS

In 2006 opent het Vlietland Ziekenhuis de deuren op de nieuwe locatie in SchiedamNieuwland voor patiënten en bezoekers vanuit Rotterdam-West tot aan Hoek van Holland. De oude locaties in Schiedam en Vlaardingen zullen op dat moment definitief sluiten. De nieuw-

van digitaal opgeslagen zorginformatie is natuurlijk niet nieuw', vertelt Smits. 'Zelf hadden we al enige ervaring op dat vlak, onder meer in de vorm van PDA's waarmee specialisten toegang hebben tot hun DBC-gegevens. De PDA heeft echter zijn beperkingen, met name wat

'Gebruikersacceptatie' en 'draagvlak' zijn veelvuldig gebruikte termen tijdens IT-projecten in de zorgsector. Toch is het in de praktijk vaak zo dat éérst de IT-oplossing wordt gekozen, om daarna aan het benodigde draagvlak te gaan werken. Het Vlietland Ziekenhuis bewees dat het ook anders kan. Medisch en verplegend personeel werden daar in de allereerste fases betrokken bij het testen en selecteren van een draadloze oplossing voor toegang tot patiëntgegevens. Een onorthodoxe methodiek die zijn vruchten heeft afgeworpen. bouw die op dit moment in volle gang is, brengt nu al werkzaamheden met zich mee voor de IT-staf van het ziekenhuis. Op het moment dat de nieuwbouw er klaar voor is, moeten nieuwe infrastructuren immers snel aangelegd worden en dat vereist intensieve planning én het maken van diverse keuzes. Eén van die keuzes was: gaan we op de nieuwe locatie gebruik maken van een draadloos netwerk of niet? Een vraag die direct voortvloeide uit een andere vraag: hoe maken we patiëntgegevens 'real-time' beschikbaar aan het bed van de patiënt, zodat artsen en verplegend personeel ter plekke toegang hebben tot deze informatie? Het zijn het soort vragen waar Arvid Smits, Hoofd Zorginformatiemanagement bij het Vlietland Ziekenhuis zich dagelijks mee bezig houdt.

Geen best practices voorhanden 'Het plaatsonafhankelijk beschikbaar maken

74

betreft de schermgrootte en gebruikersvriendelijkheid bij informatie-intensieve applicaties. Onze eerste gedachten gingen daarom uit naar een Tablet PC oplossing. We hebben daarover ons licht opgestoken bij diverse collega-ziekenhuizen. Toen bleek dat, hoewel er veel pilotprojecten gaande zijn op dit gebied, er nog maar weinig zorginstellingen konden dienen als voorbeeld van een compleet werkende oplossing. Omdat er geen 'best practices' voorhanden waren die 100% aansloten bij onze wensen en eisen, hadden we weinig andere keuze dan toch enigszins zelf het wiel te gaan uitvinden.'

Externe partner Smits zag zich echter geconfronteerd met een uitdaging: de IT-afdeling van het Vlietland Ziekenhuis zat qua capaciteitsplanning nagenoeg 'vol'. Smits: 'Naast de reguliere IT-projecten en beheerwerkzaamheden lopen er diverse projecten met betrekking tot de nieuwbouw.

MEN GELDEN Het was dus geen optie om de eigen IT-afdeling nog zwaarder te belasten met een compleet extra project. In die periode kwam ik echter tijdens de landelijke EPD-dag van de NVMA in contact met PQR. Tijdens die kennismaking bleek al snel dat PQR de nodige ervaring had draadloze infrastructuren in combinatie met Tablet PC's. In verdere gesprekken bleken ze ook bereid mee te investeren in de kennis die nodig was om tot een goede oplossing te komen en tegen schappelijke en realistische kosten te werken. Daardoor kon ik in dit geval een verantwoorde keuze maken om dit traject voor een deel met een externe IT-partner op te starten, in plaats van de druk geheel bij onze eigen IT-afdeling te leggen. Dat wilde uiteraard niet zeggen dat we om onze eigen IT-mensen heen zouden gaan, maar veel van het tijdrovende voorwerk of de soms snel vereiste acties konden samen met PQR worden opgepakt.'

Vier genomineerden Eén van de uitgangspunten voor het onderzoek naar de toepasbaarheid en bruikbaarheid van Tablet PC's als clients binnen een draadloos netwerk, was een hoge mate van betrokkenheid van de gebruikers: de specialisten en verplegend personeel. Daarom werd gekozen voor een aanpak waarbij een voorselectie werd gemaakt van vier Tablet PC's van verschillende leveranciers. Van elk model werd een proefexemplaar beschikbaar gesteld op de vierde verdieping van het Vlietland Ziekenhuis, die diende als 'testomgeving'. Samen met de ITafdeling van het Vlietland richtte PQR de benodigde draadloze infrastructuur in op basis van Cisco en Citrix; de Tablet PC's werden ingericht met Windows of Windows CE en bestaande, dagelijks gebruikte applicaties. Vanaf dat moment konden medisch en verplegend personeel de vier Tablet PC's gaan gebruiken.

men naar het bed van de patiënt. Later bleek dat gebruikers juist de voorkeur gaven aan het sobere, robuuste uiterlijk van de Skeyepad boven de meer 'fancy' modellen van de concurrerende merken. Die eenvoudige buitenkant en de nogal opvallende blauwe kleur zorgen er voor dat het er niet uitziet al een duur IT-speeltje, waardoor het risico van diefstal wordt gereduceerd. Bovendien was de Skeyepad het kleinst en het lichtst, terwijl hij toch over een prima schermgrootte beschikt. Ook onze ITmensen gaven al snel de voorkeur aan de Skeyepad, die volgens hen een Tablet PC in de ware zin van het woord is, en niet een 'verbasterde' laptop. Bovendien waren ze gecharmeerd van de hoge beheerdersvriendelijkheid.'

Die blauwe dingen Inmiddels kan worden teruggekeken op een succesvolle pilot. Smits: 'We hebben een aantal zaken bereikt. Ten eerste heeft het MT besloten dat we in de nieuwbouwsituatie voorzieningen zullen gaan treffen voor een draadloos netwerk. Ten tweede hebben de gebruikers zelf een positieve keuze gemaakt voor het gebruik van een Tablet PC zonder meer, en de Skeyepad in het bijzonder. Zonder de kwestie de organisatie in te 'pushen', heeft het gebruik van de Tablet PC zichzelf op de agenda geplaatst. Specialisten die er mee hebben gewerkt gaven zelf aan dat 'die blauwe dingen' maar prioriteit moesten krijgen. We gaan nu dan ook samen met PQR een volgende fase in, waarin we de Skeyepad aan een wat langer onderzoek zullen onderwerpen. Verder zal er een aantal randvoorwaarden worden getoetst, zoals de vraag of we gaan werken met DECTof LAN-netwerk. Maar de eerste slag is gewonnen. En het belangrijkste is: de toekomstige gebruikers hebben dat zelf gedaan, waarmee een stevige basis is gecreëerd voor de toekomst.'

Geen verbasterde laptop 'We zagen al snel dat er een soort natuurlijke voorkeur ontstond voor één bepaald model, de Skeyepad', vertelt Smits. 'Hoewel dit exemplaar van de vier proefmodellen niet moeders mooiste was, werd de Skeyepad telkens weer door de verpleegkundigen en artsen meegeno-

75

EEN DOCUMENTAIR STRUCTUURPLAN IN DE ZORG J A C K

K A R E L S E ,

S E N I O R M E D E W E R K E R

De verdergaande digitalisering heeft gevolgen voor de beide vakgebieden en de plaats, rol en positie van de afdelingen en medewerkers zal veranderingen ondergaan. Om hieraan vorm te kunnen geven is het zaak grip te hebben op de vele ontwikkelen die gaande zijn, onder andere door het vak bij te houden en ervaringen uit te wisselen. Zie hierover ook de artikelen van M.A.M. van der Haagen in dit blad3. Keteninformatisering, transparantie, afleggen van verantwoording, eenmalige en eenduidige gegevensvastlegging, tijdige beschikbaarheid en geïntegreerde informatieproducten worden hierin onder andere genoemd als ontwikkelingen die wenselijk zijn geworden. Hij vraagt zich tevens af hoe welke gegevens waar worden vastgelegd en hoe de betrouwbaarheid en de volledigheid van de gegevens kan worden gewaarborgd? Hoe kun je het proces van 76 116 JUNI 2004

V A N

V H I C

1

gegevensvastlegging inrichten en op welke wijze kunnen geautomatiseerde hulpmiddelen worden gebruikt? Dezelfde vragen en ontwikkelingen spelen binnen de (gemeentelijke) overheden.

Een documentair structuurplan (DSP) Een ontwikkeling die thans ‘hot’ is in de wereld van de div is het documentair structuurplan (DSP)4. Overheidsorganen zijn op grond van de ‘Regeling geordende en toegankelijke staat archiefbescheiden’ per 1 januari 2004 verplicht over een dergelijk plan te beschikken. Een documentair structuurplan is een plan waarin is vastgelegd hoe de toegankelijkheid van archiefbescheiden is georganiseerd en de wijze waarop ze zijn ingedeeld en gerangschikt. Het draait om vragen als: Waar is bepaalde informatie? Hoe is deze opgebouwd? Hoe wordt de infor-

Diverse malen heb ik in dit blad getracht een brug te slaan vanuit het vakgebied van de zorgadministratie naar de documentaire informatievoorziening (DIV)2. Deze laatste is de tak van sport die zich, voornamelijk binnen de overheid (rijk, provincies, waterschappen, gemeenten, e.d.), bezighoudt met het op orde brengen en houden van de documentaire informatiehuishouding. Hiertoe worden documenten geregistreerd, de afhandeling in enigerlei vorm bijgehouden en gearchiveerd. De zorgadministratie omvat de registratie van patiënt/cliëntgegevens en informatievoorziening rondom het zorgproces en de archivering van de patiënt/cliëntdossiers. In beide gevallen wordt de overstap gemaakt van een papieren naar een digitale omgeving, waarbij tot op heden voornamelijk ‘gegevens over’ geautomatiseerd werden verwerkt vanaf papier (met en in de diverse post-, dossier-, zorgregistratiesystemen). Steeds meer echter worden gegevens digitaal, of kunnen digitaal, worden aangeleverd en opgenomen in de aanwezige systemen en applicaties. Al dan niet met koppelingen tussen de diverse systemen.

matie beheerd en wie is hiervoor verantwoordelijk? Een DSP is een middel om bij te dragen aan de verbetering van de informatiehuishouding, waarbij een relatie wordt gelegd tussen de taken binnen een organisatie en de archieffunctie. Anders gezegd: het is een instrument om de informatiehuishouding vanuit de bedrijfsvoering, vanuit de werkprocessen te ordenen en toegankelijk te hebben en te houden. De redenen voor invoering van een DSP zijn verschillend5. Eén is dat een goed informatiebeheer voorwaarde is voor een efficiënte en effectieve bedrijfsvoering. Een ieder moet op het juiste moment op de meest geëigende manier toegang kunnen hebben tot de gewenste en benodigde informatie. Daarnaast moet de organisatie zich kunnen verantwoorden voor de taakuitvoering. Het kunnen voldoen aan juridische verplichtingen speelt ook in de zorg een

belangrijke rol. Houdt de instelling zich aan haar rechten en verplichtingen? Betrouwbaarheid van de beschikbaar gestelde informatie en -in mindere mate- het leveren van een bijdrage aan het cultuurhistorisch erfgoed en/of wetenschappelijk onderzoek. De digitale informatiebeschikbaarheid, waarover geschreven wordt door dhr. Van der Palen en dhr. Walgemoed6 speelt ook een prominente rol in het DSP. Gemeenten en andere overheden zijn individueel, in onderlinge samenwerking of met begeleiding van adviesbureaus volop bezig met het opstellen van een documentair structuurplan. Dit gebeurt op diverse manieren: uiteenlopend van het in kaart brengen van de plaatsen en systemen waar diverse informatiebestanden zich bevinden tot het in kaart brengen van de 77

werkprocessen die zich binnen de organisatie afspelen en het koppelen van informatie aan deze processen. Welke informatie speelt een rol in het proces? Welke documenten zijn nodig en ontstaan? In samenwerking met de Uitgeverij van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) en andere partners wordt door VHIC een model voor een DSP ontwikkeld waarbij de werkprocessen centraal staan. Meer dan 100 gemeenten nemen deel aan dit project. Een groot voordeel van de aanpak rondom dit gemeentelijk model is dat inzichtelijk wordt gemaakt welke werkprocessen zich afspelen, welke informatie en documenten hierin een rol spelen en de applicaties die gebruikt worden voor de vastlegging en archivering. De gezamenlijke inspanning drukt tevens de kosten voor het project en het DSP zal, op basis van een abonnementensysteem, actueel gehouden worden. Met een DSP wordt de relatie tussen werkprocessen en documenten (informatie) hersteld en ontstaat er (hernieuwd) overzicht in het beheer van de (digitale) informatie.

Mogelijkheden

Referenties 1 reacties kunt u kwijt via [email protected]. Informatie over VHIC vindt u op www.vhic.nl 2 zie nummer 105 en 112 van Zorgadministratie en Informatie 3 zie de jubileumspecial (nummer 113) en nummer 114 van Zorgadministratie en Informatie 4 zie ook www.vhic.nl of www.dsp.vnguitgeverij.nl/ 5 ontleend aan: http://gemeentearchief.amsterdam.nl/concerndiensten/wet-_en_regelgeving/introductie/leidraad.doc 6 zie Zorgadministratie en Informatie, nummer 112 7 zie bijvoorbeeld het rapport Het geheugen als actieve kracht op www.KbenP.nl/publicaties/rapport_oktober/rapportoktober.html

78 116 JUNI 2004

Als gevolg van de toenemende digitalisering verandert de rol van de behandelend ambtenaren in de overheidsorganisaties7. Deze laatsten zullen zich meer en meer bezighouden met registratieve en archiveringstaken. Dit gebeurt al, maar minder opvallend of strikt. In de zorg geldt hetzelfde: artsen en verpleegkundigen leggen al diverse gegevens vast in diverse systemen en applicaties. In meer of mindere mate wordt de vastgelegde informatie opgeslagen in mapjes en structuren die door de medewerkers zelf en/of door de afdeling automatisering zijn opgezet. Dezelfde gegevens worden in vele gevallen vervolgens uitgeprint en wederom vastgelegd, door de zorgadministratie, de financiële administratie of secretariaten in andere systemen. Het DSP geeft inzicht in het gebruik van de diverse applicaties en overlappingen. Doordat in een DSP de werkprocessen zijn vastgelegd is het bijvoorbeeld mogelijk een vooraf vastgestelde mappenstructuur aan te leggen waarin de arts/verpleegkundige zijn/haar gegevens dient vast te leggen. Zo kan bij de aanmaak van een document, bijvoorbeeld in Word of in Outlook, een functie worden toegevoegd met behulp waarvan de arts/verpleegkundige dient aan te geven of het betreffende document/de betreffende gegevens gearchiveerd moeten worden en vervolgens in welk domein. Bij het domein kan gedacht worden aan het persoonlijk domein: het betreft persoonlijke/voorlopige aantekeningen over een patiënt/cliënt. Of de gegevens moeten worden vastgelegd in het domein van de patiënt/cliënt (de patiënt/cliëntmap), meer bepaald in de submap behorend bij de poliklinische behandeling van de afdeling neurologie. De gehele mappen- en domeinstructuur kan, op basis van de werkprocessen, vooraf worden vormgegeven. Registratie bij de bron krijgt zo vorm, evenals

beschikbaarheid en gegevensvastlegging op basis van de informatiebehoefte. Het opstellen van een DSP kan, met een mappen/domeinstructuur, gekoppeld worden aan het werken met bijvoorbeeld de DBC’s. Een DSP komt nog beter uit de verf in samenhang met andere aspecten die een rol spelen in de informatiehuishouding. Zo is het aan te bevelen een DSP te ontwikkelen in samenwerking met andere vakgebieden, zoals automatisering, financiën, planning & control, de afdeling die zich bezighoudt met de administratieve organisatie en de behandelafdelingen. Immers, vaak worden werkprocessen en andere gegevensstromen ook al vastgelegd in het kader van kwaliteitstrajecten en in het kader van de invoering van het werken met de DBC’s zullen ook processen worden vastgelegd en beschreven. De diverse disciplines zullen gebruik kunnen en moeten maken van elkaars kennis en vaardigheden. Door deze ontwikkelingen ontstaat een intensiever contact tussen de div en (beleids)ambtenaren, c.q. de zorgadministratie en behandelafdelingen. De rol van de zorgadministratie verandert. Evenals de div-er zal de zorgadministratief medewerker zich niet meer ‘aan het begin en eind van het behandelproces’ bevinden, maar er naast. Zo u wilt er middenin!

Conclusie en slot Dit is een beknopte indruk van de opzet en mogelijkheden van een DSP. Heb je als organisatie een documentair structuurplan dan kan dit plan voor diverse doeleinden worden gebruikt. Het kan worden gebruikt als basis voor het elektronische documentmanagement, voor de zorgregistratie, er kunnen deelarchieven (registraties) mee opgezet worden, het schept een beeld van hoe werkprocessen en de documenthuishouding efficiënter kunnen worden ingedeeld en het wordt eenvoudiger om verantwoording af te leggen. Om nog even terug te komen op de vragen de dhr. van der Haagen zich in genoemd artikel stelt. Een DSP geeft inzicht in de manier waarop (hoe?), welke gegevens waar worden vastgelegd. Door het vastleggen van de werkprocessen ontstaat inzicht in de werkprocessen en kan worden afgeleid of dit efficiënt plaatsvindt en welke hulpmiddelen gebruikt (kunnen) worden. Met betrekking tot de volledigheid en betrouwbaarheid van de vastgelegde gegevens zijn ook maatregelen te nemen, zoals onder andere het gebruik van archiveringsfuncties binnen applicaties en bekende (invoer)controles. Daarbij worden in het DSP gegevens opgenomen over de applicaties die gebruikt worden voor de gegevensvastlegging: de naam van de applicatie, de versie, het platform en dergelijke. Het vastleggen van deze gegevens geeft inzicht. Het actueel houden van deze gegevens en het onderhouden van contacten met de beheerders biedt tevens waarborgen voor behoud van gegevens bij het vervangen en/of converteren/migreren van de gegevens bij de overstap naar een ander pakket. Belangrijk met het oog op de digitale informatiebeschikbaarheid! ■

W E L Z O R G Het zal me een rotzorg wezen. 'Kent u die uitdrukking ook?', zou dominee Gremdaat zeggen. U weet wel: een van de typetjes van cabaretier Paul Haenen. Hij kan zo’n uitdrukking met zoveel nadruk uitspreken, dat je vanzelf gaat zoeken naar een diepere betekenis. Ik bedoel dus de diepere betekenis van het woord ‘rotzorg’. Ik kan niet bedenken waar dat vandaan komt en de van Dale zegt alleen dat ‘rotzorg’ een versterking van het woord ‘zorg’ is. Maar dan toch wel in negatieve zin en dat terwijl de zorg in Nederland op zo’n hoog peil staat en zoveel beter is dan elders in de wereld. De OESO houdt daar cijfers van bij en in 2001 is per hoofd van de bevolking in Nederland 2.270 dollar aan zorg besteed. Nr. 1 op dit gebied is de VS met 4.236 dollar; Nederland staat in die lijst op plaats 8 en hekkensluiter is Mexico met 506 dollar. Dit is de lijst van de 30 rijkste landen ter wereld en ik weet het niet precies, maar er zijn zo rond de 265 landen in de wereld, dus 235 landen komen allemaal nog lager uit dan Mexico. Zo rot kan die zorg bij ons dus niet zijn. Probleem is dat dit pas tot ons doordringt, wanneer we met ziekte worden geconfronteerd en met de zorg zelf in aanraking komen. De Inspecteur-Generaal voor de Gezondheidszorg Kingma werd ziek en zei in mei van dit jaar in een interview in Vrij Nederland dat hij zich sindsdien beter kon verplaatsen in de denkwereld van de zieke mens. Hij is toch iemand die geneeskunde heeft gestudeerd en jarenlang als cardioloog werkzaam is geweest. Je zou willen dat je zo’n inzicht krijgt voordat jezelf iets ernstigs overkomt, maar kennelijk werkt het zo niet. Er moet ons eerst iets overkomen, voordat we bereid of in staat zijn wat te veranderen. Dat is ook de reden, waarom op zich wenselijke veranderingen zo langzaam gaan. Zolang niet het merendeel van de mensen letterlijk aan den lijve ervaart dat verandering nodig is, gebeurt er

helemaal niets. Mogelijk helpt het als we wat vaker met onze neus op de feiten en de cijfers worden gedrukt. Dus nog maar een paar OESO-cijfers. In Nederland rookt 32% van de volwassen bevolking en er zijn maar 2 rijke landen waar meer wordt gerookt: Japan met 32,9% en Griekenland met 35%. Zouden de Grieken door de Olympische Spelen met hun neus op hun ongezonde gedrag worden gedrukt en zou het roken verminderen? Vast niet eerder dan dat de Griek daar zelf ziek van wordt. Dat Nederland zo hoog scoort op de rooklijst is wel verontrustend als je bedenkt dat er zoveel campagnes zijn om het roken terug te dringen. Lijkt zonde van de moeite en het geld. Dan nog een laatste cijfer. De kosten van de zorg als aandeel van het bruto binnenlands product zijn in Nederland 8,9% en daarmee staan we op de negende plaats in de eerder genoemde rijkelandenlijst. Nou zei Robert Kennedy al dat je met het bbp van een land alles kunt meten, behalve datgene wat het leven de moeite waard maakt, dus van dit cijfer gaat geen invloed uit op ons gedrag. Toch vind ik dat onze goede gezondheidszorg een neologisme verdient dat goede zorg in het algemeen uitdrukt. In aanvulling op weldaad, welzijn en welvaart wordt de gezondheidszorg wat mij betreft uitgebreid met het woord ‘welzorg’. Bij elk positief gezondheidszorgnieuws spreken we dus van welzorg. Is er een verbeterde therapie voor het een of ander, dan is er sprake van welzorg. Zijn de wachtlijsten verder teruggedrongen? Het is welzorg. Bent u met dank aan uw arts weer op de been na een langdurig ziekbed: 'Dank u, dokter, ’t was welzorg!' Herhaal het woord een paar keer voor jezelf en je zult merken dat het begrip welzorg vanzelf went en ook dat de in het begin van dit stukje genoemde uitdrukking als vanzelf in onbruik raakt.

79

NVMA i n f o r m a t i e Verkorte missie NVMA: De NVMA bevordert de kwaliteit van de zorgadministratie en -informatie en wil daarvoor een ontmoetingspunt zijn voor alle betrokkenen en belanghebbenden in de gezondheidszorg. Visie NVMA: Sturing van zorgprocessen bij verantwoorde aanwending van de middelen vereist geïntegreerde informatie, verkregen uit de gegevens van de zorgprocessen. De NVMA ziet het als haar taak om de zorgadministratie te bevorderen door verbetering van classificaties en coderingen en door standaardisatie en uniformering van begrippen. Zij streeft naar een register voor gekwalificeerd opgeleide medewerkers binnen de zorgadministratie. Bestuur NVMA T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Postbus 9243 1006 AE Amsterdam M.J.G.M. Dekker mevr. H.M. Graat, 2e secretaris T.G.R. Király, secretaris J.J.N. van der Palen, voorzitter mevr. M. Pols-Pelser J. Runnenberg, penningmeester M.J.S.M. Verhoeven

E-mail: [email protected] N V M A-site: www.nvma.nl

Het bestuur wordt terzijde gestaan door een aantal commissies. Financiële commissie P.J.B. Eijkelkamp H.W.E. Ö. Heijmans

mevr. A. J. Bekker P. Branger M.J.G.M. Dekker W. A. Dekker J. Runnenberg, eindredacteur A. van Winkoop

PR commissie M.J.G.M. Dekker Robert Fleury Stichting Veursestraatweg 185 2264 EG Leidschendam

Symposiumcommissie W.A. Dekker Mentrum GGz Amsterdam Postbus 7848 1070 AV Amsterdam

M.J.G.M. Dekker, secretaris W.A. Dekker, voorzitter J. Runnenberg

W.A. Dekker, voorzitter P.J.M.M. Epping mevr. T. van Gijzel - Waltman mevr. A. Haartsen S.A.M. Schermer Voest, secretaris/penningmeester

Commissie Opleidingen M.A.M. van der Haagen Academisch Ziekenhuis VU De Boelelaan 1117 Westerbinnen 119 1081 HV Amsterdam M.A.M. van der Haagen, voorzitter mevr. A.F. van Manen mevr. I. Oldenhof-de Nies mevr. E.C.Q.M. van Spaendonck-Houben Redactie NTMA mevr. A. J. Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda

Commissie Definities, Classificaties en Coderingen P. van Halem Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 Kamer D.3-330 1105 AZ Amsterdam mevr. M.G.T. Beentjes mevr. A. J. Bekker L.C.A.P. van den Bergh mevr. H.J. de Groot, voorzitter P. van Halem, secretaris mevr. T. van Schendel A.H.G. Volman

NOG GEEN NTMA LID? surf naar www.nvma.nl O P L E I D I N G P O S T- M B O Z O R G A D M I N I S T R AT I E Elk jaar in februari start de Post-MBO Zorgadministratie. Deze tweejarige opleiding leidt op tot personeel dat onder meer: • kennis heeft van zorgprocessen; • op de hoogte is van de gebruikte terminologie; • het belang van een goede zorgadministratie kent voor de kwaliteit van de zorgverlening; • vaardig is in het effectief werken in een zorgadministratie; • begrip heeft voor de noodzaak van een goede finaciele administratie ... etc. etc. De volgende modulen maken deel uit van de opleiding: administratieve organisatie - medische terminilogie - registratiesystemen en DBC’s informatievoorziening - ICT - gezondheidsrecht - dossiervorming - ziekteleer - planning organisatie van de gezondheidszorg - datawarehouses - zorg en managementinformatie Het tweede leerjaar staat in het teken van afstuderen en het schrijven van een individuele eindscriptie aan de hand van de eigen beroepspraktijk.

VOOR MEER INFORMATIE OVER DEELNAME AAN MODULEN EN/OF DE OPLEIDINGSBROCHURE 2005: mail/bel naar de heer Hilair Balsters, manager opleidingen email: [email protected] tel: 030 230 61 10

DE NIEUWE OPLEIDINGSGROEP IS GESTART OP 3 FEBRUARI 2004; U KUNT DEELNEMEN AAN LOSSE MODULEN UI T DEZE OPLEIDING. PER 2005 START WEER EEN NIEUWE OPLEIDINGSGROEP

80 116 JUNI 2004